DATA LAMPIRAN SK SEKOLAH PENYELENGGARA UJIAN SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Korwilcam Dindik : Patikraja

PREDIKAT Jumlah Ujian KEWENANGAN

STATUS JUMLAH
NO NAMA SEKOLAH/MADRASAH AKREDITASI/
SEK/MAD L P Jumlah RUANG PENYELENGGARA
TAHUN
1 MI Ma'arif NU Kedungwuluh Lor Swasta A 8 2 10 1 MI Ma'arif NU Kedungwuluh Lor
2
3
dst
 Form-1
H PENYELENGGARA UJIAN SEKOLAH
LAJARAN 2019/2020

KEWENANGAN
MENGGABUNG ALAMAT
PADA
Jl. Masjid No.2 RT 2 RW 2

……………………, ………………………………

Koordinator Korwilcam Dindik …………………

………………………………………………..
NIP
 DAFTAR USULAN PENGAWAS SILANG
DALAM PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH
SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SEKOLAH DASAR LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Korwilcam Dindik :Patikraja

Pangkat/Golo
No Sekolah/Madrasah Yang Diawasi Ruang Nama Pengawas NIP
ngan
1 Muhammad Hamdani,S.Pd.I -
2 Rokhyatun, S.Ag - IIIc
3
4
5
dst

Patikraja, Januari

Koordinator Korwilcam

…………………………
NIP
 Form-2
PENGAWAS SILANG
GARAAN UJIAN SEKOLAH
DAIYAH / SEKOLAH DASAR LUAR BIASA
JARAN 2019/2020

Alamat Sekolah Asal

Kedungwuluh Lor Rt 02/Rw 02 MI Ma'arif NU Kedungwuluh Lor

Kedungwuluh Lor Rt 01/Rw 05 MI Ma'arif NU Kedungwuluh Lor

Patikraja, Januari 2020

Koordinator Korwilcam Dindik ………………….

…………………………………………………
 DAFTAR KEPANITIAAN
DALAM PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH (US) S
TINGKAT KORWILCAM DIN
TAHUN PELAJARAN 2019/2

Korwilcam Dindik : ……...……………………..

No Nama NIP
 Form-3

DAFTAR KEPANITIAAN
UJIAN SEKOLAH (US) SD/MI KABUPATEN BANYUMAS
GKAT KORWILCAM DINDIK
UN PELAJARAN 2019/2020

Jabatan Dalam
Jabatan Dalam Dinas Keterangan
Kepanitiaan

……………………., ……………………………

Koordinator Korwilcam Dindik ………………………

………………………….
NIP
Format isian data peserta USBN dan Ujian Sekolah *) Tahun 2020 dari Sekolah Penyelenggara Pendidikan Inklusi (SPPI)

Jenjang
No Kab/Kota Nama Sekolah Alamat Sekolah Nama Kepala Sekolah Nama Siswa NISN
Pendidikan
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5

Keterangan :
1 Kolom 11 : Diisi Nomor dan Tanggal SKHUN Jenjang sebelumnya ( Jika memiliki )
2 Kolom 12 : Diisi Nomor dan Tanggal Ijazah/STTB Jenjang sebelumnya ( Jika memiliki )
3 *) Ujian Sekolah bagi Siswa ABK berkebutuhan C ( Tuna Grahita )
 Form-4

SKHUN Ijazah/STTB
Jenis Jenis
Jenjang Jenjang
Kelamin Ketunaan
sebelumnya sebelumnya
9 10 11 12

……………………, ……………………………….

Koordinator Korwilcam Dindik ……………………

…………………………………………
NIP
 Form-5

DATA SISWA DAN NOMOR SERI IJAZAH

KORWILCAM DINDIK : ………………………………………………………………………

TAHUN PELAJARAN : ………………………………………………………………………

NOMOR SERI
NO NAMA SISWA NAMA SEKOLAH KURIKULUM
IJAZAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
dst

……………., ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Koordinator Korwilcam Dindik

……………………………..

…………………………
NIP