BIODATA PRIBADI

BANTUAN SOSIAL FUNGSI PENDIDIKAN UNTUK MAHASISWA D3

TAHUN ANGGARAN 2020

1. Nama Mahasiswa : Yuni Wulandari

2. NIM : 17.11.401.01.0751

3. Tempat/Tanggal Lahir : Pemantang/29-01-2000

4. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
5. Mahasiswa Perguruan Tinggi : AKBID MUHAMMADIYAH KOTIM
a. Fakultas : Kebidanan
b. Program Studi : D3/D4/S1 *)
6. Nama Ibu Kandung : Sri Rahayu

7. Indeks Prestasi (IPK) : ……………………………………………

8. Program Studi : DIII Kebidanan

9. Nama Perguruan Tinggi : AKBID MUHAMMADIYAH KOTIM

10. Status Perguruan Tinggi : Negeri/Swasta*)

11. Alamat Perguruan Tinggi : Jl.pramuka no 100

12. Alamat Domisili : Wengga metropolitan wmp 3 RT 25 RW 2

13. Telp/HP/WA Mahasiswa : 081247799953/085752336081

14. Nomor Rek. Bank Kalteng : …………………...………………………

..................................., 2020

Yang Membuat,

Foto 4x6

( Yuni Wulandari )

*Coret yang tidak perlu

*Nomor HP/WA Harus aktif
*Nomor Rekening harus berstatus aktif
 Sampit,......................................2020
Nomor : Lepas Kepada,
Sifat : Biasa Yth. Bapak Gubernur
Lampiran : 1 (Satu) berkas Provinsi
Perihal : Bantuan Sosial Fungsi Kalimantan
Pendidikan KALTENG BERKAH
Tahun 2020 Tengah di -
Palangka Raya

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

1. Nama Mahasiswa : ……………………………………………

2. N I M : ……………………………………………

3. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………

4. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
5. Mahasiswa PT : ……………………………………………
a. Fakultas : ……………………………………………

b. Program : D3/D4/S1 *)

6. Alamat sesuai KTP : ……………………………………………

7. Alamat Domisili : ……………………………………………

8. Nomor HP/WA : ……………………………………………

9. Asal Daerah/Kab/Kota : ……………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan Biaya Fungsi Pendidikan KALTENG

BERKAH untuk Mahasiswa D3/D4/S1 umum Tahun 2020.

Sebagai bahan pertimbangan dilampirkan berkas persyaratan sebagai berikut:

1. Biodata Pribadi;
2. Fotocopy KTP Pemohon dan Fotocopy KK yang dilegalisir;
3. Fotocopy Kartu Keluarga Sejahtera (KKS);*
4. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang di legalisir;
5. Asli Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi;
6. Fotocopy Buku Rekening atas nama sendiri pada BPK Kalteng dan dilegalisir;
7. Daftar Nilai Akademik Semester;
8. Daftar Prestasi Akademik dan Non Akademik;*
9. Surat Pernyataan tidak memalsukan dokumen;
 10. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 lembar.

Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini
diucapkan terima kasih.

Pemohon,

Nama Pemohon

*coret yang tidak perlu atau sesuaikan

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMALSUKAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………..

Tempat tanggal Lahir : …………………………..

NIM : ………………………….

Alamat : …………………………..

No. Telp/Hp : …………………………..

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam
pengusulan Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH tahun 2020 adalah benar dan
asli perolehannya dari Pejabat Bidang yang berwenang.

Apabila dokumen yang disampaikan palsu, makan saya bersedia dituntut secara hukum
sesuai peraturan perundang-undangan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Palangka Raya ,.........2020

Yang menyatakan

Materai 6000

Nama
 Catatan Program D3/D4/S1 Umum : sampul warna Merah

PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL

FUNGSI PENDIDIKAN KALTENG BERKAH
TAHUN 2020 UNTUK MAHASISWA D3

NAMA MAHASISWA : ……………………………………

NIM : ……………………………………

NOMOR HP/WA : ……………………………………

PERGURUAN TINGGI : ……………………………………

Diajukan Kepada Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah Sebagai

Persyaratan Permohonan Mendapatkan Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan

D3/D4/S1 DanS1 Kedokteran Tahun Anggaran 2020