Saudara :
Perguruan Tinggi :
NIP/NIDN/NIK/SK. Yayasan :
Perguruan Tinggi : .
Program Studi : .
Program : Magister/Doktor/Spesialis *)
Makassar, ..2016
Menyetujui, Koordinator
Rektor/Ketua/Direktur Kopertis Wilayah IX,
Nama : .
Rektor/Ketua/Direktur
Perguruan Tinggi : .
Mengijinkan
Saudara :
Fakultas/Program Studi :
NIP/NIDN/NIK/SK. Yayasan :
Perguruan Tinggi : .
Program Studi : .
Program : Magister/Doktor/Spesialis*)
Makassar, .2016
Rektor/Ketua/Direktur
()
NIP
*) Coret yang tidak perlu
Pendidikan
a) Pend. Sarjana (S1) :
Universitas : ...(dalam negeri/luar negeri)
Institut : ...(dalam negeri/luar negeri)
Sekolah Tinggi : ...(dalam negeri/luar negeri)
Bidang Ilmu/Jurusan : ....., tahun masuk (.) tahun lulus
(..)
b) Pend. Pascasarjana (S2):
Universitas : ...(dalam negeri/luar negeri)
Institut : ...(dalam negeri/luar negeri)
Sekolah Tinggi : ...(dalam negeri/luar negeri)
Bidang Ilmu/Jurusan : ....., tahun masuk (.) tahun lulus
(..)
Yang menyatakan,
()
S2
KARTU KONTROL
PERMOHONAN REKOMENDASI BUDI-DN
Nama Dosen :
NIP :
NIDN :
Jabatan Fungsional :
Alamat Lengkap :
No. Telp/HP :
Kelengkapan Berkas :
Makassar,
Penerima Berkas,
S3
KARTU KONTROL
PERMOHONAN REKOMENDASI BUDI-DN
Nama Dosen :
NIP :
NIDN :
Jabatan Fungsional :
Alamat Lengkap :
No. Telp/HP :
Kelengkapan Berkas :
Makassar,
Penerima Berkas,
KOP PERGURUAN TINGGI
SURAT PERNYATAAN
., .
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
Pimpinan Perguruan Tinggi
Materai
Rp. 6.000
.
.
KOP PERGURUAN TINGGI
SURAT PERJANJIAN
1. Pembayaran Tunjangan Sertifikasi Dosen saya per Bulan Januari Tahun 2016
akan ditunda sampai menunggu pengumuman Beasiswa Tahun 2016.
2. Apabila saya menerima Beasiswa Tahun 2016 maka Tunjangan Sertifikasi
Dosen akan ditunda sampai berakhirnya masa Beasiswa.
., .
Mengetahui, Tertanda,
Pimpinan Perguruan Tinggi
Materai
Rp. 6.000
.
.
SURAT PERNYATAAN
PELAMAR BEASISWA UNGGULAN DOSEN INDONESIA
PROGRAM MAGISTER DAN DOKTORAL
DALAM NEGERI
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pelamar Beasiswa Unggulan Dosen
Indonesia :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
No KTP/NIK :
Alamat :
Apabila dikemudian hari diketahui ada pernyataan yang terbukti tidak benar atau
yang tidak dipenuhi, saya siap menerima sanksi dan dimasukan dalam daftar
hitam oleh Kemristekdikti dan LPDP.
................................, ..............................
Yang Menyatakan,
Materai 6000
( )
SURAT PERNYATAAN
PELAMAR BEASISWA UNGGULAN DOSEN INDONESIA
PROGRAM MAGISTER DAN DOKTORAL
LUAR NEGERI
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pelamar Beasiswa Unggulan Dosen
Indonesia :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
No KTP/NIK :
Alamat :
Apabila dikemudian hari diketahui ada pernyataan yang terbukti tidak benar atau
yang tidak dipenuhi, saya siap menerima sanksi dan dimasukan dalam daftar
hitam oleh Kemristekdikti dan LPDP.
................................, ..............................
Yang Menyatakan,
Materai 6000
( )