SEKOLAH PASCASARJANA

UNIVERSITAS PGRI ADI BUANA SURABAYA

Jl. Dukuh Menanggal XII/4 Telp./Fax. (031) 8273999 Surabaya 60234.

Pas Photo
4x6
BERKAS PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
SEKOLAH PASCASARJANA

ANGKATAN TAHUN AKADEMIK :…………………………( GANJIL / GENAP)

PROGRAM STUDI : PENDIDIKAN JASMANI

TEKNOLOGI PENDIDIKAN

1. NIK : ……………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………
3. Tempat,tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………
4. Jenis kelamin : ……………………………………………………………………………………………………………………
5. Status Perkawinan : ……………………………………………………………………………………………………………………
6. Pekerjaan & tempat kerja: ……………………………………………………………………………………………………………………
- Alamat Sekolah/Kantor : ……………………………………………………………………………………………………………………
7. Alamat rumah :……………………………………………………………………….……………………………………………
……….................................................................................................................
- Hand Phone (HP). : .......................................................................................................................
8. Pendidikan S1 Prodi : ……………………………………………………………………………………………………………………
- Asal Perguruan Tinggi : ……………………………………………………………………………………………………………………
- Nomor Induk Mahasiswa : ……………………………………………………………………………………………………………………
- Tanggal Lulus : ……………………………………………………………………………………………………………………

No Jenis Berkas Jumlah Sudah/

Belum
1 Stop map warna merah 1 buah
2 Foto copy KTP atas-bawah ukuran kertas A-4 = 3 lembar
3 Foto copy KK (Kartu Keluarga) ukuran kertas A-4 = 3 lembar
4 Foto copy Ijazah S1 dilegalisir ukuran kertas A-4 = 3 lembar
5 Foto copy Transkrip Nilai S1 dilegalisir ukuran kertas A-4 = 3 lembar
6 Pas Photo berwarna 4 x 6 cm = 2 lembar
7 SPP tiap semester Rp. 7.500.000

Surabaya, …………………………………………….. Surabaya, ……………………………………….

Petugas Pendaftaran, Calon Mahasiswa,

________________________________ _________________________________
 SEKOLAH PASCASARJANA
UNIVERSITAS PGRI ADI BUANA SURABAYA
Jl. Dukuh Menanggal XII/4 Telp./Fax. (031) 8273999 Surabaya 60234.
Pas Photo
4x6

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

SEKOLAH PASCASARJANA TAHUN ……………….…….

1 Biodata 3 Biodata
No. Pendaftaran :………………………………..…………… Asal Perguruan Tinggi : ………………………………..……………
Nama Lengkap : ………………………………..…………… Kota : ………………………………..……………
Program Studi : ………………………………..……………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………..……………
Lulus Tahun/IPK : ………………………………/……………
Jenis Kelamin : ………………………………..……………
Agama : ………………………………..…………… 4 Alamat
Alamat rumah : ………………………………..……………
2 Informasi Pendaftaran ………………………………..……………
Jalur Pendaftaran : Kerjasama Kota/Kode Pos : ………………………………..……………
Pilihan Program Studi* . Pendidikan Jasmani [ ] Nomor Telepon Rumah : ………………………………..……………
. Teknologi Pendidikan [ ] Nomor Telepon HP : ………………………………..……………

Prodi TEP Konsentrasi*[ ] PGSD 5 Pekerjaan

[ ] PG-PAUD Bekerja di : ………………………………..……………
[ ] PPKn
Alamat Pekerjaan : ………………………………..……………
[ ] PVKK
………………………………..……………
[ ] Pendidikan Bahasa Indonesia
Kota/Kode Pos : ………………………………..……………
[ ] Pendidikan Bahasa Inggris
[ ] Pendidikan Matematika
6 Pembiayaan
[ ] Bimbingan dan Konseling
[ ] Pendidikan IPA (Sains) Sumber Biaya* . Beasiswa Kantor [ ]
[ ] Pendidikan IPS
[ ] Pendidikan Ekonomi
. Mandiri [ ]

[ ] Seni dan Budaya

PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisikan pada formulir ini adalah benar.
Surabaya, ……………………………………………………

…………………………………………………………………..
Nama terang