PERSYARATAN HERREGISTRASI MAHASISWA LAMA

SEMESTER GANJIL TAHUN AKADEMIK 2020/2021

PROGRAM STUDI PG PAUD

1. Kartu Herregistrasi (Asli + Fotocopy)

2. Bukti Pembayaran UKT / Bidikmisi (Asli + Fotocopy)
3. Fotocopy E-KTM
4. Fotocpy KTP / KK
5. Fotocopy KHS Terakhir
6. Mengisi Formulir Herregistrasi Prodi PG-PAUD
 FORMULIR HERREGISTRASI MAHASISWA LAMA PG PAUD
TAHUN AKADEMIK 20…. / 20….

A. DATA MAHASISWA
1. Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………
2. NIM (Nomor Induk Mahasiswa) : ………………………………………………………………
3. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
4. Kelas : A/B
5. Jurusan : ………………………………………………………………
6. Program Studi : ………………………………………………………………
7. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
8. Alamat Tempat Tinggal Sekarang : ………………………………………………………………
8.1. RT/RW :
………………………………………………………………
8.2. Kelurahan:
………………………………………………………………
8.3. Kecamatan :
………………………………………………………………
9. Agama : ………………………………………………………………
10. No. KTP : ………………………………………………………………
11. No. Telepon / HP : ………………………………………………………………
12. Jenis Pembayaran Uang Kuliah : Bidikmisi UKT : Rp. …………………………
13. Diterima Sebagai Mahasiswa Jalur : SNMPTN SBMPTN SMMPTN-BARAT
14. Status Mahasiswa : Reguler Transfer, Tahun : …………
15. IPK Terakhir : ……
B. DATA ORANG TUA MAHASISWA

URAIAN AYAH IBU

Nama
Tempat Tanggal Lahir
Pekerjaan
Penghasilan Perbulan
Alamat Rumah
No. Telepon / HP

Demikian Biodata ini saya buat dengan sebenarnya.

Palangka Raya, ………………20….
Mahasiswa yang bersangkutan,

3 x 4 cm
(……………………………………)
NIM.