YAYASAN MA’HADUL ISLAM AL BASHRIYYAH

SMK SULTAN AGUNG

Program Keahlian : Administrasi Perkantoran
SK.NO.421/395-Disdik. NSS : 402020220233 NPSN : 69754542
Jl. Raya Dago Km. 08 Desa Dago Kecamatan Parungpanjang Kab. Bogor Jawa Barat 16360

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

SMK SULTAN AGUNG TAHUN PELAJARAN 2018 / 2019
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.
3. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : ………………………… (10 digit angka).
4. NIK (Nomor Induk Kependudukan) : …………………………………….. (16 digit) .
5. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ..................................................................................................................
6. Agama : (Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu)*.
7. Alamat : Jl. …………………………………………. RT/RW : ………………..
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………
8. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. …….................
9. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).
10. Mode Transportasi Ke Sekolah : (Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya).
11. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
12. No. KPS / KKS (jika menerima) : ……………………………………………….
13. Sekolah / Madrasah (SD/MI) Asal : ……………………........................... Kab. ………………. Prop. ……………..…….
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
2. Tahun Lahir
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
4. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. …….................
5. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)
a. Ayah : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
b. Ibu : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
6. Keterangan :
a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1. Tinggi / Berat Badan : …… cm / …… kg.
2. Jarak Rumah Ke Sekolah : …… km.
3. Waktu Tempuh Ke Sekolah : …… jam ….. menit.
4. Anak ke : .......... dari …….. saudara.
5. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah adhik = ........ orang, Jumlah kakak = ........ orang.
D. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN
1. Ijazah / SHUS/M (Surat Hasil US/M) : 1 lembar (photo copy & legalisir kepala sekolah/madrasah asal).
2. Pas photo 3 x 4 cm : 4 lembar (berwarna / hitam putih).
3. Kartu Keluarga (KK) : 1 lembar (photo copy).
4. KPS / KKS (jika menerima) : 1 lembar (photo copy).
Parungpanjang, ................. 2018
Keterangan : Diketahui oleh
* = Coret yang tidak perlu. Orang Tua / Wali Murid CPD, Calon Peserta Didik,
Isilah data dengan benar dan jelas. Pas Photo
NOMOR PENDAFTARAN Calon
Peserta Didik
3 x 4 cm
Diisi oleh Panitia PPDB,
................................... ...................................
...................
.........................................
Kolom cek lampiran kelengkapan data calon peserta didik di bawah ini diceklist oleh Panitia PPDB :
Cek Lampiran : 1. Ijazah SMP/MTs/Sederajat 3. Pas photo 3 x 4 cm 5. KPS / KKS (jika menerima)
2. SHU SMP/MTs/Sederajat 4. Kartu Keluarga (KK) 6. ........................................