PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI PULO TAMBO
Jln.Daya Gampong Pulo Tambo. Kec.Tiro/Truseb Kab.Pidie Kode Pos 24166 NPSN :10100400

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

SDN NO. 200/VIII SUNGAI KARANG TAHUN PELAJARAN 2022/2023
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : ............................................................................

2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.
3. NIK : …………………….………...............(16 digit).
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................
5. Agama : (Islam /Protestan /Katolik /Hindu /Budha /Kong Hu Cu)
6. Alamat : Jl.……………………....………………………
7. RT/RW : …………………………………………………
8. Desa/Kelurahan : …………………………………………………
9. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. .......................
RW……Dsn…………………………………...
Ds./Kel. ………………Kec. ………………….
Kab. ……...........................................................
10. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).
11. Transportasi Sekolah : (Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya).
12. No. Telp. / Hp : ...........................................................................
13. No. KPS / KKS : ………………………………………...............

B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Lengkap
a. Ayah : ............................................................................
b. Ibu : ............................................................................
2. Tahun Lahir
a. Ayah :..............................................................................
b. Ibu :..............................................................................
 3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah :..............................................................................
b. Ibu :..............................................................................
4. Pekerjaan
a. Ayah :..............................................................................
b. Ibu :..............................................................................
Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. .......
Dsn…………... Ds./Kel. ……………………...
Kec......................................Kab. ……...............
5. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)
a. Ayah : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d
4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
b. Ibu : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d
4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
6. Keterangan :
a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun ................. )*.
b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun .................. )*.

C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK

1. Tinggi / Berat Badan : …… cm / …… kg.

2. Jarak Rumah Ke Sekolah : …… km.
3. Waktu Tempuh Ke Sekolah : …… jam ….. menit.
4. Anak ke : .......... dari …….. saudara.
5. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah adik = ........ orang, Jumlah
kakak = ........ orang.

D. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR

PENDAFTARAN

1. Pas photo 3 x 4 cm : 4 lembar (berwarna / hitam putih).

2. Akta Kelahiran : 1 lembar (photo copy).
3. Kartu Keluarga (KK) : 1 lembar (photo copy).
4. KPS / KKS (jika menerima) : 1 lembar (photo copy).
5. Ijazah PAUD / TK : 1 lembar (photo copy & legalisir kepala PAUD /
TK asal).
 Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu. Diketahui oleh
Isilah data dengan benar dan jelas. Orang Tua / Wali Murid CPD,
NOMOR PENDAFTARAN Pas Photo
Calon Peserta
Diisi oleh Panitia PPDB, Didik
3 x 4 cm
...................................
...............................

Kolom cek lampiran kelengkapan data calon peserta didik di bawah ini diceklist oleh Panitia PPDB :
Cek Lampiran :

1. Pas photo 3 x 4 cm 4. KPS / KKS (jika menerima)

2. Akta Kelahiran / Surat Ket. Lahir 5. Ijazah PAUD / TK (jika ada)
3. Kartu Keluarga (KK) 6. ............................................

Pulo Tambo, ..................... 2022

Calon Peserta Didik,

...............................................
BONUS :
1. SERAGAM SEKOLAH (PECI / JILBAB)
2. PERALATAN TULIS
- BUKU TULIS
- PENSIL
- ROL
 - PENGHAPUS
- RAUTAN PENSIL
- CAT RAYON
3. TAS