NOMOR PENDAFTARAN Pendidikan Integral Berbasis Tauhid SD

Diisi oleh Panitia PPDB, Integral Hidayatullah

...............................

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2022/2023
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.
3. NIK (Nomor Induk Kependidikan) : ………………………………………NISN..............................................................
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ………………………………………………..…..…………….Gol. Darah...............
5. Agama : Islam
6. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ........ RW. ....... Ds/Kel. ..................................
Kec. .................................................... Kab/Kota. …….......................................
7. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Keluarga / Lainnya)*.
8. Mode Transportasi Ke Sekolah : (Mobil / Motor / Jalan Kaki / Lainnya)*.
9. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : .............................................................dan.........................................................
10. No. KPS / KKS (jika menerima) : ............................................................................................................................
B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK
1. Hobi : ……………………………………. Cita-cita...........................................................
2. Olah Raga yang paling digemari : ............................................................................................................................
3. Pelajaran yang paling digemari : ............................................................................................................................
4.
C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ................................................................................Thn Lahir.............................
b. Ibu : ................................................................................Thn Lahir.............................
2. Pendidikan Terakhir/ Pekerjaan
a. Ayah : ............................ Pekerjaan...............................................................................
b. Ibu : ............................ Pekerjaan...............................................................................
3. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds/Kel. ...................................
Kec. .................................................... Kab/Kota. ......................…….................
4. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)
a. Ayah : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / di atas 5 Juta)*
b. Ibu : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / di atas 5 Juta)*
5. Keterangan
a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
D. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1. Tinggi / Berat Badan : …… cm / …… kg.
2. Jarak Rumah Ke Sekolah : …… km
3. Waktu tempuh ke Sekolah : …… Jam …… Menit
4. Anak ke : ........ dari ……. saudara

Diketahui oleh Kota Gorontalo, ................................... 2022

Keterangan :
Orang Tua / Wali Murid CPD, Calon Peserta Didik,
* = Coret yang tidak perlu.
Foto 2x3

............................................... ..............................................
Kolom cek lampiran kelengkapan data calon peserta didik di bawah ini diceklist oleh Panitia PPDB :
Cek Lampiran : 1. Pas Photo 3 x 4 cm @2lbr 3. Kartu Keluarga (KK) @2lbr 5. Ijazah PAUD / TK (jika ada) @2lbr
www.lpihgorontalo.sch.id Jl. Pesantren No.4.01KPS
2. Akta Kelahiran @2lbr Molosipat W,menerima)
/ KKS (jika Kota Gorontalo
@2lbr . lpihgorontalo@gmail.com
6. KTP Orang Tua @2lbr
 Pendidikan Integral Berbasis Tauhid SD
Integral Hidayatullah

www.lpihgorontalo.sch.id Jl. Pesantren No. 01 Molosipat W, Kota Gorontalo lpihgorontalo@gmail.com