MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI DAN LITBANG MUHAMMADIYAH

STKIP MUHAMMADIYAH OKU TIMUR

TERAKREDITASI.SK. MENRISTEK DIKTI RI No. 1139/KPT/I/2018
Program Study : S1 PGSD – S1 Pendidikan Matematika – S1 Pendidikan Seni Pertunjukan
Kampus A : Jl. Raya Belitang BK. V Karang Tengah Buay Madang Timur OKU Timur 32161
Kampus B : Jl. K.H. Ahmad Dahlan No. 458 Kauman, Pujorahayu, Belitang OKU Timur Sumsel 32382

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA PPL ANGKATAN I

STKIP MUHAMMADIYAH OKU TIMUR
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

1. Nama Mahasiswa : .........................................................................................

2. Jenis kelamin : Laki – Laki / Perempuan *)
3. NIM : .........................................................................................
4. Tempat Tanggal Lahir : .........................................................................................
5. Alamat : .........................................................................................
6. Program Studi : .........................................................................................
7. Semester : .........................................................................................
8. Jumlah SKS yang sudah ditempuh : .........................................................................................
9. IPK : .........................................................................................
10. Nomor Telp/HP : .........................................................................................
11. Tempat PPL yang di Usulkan

Nama Sekolah a. Pilihan Utama : ...................................

b. Cadangan : ....................................

Catatan * Mahasiswa yang telah mengusulkan tempat sebagai PPL belum pasti akan bertempt di
tempat tersebut, namun hanya sebagai referensi pihak kampus untuk membuat
pengelompokan kelompok PPL.

..................., ............................ 2022

Mahasiswa/i yang mendaftar,
Pas Photo Pas Photo
3X4 3X4
...................................................