PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 1 GUNUNG TULEH
Alamat : Jln.Diponegoro-Paraman Ampalu Kode Pos 26571

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU NOMOR PENDAFTARAN

SMPN 1 GUNUNG TULEH Diisi oleh Panitia PPDB,

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Nama Panggilan : ............................................................................................................................
3. Jenis Kelamin : ............................................................................................................................
4. NISN / Nomor Induk Siswa Nasional : ............................................. (10 digit angka, contoh : “0008641320”).
5. NIK pada Kartu Keluarga : ............................................................................................................................
6. Tempat Lahir : ............................................................................................................................
7. Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................
8. Agama : ............................................................................................................................
9. Alamat : ............................................................................................................................
10. RT / RW : ............................................................................................................................
11. Desa/Jorong/Kelurahan : ............................................................................................................................
12. Tinggal Bersama : Bersama Orang Tua / Wali (Coret yang tdk perlu)
13. Transportasi kesekolah : Jln Kaki, Sepeda Mtr, Naik Becak, Angktn Umum, Antar Jemput (coret yg tdk perlu)
14. Nomor Kartu KPS/KIP/PIP*) : ………………………………………(Tuliskan No KPS contoh 35d2vf26372008)
B. DATA AYAH KANDUNG
1. Nama : ……………………………………………………………………
2. Tahun Lahir : ……………………………………………………………………
3. Pendidikan : ……………………………………………………………………
4. Pekerjaan : ……………………………………………………………………
5. Penghasilan : ……………………………………………………………………
C. DATA IBU KANDUNG
1. Nama : ……………………………………………………………………
2. Tahun Lahir : ……………………………………………………………………
3. Pendidikan : ……………………………………………………………………
4. Pekerjaan : ……………………………………………………………………
5. Penghasilan : ……………………………………………………………………
D. DATA WALI SISWA
1. Nama : ……………………………………………………………………
2. Tahun Lahir : ……………………………………………………………………
3. Pendidikan : ……………………………………………………………………
4. Pekerjaan : ……………………………………………………………………
5. Penghasilan : ……………………………………………………………………
E. DATA PERIODIK ANAK
1. Tinggi Badan : ……………………..
2. Berat Badan : ……………………..
3. Jarak Rumah ke Sekolah : ……………………..
4. Waktu Tempuh ke Sekolah : ……………………..
5. Anak Keberapa urutan di KK : ……………………..
6. Jumlah Saudara Kandung : ……………………..
7. Jumlah Saudara Tiri : ……………………..
8. Jumlah Saudara Angkat : …………………….
6. Status : Yatim / Piatu / Yatim Piatu (coret yg tdk perlu)
7. Alumni dari SD / MI Asal : ............................................................................................................................

F. PRESTASI
Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggara

BEASISWA
Jenis Keterangan Tahun Mulai
Paraman Tahun Selesai
Ampalu, .................... 2022

Calon Peserta Didik,

G. NOMOR PESERTA UJIAN SD ASAL : …………………………………………(contoh : 1-14-08-17-052-011-6)
Diketahui oleh
Panitia PPDB 2022/2023
Orang Tua / Wali Murid CPD,
...................................
Pas Photo
Hitam Putih
ukuran 2 x 3
................................... cm Calon
Peserta Didik
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 1 GUNUNG TULEH
Alamat : Jln.Diponegoro-Paraman Ampalu Kode Pos 26571

SURAT PERNYATAAN CALON SISWA BARU

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap : ……………………………………………………

2 Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………
3 Jenis kelamin : ……………………………………………………
4 Agama : ……………………………………………………
5 Nomor Pendaftaran : ……………………………………………………
6 Diterima dikelas : ……………………………………………………
7 Nama orang tua : ……………………………………………………
8 Pekerjaan orang tua : ……………………………………………………
9 Agama orang tua : ……………………………………………………
10 Alamat : ……………………………………………………
11 Wali (jika ayah dan ibu sudah meninggal) : ……………………………………………………
Nama : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Hubungan keluarga dengan wali : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Dengan penuh kesadaran dan sungguh-sungguh bahwa selama menjadi siswa pada SMPN 1 Gunung Tuleh :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan “ WIYATAMANDALA” termasuk pakaian seragam,
OSIS, dan kegiatan hari pertama masuk sekolah
4. Akan mengikuti pendidikan Agama Islam
5. Apabila saya tidak mentaati semua peraturan yang berlaku disekolah, saya sanggup menerima sanksi
yaitu :
a. Tidak dibenarkan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada orang tua

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab serta diketahui oleh orang tua/wali
saya

Paraman Ampalu 2022

Mengetahui/menyetujui oleh
Orang tua/wali Saya yang menyatakan
Calon siswa baru

(……………………………) (………………………..)

Diserahkan Pada Saat DAFTAR ULANG

 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 1 GUNUNG TULEH
Alamat : Jln.Diponegoro-Paraman Ampalu Kode Pos 26371

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SISWA BARU

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Orang tua / wali : ……………………………………………………

2 Pekerjaan Orang tua / wali : ……………………………………………………
3 Alamat orang tua / wali : ……………………………………………………
4 Agama : ……………………………………………………
5 Nama calon siswa baru : ……………………………………………………
6 Jenis kelamin : ……………………………………………………
7 Anak yang keberapa urutan pada KK : ……………………………………………………
8 Jumlah bersaudara : ……………………………………………………
a. Saudara kandung : org ………………………………
b. Saudara tiri : org………………………………
9 Diterima dikelas : I(satu), II (dua), III (tiga) TP. 2022/2023
10 Hubungan wali dengan siswa a. Ayah kandung/Ibu kandung
b. Ayah tiri / ibu tiri
c. Bapak kandung / saudara kandung
(hanya diisi bila tinggal dengan wali)

MENYATAKAN
Bahwa selaku orang tua/wali dari siswa yang bernama : Kls VII (Tujuh)

a. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa tersebut untuk mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala
OSIS dan kegiatan hari Pertama masuk sekolah serta kegiatan belajar selama menjadi siswa pada SMPN 1
Gunung Tuleh
b. Siswa tersebut akan mengikuti Pandidikan Agama Islam
c. Tidak keberatan apabila siswa tersebut menerima sanksi atas perbuatannya yaitu
1. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama waktu tertentu
2. Dikembalikan kepada orang tua tanpa ada tuntutan apapun dikemudian hari

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab dan dapat dipergunakan dimana perlu.

Paraman Ampalu 2022

Orang tua/wali

Td. Tangan

(……………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 1 GUNUNG TULEH
Alamat : Jln.Diponegoro-Paraman Ampalu Kode Pos 26571

PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

TP. 2022/2023
1 Nama Calon Siswa :………………………………………………
2 Tempat/tgl. Lahir :………………………………………………
3 Jenis kelamin :………………………………………………
4 Sekolah asal :………………………………………………
5 Alamat :………………………………………………
6 Jalur Pendaftaran : ..................................................................
7 Syarat –syarat Pendaftaran :
1. Foto Copy SHUN
2. Foto Copy Ijazah
3. Foto copy Rapor Semester 7 s.d 11
4. Foto Copy Kartu Keluarga
5. Foto Copy Akte Kelahiran
6. Foto Copy Sertifikat Pandai Baca Alqur’an
7. Pas Photo terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar
8. Foto Copy KIP bagi jalur Afirmasi
9. Surat Keterangan Domisili bagi perserta didik dari jalur perpindahan orangtua/wali

Paraman Ampalu,……………………2022

Panitia Pendaftaran Pendaftar (Calon Siswa)

(………………………) (…………………)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS PENDIDIKANDAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 1 GUNUNG TULEH
Alamat : Jln.Diponegoro-Paraman Ampalu Kode Pos 26571

PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

TP. 2022/2023
1 Nama Calon Siswa :………………………………………………
2 Tempat/tgl. Lahir :………………………………………………
3 Jenis kelamin :………………………………………………
4 Sekolah asal :………………………………………………
5 Alamat :………………………………………………
6 Jalur Pendaftaran : ..................................................................
7 Syarat –syarat Pendaftaran :
1. Foto Copy SHUN
2. Foto Copy Ijazah
3. Foto copy Rapor Semester 7 s.d 11
4. Foto Copy Kartu Keluarga
5. Foto Copy Akte Kelahiran
6. Foto Copy Sertifikat Pandai Baca Alqur’an
7. Pas Photo terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar
8. Foto Copy KIP bagi jalur Afirmasi
9. Surat Keterangan Domisili bagi perserta didik dari jalur perpindahan orangtua/wali

Paraman Ampalu,……………………2022

Panitia Pendaftaran Pendaftar (Calon Siswa)

(………………………) (…………………)