Nomor Registrasi :

Formulir Pendaftaran

Peserta Didik Baru

TP. 2020/2021

1. SMP ISLAMIC BOARDING SCHOOL

KELAS REGULER
KELAS AGAMA PLUS (PKBM)

2. SMA ISLAMIC BOARDING SCHOOL

KELAS REGULER
KELAS AGAMA PLUS (PKBM)

ُ‫ْالبَيِّنَة‬
Sekolah ISLAM terpadu AL-BAYYINAH
Jl. Merak Sakti, RT.03/RW. 02, Panam ,Kel. Simpang Baru, Tampan Pekanbaru, Riau Kode Pos 28293
E-mail : albayyinahsmpit@yahoo.com
E-mail : smaitalbayyinah@yahoo.com
Website : www.albayyinah.sch.id
Form.1
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
SEKOLAH ISLAM AL BAYYINAH TP. 2020 / 2021

Nomor : 2 0- 2 0

‫ا لسال م عليكم ورحمة هللا وبركا ته‬

Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali* dari :

Nama Lengkap Calon Peserta Didik : ……………………………………………………………………..

Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..
Asal Sekolah : ……………………………………………………………………..
NPSN : ……………………………………………………………………..
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ……………………………………………………………………..
Alamat Sekolah : ..……………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : ..……………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………………..
Kab/Kota : ……………………………………………………………………..
Propinsi : ……………………………………………………………………..
Kode Pos : ……………………………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Sekolah SMP IT / SMA IT Al Bayyinah untuk dapat
menerima anak kandung/asuh/angkat. *) Kami menjadi siswi kelas ……..SMP IT / SMA IT Al Bayyinah.

Untuk bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan pendaftaran sebagai berikut : **)

Data calon peserta didik dan orang tua/wali

Fotocopy nilai rapor kelas 4 dan kelas 5 semester ganjil dan genap (untuk calon SMP)
Fotocopy nilai rapor kelas 7 dan kelas 8 semester ganjil dan genap (untuk calon SMA)
Fotocopy Akte Kelahiran 1 lembar
Fotocopy Kartu Keluarga 1 lembar
Pas foto terbaru ukuran 3x4 = 1 lembar.
Surat pindah dari sekolah asal, bagi calon peserta didik pindahan

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab. Atas perhatian Bapak kami
ucapkan terima kasih, dan hanya kepada Allah sajalah kami berharap dan bertawakkal.

‫ا لسال م عليكم ورحمة هللا وبركا ته و‬

…………………………, …………………….………
Orang Tua/Wali* Calon Peserta Didik Baru
Sekolah Islam Al Bayyainah

Nama Jelas

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Masukkan seluruh lampiran persyaratan tersebut ke dalam map :
1. Warna HIJAU untuk SMP kelas regular dan warna MERAH untuk kelas Agama Plus (PKBM)
2. Warna BIRU untuk SMA kelas regular dan warna KUNING untuk kelas Agama Plus (PKBM)
Form. 2
DATA CALON PESERTA DIDIK BARU
SEKOLAH ISLAM AL BAYYINAH TP. 2020 / 2021

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK (diisi selengkapnya dengan huruf balok)

1. Nama a. Lengkap : ............................................................................................

b. Panggilan : ............................................................................................
2. Tempat / Tanggal Lahir : ............................................................................................
3. Anak Ke : ............................................................................................
4. Jumlah Saudara : a. Kandung : ..................... orang
b. Tiri : ..................... orang
c. Angkat : ..................... orang
(Calon Siswi tidak dihitung)
5. Alamat Tempat Tinggal : …..………………………………………………………..
RT/RW : ……………………………………………………………
6. Kelurahan/Desa : ……………………………………………………………
7. Kecamatan : ……………………………………………………………
8. Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………
9. Propinsi : ……………………………………………………………
10. Kode Pos : ……………………………………………………………
11. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah : ………… Km
12. Bahasa sehari-hari di lingkungan keluarga :…...………………………………………………………..
13. Keadaan Jasmani
a. Berat badan : ............. Kg
b. Tinggi badan : ............. Cm
c. Gol darah : a / b / ab / o *)
d. Kelainan jasmani / fisik :.............................................................................................
e. Penyakit yang pernah diderita :.............................................................................................
f. Penyakit yang sedang diderita :.............................................................................................
g. Pernah dirawat karena sakit : ……………………………………………………………

B. DATA PRESTASI CALON PESERTA DIDIK

1. Prestasi yang pernah diraih
a. Hafalan al-Qur’an : …………………………………………………… Juz
b. Di sekolah
1) ................................................................................................................. Tahun ………………...
2) …………………….…………………………………………………… Tahun ………………...
c. Di luar sekolah
1) …………………….…………………………………………………… Tahun ………………...
2) …………………………………………………………………………. Tahun ………………...
d. Mendapat beasiswa : pernah/belum *)
e. Kalau pernah dari : …………………………....................................................
2. Bakat Khusus yang menonjol :
a. Olah Raga : ............................................................................................
b. Kemasyarakatan /Organisasi : ............................................................................................
c. Kerajinan Tangan : ……………........................................................................
d. …………………………………… : ……………………………………………………………
3. Aktivitas Keagamaan
a. Membaca buku-buku Islam : ............................................................................................
b. Kebiasaan sehari-hari di rumah :
1) Sholat Sunnah : Sering Kadang-kadang Tdk pernah
2) Puasa Sunnah : Sering Kadang-kadang Tdk pernah
3) Amalan Sunnah lainnya : ............................................................................................

C. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Formal

Sekolah Nama Sekolah Dari sampai Thn Keterangan

TK
SD
SMP
 2. Non Formal/Kursus

Jenis Kursus & Lamanya Tempat

D. MINAT, BAKAT & AKTIVITAS AKADEMIK/NON AKADEMIK

1. Hobby/kegemaran :
……………………………………………………………………...

2. Olah raga yang paling diminati : ……………………………………………………………………...

3. Cara / kebiasaan belajar selama ini adalah :

a. Belajar Sendiri b. Belajar Kelompok c. Ikut Bimbingan
Belajar

4. Yang mendukung/mendorong prestasi dalam belajar :

a. Orang Tua b. Saudara c. Teman

5. Perhatian orang tua saya terhadap kegiatan belajar sehari-hari :

a. Sangat Mendukung b. Mendukung pada waktu mau ujian c. Biasa saja

6. Aktivitas memanfaatkan waktu diluar sekolah : …………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
…..
7. Hal-hal dari dalam diri saya yang mendukung prestasi dalam belajar : ……………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
8. Hal-hal yang tidak mendukung prestasi saya dalam belajar : ………………………………………………
…………………………………………………...……….
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
9. Yang meminta saya untuk mendaftar ke sekolah ini adalah ………………………………………………..
10. Yang saya sukai dari sekolah ini adalah
……………………………………………………………………
.........................................................................................................................................................................
11. Saya sendiri sebenarnya ingin bersekolah
di………………………………………………………………..

12. Menurut orang, saya tergolong (beri tanda x) :

Cerdas Biasa-biasa saja Kurang cerdas

13. Menurut saya sendiri, saya (beri tanda x) :

Cerdas Biasa-biasa saja Kurang cerdas

……………………………, ……………………………………………..
Calon Peserta Didik Baru
SMP Islam/SMA Islam Al Bayyinah

(____________________________)
Nama & Tanda tangan

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Form. 3
DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK
SEKOLAH ISLAM AL BAYYINAH TP. 2020 / 2021

A. KETERANGAN ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK

No Data Ayah/Wali *) Ibu/Wali *)

1 Nama Lengkap

2 Tempat/Tanggal Lahir

3 Pendidikan Terakhir

4 Alamat Rumah/ Telp

5 E-mail

6 No. HP

7 Pekerjaan sekarang

8 Penghasilan Rp. /bulan Rp. /bulan

Alamat tempat bekerja
9 (lengkap dan jelas nama
perusahaan )
10 Asal Daerah (suku bangsa)

11 Bahasa sehari-hari
Lancar Lancar
Kemampuan membaca Al Biasa Biasa
12
Qur’an Terbata Terbata
Belum dapat membaca Belum dapat membaca
Aktivitas organisasi Islam /
13
Majelis Ta’lim / Mesjid
Buku / Majalah / Surat kabar
14
/ Tabloid Islam yang dibaca

B. KETERANGAN TAMBAHAN
1. Apa yang melatar belakangi Bapak/Ibu memilih SMP Islam/SMA Islam Al Bayyinah? ………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
2. Apa yang Bapak/Ibu harapkan dari pendidikan di SMP Islam/SMA Islam Al Bayyinah? ………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
3. Apa yang melatar belakangi Bapak/Ibu memilih pendidikan dengan system Boarding School di SMP
Islam/SMA Islam Al-Bayyinah? ………………………………...…………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

……………………, ..……….…………………………………
Orang Tua /Wali *) Calon Peserta Didik Baru
SMP Islam/SMA Islam Al Bayyinah

(__________________________)
Nama Jelas

Form. 4

SURAT PERNYATAAN
Bismillahirrahmaanirrahim
Assalamu ‘alaikum wa Rahmatullahi wa Barakatuhu

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali*) calon peserta didik baru :

Nama Calon Peserta Didik : ____________________________________________

Nomor Registrasi : ____________________________________________
Asal Sekolah : ____________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa kami :

1. Akan menerima dengan ikhlas atau tidak akan mengajukan pertanyaan dan gugatan mengenai
keputusan hasil seleksi masuk Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) SMP Islam/SMA Islam Al
Bayyinah Tahun Pelajaran 2020 / 2021.

2. Tidak akan meminta untuk pindah program baik dari Boarding menjadi Full day ataupun sebaliknya,
kecuali atas permintaan pihak sekolah atau persetujuan pihak sekolah sesuai dengan kemaslahatan
bersama dan keputusan perpindahan program ini sepenuhnya merupakan hak dari pihak sekolah.

3. Mendukung sekolah dalam upaya penegakan dan pengamalan syari’ah Islamiyah sesuai al-Qur’an dan
as-Sunnah.

4. Ikut serta dan proaktif dalam mengawasi dan membimbing ananda dalam pengamalan ‘aqidah, ibadah,
akhlak, mu’amalah, tahfidz al-Qur’an dan dalam amar ma’ruf nahi munkar saat berada di rumah.

5. Membantu pihak sekolah dalam memecahkan permasalahan yang muncul, berpartisipasi dalam
mengevaluasi program sekolah secara proporsional, menyampaikan usul, rekomendasi dan komplain
kepada pihak sekolah untuk meningkatkan kualitas pendidikan secara jujur dan transparan.

6. Ikut membangun hubungan yang harmonis dengan pihak sekolah.

7. Hadir dalam undangan dan kajian Islam yang disampaikan oleh pihak sekolah.

8. Akan menyelesaikan biaya-biaya pendidikan tepat pada waktunya, dan bersedia menerima sanksi dari
sekolah bila terjadi penunggakan atas biaya-biaya pendidikan tersebut.

9. Tidak membawa peserta didik keluar dari sekolah tanpa seizin pihak sekolah.

10. Menghormati segala peraturan, tata tertib dan kebijakan yang berlaku di Sekolah Islam Al-Bayyinah.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Hanya kepada Allah sajalah kami berharap dan bertawakkal.

Walhamdulillahi Rabbil ‘alamin

Wassalamu ‘alaikum wa Rahmatullahi wa Barakatuhu

……………………, ..……….……………………………..
Orang Tua /Wali *) Calon Peserta Didik Baru
SMP Islam/SMA Islam Al Bayyinah

Materai
6000
 (_____________________________)
Nama Jelas

*) Coret yang tidak perlu