YAYASAN PENDIDIKAN AL-MA’ARIF

KECAMATAN GEBANG KABUPATEN LANGKAT

ALIYAH TSANAWIYAH
Sekretariat : Jalan Mesjid Raya Pekan Gebang kecamatan Gebang kabupaten Langkat kode pos 20856

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

MTS dan MAS AL – MA’ARIF GEBANG TAHUN PELAJARAN 2021/2022

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.
3. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : ………………………… (10 digit angka).
4. NIK (Nomor Induk Kependidikan) : …………………………………….. (16 digit) .
5. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ..................................................................................................................
6. Agama : (Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu)*.
7. Alamat : Jl. …………………………………………. RT/RW : ………………..
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………
8. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. …….................
9. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).
10. Mode Transportasi Ke Sekolah : (Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya).
11. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
12. Sekolah / Madrasah (SD/MI/SMP/MTS) Asal : ……………………........................... Kab. ………………. Prop.
……………..…….
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
2. Tahun Lahir
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
4. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. …….................
5. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)
a. Ayah : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
b. Ibu : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
6. Keterangan :
a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1. Tinggi / Berat Badan : …… cm / …… kg.
2. Jarak Rumah Ke Sekolah : …… km.
3. Waktu Tempuh Ke Sekolah : …… jam ….. menit.
4. Anak ke : .......... dari …….. saudara.
5. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah adik = ........ orang, Jumlah kakak = ........ orang.
D. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN
1. Ijazah / SKHU : 2 lembar (photo copy & legalisir kepala sekolah/madrasah Gebang,asal).
................. 2021
2. Pas photo 3 x 4 cm : 2 lembar (Latar Belakang Merah).
3. Kartu Keluarga (KK) : 1 lembar (photo copy). Calon Peserta Didik,

Diketahui oleh
Orang Tua / Wali Murid,
Keterangan : ...................................
* = Coret yang tidak perlu
Isilah data dengan benar dan jelas. Pas Photo
................................... Calon
Peserta Didik
3 x 4 cm
 Kolom cek lampiran kelengkapan data calon peserta didik di bawah ini diceklist oleh Panitia PPDB :
Cek Lampiran : 1. Ijazah SD/MI/Sederajat 3. Pas photo 3 x 4 cm 5. KPS / KKS (jika menerima)
2. SHU SD/MI/Sederajat 4. Kartu Keluarga (KK) 6. ........................................