FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2023 - 2024

SD NEGERI 1 KARANGSAMBUNG
Jl. KH Khoer Affandi Nomor 164 Kota Tasikmalaya 46196 (0265) 341030
Pos-el : sdn1karangsambungtsm@gmail.com NPSN : 20224371 NSS : 101327806017

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. NISN (Bila berasal dari TK) : . .................................... (Kosongkan bila tidak memiliki)
3. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.
4. NIK (Nomor Induk Kependidikan) : …………………………………….. (16 digit) .
5. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................
6. Agama : (Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu)*.
7. Alamat (Sesuai KK) : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. ............................ Kota/Kab. …….................
8. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. ............................ Kota/Kab. …….................
9. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Kost / Asrama / Lainnya).
10. Mode Transportasi Ke Sekolah : (Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya).
11. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
12. No. KPS / KKS (jika menerima) : ..................................................................
13. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa baru kelas 1 / Pindahan
14. Asal sekolah PAUD / TK (Jika ada) : ..................................................................
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ..................
b. Ibu : ..................
2. Tahun Lahir
a. Ayah : ..................
b. Ibu : ..................
3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah : SD / SMP / SMA / D1 / D2 / D3 / D4 / S1 / S2 *)
b. Ibu : SD / SMP / SMA / D1 / D2 / D3 / D4 / S1 / S2 *)
4. Pekerjaan
a. Ayah : ..............................................................
b. Ibu : ..............................................................
Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kota. ……......................
5. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)
a. Ayah : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
b. Ibu : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
6. Keterangan :
a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal / Cerai tahun ....................... )*.
b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal / Cerai tahun ....................... )*.
C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1. Tinggi / Berat Badan : …… cm / …… kg.
2. Golongan Darah : A / B / AB / O *)
3. Jarak Rumah Ke Sekolah : …… km.
4. Waktu Tempuh Ke Sekolah : …… jam ….. menit.
5. Anak ke : …… dari …….. saudara.
6. Jumlah Saudara Kandung : …… orang. Jumlah adik = ........ orang, Jumlah kakak = ........ orang.
D. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN
1. KTP Orang Tua/Wali : 1 lembar (photo copy).
2. Akta Kelahiran : 1 lembar (photo copy).
3. Kartu Keluarga (KK) : 1 lembar (photo copy).
4. KPS / KKS (jika menerima) : 1 lembar (photo copy).
5. Ijazah PAUD / TK (Jika ada) : 1 lembar (photo copy & legalisir kepala PAUD / TK asal).
Tasikmalaya, ..................... 2023
Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu. Diketahui oleh Calon Peserta Didik,
Isilah data dengan benar dan jelas. Orang Tua / Wali CPD,
NOMOR PENDAFTARAN
Diisi oleh Panitia PPDB,

................................... ...................................
...............................

Kolom cek lampiran kelengkapan data calon peserta didik di bawah ini diceklist oleh Panitia PPDB :
Cek Lampiran : 1. KTP Orang Tua/Wali 3. Kartu Keluarga (KK) 5. Ijazah PAUD / TK (jika ada)