KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : dsklafajfsjhlfashsadssa

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala SDN ............ Kecamatan .............
menyatakan bawah: Daftar Penerima Tunjangan Sertifikasi Guru (TPG) Triwulan I
Tahun 2017 (daftar terlampir)

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa penerima Tunjangan Profesi

Guru (TPG) secara nyata telah melaksanakan tugas pokok sesuai beban mengajar
pada SK pembagian tugas, data yang di entri di DAPODIK serta keterangan yang
terlampir telah memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima tunjangan profesi guru
triwulan I periode Januari s/d Maret tahun 2017 dan menyatakan sanggup
mempertanggungjawabkan dana Tunjangan Profesi Guru (TPG) yang bersumber dari
dana APBN, yang ditransfer melalui rekening guru sesuai yang kami usulkan.

Apabila dikemudian hari terdapat data dan dokumen yang tidak sesuai dengan
juknis/persyaratan yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggungjawab
atas pengembalian dana tersebut dan dapat dituntut sesuai dengan ketentuan hukum
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh rasa
tanggung jawab.

Tirawuta , ………………2017

Operator Dapodik Kepala Sekolah

Materai 6.000

NIP.
Mengetahui,
Kepala UPTD…………

NIP.
Lampiran I :
Nomor /Tanggal :
Tentang : SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DAFTAR PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU (TPG) SD NEGERI 1 ............. KEC. ....... TRIWULAN I TAHUN 2017
e
GAJI POKOK TANDA
NO PESERTA GOL / KETERANGAN
No NUPTK NAMA NIP MKG SESUAI TANGAN /
SERTIFIKASI RUANG VERIFIKASI
DAPODIK PARAF
1. 00100342 453536463 SOLEHA 19870619 III/a 2 Tahun 340000000 Layak menerima Tanda Tangan
Jan s/d Maret 2017 Soleha
2. 00100342 453536463 YUYUN 19870619 III/a 2 Tahun 340000000 Cuti 12 Hari di bulan Tanda Tangan
Maret Yuyun
3.
4.
5.
6.

Tirawuta , ………………2017 Mengetahui

Operator Dapodik Kepala Sekolah Kepala UPTD

Materai 6.000

________________ ______________ ______________

NIP. NIP. NIP.