SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama orang tua peserta didik : ………………………………………..

Nama peserta didik : ………………………………………..

Kelas : ………………………………………..

Menyatakan bahwa saya telah mengoreksi usulan nilai rapor SIDANIRA Tahun Pelajaran
2020-2021 anak saya tersebut dan semuanya sudah benar sesuai dengan data nilai rapor
semester 1 - 5 aspek pengetahuan pada mata pelajaran PPKN, Bahasa Indonesia,
Matematika, IPA, IPS, dan Bahasa Inggris yang tertulis pada rapor aslinya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jakarta, Maret 2021

Materai 10.000

……………………….

Nama Orang Tua