KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN/KOTA………………

MADRASAH ALIYAH NEGERI……
Jl. ……………………………………………………….
email : …………………………………………………………………………
NSM : ……………………………….

SURAT PERNYATAAN
B……………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ……………………………..
Jabatan : Kepala Madrasah
Dengan ini menyatakan bahwa data siswa Semester Genap Tahun Pelajaran 2021-2022 Pada:

Nama Madrasah :
NSM :
Alamat Madrasah :
Semester / Tahun Pelajaran :
Kabupaten / Kota :
Provinsi : Jawa Barat
Memiliki jumlah siswa sebagai berikut:

Jenjang Kelas Jumlah Jenis

10 11 12 Kelamin Jumlah
Jumlah Total
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
Siswa

Apabila data tersebut double/ fiktif/ada siswa Madrasah lain yang menggabung pada Madarsah kami,
maka kami bertanggungjawab dan siap menanggung segala konsekwensinya sesuai peraturan yang
berlaku dan siap mengembalikan ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
…………………, ….. Januari 2022
Kepala Madrasah,

Materai 10000

……………………………
NIP. ……………………...
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN/KOTA………………
MADRASAH TsANAWIYAH NEGERI……..
Jl. ……………………………………………………….
email : …………………………………………………………………………
NSM : ……………………………….

SURAT PERNYATAAN
B……………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ……………………………..
Jabatan : Kepala Madrasah
Dengan ini menyatakan bahwa data siswa Semester Genap Tahun pelajaran 2021-2022 Pada:

Nama Madrasah :
NSM :
Alamat Madrasah :
Semester / Tahun Pelajaran :
Kabupaten / Kota :
Provinsi : Jawa Barat
Memiliki jumlah siswa sebagai berikut :

Jenjang Kelas Jumlah Jenis

7 8 9 Jumlah
Kelamin
Jumlah Total
Siswa Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr

Apabila data tersebut double/ fiktif/ada siswa Madrasah lain yang menggabung pada Madarsah kami,
maka kami bertanggungjawab dan siap menanggung segala konsekwensinya sesuai peraturan yang
berlaku dan siap mengembalikan ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
…………………, ….. Januari 2022
Kepala Madrasah,

Materai 10000

……………………………
NIP. ……………………...
 KOP SURAT KEMENAG
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................
NIP : ............................................

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab atas hal-hal sebagai berikut :

1. Rekap Data siswa /siswi Penerima BOS dan BOPRA tahun 2022 adalah benar-benar Siswa/siswi
Madarsah dan RA yang ada di lingkungan Kemenag Kabupaten/Kota…….
2. Jumlah Siswa Penerima BOS dan BOPRA adalah jumlah siswa yang sudah di verifikasi oleh Tim
Kementerian Agama Kabupaten/Kota berdasarkan siswa semester Genap Tahun Pelajaran
2021/2022 dan hanya Madrasah yang sudah mempunyai Ijin Operasional yang terbit sebelum Bulan
Juli tahun 2021.
3. Apabila data tersebut double/ fiktif/ada Madrasah yang menggabung pada Madarsah lain, kami
bertanggungjawab dan siap menanggung segala konsekwensinya sesuai peraturan yang berlaku dan
siap mengembalikan ke Kas Negara.
Jumlah Siswa
No Jenjang Jumlah Total Ket
Lk Pr

1 MIN

2 MIS

3 MTSN

4 MTsS
5 MAN

MAS
6
7 RA

Jumlah

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.......... , Januari 2022

Kuasa Pengguna Anggaran

Materai 10.000

Nama Lengkap

NIP. .............................