DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN KUDUS

UPT PENDIDIKAN KECAMATAN DAWE

SD ..........................
Alamat : ...............................................................................................

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SD ...................................
KECAMATAN DAWE KABUPATEN KUDUS
Nomor : 441.5/......../..................../2016
TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)

SD .....................................
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Menimbang

: a. Bahwa agar pelaksanaan dan fungsi usaha Kesehatan Sekolah (UKS) berjalan
efektif maka perlu membentuk pelaksanaan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS);
b. Bahwa menjaga dinamika dan produktifitas kerja personil UKS perlu
ditetapkan sistem penugasan/job description;
c. Bahwa namanya yang tercantum dalam lampiran surat keputusan ini dipandang
mampu dan memenuhi syarat sebagai pelaksana UKS.

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah

Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4031);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437, sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 tahun 2008 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang
Pemerintahan daerah 9 Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144. Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Kesehatan,
Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri Nomor l/U/SKB/2003. Nomor
1067/Menkes/SKBN/VII/2003, Nomor MA/230/2003 dan Nomor 26 Tahun
2003 Tanggal 23 Juli 2003 tentang Pembinaan dan Pengembangan Usaha
Kesehatan Sekolah dan Menteri Dalam Negeri Nomor 2/P/SKB/VII/2G03,
tanggai 23 Juli 2003 tentang Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah Pusat.

Memperhatikan :

Rapat Dewan Guru SD ................. pada hari Selasa tanggal 16 Juli 2016
MEMUTUSKAN

Menetapkan

Pertama

: Membentuk TIM Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS).

Kedua

: Guru/Pegawai yang namanya tercantum dalam lampiran, daftar terlampir.

Ketiga

: Tugas Pengelola sebagai penanggung jawab mekanisme kerja seluruh organisasi

di UKS baik secara internal maupun eksternal.

Keempat

: Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
bahwa apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan
ini maka akan dibetulkan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kudus
Pada tanggal : 18 Juli 2016
Kepada SD .........................

...............................................
NIP.

Tembusan kepada Yth.

1. Kepala UPT Pendidikan Kecamatan DAWE
2. kepala UPT Puskesmas DAWE
3. Ketua Komite Sekolah
4. Arsip

Lampiran : Keputusan Kepala SD ..................

Tanggal : 18 Juli 2016
Nomor
: 441.5/....../.........................../2016

TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)

SD ...........................
KECAMATAN DAWE KABUPATEN KUDUS
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

No.

NAMA

JABATAN DALAM
PELAKSANA

JABATAN DINAS

1.

Pembina

Kepala Desa ...................

2.

Ketua

Kepala Sekolah

3.

Sekretaris I

Guru PJOK

4.

Sekretaris II

Komite Sekolah

5.

Bendahara

Komite Sekolah

6.

Unsur Puskesmas

Puskesmas

7.

Unsur Guru

Guru Kelas

8.

Unsur Guru

Guru Kelas

9.

Unsur Peserta Didik

Kelas VI

10.

Unsur Peserta Didik

Kelas V

11.

Unsur Peserta Didik

Kelas IV

Kudus, 18 Juli 2016

Kepada SD .......................

...............................................
NIP.