INSTRUMEN PENILAIAN

LOMBA SEKOLAH SEHAT BAGI SMP/MTs TINGKAT KABUPATEN TEBO TAHUN 20..
SMP/MTs

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO

BAGIAN KESEHATAN LINGKUNGAN
NAMA :

NILAI UNTUK KECAMATAN

NO ITEM YANG DINILAI KETERANGAN SAROLANGUN TANJABBARA TANJABTIMUR
SMP/MTs T SMP/MTs
N 30 SMP/MTs N 21
S YPMM
1. Ruang laboratorium/
Ketrampilan/ Praktek/
workshop (untuk SMK
disesuaikan dg program
keahlian)

1. Kebersihan dan kerapihan

ruangan
a. Bersih :
 Dinding dan langit-langit
 Lantai
 Tempat cuci
tangan/peralatan lab
 Peralatan lab
 Tidak ada debu
 Tidak ada sarang laba-laba
Luas ventilasi ≥ 10 % dari
b. Rapi :
luas lantai atau pakai AC
 Peralatan
tersusun rapi pada Di dua sisi dinding
tempatnya. berhadapan atau AC
berfungsi
2. Ventilasi tidak termasuk jendela
Terang dengan bantuan
lampu atau terang alami
(bisa membaca dengan
jarak 30cm dari buku)
 3. Letak ventilasi

Menggunakan air

4. Pencahayaan

5. Tempat cuci tangan di Ruang

Laboratorium
2. Semua kamar
mandi/WC/Peturasan
bersih
6. Tempat sampah

Semua kamar mandi/WC

tidak bau
 Kamar mandi, WC dan
Peturasan Semua lubang ventilasi
luasnya ≥ 30% dari luas
7. Kebersihan lantai atau pakai AC
Di dua sisi dinding
berhadapan atau exhaust
berfungsi

8. Bau kamar mandi/WC

Terang dengan bantuan
lampu/terang alami
9. Ventilasi
Seluruhnya bersih dan
tidak berlumut

Semua berfungsi
10. Letak Ventilasi
Dialirkan ke septink tank

11. Pencahayaan Seluruhnya mencukupi

Tidak ada jentik

12. Penampungan atau bak air pada
WC/KM
 13. WC
Ada, aman, bersih, tidak
14. Saluran/tempat penampungan membahayakan : tajam,
kotoran berkarat, berlumut/licin

15. Air pada WC/KM 1 : 25

16. Jentik di lingkungan sekolah (bak

mandi, vas bunga, tempat minum 1 : 40
burung, dispenser, ember, kaleng
bekas, dll)
Ada 4 macam atau
17. Alat mengambil air/gayung lebih untuk seluruh
secara umum keperluan WC/KM Alat
dan bahan
pembersih :
18. Proporsi jumlah WC terhadap - Sikat lantai
siswa perempuan termasuk guru - Sapu lantai

19. Proporsi jumlah WC/Urinior - Sabun

terhadap siswa laki-laki - Disinfektan

20. Jumlah alat dan bahan pembersih - Kamper

Ada 4 macam atau lebih untuk - Sikat WC
seluruh keperluan WC/KM
 (termasuk yang ada
di gudang)
3.
Pembinaan Lingkungan Sekolah
Sehat
Halaman, Perkarangan dan
pagar

21. Halaman :
a. Tidak becek
b. Tidak menjadi tempat
bersarang dan
berkembangbiaknya
serangga/binatang pengerat
c. ada tempat untuk
upacara/olahraga/aula
d. Tersedia saluran penuntas air
hujan yang diserapkan ke
dalam tanah atau dialirkan ke
saluran umum
e. Bersih

22. Tanaman perindang dan

tanaman hias Tinggi pagar sekolah
a. Tanaman perindang minimal >2meter
Minimal 80% dari jumlah
2 luas sekolah
b. Tanaman hias beragam
minimal 10 jenis
c. Tanaman hias tertata rapi Ada papan tulis kawasan
d. Tanaman tidak tanpa rokok
Tidak ditemui puntung
membahayakan rokok
23. Kebun sekolah/apotik hidup Dilaksanakan (tidak ada
a. Beragam minimal 7 jenis yang merokok di
lingkungan sekolah)
b. Ditata rapi
c. Diberi nama/label
d. Di manfaatkan
24. Pagar :
a. Terawat baik
PSN dilaksanakan
b. Bersih
seminggu > 1 kali
c. Aman bagi warga sekolah
 d. Berfungsi sebagai pelindung

25. Penerapan kawasan tanpa rokok

di sekolah/madrasah

26. Sekolah sebagai kawasan

4. tanpa rokok
Sampah diangkut
a. Ada himbauan langsung keluar
tertulis/poster/stiker/spandu lingkungan sekolah
k termasuk yang dibawa ke
b. Ada kebijakan dari kepala tempat pembuatan
sekolah kompos

Diangkut langsung setiap

27. Kegiatan pemberantasan jentik & hari
sarang nyamuk (PSN)
>10 m atau tidak ada
karena diangkut langsung
28. Suasana lingkungan sekolah, di luar sekolah
lokasi/letak sekolah
a. Nyaman
Disemen, tertutup,
b. Asri mengalir lancar
c. Teduh
Sampah dan Air Limbah
Dialirkan ke sumur
29. Tempat Penampungan resapan yang tertutup
≥ 10m/PAM
sampah sementara

Dilakukan pengenceran
limbah sebelum
dialirkan/dialirkan ke
penampungan khusus
30. Pengangkut sampah

31. Jarak penampungan sampah

sementara dari ruangan kelas
terdekat
 32. Saluran pembuangan air ≥ 10 m/menggunakan
limbah PAM
Sumber pencemaran :
 Penampungan limbah
5.  Penampungan sampah
33. Pembuangan air limbah

34. Jarak penampungan air

limbah dengan sumber air
bersih

35. Penanganan limbah

laboratorium Mencukupi untuk seluruh
a. Sekolah yang menghasilkan keperluan sekolah
limbah B3 (bahan beracun
dan
berbahaya,seperti:formalin,H
2O2 amoniak )

b. Sekolah tidak menghasilkan

limbah B3

Air Bersih

36. Jarak sumber air bersih dari

sumur peresapan/septik tank dan
sumber pencemaran

37. Kondisi kualitas fisik air

a. Tidak bewarna
b. Tidak berbau
c. Tidak berasa
38. Ketersediaan air bersih di
sekolah

JUMLAH NILAI

Tebo, 20..

P E N I L A I,

_________________________