Informed Consent (Lembar Persetujuan)

Bpk/Ibu/Saudara, selamat pagi/siang/sore. Kami sedang melakukan survei pengetahuan dan

sikap ibu rumah tangga mengenai perilaku hidup bersih dan sehat. Informasi yang
Bapak/Ibu/Saudara berikan akan kami gunakan untuk mengetahui bagaimana gambaran
mengenai perilaku hidup bersih dan sehat. Kami sangat mengharapkan kesediaan
Bapak/Ibu/Saudara untuk berpartisipasi dalam survei ini dengan memberikan jawaban yang
sebenarnya atas pertanyaan yang kami ajukan. Wawancara ini akan menghabiskan waktu
sekitar 10-20 menit. Kami akan merahasikan informasi yang akan Bapak/Ibu/Saudara berikan
kepada kami.

Partisipasi Bapak/Ibu/Saudara bersifat sukarela. Bapak/Ibu/Saudara dapat memilih untuk

tidak menjawab pertanyaan. Namun kami berharap Bapak/Ibu/Saudara dapat berpartisipasi
dalam survei ini karena informasi yang diberikan sangat penting.

Apakah ada yang ingin Bapak/Ibu/Saudara tanyakan kembali ?

Bolehkah saya langsung memulai mengajukan pertanyaan-pertanyaan ?
1. Ya
2. Tidak (Stop, pindah responden berikut)

Tanda Tangan Responden : ________________

Nama Lengkap

Tanggal :
 Kuesioner Penelitian

GAMBARAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT DI KECAMATAN

INDRALAYA UTARA

Nomor responden Tanggal

wawancara

Desa

Enumerator

I. Karakteristik Responden
1. Nama :
2. Umur :
3. Tingkat Pendidikan :
1. Tidak sekolah
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. AKADEMI/ PT

4. Pekerjaan :
0. Tidak bekerja/ ibu rumah tangga
1. Buruh
2. Pedagang
3. PNS
4. Pegawai swasta
5. Lain-lain .....................................

No Perilaku Hidup Bersih dan Sehat Ya Tidak

1 Apakah Ibu sudah mempunyai anak?

2 Apakah pada persalinan termuda, ibu ditolong oleh bidan atau

tenaga kesehatan lain ?
3 Apakah saat ibu hamil memeriksakan kehamilannya kepada tenaga
kesehatan (dokter, bidan, perawat)?
4 Apakah bayi umur 0 – 6 bulan diberi Air Susu Ibu (ASI) saja. Sejak
lahir sampai 24 jam terakhir ?
5 Apakah bayi atau balita dalam tiga bulan terakhir ditimbang setiap
bulan?
6 Apakah bayi anda mendapat imunisasi lengkap sesuai program?

7 Apakah saat ini ibu memakai alat kontrasepsi?

8 Apabila sakit, apakah anggota keluarg memeriksakan diri ke
pelayanan kesehatan?
9 Apakah untuk keperluan rumah tangga sehari-hari, menggunakan
air bersih ?
10 Apakah sumber air bersih berjarak minimal 10 m dari tempat
penampungan kotoran atau limbah?
11 Apakah sebelum makan dan atau setelah buang air besar, dll,
anggota rumah tangga mencuci tangan dengan air bersih ?
Apakah sebelum makan dan atau setelah buang air besar, dll,
12 anggota rumah tangga mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
?

13 Apakah anggota rumah tangga membiasakan menggosok gigi

sebelum tidur malam?

Apakah tersedia ( memiliki atau menggunakan ) jamban di rumah

14
tangga?
15 Apakah anggota rumah tangga makan sayur dan buah setiap hari ?

16 Apakah anggota rumah tangga mengkonsumsi garam beryodium

dan makanan beraneka ragam?

17 Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan

rumah ?
18 Apakah ART melakukan aktivitas fisik / olahraga secara teratur
setiap hari?
19 Apakah anggota rumah tangga tidak merokok?

20 Apakah tidak merokok di dalam rumah?