INSTRUMEN PENILAIAN

LOMBA SEKOLAH SEHAT BAGI SD/MI TINGKAT KABUPATEN TEBO TAHUN 20..
SD/MI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO

KANTIN
NAMA :

NILAI UNTUK KECAMATAN

NO ITEM YANG DINILAI KETERANGAN
1. Kantin Sekolah 0-100 0-100 0-100 0-100 0-100

1. Letak kantin
a. Tidak berhubungan langsung
dengan KM/WC
b. Jarak ≥ 20 m dari tempat
penampungan sampah
sementara/tidak ada tempat
penampungan sampah
sementara karena langsung
diangkut
Tidak ditemukan lalat
sama sekali
2. Bebas serangga :

Ket. Bersih :
- Tidak ada debu
3. Kebersihan dan kerapihan
- Tidak ada sarang laba-
ruangan
a. Bersih laba
- Tidak ada bekas bocor
- Dinding
- Lantai
- Langit-langit

b. Rapi :
 - Penetapan meja dan kursi
- Penataan peralatan masak
- Penataan makanan yang
dijual

4. Kebersihan sarana kantin

a. Peralatan masak
b. Tempat menyimpan bahan
makanan
c. Tempat pengolahan
makanan
d. Tempat penyimpanan
peralatan masak
e. Peralatan makan (piring,
mangkok,sendok,
garpu,sumpit, gelas)
f. Tempat cuci tangan
g. Tempat sampah
h. Tempat cuci peralatan Luas lubang ventilasi ≥
makan 20% dari luas lantai atau
i. Tempat penyajian/penutup pakai AC
makanan
Di dua sisi dinding
berhadapan atau AC
berfungsi
5. Ventilasi (tidak termasuk
jendela) Terang dengan bantuan
lampu atau terang alami

6. Letak ventilasi

7. Pencahayaan
8. Makanan yang dijual
mengandung
a. Sumber karbohidrat
b. Sumber protein
c. Sumber vitamin dan mineral
- Sayur
- Buah
Semua disajikan dalam
tempat tertutup dan
semua makanan
9. Pengawasan kantin sekolah terbungkus
dilakukan oleh :
a. Kader Kesehatan Sekolah
(Dokcil)
b. Guru Pembina UKS
c. Petugas kesehatan

10. Penyajian makanan yang dijual Tidak ada yang

mengandung zat pewarna
yang dilarang

Tidak ada makanan yang

11. makanan kemasan
(pabrikan) yang di jual
a. ada label/ijin BPOM/Depkes
b. Kemasan tidak rusak
c. Belum kadaluarsa
manis yang lengket dan
atau minuman bersoda
(makanan manis lengket
misalnya :dodol,
permen,gulali,wajik,coklat)

12. Makanan dan minuman yang

dijual

13. Makanan dan minuman yang

dijual
14. Petugas/penjaga kantin Dikeringkan/ditiriskan di
a. Pakaian bersih dan rapi rak
b. Menggunakan celemek
c. Menggunakan tutup kepala Menggunakan air mengalir
d. Menggunakan dengan sabun
alat/perlengkapan saat
menjamah makanan
e. Tidak sedang menderita Menggunakan air mengalir
dengan sabun
sakit; batuk, pilek, mata,
kulit dan penyakit menular
lainnya Disemen, tertutup,
mengalir lancar
f. Kuku terpotong pendek dan
bersih
Ada tertutup
15. Alat pengering perlengkapan
makan

16. Tempat cuci tangan kantin

17. Pencucian alat-alat

makan/minum jajanan

18. Saluran pembuangan air

limbah kantin

19. Tempat sampah

JUMLAH NILAI

TEBO, 20..

P E N I L A I,

_________________________