Tata Cara Pengisian Kuisioner

Gerakan PBLHS
2021
Seksi Pengembangan Kapasitas dan
Kemitraan
Dinas Lingkungan Hidup
Provinsi Jawa Barat
 1. Terdiri dari 3 Komponen & 29 Standar
OUTLINE
Kuisioner GPBLHS
Bentuk isian/pertanyaanya dalam bentuk
2. kombinasi Check Box, Option Box, dan diketik
isiannya

Lokasi File Bukti diketik nama file serta foldernya

3. oleh Sekolah
 Hal-Hal yang Perlu Diperhatikan

Penamaan File Bukti Ukuran & File Type

Tipe data (file type) yang disiapkan:
1 Sesuai dengan bukti sub standar yang diminta 1 - JPEG untuk foto
- PDF untuk dokumen
- MP4 untuk video
- MP3 untuk audio
Setiap bukti diberi nama sesuai dengan konteks
2 (Checkbox yang dipilih) Apabila ada video sertakan nama data atau
2 filenya

Apabila terdapat lebih dari satu bukti untuk

3 checkbox yang dipilih, beri nama yang berbeda
untuk masing-masing bukti
Buat daftar bukti untuk masing-masing standar
4 (apabila memungkinkan)
Apabila terdapat di media daring (misal:
3 Youtube, Facebook, Instagram, Twitter, Blog,
Website, dll), tuliskan tautan atau URL nya
 Hal-Hal yang Diperlukan & Harus
Dipersiapkan

1
Peralatan Software
1. Laptop/Komputer PC 1. Microsoft Excel di PC/Laptop
2.
1
Aplikasi Clear Scanner di Smartphone
2. Smartphone 3. Aplikasi Time Stamp di Smartphone untuk
3. Kamera Digital mendokumentasikan bersarkan waktu &
titik koordinat (bila diperlukan)
4. Printer 4. Email khusus untuk GPBLHS & Adiwiyata
5. Flash Disk Contoh Format:
6. Folder Map Username: Nama Sekolah_Kab/Kota_Provinsi
@gmail.com
Password: AdiwiyataNamaSekolahKabKota
5. Google Drive  Data yang telah disusun
kemudian diupload untuk mempermudah
akses
4
 Persiapan Penyimpanan File Bukti
Kuesioner
1. BUAT FOLDER UTAMA DENGAN NAMA
(Kuesioner_Nama Sekolah_KabKota_Provinsi)
Contoh: Kuesioner_SMAN 08 Saninten_Kota Cimahi_Jawa
Barat
2. BUAT FOLDER BUKTI DENGAN
NAMA
(Folder_Bukti)
1. Data_Administrasi

2. Rencana_Aksi_Hasil_IPMLH

3. Dok_1_KTSP
9. Konservasi_Energi
10. Inovasi_Terkait_Penerapan_PRLH
4. RPP
11. Penerapan_PRLH_di_Masyrakat
5. Kebersihan_Sanitasi_Drainase 12. Jejaring_Kerja_dan_Komunikasi

6. Pengelolaan Sampah 13. Kampanye_Publikasi

14. Media_Publikasi
7. Pemeliharaan_Pohon_Tanaman
15. Kader_Adiwiyata
8. Konservasi_Air
16. Pemantauan_dan_Evaluasi
Catatan: Folder Sekolah
17. Sekolah_Imbas Imbas diperuntukkan untuk
 Persiapan Penyimpanan File Bukti Kuesioner
3. BUAT FOLDER SUB FOLDER
BUKTI
1. Data_Administrasi 5. Kebersihan_Sanitasi_Drainase
• Kebijakan Kepala Sekolah • Kondisi Kebersihan Fungsi Sanitasi Drainase
• Lain-lain • Foto Kondisi Drainase Sekolah
• Profil Sekolah • Foto Kondisi Kebersihan Lingkungan Sekolah
• Foto Sarana Sanitasi Sekolah
• Profil Dokumen
• Video Sarana dan Kondisi Sanitasi Drainase Sekolah
• Profil Video • Pihak pihak yang terlibat
• Piagam Adiwiyata • Dokumentasi
• Upaya Pemeliharaan Kebersihan Fungsi Sanitasi Drainase
2. Laporan_EDS_Hasil_IPMLH
Sekolah
• Dokumentasi Penyusunan
• Membersihkan Drainase Secara Rutin
• Dokumen IPMLH atau • Membersihkan Ruangan Kelas Ruang Guru Perpus Didalam Folder ini
Kajian LH • Membersihkan Toilet harus terdapat
• Dokumen Rencana Aksi • Memperbaiki Toilet Drainase folder
GPBLHS • Melaksanakan Lomba Kebersihan • Dokumen
Pendukung
• Dokumen Evaluasi Diri • Mengikuti Kegiatan Jumat atau Sabtu Bersih • Dokumentasi
Sekolah_Rakor Mutu • Menguras Septic Tank Jika Penuh • Check List
• Penugasan Penelitian Praktek Eskul
3. Dok_1_KTSP
• Penugasan Praktek Mapel
Daftar
(Folder
Piket
• KTSP • Upaya Lainnya 1 Membersihkan
4. RPP • Upaya Lainnya 2 Ruangan Kelas
• Dokumen RPP & Toilet)
 Persiapan Penyimpanan File Bukti Kuesioner
3. BUAT FOLDER SUB FOLDER
BUKTI
6. Pengelolaan Sampah
1. Upaya Reduce_Reuse
• Acara_sekolah_bebas_plastik_Styrofoam
• Kampanye_tidak_menggunakan_plastic
• Makan_tanpa_sendok_plastik
• Makan_minum_tanpa_kemasan_plastik_di_kantin
• Makan_minum_tanpa_Styrofoam_di_kantin
• Membawa_tempat_makan_minum_guna_ulang
• Membuat_Loker_Khusus_Untuk_Pengumpulan_
Donasi_Barang_Bekas_dari_Warga_Sekolah
• Menggunakan_tinta_printer_isi_ulang
• Menggunakan_amplop_berulang
• Menggunakan_botol_plastik_bekas_untuk_media_tana
m ke_Pengelola_atau_Pengepul
• Menggunakan_cup_kopi_plastik_untuk_tempat_ pensil
• Menggunakan_kemasan_bekas_dari_produk2_
yang_dibeli
• Menggunakan_kertas_bekas_sebagai_amplop_
atau_pembungkus
• Menggunakan_kertas_bolak_balik_utk_buku_catatan_
atau_notes
• Menghabiskan_makan_dan_minum
• Menyediakan_air_minum_isi_ulang
• Minum_tanpa_sedotan
• Upaya Lainnya 1
• Upaya Lainnya 2
2. Upaya_Recycle
• Membuat_Daur Ulang_Sampah_Kertas
• Membuat_Kompos_Cair_dan_Padat
• Mengirim_sampah_kertas_Ke_pemulung_atau_BS
• Mengirim_sampah_plastik_Ke_pemulung_atau_BS
• Mengumpulkan_dan_Menyerahkan_sampah_spesifik_
• Pemilahan_sampah
• Penugasan_Penelitian_Praktek_Eskul
• Penugasan_Penelitian_Praktek_Mapel
• Upaya_lainnya_1
• Upaya_lainnya_2
Didalam Sub Folder 1. Upaya_Reduce_Reuse
& 2. Upaya_Recycle ini harus terdapat folder:
• Dokumen Pendukung
• Dokumentasi
 Persiapan Penyimpanan File Bukti Kuesioner
3. BUAT FOLDER SUB FOLDER
BUKTI
6. Pengelolaan Sampah 9. Konservasi_Energi
3. Pihak_pihak_yang_terlibat_dalam_pemindahan_ • Memanfaatkan_cahaya_matahari_pada_siang_hari
sampah_ke_tempat_pengelolaan_sampah_di_sekola • Mematikan_mencabut_saklar_peralatan_elektronik_saat_t
h ak_digunakan
7. Pemeliharaan_Pohon_Tanaman • Pemanfaatan_Sumber_energi_terbarukan
• Kegiatan_pembibitan • Pengaturan_Penggunaan_AC_pada_suhu_24_sd_26_Celci
• Kegiatan_pemeliharaan
us
• Kegiatan_penanaman • Penggunaan_bahan_Bakar_RamahLingkungan
• Paritisipasi_warga_sekolah • Penggunaan_Peralatan_hemat_Listrik
8. Konservasi_Air • Penugasan_Penelitian_Praktek_Eskul
• Pemanenan_Air_Hujan • Penugasan_Penelitian_Praktek_Mapel
• Pemanfaatan_air_limbah_cuci_tangan • Perawatan_peralatan_Listrik
• Pemanfaatan_air_sungai • Sehari_tanpa_kendaraan_bermotor
• Pemanfaatan_limbah_air_wudhu • Upaya_lainnya_1
• Pembuatan_lubang_biopori • Upaya_lainnya-2
• Pembuatan_sumur_resapan
10. Inovasi_Terkait_Penerapan_PRLH
• Pemeliharaan_instalasi_air
• Penghematan_air Didalam Sub Folder Poin 6,7,8,9 dan 10 ini
• Penugasan_Penelitian_Praktek_Eskul harus terdapat folder:
• Penugasan_Penelitian_Praktek_Mapel • Dokumen Pendukung
• Upaya_lainnya_1 • Dokumentasi
• Upaya_lainnya_2
 Persiapan Penyimpanan File Bukti Kuesioner
3. BUAT FOLDER SUB FOLDER
BUKTI
11. Penerapan_PRLH_di_Masyrakat
1. Aksi_Penerapan_PRLH_untuk_masyarakat_sekitar_seko
lah
• Bersih_bersih_dipantai
• Kampanye_Tentang_Bank_sampah
• Kampanye_Tentang_konservasi_Air
• Kampanye_Tentang_konservasi_energi
• Penanaman_pemeliharaan_pohon_diluar_sekolah
• Upaya_lainnya_1
• Upaya_lainnya_2
2. Kondisi_kebersihan_dan_drainase_dilingkungan_sekitar
_ sekolah
• Video_pendukung
• Dokumentasi Pendukung
3. Pemilahan_dan_pengelolaan_sampah_dilingkungan_seki
tar_sekolah
12. Jejaring_Kerja_dan_Komunikasi
• Forum_adiwiyata_melalui_media_sosial
• Forum_Kerja_sama_lainnya_1
• Forum_Kerja_sama_lainnya_2
• Forum_Kerja_sama_lainnya_3
• Kerjasama_dengan_bank_sampah_setempat
Didalam Sub Folder Poin 11,12,
dan 13 ini harus terdapat folder:
• Dokumen Pendukung
• Dokumentasi
• Kerjasama_dengan_Instansi_terkait_ataupihak_lainn
yaForum_Kerja_sama_lainnya_1
• Dengan_Dinas_Kehutanan
• Dengan_Dinas_Lingkungan_Hidup
• Dengan_KPH
• Instansi_lainnya
• Mitra_lainnya
• Pertemuan_rutin_dengan_komite
• Pertemuan_rutin_dengan_Sekolah_adiwiyata
13. Kampanye_Publikasi
• Internalisasi_gerakan_kepada_warga_sekolah
• Kampanye_konservasi_air
• Kampanye_konservasi_Energi
• Kampanye_pengelolaan_sampah_Melalui_3_R
• Kampaye_dan_publikasi_lainnya_1
• Kampaye_dan_publikasi_lainnya_2
• Kampaye_dan_publikasi_lainnya_3
• Pameran_aksi_kreasi_dan_inovasi_Gerakan
• Pemberitaan_aksi_kreasi_dan_inovasi_gerakan
_Melalui_media_sosial_dan_media_massa
• Sosialisasi_gerakan_kepada_Pihak_terkait
 Persiapan Penyimpanan File Bukti Kuesioner Didalam Sub Folder Poin 14, 15 (a)
ini harus terdapat folder:
3. BUAT FOLDER SUB FOLDER • Dokumen Pendukung
BUKTI • Dokumentasi
14. Media_Publikasi • Pembuatan_kompos
• Buletin_Majalah_sekolah • Penanaman_pemeliharaan_pohon_tanaman
• Media_cetak b) Dokumen_bukti_adanya_pembentukan_kader_pokj
• Media_elektronik a_duta_dan_lain2_beserta_jumlahya
• Media_Lainnya_1 c) Dokumen_profil_sekolah_yang_bisa_menunjukkan
• Media_Lainnya_2 _jumlah_peserta_didik
• Media_Lainnya_3 16. Pemantauan_dan_Evaluasi
• Media_sosial • Daftar_kegiatan_rencana_gerakan_yang_telah_terlaksana
• Pameran • Dokumen_pendukung_yang_membuktikan_adanya_kegiatan
• Website_FanPage_Blog_sekolah _pemantauan_dan_evaluasi
• Foto_Poster_slogan_Publikasi_Gerakan • Dokumen_pendukung_yang_membuktikan_unsur_unsur_ya
• Foto_publikasi_Gerakan_di_Majalah_dinding ng_terlibat_dalam_kegiatan_pemantauan_dan_evaluasi
15. Kader_Adiwiyata • Foto_video_kegiatan_pemantauan_dan_evaluasi
a) Kegiatan_pemberdayaan_kader_adiwiyata 17. Sekolah_Imbas (Untuk Calon Sekolah Adiwiyata
• Aksi_bersih_bersih_sampah
Mandiri)
• Kampanye_konservasi_air
• Daftar_hadir
• Kampanye_konservasi_energi
• Dokumentasi
• Kampanye_pengelolaan_sampah
• Form_pengimbasan
• Kegiatan_Lainnya_1
• Memorandum_of_understanding_MoU
• Kegiatan_Lainnya_2
• Notulensi_dan_materi
• Kegiatan_Lainnya_3
• Surat_Keputusan_sekolah_imbas
• Normalisasi_saluran_drainase
• Surat_Undangan
PETUNJUK
PENGISIAN
KUISIONER
Komponen I : Perencanaan Gerakan PBLHS
1. Pilih checkbox sesuai dengan kondisi eksisting
2. Simpan bukti di folder sesuai keterangan
1 3. Pilih sesuai tingkat/jenjang sekolah
4. Klik tombol, kemudian isikan sesuai materi
2
Bukti Dokumen
I.1 Rencana Gerakan PBLHS
1. Dokumentasi Proses IPMLH/kajian LH Sekolah, daerah,
global
2. Dokumentasi Proses EDS
3. Laporan EDS
4. Tabel Rencana GPBLHS/Rencana aksi
I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan rencana GPBLHS
1. Dokumentasi kegiatan pemetaan IPMLH, EDS, dan
penyusunan rencana GPBLHS
2. Surat undangan, daftar hadir, notulensi
I.3 Dokumen satu KTSP yang memuat Rencana GPBLHS
1. Dokumentasi 1 KTSP
2. PPD (program pengembangan diri)  Ekstrakulikuler,
pembiasaan diri
I.4a Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan ke RPP
1. Dokumen RPP yang memuat aspek penerapan PRLH (Aspek
3 Penerapan PRLH)
I.4b Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek penerapan PRLH
4 2. Dokumen RPP yang memuat aspek penerapan PRLH (Poin jumlah
RPP)
 Komponen I : Perencanaan Gerakan PBLHS
(Mengisi Tabel RPP)
1. Isi dengan nomor
5
2. Isi dengan jenjang kelas
1 3. Isi sesuai dengan mata pelajaran
4. Pilih aspek PRLH yang diintegrasikan pada mata
pelajaran yang sesuai dengan judul
2 5 Klik tombol untuk kembali ke halaman awal, apabila
4 . seluruh data sudah diinput dengan benar
3
Bukti Dokumen
RPP yang memuat aspek penerapan PRLH, catatan:
pointnya, jumlah RPP, dan setiap lembar RPP, harus di
ttd oleh guru MaPel & KepSek dan Stempel sekolah
 Komponen II : Pelaksanaan Gerakan PBLHS
II.1. Pembelajaran pada mapel, ekskul, & pembiasaan diri yang mengintegrasikan penerapan
PRLH di sekolah
(II.1.a Kebersihan, fungsi sanitasi, dan drainase)
1. Klik unsur-unsur yang terlibat dan ada buktinya
2. Apabila ada unsur lainnya yang tidak tercantum, klik unsur
lainnya
1 3. Isi sesuai dengan nama unsur lainnya pada no. 2
4. Tempat folder penyimpanan bukti fisik
Bukti
2 3
II.1.a.1 Unsur Warga Sekolah yang BerpartisipasiDokumen
dalam
4 kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi, dan drainase sekolah
1. Profil sekolah dilihat dari seluruh jumlah warga sekolah
2. Daftar piket kelas
3. SK tim/pokja, kebersihan, fungsi sanitasi & drainase
4. Dokumentasi hasil praktek/penugasan
5. Buku monitoring/ceklis kegiatan memelihara kebersihan,
fungsi sanitasi & drainase sekolah
6. Dokumentasi hasil kegiatan pemeliharaan
II.1.a.2 Upaya Pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi &
drainase
7. Buku monitoring/ceklis kegiatan memelihara kebersihan,
fungsi sanitasi & drainase sekolah
8. Dokumentasi hasil kegiatan pemeliharaan
9. Dokumentasi hasil praktek/penugasan
II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi & drainase
10. Dokumentasi foto/video setelah pelaksanaan GPBLHS
 Komponen II : Pelaksanaan Gerakan PBLHS
II.1. Pembelajaran pada mapel, ekskul, & pembiasaan diri yang mengintegrasikan penerapan
PRLH di sekolah
(II.1.b Pengelolaan Sampah)
1. Klik check box upaya-upaya Reduce dan Reuse,
beserta bukti fisik
2. Apabila terdapat upaya lain, klik check box
3. Tuliskan upaya yang dilakukan berdasarkan
kategori/nama upayanya
4. Tempat folder penyimpanan bukti fisik
1
Bukti Dokumen
1. Daftar dan dokumentasi hasil praktek/penugasan/penelitian
terbaru (1 tahun terakhir sebelum pengusulan) reduce &
reuse. Dapat melalui MaPel maupun Ekskul.
2. Daftar dan dokumentasi kegiatan pembiasaan diri terbaru (1
tahun sebelum pengusulan) dalam upaya reduce & reuse

2 3

4
 Komponen II : Pelaksanaan Gerakan PBLHS
II.1. Pembelajaran pada mapel, ekskul, & pembiasaan diri yang mengintegrasikan penerapan
PRLH di sekolah
(II.1.b Pengelolaan Sampah)
1. Klik check box upaya Recycle, Pihak yang terlibat
2. Apabila terdapat upaya lain, klik check box
3. Tuliskan upaya yang dilakukan berdasarkan
kategori/nama upayanya
1 4. Tempat folder penyimpanan bukti fisik
Bukti
Dokumen
II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah
1. Daftar dan dokumentasi hasil praktek/penugasan/penelitian
2 terbaru (1 tahun terakhir sebelum pengusulan) recycle.
3 Dapat melalui MaPel maupun Ekskul.
2. Daftar dan dokumentasi kegiatan pembiasaan diri terbaru (1
tahun sebelum pengusulan) dalam upaya recycle
3. Bukti (tertulis/dokumentasi) penyerahan sampah ke pihak
4 ke-3 untuk di recycle (jika ada)
II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari
sumber bank sampah, tempat pengomposan, dll)
4. Jadwal piket yang menunjukkan keterlibatan peserta didik
1 & kader adiwiyata
5. Dokumentasi (foto/video)
4 6. SOP pengelolaan sampah yang menunjukkan keterlibatan
peserta didik & kader adiwiyata
 Komponen II : Pelaksanaan Gerakan PBLHS
II.1. Pembelajaran pada mapel, ekskul, & pembiasaan diri yang mengintegrasikan penerapan
PRLH di sekolah
(II.1.b Pengelolaan Sampah)
Bukti 1. Isi dengan jumlah timbulan
Dokumen sampah SETELAH melakukan
Data/catatan timbulan sampah 1
GPBLHS
sebelum dan sesudah melaksanakan
2. Isi dengan jumlah timbulan
GPBLHS selama satu tahun ajaran
sampah SEBELUM melakukan 2
2019/2020 (diketahui oleh Ketua Tim
GPBLHS (1 tahun terakhir setelah
Adiwiyata/PokJa penanganan sampah) 3
pengusulan)
3. Tempat(II.1.c
folderPenanaman
penyimpanan& bukti
Pemeliharaan
II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan
fisik pohon/tanaman)
1. Daftar & Dokumentasi hasil Bukti
1
praktek/penugasan/penelitian terbaru (1 Dokumen
4
tahun terakhir sebelum pengusulan) di tiap
kegiatan baik pada MaPel atau Ekskul
2. Buku Monitoring/checklist kegiatan
II.1.c.2 Warga sekolah yang berpartisipasi dalam 1. Klik check box yang sesuai 1
kegiatan penanaman, pemeliharaan, & pembibitan bukti fisik
3. Daftar & Dokumentasi proses & hasil 2. Apabila terdapat warga
praktek/penugasan/penelitian kegiatan baik
pada MaPel atau Ekskul
lain, klik check box
4. Daftar & Dokumentasi kegiatan pembiasaan 3. Tuliskan upaya yang 2 3
diri (1 tahun terakhir sebelum pengusulan) di dilakukan berdasarkan
tiap kegiatan kategori/nama warganya
5. Buku Monitoring/checklist kegiatan 4. Tempat folder
6. SK pembagian tugas Guru dan SK PokJa penyimpanan bukti fisik 4
 Komponen II : Pelaksanaan Gerakan PBLHS
II.1. Pembelajaran pada mapel, ekskul, & pembiasaan diri yang mengintegrasikan penerapan
PRLH di sekolah
(II.1.c Penanaman & Pemeliharaan pohon/tanaman)
Bukti
1. Isi dengan jumlah pohon
Dokumen 1
1. Buku monitoring/checklist 2. Isi dengan jumlah keseluruhan
kegiatan penanaman, warga sekolah
pemeliharaan 3. Tempat folder penyimpanan bukti
2. Daftar jenis pohon/tanaman dan fisik 2
yang tumbuh
3. Dokumen RPP, program Ekskul & 3
pembiasaan diri
(II.1.d Konservasi
Bukti
Air)
Dokumen 1. Klik check box yang sesuai
1. Daftar & Dokumentasi hasil
praktek/penugasan/penelitian dengan upaya yg dilakukan
terkait konservasi air baik di 2. Apabila terdapat upaya
MaPel maupun Ekskul lain, klik check box 1
2. Daftar & Dokumentasi 3. Isilah upaya lainnya sesuai
kegiatan pembiasaan diri (1 dengan kondisi eksisting
tahun terakhir sebelum 4. Tempat folder
pengusulan) terkait konservasi penyimpanan bukti fisik 2 3
air
3. Aturan/Tata tertib penerapan
perilaku konservasi air
4

II.1. Pembelajaran pada mapel, ekskul, & pembiasaan diri yang mengintegrasikan penerapan
Bukti
Dokumen
1. Daftar & Dokumentasi hasil
praktek/penugasan/penelitian
terkait konservasi energi baik
di MaPel maupun Ekskul
2. Daftar & Dokumentasi
kegiatan pembiasaan diri (1
tahun terakhir sebelum
pengusulan) terkait konservasi
energi
3. Aturan/Tata tertib penerapan
perilaku hemat energi
Bukti
Dokumen
1. Dokumentasi kegiatan dan proses
penemuan karya inovatif
2. Karya-karya inovatif yang
dihasilkan sekolah
3. Informasi & detail penting terkait
dengan karya inovatif tersebut
Komponen II : Pelaksanaan Gerakan PBLHS
PRLH di sekolah
(II.1.e Konservasi Energi)
1. Klik check box yang sesuai
dengan upaya yg dilakukan 1
2. Apabila terdapat upaya
lain, klik check box
3. Isilah upaya lainnya sesuai
dengan kondisi eksisting
4. Tempat folder 3
penyimpanan bukti fisik 2
4
(II.1.d Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil
IPMLH)
1. Isi jumlah karya inovatif
terkait penerapan PRLH
(hanya angka)
2. Klik tombol, maka akan
masuk ke Sheet Tabel
Inovasi
3. Tempat folder
menyimpan bukti fisik
 Komponen II : Pelaksanaan Gerakan PBLHS
(Mengisi Tabel Inovasi)

1. Isi dengan Nomor

2. Isi dengan Judul Inovasi
3. Isi dengan nama innovator (Guru/Peserta
Didik)
4. Pilih aspek PRLH yang terkait dengan inovasi
1
(klik bagian ujung, akan keluar pilihan)
2 3 5. Apabila telah selesai mengisi semua inovasi
4 terkait dengan aspek PRLH, klik tombol
“Kembali ke Pengisian Kuisioner”

II.2. Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah dan/atau di daerah
Bukti
Dokumen
II.2.1 Aksi Penerapan PRLH untuk
masyarakat sekitar sekolah
1. Dokumen (surat undangan, surat
tugas, surat permohonan,
absensi, notulensi, dll) terkait
aksi penerapan PRLH bersama
masyarakat
2. Dokumentasi aksi penerapan
PRLH bersama masyarakat
sekitar sekolah
II.2.2.a Kondisi Kebersihan &
Drainase di lingkungan sekitar
sekolah
3. Dokumentasi Kondisi
Kebersihan & Drainase di
lingkungan sekitar sekolah (foto
diambil dari berbagai angle)
II.2.3. Pemilahan dan Pengelolaan
Sampah di Lingkungan sekitar
sekolah
4. Dokumentasi Pengelolaan 3R
Sampah di lingkungan sekitar
sekolah (foto diambil dari
berbagai angle)
Komponen II : Pelaksanaan Gerakan PBLHS
1. Klik check box yang sesuai
aksi penerapan PRLH
2. Apabila terdapat upaya
1
lain, klik check box
3. Isilah upaya lainnya sesuai
dengan bukti fisiknya
4. Tempat folder 2 3
penyimpanan bukti fisik
5. Pilih kondisi lingkungan
sekitar sekolah sesuai
kondisi eksisting
6. Pilih kondisi drainase 4
sesuai dengan kondisi
eksisting
7. Pilih kondisi pemilahan 5 6
sampah di lingkungan
sekitar sekolah
4
7
4
 Komponen II : Pelaksanaan Gerakan PBLHS
II.3. Membentuk Jejaring Kerja dan Komunikasi
II.4. Kampanye & Publikasi Gerakan PBLHS (II.4.1 Kegiatan Kampanye & Publikasi GPBLHS)
Bukti 1. Pilih check box jejaring
Dokumen kerja/komunikasi sesuai
1. Dokumen MOU/Dokumen lain
antara sekolah & mitra yang dilakukan
1
2. Dokumen tertulis (undangan, 2. Apabila terdapat forum
notulensi, pertemuan serah terima kerjasama lain, klik check
bantuan, dll) box
3. Dokumentasi pertemuan dan rapat 3. Isilah nama forum 2 3
yang dilakukan
kerjasama lain
4. Tautan/link dari grup jejaring
kerja dan komunikasi media sosial 4. Tempat folder
penyimpanan bukti fisik
4
Bukti
Dokumen 1. Pilih check box kampanye
(II.4.1 Kegiatan Kampanye & Publikasi
GPBLHS) & publikasi sesuai yang
1. Dokumen tertulis (leaflet, brosur, dilakukan
1
spanduk, dll) 2. Apabila terdapat kampanye
2. Dokumentasi kampanye yang & publikasi lain, klik check
menunjukkan jumlah & materi box
kegiatan
3. Poinnya: Jumlah Kampanye
3. Isilah nama Kampanye & 2 3
Lingkungan publikasi lain
4. Tempat folder
penyimpanan bukti fisik

4

II.4. Kampanye & Publikasi Gerakan PBLHS & II.5. Membentuk & Memberdayakan Kader
1. Pilih check box (media publikasi
GPBLHS/kegiatan
pemberdayaan kader) sesuai
yang dilakukan
2. Apabila terdapat
(media/kegiatan lainnya), klik
check box
3. Isilah nama (media/kegiatan)
lainnya tersebut
4. Tempat folder penyimpanan
bukti fisik
1 pameran, medsos, dll) yang
2 3
Komponen II : Pelaksanaan Gerakan PBLHS
Adiwiyata
5. Isi Jumlah Kader/pokja/duta
adiwiyata di sekolah
6. Isi jumlah keseluruhan peserta
didik
5
6 Bukti
4 Dokumen
II.4.2 Media Publikasi GPBLHS
1. Media publikasi (mading,
poster/slogan, bulletin/majalah,
website/blog/fanpage sekolah,
memuat materi kampanye
GPBLHS
2. Poinnya: Jumlah media publikasi
4 6. Dokumentasi kegiatan pemberdayaan kader
1
2 3
4
II.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata
1. Keputusan KepSek tentang pembentukan
kader/pokja/duta adiwiyata
2. Profil sekolah untuk mengetahui jumlah
peserta didik
3. Dokumentasi kegiatan pembentukan
kader/tim adiwiyata
II.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata
4. Surat Undangan, Poster, dan Dokumen
tertulis lain terkiat kegiatan pemberdayaan
5. Dokumen pembagian tugas/rencana aksi
kader adiwiyata
 Komponen III : Pemantauan & Evaluasi Gerakan PBLHS
III.2. Pemantauan dan Evaluasi melibatkan Kepala Sekolah, Dewan Pendidik, Komite Sekolah,
1
1. Klik Option box jumlah
frekuensi yang dilaksanakan
2. Isi jumlah kegiatan yang
terlaksana dari rencana
GPBLHS
3. Isi jumlah seluruh kegiatan yang
ada dalam rencana GPBLHS
III.1. Melaksanakan Pemantauan & Evaluasi GPBLHS
Peserta Didik & Masyarakat
Bukti
Dokumen
III.1.1 & III.1.2 III.2.1
1. Tabel Rencana GPBLHS yang 1. Tabel setiap Pemantauan &
ditandatangani oleh KepSek Evaluasi GPBLHS yang disusun
2 2. Tabel Pemantauan & Evaluasi oleh tim adiwiyata
GPBLHS yang dilakukan 1 tahun 2. Dokumentasi pelibatan para
3
3. Tabel setiap Pemantauan dan pihak sekolah
Evaluasi pelaksanaan GPBLHS 3. Undangan, daftar hadir, dan
5
yang di tandatangani oleh notulensi rapat
Kepsek. Diatas tabel dicantukan 4. Tabel Pemantauan & Evaluasi
4
PERIODE apabila dilakukan GPBLHS yang ditandatangani
lebih dari 1x pemantauan oleh KepSek
Contoh: Periode Januari-Maret,
5 April-Juni, dst.
4. Klik check box
unsur yang
terlibat
5. Tempat folder
penyimpanan
bukti fisik
 TERIMA KASIH

Seksi Pengembangan Kapasitas dan

Kemitraan
Dinas Lingkungan Hidup
Provinsi Jawa Barat