PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN USULAN ADIWIYATA

Folder : Isian Kuisioner

Folder : Pemenuhan Kriteria
Sub Foler : 1. Data Administrasi
Sub Folder : 1. Data Sekolah (isi : SK penetapan sekolah
Adiwiyata dan Piagam)
2. Laporan Pembinaan (khusus Calon Sekolah
Adiwiyata Mandiri)
File : 1. SK Penetapan Sekolah Binaan
2. MOU
3. Piagam dan SK Penghargaan Adiwiyata
Sekolah Binaan
4. Laporan Pembinaan
2. Perencanaan
Sub Folder Sub Folder File Dokumen
1. Laporan - EDS - Evaluasi Diri Sekolah (EDS) yang
_EDS dimiliki sekolah, dalam format
PDF.
2. Rencana 1. Hasil_Kajian_LH - Tabel hasil kajian lingkungan
_Aksi_LH dengan mengangkat potensi dan
_Hasil_K masalah lingkungan sekolah dan
ajian_LH lokal/daerah kab/kota, serta isu
2. Rencana_Aksi_LH global.
- Rencana aksi disusun berdasarkan
Hasil Kajian LH (lampiran 1
Permen LHK No P.52)
3. Dok_1_K Dok_1_KTSP - KTSP yang dimiliki sekolah dalam
TSP format PDF dan diberi watermark,
tidak perlu ditandai khusus (warna
/gambar/bold/italic/underline)
4. RPP Nomor_Kelas_ - RPP semua guru yang sudah
Mapel_ AspekPRLH ditandatangani dan disahkan oleh
_NamaGuru kepala sekolah.
- Penamaan file :
- Dst Nomor_Kelas_Mapel_AspekPRLH_
NamaGuru
- File RPP Diurutkan sesuai Tabel RPP.
- Aspek yang diintegrasikan :
 Kebersihan, Fungsi sanitasi dan
Drainase
 Pengelolaan Sampah
 Koservasi Air
 Konservasi Energi
 Inovasi terkait penerapan PRLH
lainnya berdasarkan hasil
IPMLH/Kajian LH
 Penanaman dan Pemeliharaan
Pohon/Tanaman
 3. Pelaksanaan
1. Kebersihan 1. Unsur - Unsur Utama
_Sanitasi_ yang
Drainase terlibat
- Unsuer Tambahan
2. Upaya - Penugasan/penelitian/
praktek pada mata pelajaran Pembelajaran
- Penugasan/penelitian/
praktk pada ekstrakurikuler - Portofolio, Produk
- Membersihan toilet
- Membersihan septik tank
- Membersihkan ruang
kelas/guru /perpustakaan
- Lomba kebersihan
- Mengikuti kegiatan jum’at
bersih/sabtu bersih
- Memperbaiki toilet /
drainase
- Upaya lainnya……
3. Bukti - Sekolah bersih
- Sanitasi berfungsi
- Drainase berfungsi
- Wastafel berfungsi dan
bersih
2. Pengelolaa 1. Upaya - Penggunaan Botol Plastik
n _Sampah Reduce dan Bekas untuk Media Tanam
Reuse - Minum tanpa sedotan
- Kampanye tidak
menggunakan Plastik
- Menggunakan Kertas Bekas
- Menggunakan Amplop
Berulang
- Menggunakan Kemasan
Bekas dari Produk yang
dibeli
- Menggunakan Kemasan
Bekas dari Produk
semaksimal mungkin
- Menggunakan Kertas Bolak
Balik
- Menggunakan Tinta Printer
Isi Ulang
- Kepala Sekolah, Tenaga
Pendidik, Tenaga
Kependidikan, Siswa, Orang
tua Murid, Petugas
Kebersihan, Petugas Kantin
(Minimum 4)
- Pihak Swasta, LSM, Dinas
Instansi Terkait
(Stakeholder)
- Portofolio, Produk
(Laporan/Makalah)
Pembelajaran
(Laporan/Makalah)
- SK, Jadwal Piket, SOP,
Dokumentasi, Sanksi
- Jadwal Pembersihan,
Kegiatan Pembersihan
Paling terakhir
- Jadwal Piket, Pelaksanaan
Piket
- SK, Tata Tertib, Pemenang,
Hadiah, Sertifikat
- Dokumentasi (Foto/Video)
dan Penjelasannya
- Nilai tertinggi 5 dengan
melakukan minimal 7
upaya.
- Dokumen Pendukung
(Foto beserta
penjelasannya, Bukti Fisik,
Kebijakan Sekolah,
Program)
 - Menghabiskan makan dan
minum
- Penugasan/Penelitian/
Praktek pada mata
pelajaran
- Penugasan/Penelitian/
Praktek pada ektrakurikuler
- Menyediakan air minum isi
ulang
- Membawa tempat minum
dan makan guna ulang
- Acara sekolah bebas
sampah plastik dan
stereofoam
- Makanan dan minuman
yang dijual di kantin tanpa
kemasan plastik sama sekali
- Membuat loker khusus
untuk pengumpulan donasi
barang barang bekas dari
warga sekolah
- Menggunakan cup kopi
plastik untuk tempat pensil
- Makan tanpa sendok plastik
- Upaya lain………..
2. Upaya Daur - Pengumpulan dan - Nilai tertinggi 3 dengan
Ulang penyerahan sampah melakukan minimal 3
spesifik (lampu TL, baterai, Upaya.
dll) - Dokumen Pendukung (Foto
- Membuat kompos cair dan beserta penjelasannya,
padat Bukti Fisik, Kebijakan
- Membuat daur ulang Sekolah, Program)
sampah kertas
- Kirim sampah kertas ke
pemulung/bank sampah
- Penugasan/penelitian/
praktek pada mata
pelajaran
- Penugasan/penelitian/
praktek pada ektrakurikuler
- Pemilahan sampah
- Kirim sampah plastic ke
pemulung/bank sampah
- Upaya lain……………
3. Pihak yang Pihak yang terlibat dalam
terlibat pemindahan sampah dari
- Jadwal Piket, SOP, Foto
sumber ke tempat
beserta penjelasannya
pengelolaan sampah
- SK, Jadwal Piket, Foto
- Peserta Didik
 - Petugas Kebersihan
- Kader Adiwiyata
4. Presentase - Data persentase
pengurang pengurangan sampah
an sampah
3. Pemelihara 1. Kegiatan
an_Pohon_
- Penanaman
Tanaman
- Pemeliharaan
- Pembibitan
2. Unsur - Unsur warga sekolah yang - Foto beserta
berpartisipasi
3. Jumlah - Jumlah pohon
pohon
4. Konservasi Jumlah - Penugasan/Penelitian/
_Air Upaya Praktek pada mata
pelajaran
- Penugasan/Penelitian/
Praktek pada ektrakurikuler
- Pemanenan air hujan
- Pembuatan lubang biopori
- Pembuatan sumur resapan
- Penghematan penggunaan
air
- Pemanfaatan air limbah
cuci tangan
- Pemanfaatan air limbah
wudhu
- Pemeliharaan instansi air
- Pemanfaatan air sungai
- Upaya lain………
5. Konservasi Jumlah - Perawatan peralatan listrik - Portofolio, Produk
_Energi Upaya - Penggunaan bahan bakar
ramah lingkungan
beserta penjelasannya
- SK, Jadwal Piket, Foto
beserta penjelasannya
- Jumlah sampah setelah
adiwiyata dibanding
sebelum adiwiyata (asumsi
sebelum ada pengelolaan
sampah, timbulan sampah
adalah 0,1 kg/org/hari)
- Program penanaman,
Jadwal penanaman, Jumlah
dan Jenis pohon yang
ditanam, Foto beserta
penjelasannya.
- Program pemeliharaan,
Jadwal pemeliharaan,
Jumlah dan Jenis pohon
yang dipelihara, Foto
beserta penjelasannya.
- Program pembibitan,
Jadwal pembibitan, Jumlah
dan Jenis pohon yang
disemai, Foto beserta
penjelasannya.
penjelasannya
- Minimal jumlah pohon
sama dengan jumlah
warga sekolah.
- Portofolio, Produk
Pembelajaran
(Laporan/Makalah)
- Upaya konservasi air harus
sesuai dengan RPP.
Pembelajaran
(Laporan/Makalah)
 - Mematikan dan mencabut - Portofolio, Produk
saklar peralatan elektronik Pembelajaran
saat tidak digunakan (Laporan/Makalah)
- Mengatur suhu AC 24-26 C - Upaya konservasi energy
- Pemanfaatan sumber harus sesuai dengan RPP.
energi terbarukan
- Sehari tanpa kendaraan
bermotor
- Penugasan/Penelitian/
Praktek pada mata
pelajaran
- Penugasan/Penelitian/
Praktek pada ektrakurikuler
- Memanfaatkan cahaya
alami (matahari) pada siang
hari
- Upaya lain……………..
6. Inovasi Jumlah - Nomor_Judul_Inovator_Asp - Aspek yang terkait dengan
inovasi ekPRLH inovasi antara lain:
(contoh : 1_kincir air  Kebersihan, Fungsi
pembangkit sanitasi dan Drainase
listrik_ami_konservasi  Pengelolaan Sampah
energi)  Koservasi Air
 Konservasi Energi
 Inovasi terkait
penerapan PRLH
lainnya berdasarkan
hasil IPMLH/Kajian LH
 Penanaman dan
Pemeliharaan
Pohon/Tanaman
7. Penerapan 1. Aksi - Bersih-bersih sampah Undangan, surat tugas,
_PRLH_di_ Penarapan dipantai dokumentasi.
Masyarakat PRLH untuk - Pemadaman kebakaran Catatan : foto disertai
masyarakat hutan dan lahan diskripsi lengkap ttg nama
- Kampanye tentang kegiatan, tempat kegitan,
konservasi energi waktu kegiatan dan siapa
- Penanaman dan yang terlibat
pemeliharaan pohon di luar
sekolah
- Kampanye tentang bank
sampah
- Kampanye tentang
konservasi energi
- Upaya yg lain.
2. Kondisi - Kondisi Kebersihan Foto, Video, dan pendukung
kebersihan - Kondisi Drainase lain
dan Catatan : foto disertai
 drainase di diskripsi lengkap ttg nama
lingkungan kegiatan, tempat kegitan dan
sekitar jumlah anggota pokja yang
terlibat
3. Pemilahan - Pemilahan sampah Foto, Video dan pendukung
dan - Pengolahan sampah lain
Pengolahan Catatan : foto harus mewakili
sampah di jumlah anggota pokja dan
lingkugan disertai diskripsi lengkap ttg
sekitar nama kegiatan, tempat
sekolah kegitan dan jumlah anggota
pokja yang terlibat
8. Jejaring_Ke - Forum Adiwiyata melalui MOU/Surat Perjanjian, foto
rja medsos kegiatan, undangan, surat
- Pertemuan rutin dengan tugas, BA penyerahan
komite sekolah barang.
- Kerjasama dengan Catatan : foto harus mewakili
DLH/Dinas Kehutanan/KPH jumlah anggota pokja dan
- Pertemuan rutin sekolah disertai diskripsi lengkap ttg
adiwiyata nama kegiatan, tempat
- Kerja sama dengan bank kegitan dan jumlah anggota
sampah setempat pokja yang terlibat
- Kerjasama dengan pihak
lainnya (LSM,dunia
usaha,dll)
9. Kampanye_ 1. Kegiatan - Internalisasi gerakan poster, kuisioner,
Publikasi kampanye kepada warga sekolah dokumentasi (foto,video), dll
dan - Sosialisasi Gerakan kepada Catatan : foto harus mewakili
pubikasi pihak terkait jumlah anggota pokja dan
gerakan - Kampanye konservasi air disertai diskripsi lengkap ttg
- Pameran aksi, kreasi dan nama kegiatan, tempat
inovasi Gerakan kegitan dan jumlah anggota
- Pemberitaan aksi, kreasi pokja yang terlibat
dan inovasi gerakan melalui
media social dan media
massa
- Kampanye pengelolaan
sampah melalui 3R
- Kampanye konservasi
energi
- Kampanye dan publikasi
lainnya.
2. Media - Majalah dinding foto, alamat web dan link,
publikasi - Buletin/majalah sekolah artikel media, klipping koran,
gerakan - Pameran screenshot,dll
- Media Cetak
- Poster/Slogan
- Website/blog/fanpage
sekolah
 - Media sekolah
- Media elektronik
- Media lainnya..
10.Kader_ Persentase - Jumlah Kader Adiwiyata Daftar Kader Adiwiyata
Adiwiyata Kader - Jumlah Peserta Didik (anggota Pokja), SK Pokja,
Adiwiyata Program Kerja Pokja, Profil
Sekolah
Kegiatan - Kampanye pengelolaan Foto, video, link publikasi
Pemberday sampah (youtube), materi
aan Kader - Kampanye Konservasi Catatan : foto harus mewakili
Adiwiyata energi jumlah anggota pokja dan
- Pembuatan kompos disertai diskripsi lengkap ttg
- Penanaman dan nama kegiatan, tempat
pemeliharaan kegitan dan jumlah anggota
pohon/tanaman pokja yang terlibat
- Kampanye konservasi air
- Aksi bersih-bersih sampah
- Normalisasi saluran
drainase
- Upaya lain..