PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN USULAN ADIWIYATA

Folder : Isian Kuisioner Folder : Pemenuhan Kriteria

Sub Foler : 1. Data Administrasi
2. Perencanaan
3. Evaluasi

N Sub Folder Sub Folder File Dokumen

o
1 Data_administrasi 1. SK_penetapan_sekolah
_Adiwiyata_Piagam
2. Profil_Sekolah
3. SK_Tim_Adiwiyata_Sekolah
4. Surat edaran
2 Rencana_GPBLHS_Hasil_IPMLH 1. EDS
2. Hasil_Kajian_LH
3. Rencana_Aksi_LH
3 Dok_1_K TSP Dok_1_KTSP
- Yang dimiliki oleh Sekolah (dalam format PDF)
- Evaluasi Diri Sekolah (EDS) yang dimiliki sekolah, dalam
format
PDF.
- Hasil kajian lingkungan dengan mengangkat potensi dan
masalah lingkungan sekolah dan lokal/daerah kab/kota,
serta isu global.
- Rencana aksi disusun berdasarkan Hasil Kajian LH (lampiran
1 Permen LHK No P.52)
- Bukti Penyusunan
- KTSP yang dimiliki sekolah dalam format PDF dan diberi
watermark, tidak perlu ditandai khusus (warna
/gambar/bold/italic/underline)
- Bukti Penyusunan

4 RPP Nomor_Kelas_ Mapel_ AspekPRLH - RPP semua guru yang sudah ditandatangani dan disahkan
_NamaGuru oleh kepala sekolah.

5 Kebersihan_Sanitasi_Drainase
- Dst
1. Unsur yang - Unsur Utama
terlibat
- Unsur Tambahan
2. Upaya - Penugasan/penelitian/prakt ek
pada mata pelajaran
- Penugasan/penelitian/prakt ek
pada ekstrakurikuler
- Membersihan toilet
- Membersihan septik tank
- Membersihkan ruang kelas/guru
/perpustakaan
- Lomba kebersihan
- Mengikuti kegiatan jum’at
bersih/sabtu bersih
- Memperbaiki toilet /
drainase
- Penamaan file : Nomor_Kelas_Mapel_AspekPRLH_ NamaGuru
- File RPP Diurutkan sesuai Tabel RPP.
- Aspek yang diintegrasikan :
 Kebersihan, Fungsi sanitasi dan Drainase
 Pengelolaan Sampah
 Koservasi Air
 Konservasi Energi
 Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan
hasil IPMLH/Kajian LH
- Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman
- Kepala Sekolah, Tenaga Pendidik, Tenaga Kependidikan,
Siswa, Orang tua Murid, Petugas Kebersihan, Petugas Kantin
(Minimum 4)
- Pihak Swasta, LSM, Dinas Instansi Terkait (Stakeholder)
- Portofolio, Produk Pembelajaran (Laporan/Makalah)
- Portofolio, Produk Pembelajaran (Laporan/Makalah)
- SK, Jadwal Piket, SOP, Dokumentasi, Sanksi
- Jadwal Pembersihan, Kegiatan Pembersihan Paling
terakhir
- Jadwal Piket, Pelaksanaan Piket
- SK, Tata Tertib, Pemenang,
Hadiah, Sertifikat
 - Upaya lainnya……
3. Bukti - Sekolah bersih - Dokumentasi (Foto/Video) dan Penjelasannya
- Sanitasi berfungsi
- Drainase berfungsi
- Wastafel berfungsi dan
bersih

6 Pengelolaa n _Sampah 1. Upaya Reduce - Penggunaan Botol Plastik Bekas - Nilai tertinggi 5 dengan melakukan minimal 7 upaya.
dan Reuse untuk Media Tanam - Dokumen Pendukung (Foto beserta penjelasannya, Bukti
- Minum tanpa sedotan Fisik, Kebijakan Sekolah, Program)
- Kampanye tidak
menggunakan Plastik
- Menggunakan Kertas Bekas
- Menggunakan Amplop
Berulang
- Menggunakan Kemasan Bekas
dari Produk yang dibeli
- Menggunakan Kemasan Bekas
dari Produk semaksimal
mungkin
- Menggunakan Kertas Bolak Balik
- Menggunakan Tinta Printer
Isi Ulang
- Menghabiskan makan dan
minum
- Penugasan/Penelitian/Prakt ek
pada mata pelajaran
- Penugasan/Penelitian/Prakt ek
pada ektrakurikuler
- Menyediakan air minum isi ulang
 - Membawa tempat minum dan
makan guna ulang
- Acara sekolah bebas
sampah plastik dan
stereofoam
- Makanan dan minuman yang
dijual di kantin tanpa kemasan
plastik sama sekali
- Membuat loker khusus untuk
pengumpulan donasi barang
barang bekas dari warga sekolah
- Menggunakan cup kopi plastik
untuk tempat pensil
- Makan tanpa sendok plastik
Upaya lain………..
2. Upaya Daur - Pengumpulan dan penyerahan - Nilai tertinggi 3 dengan melakukan minimal 3 Upaya.
Ulang sampah spesifik (lampu TL, - Dokumen Pendukung (Foto beserta penjelasannya, Bukti
baterai, dll) Fisik, Kebijakan Sekolah, Program)
- Membuat kompos cair dan padat
- Membuat daur ulang
sampah kertas
- Kirim sampah kertas ke
pemulung/bank sampah
- Penugasan/penelitian/prakt ek
pada mata pelajaran
- Penugasan/penelitian/prakt ek
pada ektrakurikuler
- Pemilahan sampah
- Kirim sampah plastic ke
pemulung/bank sampah
- Upaya lain……………
 3. Pihak yang Pihak yang terlibat dalam
terlibat pemindahan sampah dari sumber ke
tempat pengelolaan sampah - Jadwal Piket, SOP, Foto beserta penjelasannya
- Peserta Didik - SK, Jadwal Piket, Foto beserta penjelasannya
- Petugas Kebersihan
- Kader Adiwiyata

4. Presentase - Data persentase pengurangan - Jumlah sampah setelah adiwiyata dibanding sebelum
pengurangan sampah adiwiyata (asumsi sebelum ada pengelolaan sampah,
sampah timbulan sampah
adalah 0,1 kg/org/hari)

7 Pemelihara an_Pohon_ Tanaman 1. Kegiatan - Penanaman - Program penanaman, Jadwal penanaman, Jumlah dan Jenis
pohon yang ditanam, Foto beserta penjelasannya.

- Pemeliharaan - Program pemeliharaan, Jadwal pemeliharaan, Jumlah

dan Jenis pohon yang dipelihara, Foto beserta
penjelasannya.

- Pembibitan - Program pembibitan, Jadwal pembibitan, Jumlah dan Jenis

pohon yang disemai, Foto beserta
penjelasannya.
 2. Unsur - Unsur warga sekolah yang - Foto beserta penjelasannya
berpartisipasi

3.Jumlah - Jumlah pohon - Minimal jumlah pohon sama dengan jumlah

pohon warga sekolah.
- Perhitungan jumlah sampah
- Jumlah warga sekolah

8 Konservasi Jumlah - Penugasan/Penelitian/Prakt ek - Portofolio, Produk Pembelajaran (Laporan/Makalah)

_Air Upaya pada mata pelajaran - Upaya konservasi air harus sesuai dengan RPP.
- Penugasan/Penelitian/Prakt ek
pada ektrakurikuler
- Pemanenan air hujan
- Pembuatan lubang biopori
- Pembuatan sumur resapan
- Penghematan penggunaan air
- Pemanfaatan air limbah cuci
tangan
- Pemanfaatan air limbah
wudhu
- Pemeliharaan instansi air
- Pemanfaatan air sungai
- Upaya lain………
9 Konservasi Jumlah - Perawatan peralatan listrik - Portofolio, Produk Pembelajaran (Laporan/Makalah)
_Energi Upaya - Penggunaan bahan bakar ramah - Portofolio, Produk Pembelajaran (Laporan/Makalah)
lingkungan - Upaya konservasi energy harus sesuai dengan RPP.
- Mematikan dan mencabut saklar
 peralatan elektronik saat tidak
digunakan
- Mengatur suhu AC 24-26 C
- Pemanfaatan sumber energi
terbarukan
- Sehari tanpa kendaraan bermotor
- Penugasan/Penelitian/Prakt ek
pada mata pelajaran
- Penugasan/Penelitian/Prakt ek
pada ektrakurikuler
- Memanfaatkan cahaya alami
(matahari) pada siang hari
- Upaya lain……………..
10 Inovasi_Terkait_Penerapan_PRLH Jumlah - Nomor_Judul_Inovator_Asp ekPRLH - Aspek yang terkait dengan inovasi antara lain:
inovasi (contoh : 1_kincir air  Kebersihan, Fungsi sanitasi dan Drainase
pembangkit  Pengelolaan Sampah
listrik_ami_konservasi
energi)  Koservasi Air
 Konservasi Energi
 Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan
hasil IPMLH/Kajian LH
 Penanaman dan Pemeliharaan
Pohon/Tanaman
11 Penerapan 1. Aksi - Bersih-bersih sampah Undangan, surat tugas, dokumentasi.
_PRLH_di_ Masyarakat Penarapan PRLH dipantai Catatan : foto disertai diskripsi lengkap ttg nama kegiatan,
untuk - Pemadaman kebakaran hutan tempat kegitan, waktu kegiatan dan siapa yang terlibat
masyarakat dan lahan
- Kampanye tentang
konservasi energi
- Penanaman dan pemeliharaan
pohon di luar sekolah
- Kampanye tentang bank
sampah
- Kampanye tentang
konservasi energi

12 Jejaring_Ke rja_dan_komunikasi
(kemitraan)
13 Kampanye_ Publikasi
- Upaya yg lain.
2. Kondisi - Kondisi Kebersihan Foto, Video, dan pendukung lain
kebersihan dan - Kondisi Drainase Catatan : foto disertai diskripsi lengkap ttg nama kegiatan,
drainase di tempat kegitan dan jumlah anggota pokja yang
lingkungan terlibat
sekitar
3. Pemilahan dan - Pemilahan sampah Foto, Video dan pendukung lain
Pengolaha - Pengolahan sampah Catatan : foto harus mewakili jumlah anggota pokja dan
sampah di disertai diskripsi lengkap ttg nama kegiatan, tempat kegitan
lingkugan dan jumlah anggota
sekitar sekolah pokja yang terlibat
- Forum Adiwiyata melalui MOU/Surat Perjanjian, foto kegiatan, undangan, surat tugas,
medsos BA penyerahan barang.
- Pertemuan rutin dengan Catatan : foto harus mewakili jumlah anggota pokja dan
komite sekolah disertai diskripsi lengkap ttg nama kegiatan, tempat kegitan
dan jumlah anggota pokja yang terlibat
- Kerjasama dengan DLH/Dinas
Kehutanan/KPH
- Pertemuan rutin sekolah
adiwiyata
- Kerja sama dengan bank
sampah setempat
- Kerjasama dengan pihak
lainnya (LSM,dunia usaha,dll)
Kegiatan - Internalisasi gerakan poster, kuisioner, dokumentasi (foto,video), dll Catatan : foto
kampanye dan kepada warga sekolah harus mewakili jumlah anggota pokja dan disertai diskripsi
pubikasi gerakan lengkap ttg nama kegiatan, tempat kegitan dan jumlah
 - Sosialisasi Gerakan kepada pihak anggota pokja yang terlibat
terkait
- Kampanye konservasi air
- Pameran aksi, kreasi dan
inovasi Gerakan
- Pemberitaan aksi, kreasi dan
inovasi gerakan melalui media
social dan media massa
- Kampanye pengelolaan
sampah melalui 3R
- Kampanye konservasi
energi
- Kampanye dan publikasi
lainnya.
14 Media_Publikasi - - Majalah dinding - foto, alamat web dan link, artikel media, klipping koran,
- Buletin/majalah sekolah screenshot,dll
- Pameran Media Cetak - Dalam bentuk PDF / JPG
- Poster/Slogan
- Website/blog/fanpage
sekolah
- Media sekolah
- Media elektronik
- Media lainnya..

15 Pembentukan_pemberdayaan_Ka 1. Persentase - Jumlah Kader Adiwiyata Daftar Kader Adiwiyata (anggota Pokja), SK Pokja, Program
der_ Kader - Jumlah Peserta Didik Kerja Pokja, Profil
Adiwiyata Sekolah
Adiwiyata

2. Kegiatan - Kampanye pengelolaan Foto, video, link publikasi (youtube), materi

Pemberday sampah Catatan : foto harus mewakili jumlah anggota pokja dan
aan Kader - Kampanye Konservasi disertai diskripsi lengkap ttg nama kegiatan, tempat kegitan
Adiwiyata energi dan jumlah anggota pokja yang terlibat
- Pembuatan kompos
 - Penanaman dan
pemeliharaan
pohon/tanaman
- Kampanye konservasi air
- Aksi bersih-bersih sampah
- Normalisasi saluran
drainase
- Upaya lain..
16 Pemantauan_dan_Evaluasi - Tabel rencana Gerakan - Tabel rencana PBLHS yang ditandatangani oleh kepala
PBLHS sekolah

- Tabel pemantauan dan evaluasi pelaksanaan gerakan

- Tabel pemantauan dan PBLHS yang ditandatangani oleh kepala sekolah. Tabel
evaluasi Gerakan PBLHS dicantumkan periode penilaian (diatas tabel). Apabila
dalam 1 tahun dilakukan 3 kali, maka tabel pemantauan
berjumlah 3. Contoh : Pemantauan dan Evaluasi
pelaksanaan gerakan PBLHS Januari s.d Maret 2020
- Dokumentasi (foto, video) setiap pemantauan dan
evaluasi pelaksanaan gerakan PBLHS