PANDUAN PENYUSUNAN

DOKUMEN USULAN ADIWIYATA TAHUN 2020

FOLDER SUB FOLDER FILE BUKTI DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN

A. KOMPONEN PELAKSANAAN
Laporan_EDS - EDS - Evaluasi Diri Sekolah (EDS) yang ada di
sekolah (dalam format PDF) dan di watermark

Rencana_Aksi_LH_Hasil_Kajian_LH - Hasil_Kajian_LH - Tabel hasil kajian lingkungan yang

memuatpermasalahan lingkungan dan
potensi lokal(daerah kab/kota dan atau
Provinsi) serta global dan bukan
permasalahan lingkungan di sekolah,
- Rencana_Aksi_LH - Tabel Rencana aksi disusun berdasarkan Hasil
Kajian LH dan EDS
- Foto-foto penyusunan Rencana Aksi yang
melibatkan Kasek, Komite, Dewan Pendidikan
Peserta Didik dan Masyarakat
- Foto-foto sosialisasi Rencana Aksi

Dok_1_KTSP - Dok_1_KTSP - KTSP Sekolah (bentuk format PDF) dan diberi

- Foto-foto proses penyusunan Visi-Misi dan watermark, tidak perlu ditandai khusus
sosialisasi visi-misi (warna/gambar/bold/italic/underline)
- Foto-foto proses penyusunan Visi-Misi dan
sosilaisasi Visi- misi

RPP - Nomor_Kelas_Mapel_AspekPRLH_NamaGuru - RPP semua guru yang sudah ditandatangani

dan disahkan oleh kepala sekolah.
- Penamaan file menggunakan format :
Nomor_Kelas_Mapel_AspekPRLH_NamaGuru
- File RPP Diurutkan sesuai Tabel RPP.
Aspek yang diintegrasikan antara lain:
  Kebersihan, Fungsi sanitasi dan Drainase
 Pengelolaan Sampah
 Koservasi Air
 Konservasi Energi
 Inovasi terkait penerapan PRLH
lainnyaberdasarkan hasil IPMLH/Kajian
LH
 Penanaman dan Pemeliharaan
Pohon/Tanaman

Kebersihan_Sanitasi_Drainase - Peraturan Sekolah - Regulasi/Peraturan Sekolah terkait

- Foto –Foto pemeliharaan Fungsi Sanitasi dan drainase
- Foto tentang pemeliharaan fungsi sanitasi dan
drainase yang melibatkan Kepala Sekolah,
Tenaga Pendidik, Tenaga Kependidikan,
Siswa, Orang tua Murid, Petugas Kebersihan,
Petugas Kantin, petugas keamanan, Mitra
Sekolah (Instansi Pemerintah, LSM,
Masyarakat sekitar, dll)

- Penugasan/penelitian/praktek pada mata - Portofolio, Produk Pembelajaran

pelajaran (Laporan/Makalah)
- Penugasan/penelitian/praktek pada - Laporan hasil Karya Ilmiah terkait Sanitasi
ekstrakurikuler lingkungan
- Membersihan toilet - Poster terkait Sanitasi lingkungan
- Membersihan septik tank - SK, Jadwal Piket, SOP, Dokumentasi, Sanksi
- Membersihkan ruang - Jadwal Pembersihan, Kegiatan Pembersihan
kelas/guru/perpustakaan Paling terakhir
- Lomba kebersihan - Jadwal Piket, Pelaksanaan Piket
- Mengikuti kegitan jum’at bersih/sabtu bersih - SK, Tata Tertib, Pemenang, Hadiah, Sertifikat
- Memperbaiki toilet / drainase
- Upaya lainnya………..
- Pemeliharaan Fungsi Sanitasi - Dokumentasi (Foto/Video) tentang kondisi
kebersihan fungsi sanitasi (toilet, wastafel dan
selokan)
 Catatan : Foto fungsi sanitasi disertai
keterangan jumlah toilet yang ada dan masih
berfungsi

Pengelolaan _Sampah - Reduce dan Reuse - Penggunaan Botol Plastik Bekas untuk Media - Kebijakan / Peraturan tertang Pengelolaan
Tanam Sampah
- Minum tanpa sedotan - Poster atau leaflet tentang pengelolaan
- Kampanye tidak menggunakan Plastik sampah
- Menggunakan Kertas Bekas - Laporan/karya ilmiah tentang Sampah
- Menggunakan Amplop Berulang - Foto-Foto tentang upaya yang telah dilakukan
- Menggunakan Kemasan Bekas dari Produk yang Catatan : Foto dilengkapi deskripsi yang
dibeli menginformasikan kegiatan yang dilakukan,
- Menggunakan Kemasan Bekas dari Produk Nilai tertinggi 5 dengan melakukan minimal 7
semaksimal mungkin upaya.
- Menggunakan Kertas Bolak Balik
- Menggunakan Tinta Printer Isi Ulang
- Menghabiskan makan dan minum
- Penugasan/Penelitian/Praktek pada mata
pelajaran
- Penugasan/Penelitian/Praktek pada
ektrakurikuler
- Menyediakan air minum isi ulang
- Membawa tempat minum dan makan guna
ulang
- Acara sekolah bebas sampah plastik dan
stereofoam
- Makanan dan minuman yang dijual di kantin
tanpa kemasan plastik sama sekali
- Membuat loker khusus untuk pengumpulan
donasi barang barang bekas dari warga sekolah
- Menggunakan cup kopi plastik untuk tempat
pensil
- Makan tanpa sendok plastik
- Upaya lain………..
- Upaya Daur Ulang - Pengumpulan dan penyerahan sampah spesifik - Nilai tertinggi 3 dengan melakukan minimal 3
 (lampu TL, baterai, dll) Upaya.
- Membuat kompos cair dan padat - Dokumen Pendukung (Foto beserta
- Membuat daur ulang sampah kertas penjelasannya, Bukti Fisik, Kebijakan Sekolah,
- Kirim sampah kertas ke pemulung/bank Program)
sampah
- Penugasan/penelitian/praktek pada mata
pelajaran
- Penugasan/penelitian/praktek pada
ektrakurikuler
- Pemilahan sampah
- Kirim sampah plastic ke pemulung/bank
sampah
- Upaya lain……………
- Pihak yang terlibat Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah
dari sumber ke tempat pengelolaan sampah
- Peserta Didik -Jadwal Piket, SOP, Foto beserta penjelasannya
- Petugas Kebersihan -SK, Jadwal Piket, Foto beserta penjelasannya
- Kader Adiwiyata - SK, Jadwal Piket, Foto beserta penjelasannya
- Presentase - Data persentase pengurangan sampah -Jumlah sampah setelah adiwiyata dibanding
pengurangan sebelum adiwiyata (asumsi sebelum ada
sampah pengelolaan sampah, timbulan sampah adalah
0,1 kg/org/hari)
Pemeliharaan_Pohon_Tanaman - Kegiatan - Penanaman - Program penanaman, Jadwal penanaman,
penghijauan Jumlah dan Jenis pohon yang ditanam, Foto
beserta penjelasannya.
- Pemeliharaan - Program pemeliharaan, Jadwal pemeliharaan,
Jumlah dan Jenis pohon yang dipelihara, Foto
beserta penjelasannya.
- Pembibitan - Program pembibitan, Jadwal pembibitan,
Jumlah dan Jenis pohon yang disemai, Foto
beserta penjelasannya.

- Partisipasi warga sekolah - Foto beserta penjelasannya

- Jumlah pohon - Minimal jumlah pohon sama dengan jumlah
warga sekolah.
Konservasi_Air - Penugasan/Penelitian/Praktek pada mata - Portofolio, Produk Pembelajaran
pelajaran
(Laporan/Makalah)
- Penugasan/Penelitian/Praktek pada - Portofolio, Produk Pembelajaran
ektrakurikuler
(Laporan/Makalah)
- Pemanenan air hujan - Upaya konservasi air harus sesuai dengan RPP.
- Pembuatan lubang biopori
- Pembuatan sumur resapan
- Penghematan penggunaan air
- Pemanfaatan air limbah cuci tangan
- Pemanfaatan air limbah wudhu
- Pemeliharaan instansi air
- Pemanfaatan air sungai
- Upaya lain………
Konservasi_Energi - Perawatan peralatan listrik - Portofolio, Produk Pembelajaran
- Penggunaan bahan bakar ramah lingkungan
(Laporan/Makalah)
- Mematikan dan mencabut saklar peralatan
elektronik saat tidak digunakan - Portofolio, Produk Pembelajaran
- Mengatur suhu AC 24-26 C
(Laporan/Makalah)
- Pemanfaatan sumber energi terbarukan
- Sehari tanpa kendaraan bermotor - Upaya konservasi energi harus sesuai dengan
- Penugasan/Penelitian/Praktek pada mata
RPP.
pelajaran
- Penugasan/Penelitian/Praktek pada -
ektrakurikuler
- Memanfaatkan cahaya alami (matahari) pada
siang hari
- Upaya lain……………..
Inovasi - Nomor_Judul_Inovator_AspekPRLH Dokumen yang dilampirkan adalah :
(contoh : 1_kincir air pembangkit - Makalah/karya tulis atau teks prosedur
listrik_ami_konservasi energi) - Dokumentasi (Foto & Video) tentang
inovasi

Penerapan_PRLH_di_Masyarakat
Jejaring_Kerja
Aspek yang terkait dengan inovasi antara lain:
 Kebersihan, Fungsi sanitasi dan Drainase
 Pengelolaan Sampah
 Koservasi Air
 Konservasi Energi
 Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya
berdasarkan hasil IPMLH/Kajian LH
 Penanaman dan Pemeliharaan
Pohon/Tanaman
Aksi Penarapan PRLH - Bersih-bersih sampah dipantai Undangan, surat tugas, dokumentasi.
untuk masyarakat - Pemadaman kebakaran hutan dan lahan Catatan : foto disertai diskripsi lengkap ttg nama
- Kampanye tentang konservasi energi kegiatan, tempat kegitan, waktu kegiatan dan
- Penanaman dan pemeliharaan pohon di luar siapa yang terlibat
sekolah
- Kampanye tentang bank sampah
- Kampanye tentang konservasi energi
- Upaya yg lain.
Kondisi kebersihan - Kondisi Kebersihan Foto, Video, dan pendukung lain
dan drainase di - Kondisi Drainase Catatan : foto disertai diskripsi lengkap kondisi
lingkungan sekitar kebersihan,dll (bisa membandingkan foto kondisi
sebelum dan sesudah)
Pemilahan dan - Pemilahan sampah Foto, Video dan pendukung lain
Pengolahan sampah di - Pengolahan sampah Catatan : foto harus mewakili jumlah anggota
lingkugan sekitar pokja dan disertai diskripsi lengkap ttg nama
sekolah kegiatan, tempat kegitan dan jumlah anggota
pokja yang terlibat
- Forum Adiwiyata melalui medsos Dokumen yang dilampirkan : MOU/Surat
- Pertemuan rutin dengan komite sekolah Perjanjian, foto kegiatan, undangan, surat tugas,
- Kerjasama dengan DLH/Dinas BA penyerahan barang.
 Kehutanan/KPH Catatan : foto dengan deskripsi jelas, apabila
- Pertemuan rutin sekolah adiwiyata menghadiri pertemuan rutin keterangan foto
- Kerja sama dengan bank sampah setempat minimal menyebut nama kegiatan, waktu
- Kerjasama dengan pihak lainnya (LSM,dunia pelaksanaan, tempat pelaksanan, dll
usaha,dll)
Kampanye_Publikasi Kegiatan kampanye - Internalisasi gerakan kepada warga sekolah poster, kuisioner, dokumentasi (foto,video), dll
dan pubikasi gerakan - Sosialisasi Gerakan kepada pihak terkait Catatan : keterangan foto harus minimal nama
- Kampanye konservasi air kegiatan, waktu dan tempat kegiatan
- Pameran aksi, kreasi dan inovasi Gerakan
- Pemberitaan aksi, kreasi dan inovasi gerakan
melalui media social dan media massa
- Kampanye pengelolaan sampah melalui 3R
- Kampanye konservasi energi
- Kampanye dan publikasi lainnya…
Media publikasi - Majalah dinding foto, alamat web dan link, artikel media, klipping
gerakan - Buletin/majalah sekolah koran, screenshot,dll
- Pameran
- Media Cetak
- Poster/Slogan
- Website/blog/fanpage sekolah
- Media sekolah
- Media elektronik
- Media lainnya..
Kader_Adiwiyata Kader Adiwiyata Jumlah Kader Adiwiyata Daftar Kader Adiwiyata (anggota Pokja), SK Pokja,
Program Kerja Pokja, Profil Sekolah
Kegiatan - Kampanye pengelolaan sampah’ Foto, video, link publikasi (youtube), materi
Pemberdayaan Kader - Kampanye Konservasi energi Catatan : foto harus mewakili jumlah anggota
Adiwiyata - Pembuatan kompos pokja dan disertai diskripsi lengkap ttg nama
- Penanaman dan pemeliharaan kegiatan, tempat kegitan dan jumlah anggota
pohon/tanaman pokja yang terlibat
- Kampanye konservasi air
- Aksi bersih-bersih sampah
- Normalisasi saluran drainase
- Upaya lain..
Catatan : File diutamakan dalam format PDF.