Kuesioner Calon Sekolah Adiwiyata Mandiri

KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA MANDIRI
GANTI NAMA SEKOLAH, NAMA KAB/KOTA, NAMA PROVINSI. Contoh SMA Brajamusti, Kota Serang, Provinsi Banten
KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

I. Perencanaan Gerakan PBLHS 1.1. Rencana Gerakan PBLHS disusun 1.1 Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) sesuai dengan:
berdasarkan Laporan EDS dan
hasil IPMLH
Laporan EDS 1 Tidak sesuai dengan Laporan EDS
Hasil IPMLH (Kajian LH dan Hasil IPMLH (Kajian LH )
Sekolah) 0
Bukti disimpan dalam folder, sebutkan nama foldernya tempat menyimpan bukti tersebut
1.2. Penyusunan Rencana

Gerakan PBLHS melibatkan 1.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah).
kepala sekolah, dewan pendidik,
komite sekolah, peserta didik, Dewan Komite sekolah
dan masyarakat Kepala sekolah pendidik
Peserta didik Masyarakat
Bukti disimpan dalam folder, sebutkan nama foldernya tempat menyimpan bukti tersebut disini
1.3. Rencana Gerakan PBLHS 1.3. Dokumen Satu KTSP (visi, misi, tujuan sekolah dan Program Pengembangan Diri) yang memuat Rencana Gerakan
terintegrasi dalam Dokumen Satu PBLHS / Upaya PPLH.
KTSP
Tujuan Program
Visi Misi
pengembangan diri
Tidak termuat dalam Dokumen satu KTSP
1.4. Rencana Gerakan PBLHS

terintegrasi dalam RPP 1.4.a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:
Kebersihan, fungsi sanitasi, dan
0 Konservasi air 0
drainase
Pengelolaan sampah 0 Konservasi energi 0
Penanaman dan pemeliharaan Inovasi terkait Penerapan PRLH
pohon/ tanaman 0 lainnya berdasarkan hasil IPMLH 0
1.4.b. Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH:
Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH: (isi

hanya angka di kotak samping)
Pilih tingkat sekolah di kotak samping SMP/ SMA/MA/

SD/MI MTs SMK
Buat Tabel RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH
(klik di kotak samping) Buat Tabel RPP

II. Pelaksanaan Gerakan 2. 1. Pembelajaran pada mata pelajaran,
PBLHS ekstrakurikuler dan pembiasaan diri 2.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
yang mengintegrasikan Penerapan
PRLH di sekolah:
✘ Kepala sekolah 0 Orang tua/wali murid 1
Tenaga pendidik 0 Petugas kebersihan 0
Tenaga kependidikan 0 Petugas keamanan 0
2.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan Peserta didik (termasuk Kader Petugas kantin
drainase Adiwiyata) 0 0
Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
samping) 0
samping) 0
2.1.a.2. Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah berupa:
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata Membersihkan ruang kelas/guru/

pelajaran 0 perpustakaan 0
Penugasan/ penelitian/ praktek pada Mengadakan lomba kebersihan
ekstrakurikuler 0 kelas 0
Mengikuti kegiatan jumat/sabtu
Membersihkan toilet 0 bersih 0
Membersihkan drainase secara Memperbaiki toilet dan drainase
rutin 0 0
Menguras septic tank jika penuh 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
2.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
✘ Sekolah bersih ✘ Sanitasi berfungsi
✘ Drainase berfungsi

II. Pelaksanaan Gerakan 2. 1. Pembelajaran pada mata pelajaran,
PBLHS ekstrakurikuler dan pembiasaan diri 2.1.b.1 Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse):
yang mengintegrasikan Penerapan
PRLH di sekolah: 0 Penugasan/ penelitian/ praktek
Menggunakan kembali
0 botol plastik bekas pada mata pelajaran
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
Minum tanpa sedotan0 plastik ekstrakurikuler 0
2.1.b. Pengelolan Sampah
Tidak menggunakan plastik
0 sekali pakai Menyediakan air minum isi ulang 0
Menggunakan kertas bekas
sebagai amplop atau 0 Membawa tempat minum dan
pembungkus makan guna ulang 0
Menggunakan amplop Acara sekolah bebas sampah
berulang 0 plastik dan styrofoam 0
Membuat loker khusus untuk pengumpulan Makanan dan minuman tanpa
donasi barang-barang0 bekas dari warga kemasan plastik sekali pakai yang dijual 0
sekolah di kantin
Menggunakan kemasan bekas dari produk- Makanan dan minuman tanpa kemasan
produk yang dibeli semaksimal
0 mungkin stryofoam yang dijual di kantin 0
Menggunakan kertas bolak
balik untuk buku Menggunakan kembali gelas plastik
catatan/notes 0 0
Menggunakan tinta printer isi Makan tanpa menggunakan peralatan
ulang 0 0
makan sekali pakai
Makan tanpa menggunakan peralatan
makan sekali pakai
Menghabiskan makan dan minum
0
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan

0 tulis di kotak samping)
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
2.1.b.2 Upaya daur ulang sampah:
Mengumpulkan dan menyerahkan sampah Penugasan/ penelitian/ praktek

spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada pada mata pelajaran
pengelola atau pengumpul 0 0
Membuat kompos cair0 dan padat Penugasan/ penelitian/

0 praktek pada
ekstrakurikuler
Membuat daur ulang sampah
0 Pemilahan sampah0
kertas
Kirim sampah kertas ke pemulung/bank Kirim sampah plastik ke pemulung/bank
sampah 0 sampah 0
samping) 0
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
samping) 0
samping) 0
samping)
2.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank
sampah, tempat pengomposan, dll.):
✘ Peserta didik ✘ Kader Adiwiyata
✘ Petugas kebersihan

II. Pelaksanaan Gerakan 2. 1. Pembelajaran pada mata 2.1.b.4. Jumlah timbulan sampah:
PBLHS pelajaran, ekstrakurikuler
dan pembiasaan diri
yang mengintegrasikan
Penerapan PRLH di sekolah: Rata rata jumlah timbulan sampah SETELAH melaksanakan
Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) Pada Tahun Ajaran 2020/2021 dan
2021/2022
isi hanya angka di kotak samping
2.1.b. Pengelolan Sampah Rata rata Jumlah timbulan sampah perbulan SEBELUM
***volume sampah sesudah melaksanakan melaksanakan Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) pada satu tahun
gerakan PBLHS yaitu rata-rata volume ajaran
sampah per bulan pada tahun ajaran isi hanya angka di kotak samping
2020/2021 dan 2021/2022.***
2.1.c. Penanaman dan pemeliharaan 2.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:

pohon/tanaman
Penanaman Pemeliharaan Pembibitan
2.1.c.2. Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan pohon/tanaman:
Kepala sekolah 0 Tenaga pendidik 0

Peserta didik (termasuk Kader
Tenaga kependidikan 0 0
Adiwiyata)
Orang tua/wali murid 0 Petugas kebersihan0
Petugas keamanan 0 Petugas kantin 0
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
2.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara:

Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara
(pohon/tanaman)
Jumlah warga sekolah (kepala sekolah, peserta didik, tenaga

pendidik, tenaga kependidikan, petugas kebersihan, petugas
keamanan dan petugas kantin)
II. Pelaksanaan Gerakan 2. 1. Pembelajaran pada mata

PBLHS pelajaran, ekstrakurikuler 2.1.d. Upaya konservasi air yang dilakukan:
dan pembiasaan diri
yang mengintegrasikan Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata 0 Pemanfaatan limbah air cuci 0
Penerapan PRLH di sekolah: pelajaran tangan
ekstrakurikuler
0 Penghematan penggunaan air 0
2.1.d. Konservasi Air
Pemanenan air hujan 0 Pemanfaatan limbah air wudhu 0
✘ Pembuatan lubang biopori 1 Pemeliharaan instalasi air 0
Pembuatan sumur resapan 0 Pemanfaatan air sungai 0

samping)
samping)
samping)
samping)
samping)
samping)
2.1.e. Konservasi Energi. 2.1.e. Upaya konservasi energi yang dilakukan:
Pemanfaatan sumber energi
Perawatan peralatan listrik 0 terbarukan 0
Penggunaan bahan bakar ramah
lingkungan 0 Sehari tanpa kendaraan
0 bermotor
Mematikan dan mencabut saklar
peralatan elektronik saat tidak Penugasan/ penelitian/ praktek pada
digunakan 0 mata pelajaran 0
Memanfaatkan cahaya alami (matahari) 0
Penugasan/ penelitian/ praktek
pada siang hari pada ekstrakurikuler 0
Penggunaan peralatan hemat
listrik 0
Mengatur suhu AC 24-26 °C 0
Membersihkan lampu dan rumah
lampu 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
2.1.f. Inovasi terkait Penerapan PRLH 2.1.f. Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta
lainnya berdasarkan hasil didik terkait penerapan PRLH (isi hanya angka
IPMLH. di kotak samping)
5
2.1.f. Inovasi terkait Penerapan PRLH
lainnya berdasarkan hasil
IPMLH.
Klik tombol di kotak samping untuk mengisi Daftar Inovasi: Isi daftar inovasi

II. Pelaksanaan Gerakan 2. 2. Penerapan PRLH untuk 2.2.1. Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah:
PBLHS masyarakat sekitar sekolah
dan/atau di daerah Bersih-bersih sampah di pantai, di sungai dan Penanaman dan pemeliharaan
tempat umum lainnya 0 pohon di luar sekolah 0
Pemadaman kebakaran hutan
Kampanye tentang bank sampah
dan lahan 0 0
Kampanye tentang konservasi Kampanye tentang konservasi air
energi 0 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
samping)
0
samping)
samping)
samping)
samping)
2.2.2.a. Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar sekolah:

2.2.2.a. Kondisi kebersihan di lingkungan sekitar sekolah 2.2.2.b. Kondisi drainase di lingkungan sekitar
sekolah
Bersih Berfungsi
Kurang bersih Tidak berfungsi
2.2.3. Pemilahan dan pengelolaan sampah di lingkungan sekitar sekolah:
Sampah terpilah dan terkelola dengan baik

Sampah terpilah namun tidak terkelola dengan baik
Sampah tidak terpilah dan tidak terkelola dengan baik
2.3. Membentuk jejaring kerja

dan komunikasi 2.3.1.Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga sekolah, antar sekolah dan dengan instansi/pihak terkait):
Forum Adiwiyata melalui medsos Pertemuan rutin sekolah

0 Adiwiyata 0
Pertemuan rutin dengan komite Kerja sama dengan bank sampah
sekolah 0 setempat 0
Kerja sama dengan Instansi LH/K Kerja sama dengan Instansi Kesehatan
0 0
Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0

II. Pelaksanaan Gerakan 2.4. Kampanye dan publikasi Gerakan 2.4.1. Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS:
PBLHS PBLHS
Pemberitaan aksi dan kreasi gerakan Pemberitaan inovasi gerakan melalui
melalui media sosial dan media massa 0 media sosial dan media massa 0
Sosialisasi gerakan kepada pihak Kampanye pengelolaan sampah
terkait 0 melalui 3R 0
Kampanye konservasi air 0 Kampanye konservasi energi 0
Pameran aksi, kreasi dan inovasi Internalisasi gerakan kepada warga
gerakan 0 sekolah 0
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan
tulis di kotak samping) 0
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis
di kotak samping) 0
di kotak samping) 0
di kotak samping) 0
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan
tulis di kotak samping) 0
di kotak samping) 0
2.4.2. Media publikasi Gerakan PBLHS:
✘ Majalah dinding 1 ✘ Poster / slogan 1
Buletin/majalah sekolah 0 Media elektronik 0
✘ Pameran 1 ✘ Media sosial 1
Media cetak 0
Website/blog/fanpage (klik dan ketik linknya

✘ di kotak samping)
1
Media lainnya (klik dan tulis di kotak samping)0

Media lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
2.5. Membentuk dan memberdayakan 2.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata:
Kader Adiwiyata
Jumlah Kader Adiwiyata
(isi hanya angka di kotak samping)
Jumlah keseluruhan peserta didik
2.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata:
Kampanye pengelolaan sampah 0 Kampanye konservasi air 0

Kampanye konservasi energi 0 Aksi Bersih bersih sampah 0
Pembuatan kompos 0 Normalisasi saluran drainase 0
Penanaman dan pemeliharaan
pohon/tanaman; 0
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Kegiatan lainnya (klik0dan tulis di kotak
samping)
samping)
samping)
samping)

III. Pemantauan dan Evaluasi 3.1. Melaksanakan Pemantauan dan 3.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi:
Gerakan PBLHS. Evaluasi Pelaksanaan Gerakan PBLHS
3 Kali dalam 1 tahun 2 Kali dalam 1 tahun 1 Kali dalam 1 tahun
3.1.2. Rencana kegiatan Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) yang terlaksana:
Jumlah kegiatan yang terlaksana

Jumlah kegiatan dalam rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi
Sekolah)
3.2. Pemantauan dan Evaluasi 3.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi:
melibatkan, Kepala Sekolah, dewan
pendidik, komite sekolah, peserta Kepala sekolah Peserta didik
didik dan masyarakat
Komite sekolah Masyarakat
Dewan pendidik
a
un
NILAI
Rencana Gerakan PBLHS

0 (Rencana Aksi LH Sekolah)
hanya sesuai dengan
0
0 Tidak ada Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS
Rencana Gerakan PBLHS

0 hanya termuat dalam
0 Tidak ada Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP
0
0 Tingkat Sekolah SD Sederajat Dan Tidak ada RPP nya yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH
0 0
SD Sederajat 5
1 Unsur warga sekolah berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah. Ada : 1 u
Kepala sekolah 1
0 1
0 Tidak adaupaya pemeliharan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase yang dilakukan oleh sekolah
0
Sekolah bersih, Sanitasi berfungsi, Drainase berfungsi
Kondisi Sekolah : Sekolah bersih, Sanitasi berfungsi, Drainase berfungsi
0 Tidak ada upaya Reduce dan Reuse
0
0 Tidak ada upaya Reycle
Peserta didik, Kader Adiwiyata, Petugas kebe Semua Pihak Terlibat
3
3
0 Tidak Ada Pengurangan Timbulan sampah
0.00
Kegiatan Penghijauan Yang dilakukan
0 Tidak ada warga sekolah yang terlibat dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan
0
0 Jumlah Pohon/tanaman sebanyak pohon/tanaman sedangkan jumlah warga sekolah sebanyak orang
0
Pembuatan lubang biopori 1 Hanya ada 1 Upaya konservasi air yang dilakukan, antara lain: Pembuatan lubang biopori
1
0 Tidak ada upaya konservasi energi yang dilakukan oleh sekolah
5 3 Ada 5 Karya Inovasi

0 Tidak ada Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah
3 Kondisi kebersihan sekitar sekolah Bersih dan Kondisi Drainase sekitar Sekolah Berfungsi
Kondisi kebersihan sekitar sekol 1.5 3
Kondisi Drainase sekitar Sekola 1.5
2 2 Kondisi Pemilahan dan Pengelolaan Sampah di lingkungan sekitar sekolah : Sampah terpilah namun tidak terk
0 Tidak jejaring kerja dan komunikasi
0 Tidak ada kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS
0
Majalah dinding, Poster / sloga 5 Ada 5 Media publikasi Gerakan PBLHS, yaitu: Majalah dinding, Poster / slogan, Media sosial, Pameran
3
0 Sekolah tidak memiliki Kader Adiwiyata
0 Tidak ada kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata
Frekuensi pelaksanaan pemantau 1 1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi 1 Kali dalam 1 tahun
0 Jumlah Kegiatan yang yang terlaksana sebanyak kegiatan dari kegiatan yang ada dalam rencana GPBLHS
0 0
0
Tidak ada Pihak yang terlibat
dalam kegiatan pemantauan
dan evaluasi
21
nerapan PRLH
ainase sekolah. Ada : 1 unsur, yaitu Kepala sekolah, ,
oleh sekolah
pembibitan
ah sebanyak orang
iopori
erpilah namun tidak terkelola dengan baik
edia sosial, Pameran
dalam rencana GPBLHS atau 0 Persen dari total kegiatan dalam rencana GPBLHS
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA KABUPATEN / KOTA
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA NASIONAL
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA MANDIRI
0 0
TABEL RPP
NO. NAMA GURU RPP KELAS MATA PELAJARAN

P
Kembali Ke Peingisian Kuisioner
ASPEK PENERAPAN PRLH YANG

DIINTEGRASIKAN
(pilih aspek dari list yang ada di setiap cell)
Kebersihan, Fungsi sanitasi dan Drainase

Pengelolaan Sampah
Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman
Koservasi Air
Konservasi Energi
Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH/Kajian LH
asil IPMLH/Kajian LH
TABEL INOVASI
NAMA INOVATOR
NO. JUDUL INOVASI (Peserta Didik/Tenaga
Pendidik)
INOVASI Kembali Ke Pengisian Kuisioner
ASPEK PENERAPAN PRLH YANG TERKAIT DENGAN

INOVASI TERSEBUT
(pilih aspek dari list yang ada di setiap cell)
Pengelolaan Sampah
Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman
Koservasi Air
Konservasi Energi
Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH/Kajian LH
REKAPITULASI KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA MANDIRI
GANTI NAMA SEKOLAH, NAMA KAB/KOTA, NAMA PROVINSI. Contoh SMA Brajamusti, Kota Serang, Provinsi Banten
ambil jawaban kuesioner
Tanggal Penilaian 8-Dec-23

No. Indikator / Fakta Jawaban Kuesioner
I.1 Kesesuaian Rencana Gerakan PBLHS dengan Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH
hasil IPMLH dan Laporan EDS Sekolah) sesuai dengan Laporan EDS, Hasil
IPMLH (Kajian LH Sekolah)
I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan Pihak pihak yang terlibat hanya Kepala
dokumen sekolah, Dewan pendidik, Komite sekolah,
Rencana Gerakan PBLHS Masyarakat
I.3 Dokumen Satu KTSP yang memuat Rencana
Gerakan PBLHS
Rencana Gerakan PBLHS termuat dalam Visi,
Misi, Tujuan, Program pengembangan diri
I.4.a Aspek penerapan PRLH yang diintegrasikan
dalam RPP
Ada 6 Aspek Penerapan PRLH, yaitu

Kebersihan, fungsi sanitasi, dan drainase,
Pengelolaan sampah, Penanaman dan
pemeliharaan pohon/ tanaman, Konservasi
air, Konservasi energi, Inovasi terkait
Penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil
IPMLH yang yang diintegrasikan dalam RPP
I.4.b
Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Tingkat sekolah SD Sederajat dengan jumlah
Penerapan PRLH rpp yang mengintegrasikan aspek PRLH
sebanyak 9 RPP
II.1.a.1
Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam Unsur warga sekolah berpartisipasi dalam
kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan
drainase sekolah drainase sekolah. Ada : 7 unsur, yaitu Kepala
sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga
kependidikan, Peserta didik (termasuk Kader
Adiwiyata), Orang tua/wali murid, Petugas
kebersihan, Petugas kantin ,
II.1.a.2
Ada 8 upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi

sanitasi dan drainase sekolah yang berupa
Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata
dan drainase sekolah pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek
pada ekstrakurikuler, Membersihkan ruang
kelas/guru/ perpustakaan, Membersihkan
toilet, Membersihkan drainase secara rutin,
Memperbaiki toilet dan drainase, Mengikuti
kegiatan jumat/sabtu bersih, Mengadakan
lomba kebersihan kelas,
II.1.a.3
Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan
drainase sekolah Kondisi Sekolah : Sekolah bersih, Sanitasi
berfungsi, Drainase berfungsi
II.1.b.1
Ada 11 upaya Reduce dan Reuse berupa

Minum tanpa sedotan plastik, Menggunakan
Upaya pengurangan timbulan sampah dan kertas bolak balik untuk buku catatan/notes,
penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Menggunakan kertas bekas sebagai amplop
Reuse) atau pembungkus, Menggunakan amplop
berulang, Makanan dan minuman tanpa
kemasan stryofoam yang dijual di kantin,
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata
pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek
pada ekstrakurikuler, Menyediakan air minum
isi ulang, Membawa tempat minum dan
makan guna ulang, Acara sekolah bebas
sampah plastik dan styrofoam, Makanan dan
minuman tanpa kemasan plastik sekali pakai
yang dijual di kantin,
II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah
Ada 7 upaya Reycle berupa Penugasan/

penelitian/ praktek pada mata pelajaran ,
ekstrakurikuler, Pemilahan sampah, Kirim
sampah plastik ke pemulung/bank sampah,
Kirim sampah kertas ke pemulung/bank
sampah, Membuat kompos cair dan padat,
Membuat daur ulang sampah kertas,
II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah
dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di
sekolah (bank sampah, tempat pengomposan,
dll.)
Semua Pihak Terlibat
II.1.b.4
Jumlah timbulan sampah
Tidak Ada Pengurangan Timbulan sampah
II.1.c.1
Kegiatan penghijauan yang dilakukan Kegiatan Penghijauan Yang dilakukan
Penanaman, Pemeliharaan, Pembibitan
II.1.c.2
ada 7 unsur warga sekolah yang terlibat,
Warga sekolah yang berpartisipasi dalam antara lain : Kepala sekolah, Tenaga pendidik,
kegiatan penanaman, pemeliharaan dan Tenaga kependidikan, Peserta didik (termasuk
pembibitan pohon/tanaman Kader Adiwiyata), Orang tua/wali murid,
Petugas kebersihan, Petugas keamanan
Jumlah Pohon/tanaman sebanyak 250
pohon/tanaman sedangkan jumlah warga
II.1.c.3 Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan sekolah sebanyak 215 orang
dipelihara
II.1.d
Ada 8 Upaya konservasi air yang dilakukan,

antara lain: Penugasan/ penelitian/ praktek
Upaya konservasi air yang dilakukan pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/
praktek pada ekstrakurikuler, Pembuatan
lubang biopori, Pembuatan sumur resapan,
Pemanfaatan limbah air cuci tangan,
Penghematan penggunaan air, Pemanfaatan
limbah air wudhu, Pemeliharaan instalasi air
II.1.e
Ada 9 Upaya konservasi energi yang

dilakukan, antara lain: Perawatan peralatan
listrik, Penggunaan bahan bakar ramah
Upaya konservasi energi yang dilakukan lingkungan, Sehari tanpa kendaraan bermotor,
Mematikan dan mencabut saklar peralatan
elektronik saat tidak digunakan, Penugasan/
penelitian/ praktek pada mata pelajaran ,
Memanfaatkan cahaya alami (matahari) pada
siang hari, Penugasan/ penelitian/ praktek
pada ekstrakurikuler, Penggunaan peralatan
hemat listrik, Membersihkan lampu dan
rumah lampu
II.1.f
Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta
didik terkait Penerapan PRLH
Ada 5 Karya Inovasi
II.2.1
Ada 5 upaya Aksi Penerapan PRLH untuk

Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar masyarakat sekitar, yaitu : Bersih-bersih
Sekolah sampah di pantai, di sungai dan tempat umum
lainnya, Penanaman dan pemeliharaan pohon
di luar sekolah, Kampanye tentang bank
sampah, Kampanye tentang konservasi energi,
Kampanye tentang konservasi air ,
II.2.2
Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan
sekitar sekolah Kondisi kebersihan sekitar sekolah Bersih dan
Kondisi Drainase sekitar Sekolah Berfungsi
II.2.3
Pemilahan dan pengolahan sampah di
lingkungan sekitar sekolah Kondisi Pemilahan dan Pengelolaan Sampah
di lingkungan sekitar sekolah : Sampah
terpilah namun tidak terkelola dengan baik
II.3.1 Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga
sekolah, antar sekolah dan dengan
instansi/pihak terkait)
Hanya ada 4 Jejaring kerja dan komunikasi,
yaitu : Forum Adiwiyata melalui medsos,
Pertemuan rutin dengan komite sekolah, Kerja
sama dengan Instansi LH/K, Kerja sama
dengan Instansi Kesehatan
II.4.1
Ada 5 Kegiatan kampanye dan publikasi

Gerakan PBLHS, yaitu: Internalisasi gerakan
Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan kepada warga sekolah, Pemberitaan inovasi
PBLHS gerakan melalui media sosial dan media
massa, Sosialisasi gerakan kepada pihak
terkait, Pemberitaan aksi dan kreasi gerakan
melalui media sosial dan media massa,
Pameran aksi, kreasi dan inovasi gerakan
II.4.2
Ada 5 Media publikasi Gerakan PBLHS, yaitu:
Media publikasi Gerakan PBLHS Majalah dinding, Poster / slogan, Media sosial,
Pameran
II.5.1
Jumlah Kader Adiwiyata Jumlah Kader Adiwiyata 40 orang dari 200

orang peserta didik . Kader Adiwiyata
sejumlah 20 Persen dari total peserta didik
II.5.2
Ada 7 kegiatan pemberdayaan Kader

Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata Adiwiyata, yaitu Kampanye pengelolaan
sampah, Kampanye konservasi air, Kampanye
konservasi energi, Aksi Bersih bersih sampah,
Pembuatan kompos, Normalisasi saluran
drainase, Penanaman dan pemeliharaan
pohon/tanaman;
III.1.1
Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi 1 Kali dalam 1 tahun
III.1.2 Rencana kegiatan Gerakan PBLHS yang
terlaksana
Jumlah Kegiatan yang yang terlaksana
sebanyak 55 kegiatan dari 60 kegiatan yang
ada dalam rencana GPBLHS atau 91,67 Persen
dari total kegiatan dalam rencana GPBLHS
III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan
evaluasi
Semua pihak terlibat dalam kegiatan
pemantauan dan evaluasi gerakan

Kuesioner Calon Sekolah Adiwiyata Mandiri

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kuesioner Calon Sekolah Adiwiyata Mandiri

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA MANDIRI

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

1.2. Penyusunan Rencana

1.4. Rencana Gerakan PBLHS

Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH: (isi

Pilih tingkat sekolah di kotak samping SMP/ SMA/MA/

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata Membersihkan ruang kelas/guru/

Menguras septic tank jika penuh 0

2.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:

✘ Sekolah bersih ✘ Sanitasi berfungsi

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

Upaya lainnya (klik dan

2.1.b.2 Upaya daur ulang sampah:

Mengumpulkan dan menyerahkan sampah Penugasan/ penelitian/ praktek

Membuat kompos cair0 dan padat Penugasan/ penelitian/

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

2.1.c. Penanaman dan pemeliharaan 2.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:

Kepala sekolah 0 Tenaga pendidik 0

2.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara:

Jumlah warga sekolah (kepala sekolah, peserta didik, tenaga

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

II. Pelaksanaan Gerakan 2. 1. Pembelajaran pada mata

✘ Pembuatan lubang biopori 1 Pemeliharaan instalasi air 0

Pembuatan sumur resapan 0 Pemanfaatan air sungai 0

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

2.2.2.a. Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar sekolah:

2.2.3. Pemilahan dan pengelolaan sampah di lingkungan sekitar sekolah:

Sampah terpilah dan terkelola dengan baik

Sampah tidak terpilah dan tidak terkelola dengan baik

2.3. Membentuk jejaring kerja

Forum Adiwiyata melalui medsos Pertemuan rutin sekolah

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

2.4.2. Media publikasi Gerakan PBLHS:

✘ Majalah dinding 1 ✘ Poster / slogan 1

Buletin/majalah sekolah 0 Media elektronik 0

✘ Pameran 1 ✘ Media sosial 1

Website/blog/fanpage (klik dan ketik linknya

Media lainnya (klik dan tulis di kotak samping)0

2.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata:

Kampanye pengelolaan sampah 0 Kampanye konservasi air 0

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

Jumlah kegiatan yang terlaksana

Rencana Gerakan PBLHS

Rencana Gerakan PBLHS

0 Tidak ada Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP

Kondisi Sekolah : Sekolah bersih, Sanitasi berfungsi, Drainase berfungsi

0 Tidak ada upaya Reduce dan Reuse

Peserta didik, Kader Adiwiyata, Petugas kebe Semua Pihak Terlibat

0 Tidak Ada Pengurangan Timbulan sampah

Kegiatan Penghijauan Yang dilakukan

5 3 Ada 5 Karya Inovasi

Kondisi kebersihan sekitar sekol 1.5 3

Kondisi Drainase sekitar Sekola 1.5

0 Tidak ada kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS

0 Tidak ada kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata

ainase sekolah. Ada : 1 unsur, yaitu Kepala sekolah, ,

NO. NAMA GURU RPP KELAS MATA PELAJARAN

ASPEK PENERAPAN PRLH YANG

Kebersihan, Fungsi sanitasi dan Drainase

ASPEK PENERAPAN PRLH YANG TERKAIT DENGAN

ambil jawaban kuesioner

Tanggal Penilaian 8-Dec-23

Ada 6 Aspek Penerapan PRLH, yaitu