FORMULIR PENILAIAN PEMENUHAN KRITERIA SEKOLAH ADIWIYATA PROPINSI

SMA SEDERAJAT
AMBIL NILAI SEKOLAH

NILAI SEKOLAH NILAI PROPINSI

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

0
I. PERENCANAAN I.1. Rencana Gerakan PBLHS disusun I.1 Rencana Aksi LH sesuai dengan
GERAKAN PBLHS berdasarkan Laporan EDS dan
hasil IPMLH
Laporan EDS Hasil Kajian
LH Tidak Keduanya
ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

0
I.2. Penyusunan Rencana I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Aksi LH :
Gerakan PBLHS melibatkan
kepala sekolah, dewan
pendidik, komite sekolah, Kepala Komite Dewan Peserta Masya
peserta didik, dan masyarakat. Sekolah Sekolah Pendidik Didik rakat
ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

1
I.3. Rencana Gerakan PBLHS terintegrasi I.3. Upaya PPLH dimuat di :
dalam dokumen 1 KTSP. Program
Visi Misi Tujuan Pengembangan
Diri
ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

0
I.4.  Rencana Gerakan SPBLH I.4.a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:
terintegrasi dalam RPP.
Kebersihan, fungsi Konservasi Air
0 0
sanitasi, dan drainase
Pengelolaan sampah 0 Konservasi Energi 0
Penanaman dan Inovasi terkait Penerapan
pemeliharaan pohon/ PRLH lainnya berdasarkan
0 0
tanaman hasil IPMLH
ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

1
I.4.b. Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH.

Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan

0
PRLH: Isi hanya angka di samping
SD ###
SMP/ SMA/SM
Pilih Tingkat Sekolah disamping
/ MTs K/MA
MI

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

KOMPONEN STANDAR NILAI SEKOLAH NILAI PROPINSI DAFTAR PERTANYAAN

0
II. Pelaksanaan II. 1. Pembelajaran pada mata II.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasi :
Gerakan pelajaran, ekstrakurikuler
SPBLH. dan pembiasaan diri
yang mengintegrasikan
Penerapan PRLH di sekolah:
Kepala Sekolah 0 Orang tua/wali murid 0
Tenaga Pendidik 0 Petugas kebersihan 0
II.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan
drainase. Tenaga Kependidikan 0 Petugas keamanan 0
 SPBLH. 0
II.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan
drainase.
Petugas keamanan
Peserta Didik (termasuk Petugas kantin
0 0
Kader
Unsur Adiwiyata)
Lainnya...(tulis
dikotak samping)
Unsur Lainnya...(tulis
0

0
dikotak samping)
ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

0 II.1.a.2. Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah berupa:
Penugasan/ penelitian/ praktek
pada mata pelajaran 0
Membersihkan ruang
kelas/guru/ perpustakaan; 0
Penugasan/ penelitian/ praktek Mengadakan lomba
pada ekstrakurikuler 0
kebersihan kelas 0
Mengikuti kegiatan
Membersihkan toilet 0 jumat/sabtu bersih 0
Membersihkan drainase Memperbaiki toilet dan
secara rutin;
Menguras septic tank jika
0 drainase 0

penuh;
Upaya lainnya (Tulis
0

disamping)
Upaya lainnya (Tulis
disamping)
Upaya lainnya (Tulis
disamping)
Upaya lainnya (Tulis
0

disamping) 0

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

1
II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah

Sekolah Bersih Tempat Cuci Tangan Bersih

dan Berfungsi
Toilet Bersih dan Berfungsi Drainase Berfungsi
ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

KOMPONEN STANDAR NILAI SEKOLAH NILAI PROPINSI DAFTAR PERTANYAAN

0
II. PELAKSANAAN 1. Pembelajaran pada mata II.1.b.1 Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse):
GERAKAN SPBLH. pelajaran, ekstrakurikuler dan
pembiasaan diri yang
mengintegrasikan
Menggunakan botol
0 0 Penugasan/ penelitian/
Penerapan PRLH disekolah: plastik bekas untuk praktek pada mata
media tanam 0 pelajaran
Penugasan/ penelitian/ 0
Minum tanpa sedotan praktek pada ekstrakurikuler
b. Pengelolan Sampah Kampanye tidak0 Menyediakan air minum 0
menggunakan
Menggunakanplastik
kertas isi ulang
0
bekas sebagai amplop Membawa tempat minum 0

atau pembungkus dan makan guna ulang;

Menggunakan amplop
0 Acara sekolah bebas 0
Menggunakan sampah
berulang
kemasan bekas0dari Makananplastik dan
dan minuman
styrofoam
tanpa kemasan plastik 0
produk-produk yang
dibeli semaksimal sekali
Membuatpakailoker
yangkhusus
dijual di
Menggunakan kemasan
0 kantin; 0
mungkin;
bekas dari produk- untuk pengumpulan
produk yang dibeli donasi barang-barang
semaksimal mungkin; bekas dari warga sekolah
 Menggunakan kemasan
bekas dari produk-
produk yang dibeli
Menggunakan kertas
semaksimal mungkin;
0 Menggunakan cup 0
bolak balik untuk buku kopi plastik untuk
catatan/notes tinta
Menggunakan 0 tempat pensilsendok
Makan tanpa 0
printer isi ulang plastik
Menghabiskan 0makan dan
minum
Upaya lainnya (Tulis
0
disamping)
Upaya lainnya (Tulis
0
disamping)
Upaya lainnya (Tulis
0
disamping)
ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

0
Mengumpulkan dan
II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah
menyerahkan sampah Penugasan/ penelitian/
spesifik (lampu TL, baterai praktek pada mata
dll) kepada pengelola atau 0 pelajaran 0
pengumpul; Penugasan/ penelitian/
Membuat kompos cair dan padat 0
praktek pada ekstrakurikuler
0

Membuat daur ulang 0 Pemilahan Sampah 0

sampah kertas
Kirim sampah kertas ke 0
Kirim sampah plastik ke 0
pemulung/bank sampah pemulung/bank sampah
Upaya lainnya (Tulis
disamping) 0
Upaya lainnya (Tulis
disamping) 0
Upaya lainnya (Tulis 0
disamping)
ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

3
II.1.b.3 Pihak Yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank
sampah, tempat pengomposan, dll.):

✘ Peserta Didik ✘ Kader Adiwiyata

✘ Petugas Kebersihan

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

KOMPONEN STANDAR NILAI SEKOLAH NILAI PROPINSI DAFTAR PERTANYAAN

0
II. PELAKSANAAN II.1.b.4. Jumlah Timbulan Sampah
GERAKAN SPBLH.
1. Pembelajaran pada mata
pelajaran, ekstrakurikuler dan
pembiasaan diri yang
mengintegrasikan b.4.1 Jumlah timbulan sampah sebelum melaksanakan Gerakan
Penerapan PRLH disekolah: PBLHS : (..ton/tahun)..isi hanya angka dikotak samping 0
b. Pengelolan Sampah
***Volume sampah sesudah melaksanakan
program Adiwiyata yaitu Volume sampah b.4.2 Jumlah timbulan sampah Setelah melaksanakan Gerakan
1(satu) Tahun Ajaran Sebelum PBLHS : (..ton/tahun)..isi hanya angka dikotak samping 1
Pengusulan.***

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

 c. Penanaman dan II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:

1 Penanaman, Pemeliharaan dan

pemeliharaan pohon /
tanaman
Pembibitan
Penanaman dan Pemeliharaan
Penanaman
ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

1 II.1.c.2. Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan pohon/tanaman:

Kepala Sekolah 0 Tenaga

PesertaPendidik
Didik 0
Tenaga
Kependidikan
0
0
(termasuk Kader
Orang tua/wali Adiwiyata)
Petugas kebersihan
murid 0 0

Petugas keamanan 0
Petugas kantin 0
Warga lainnya
(Tulis
Wargadisamping)
lainnya
0

(Tulis disamping) 1

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

II.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara.

0 Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara

(pohon/tanaman), isi kotak disamping (hanya angka)
0

Jumlah warga sekolah (Kepala Sekolah, peserta didik, tenaga

pendidik, tenaga kependidikan, Petugas kebersihan, petugas
keamanan dan petugas kantin) di isi kotak disamping (Hanya
angka):
0

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

NILAI SEKOLAH NILAI PROPINSI

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

II. PELAKSANAAN 1. Pembelajaran pada mata II.1.d. Upaya Konservasi Air yang dilakukan

0
GERAKAN SPBLH. pelajaran, ekstrakurikuler dan
pembiasaan diri yang
mengintegrasikan Penugasan/ penelitian/ praktek 0
Pemanfaatan Limbah 0
Penerapan PRLH disekolah: pada mata pelajaran air cuci tangan
Penugasan/ penelitian/ praktek 0
Penghematan 0
pada ekstrakurikuler Penggunaan
d. Konservasi Air
Pemanenan Air Hujan 0
PemanfaatanAirLimbah 0
Pembuatan Lubang air wudhu
0
Pemeliharaan 0
Biopori Instalasi air
Pembuatan Sumur 0
Pemanfaatan air 0
Resapan sungai
 Upaya Lainnya (tulis 0
disamping)
Upaya Lainnya (tulis 0
disamping)
Upaya Lainnya (tulis 0
disamping)
ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping) 0

0
e. Konservasi Energi. II.1.e. Upaya Konservasi Energi yang dilakukan

Perawatan peralatan pemanfaatan sumber

listrik
Penggunaan bahan bakar
0 energi terbarukan 0
Sehari tanpa kendaraan
Mematikan
ramah dan mencabut
lingkungan 0
bermotor 0
saklar peralatan Penugasan/ penelitian/
elektronik saat tidak 0 praktek pada mata pelajaran 0
digunakan
Mengatur suhu AC 24- 0
Penugasan/ penelitian/
26 OC; praktek pada ekstrakurikuler 0
Penggunaan peralatan Memanfaatkan cahaya
hemat listrik; alami (matahari) pada
0 0
Membersihkan lampu siang hari;
dan
Upayarumah lampu
Lainnya (tulis
0

0
disamping)
Upaya Lainnya (tulis
disamping)
Upaya Lainnya (tulis
0

disamping) 0
ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

0
f. Inovasi terkait Penerapan II.1.f. Jumlah Karya inovatif pendidik dan peserta didik
PRLH lainnya berdasarkan terkait penerapan PRLH: (Isi Kotak disamping
hasil IPMLH. Hanya Diisi angka) dan Klik Tombol dibawah
untuk mengisi Tabel Inovasi

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

NILAI SEKOLAH NILAI PROPINSI

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

1
II. PELAKSANAAN 2. Penerapan PRLH untuk masyarakat II.2.1. Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar Sekolah:
GERAKAN SPBLH. sekitar Sekolah dan/atau didaerah. penanaman dan
Bersih bersih sampah pemeliharaan pohon di luar
dipantai 0
sekolah tentang bank
0
Pemadaman kebakaran Kampanye
hutan dan lahan 0 sampah 0
Kampanye tentang Kampanye tentang
Konservasi Energi 0 Konservasi Air 0
Upaya Lainnya (tulis
disamping)
Upaya Lainnya (tulis
0
0
disamping)
Upaya Lainnya (tulis 0
disamping)
 ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

3 II.2.2.a. Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar Sekolah

II.2.2.a. Kondisi kebersihan di lingkungan sekitar Sekolah II.2.2.b. Kondisi drainase di lingkungan sekitar
sekolah

Bersih Berfungsi ###

Tidak Bersih Tidak Berfungsi ###

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

3
II.2.3.a. Pemilahan dan Pengolahan sampah di lingkungan sekitar sekolah

II.2.3.a. Pemilahan sampah di lingkungan II. 2.3.b. Pengelolaan sampah di lingkungan

sekitar Sekolah sekitar sekolah
Terpilah Terkelola dengan
3R ###

Tidak Terpilah Tidak Terkelola ###

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

0
3. Membentuk jejaring kerja II.3.1.Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga Sekolah, antar Sekolah dan dengan instansi/pihak terkait:
dan komunikasi.
Forum Adiwiyata Pertemuan rutin sekolah
melalui medsos 0 Adiwiyata 0
Pertemuan rutin dengan kerja sama dengan bank
komite
Kerja samasekolah
dengan 0 sampah setempat 0
DLH/Dinas
Kehutanan/KPH/pihak 0
Forum
terkait Kerjasama
lainnya; lainnya (Klik dan
tulis disamping) 0
Forum Kerjasama lainnya (Klik dan 0
tulis
Forum disamping)
Kerjasama lainnya (Klik dan
tulis disamping) 0

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping) 8

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

0
II. Pelaksanaan Gerakan 4. Kampanye dan publikasi Gerakan SPBLH.
SPBLH. II.4.1. Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan: Pemberitaan aksi, kreasi
Internalisasi gerakan kepada dan inovasi gerakan melalui
warga sekolah 0 media sosial dan media 0
Sosialisasi gerakan Kampanye pengelolaan
massa
kepada pihak terkait 0 sampah melalui 3R 0

Kampanye Konservasi Air 0 Kampanye Konservasi Energi 0

pameran aksi, kreasi dan
inovasi gerakan 0

Kampanye dan publikasi lainnya 0

Kampanye dan publikasi lainnya 0

 Kampanye dan publikasi lainnya 0

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

0 II.4.2. Media publikasi Gerakan :

Majalah dinding 0 Poster /Slogan 0

Website/blog/fanpage
Buletin/majalah sekolah 0 sekolah 0

Pameran 0 Media sosial; 0

Media Cetak 0 Media Elektronik 0

Media Lainnya (tulis
disamping) 0
Media Lainnya (tulis
disamping) 0
Media Lainnya (tulis
disamping) 0

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

0
5. Membentuk dan memberdayakan II.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata
Kader Adiwiyata. Jumlah Kader Adiwiyata (Isi kotak disamping)
0
Jumlah Keseluruhan Peserta Didik (Isi Kotak Disamping)
0

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

0
II.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata
Kampanye pengelolaan
sampah 0 Kampanye Konservasi Air 0
Kampanye Konservasi Aksi Bersih bersih
Energi 0
sampah
Normalisasi Saluran
0
Pembuatan Kompos 0
Drainase 0
Penanaman dan pemeliharaan
0
pohon/tanaman;
Kegiatan Lainnya (Klik dan
tulis disamping) 0
Kegiatan Lainnya (Klik dan
tulis disamping) 0
Kegiatan Lainnya (Klik dan
tulis disamping) 0

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

KOMPONEN STANDAR NILAI SEKOLAH NILAI PROPINSI DAFTAR PERTANYAAN

III. Pemantauan & 1. Melaksanakan Pemantauan dan Evaluasi III.1.1 Pelaksanaan pemantauan dan evaluasi:(Tidak dinilai)
Evaluasi Gerakan Pelaksanaan Gerakan PBLHS
SPBLH. Pilih otomatis
Angka 3
III.1.2. Rencana Kegiatan Gerakan PBLHS yang terlaksana (Tidak dinilai)
Pilih otomatis
angka 5
2. Pemantauan dan Evaluasi melibatkan, III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi:
Kepala Sekolah, dewan pendidik, komite
sekolah, peserta didik dan masyarakat Pilih otomatis
Angka 3

0.00 10.87
###

13
2
SEKOLAH
/
rikuler

e
ah
/
rikuler
0 0
0