KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROPINSI
GANTI NAMA SEKOLAH, NAMA KAB/KOTA, NAMA PROVINSI. Contoh SMA Brajamusti, Kota Serang, Provinsi Banten
KOMPONEN
I. Perencanaan Gerakan PBLHS
STANDAR
I.1. Rencana Gerakan PBLHS disusun
berdasarkan Laporan EDS dan
hasil IPMLH
I.2. Penyusunan Rencana
Gerakan PBLHS melibatkan
kepala sekolah, dewan pendidik,
komite sekolah, peserta didik,
dan masyarakat
I.3. Rencana Gerakan PBLHS
terintegrasi dalam Dokumen Satu
KTSP
I.4. Rencana Gerakan PBLHS
terintegrasi dalam RPP
DAFTAR PERTANYAAN
I.1 Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) sesuai dengan:
Laporan EDS 1 Tidak sesuai dengan Laporan EDS dan
Hasil IPMLH (Kajian LH Hasil IPMLH (Kajian LH )
Sekolah) 0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Rencana_Gerakan
I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah).
Kepala sekolah Dewan pendidik Komite sekolah
Peserta didik Masyarakat
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Rencana_Gerakan
I.3. Dokumen Satu KTSP (visi, misi, tujuan sekolah dan Program Pengembangan Diri) yang memuat Rencana Gerakan
PBLHS / Upaya PPLH.
Tujuan Program pengembangan
Visi Misi diri
Tidak termuat dalam Dokumen satu KTSP
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Dok_1_KTSP
I.4.a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:
Kebersihan, fungsi sanitasi, dan
drainase Konservasi air
0 0
Pengelolaan sampah Konservasi energi
0 0
Penanaman dan pemeliharaan Inovasi terkait Penerapan PRLH
pohon/ tanaman lainnya berdasarkan hasil IPMLH
 Penanaman dan pemeliharaan Inovasi terkait Penerapan PRLH
pohon/ tanaman lainnya berdasarkan hasil IPMLH
0 0

I.4.b. Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH:

Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH: (isi

hanya angka di kotak samping)

Pilih tingkat sekolah di kotak samping SD/ SMP/ SMA/MA/

MI MTs SMK
Buat Tabel RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH
(klik di kotak samping) Buat Tabel RPP
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: RPP

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

II. Pelaksanaan Gerakan II. 1. Pembelajaran pada mata pelajaran,
PBLHS ekstrakurikuler dan pembiasaan diri II.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
yang mengintegrasikan Penerapan
PRLH di sekolah:
Kepala sekolah 0 Orang tua/wali murid 0
Tenaga pendidik 0 Petugas kebersihan 0
Tenaga kependidikan 0 Petugas keamanan 0
II.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan Peserta didik (termasuk Kader Petugas kantin
drainase Adiwiyata) 0 0
Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kebersihan_Sanitasi_Drainase

II.1.a.2. Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah berupa:

Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata Membersihkan ruang kelas/guru/

pelajaran 0 perpustakaan 0
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
ekstrakurikuler 0 Mengadakan lomba kebersihan kelas 0
Mengikuti kegiatan jumat/sabtu
Membersihkan toilet 0 bersih 0

Membersihkan drainase secara rutin 0 Memperbaiki toilet dan drainase 0

Menguras septic tank jika penuh 0


KOMPONEN STANDAR
II. Pelaksanaan Gerakan II. 1. Pembelajaran pada mata pelajaran,
PBLHS ekstrakurikuler dan pembiasaan diri
yang mengintegrasikan Penerapan
PRLH di sekolah:
II.1.b. Pengelolan Sampah
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kebersihan_Sanitasi_Drainase
II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
Sekolah bersih Sanitasi berfungsi
Drainase berfungsi
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kebersihan_Sanitasi_Drainase
DAFTAR PERTANYAAN
II.1.b.1 Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse):
Menggunakan botol plastik Penugasan/ penelitian/ praktek
bekas untuk media tanam 0 pada mata pelajaran
0 Penugasan/ penelitian/ praktek pada
Minum tanpa sedotan plastik ekstrakurikuler
Kampanye tidak menggunakan
0 0
plastik Menyediakan air minum isi ulang
Menggunakan kertas 0bekas 0
sebagai amplop atau Membawa tempat minum dan
pembungkus makan guna ulang
0
Acara sekolah bebas sampah plastik 0
Menggunakan amplop berulang
dan styrofoam
0 0
Membuat loker khusus untuk pengumpulan Makanan dan minuman tanpa kemasan
donasi barang-barang bekas dari warga sekolah plastik sekali pakai yang dijual di kantin
0 0
Menggunakan kemasan bekas dari produk- Makanan dan minuman tanpa kemasan
produk yang dibeli semaksimal mungkin stryofoam yang dijual di kantin
0 0
Menggunakan kertas bolak Menggunakan cup kopi plastik
balik untuk buku catatan/notes untuk tempat pensil
 Menggunakan kertas bolak Menggunakan cup kopi plastik
balik untuk buku catatan/notes untuk tempat pensil
0
Menggunakan tinta printer isi 0
ulang Makan tanpa sendok plastik
0 0
Menghabiskan makan dan minum
0 tulis di kotak
Upaya lainnya (klik dan
samping)
0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping)
0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0 tulis di kotak
Upaya lainnya (klik dan
samping)
0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pengelolaan_Sampah

II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah:

Mengumpulkan dan menyerahkan sampah Penugasan/ penelitian/ praktek
spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada pengelola pada mata pelajaran
atau pengumpul
0 Penugasan/ penelitian/ praktek pada 0
Membuat kompos cair dan padat
ekstrakurikuler
0 0
Membuat daur ulang sampah kertas Pemilahan sampah
0 0
Kirim sampah kertas ke pemulung/bank Kirim sampah plastik ke pemulung/bank
sampah sampah
0 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
0

KOMPONEN STANDAR
II. Pelaksanaan Gerakan II. 1. Pembelajaran pada mata pelajaran,
PBLHS ekstrakurikuler dan pembiasaan diri
yang mengintegrasikan Penerapan
PRLH di sekolah:
II.1.b. Pengelolan Sampah
***volume sampah sesudah melaksanakan
gerakan PBLHS yaitu rata-rata volume
sampah per bulan pada tahun ajaran 2019-
2020.***
II.1.c. Penanaman dan pemeliharaan
pohon/tanaman
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pengelolaan_Sampah
II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank
sampah, tempat pengomposan, dll.):
Peserta didik Kader Adiwiyata
Petugas kebersihan
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pengelolaan_Sampah
DAFTAR PERTANYAAN
II.1.b.4. Jumlah timbulan sampah:
Rata rata jumlah timbulan sampah SETELAH melaksanakan
Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) Pada Tahun Ajaran 2019/2020
isi hanya angka di kotak samping
Rata rata Jumlah timbulan sampah perbulan SEBELUM
melaksanakan Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) pada satu tahun
ajaran
isi hanya angka di kotak samping
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pengelolaan_Sampah
II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:
Pemeliharaan Pembibitan
Penanaman
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penanaman_Pemeliharaan_Pohon_Tanaman
II.1.c.2. Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan pohon/tanaman:
Kepala sekolah Tenaga pendidik
0 Peserta didik (termasuk
0 Kader
Tenaga kependidikan
Adiwiyata)
Orang tua/wali murid 0 Petugas kebersihan0
Petugas keamanan 0 Petugas kantin 0
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0 0
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak
samping)
 Warga lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak samping)
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penanaman_Pemeliharaan_Pohon_Tanaman

II.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara:

Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara
(pohon/tanaman)
isi hanya angka di kotak samping

Jumlah warga sekolah (kepala sekolah, peserta didik, tenaga

pendidik, tenaga kependidikan, petugas kebersihan, petugas
keamanan dan petugas kantin)
isi hanya angka di kotak samping

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penanaman_Pemeliharaan_Pohon_Tanaman

KOMPONEN STANDAR Penugasan/ penelitian/ praktek pada DAFTAR

II. Pelaksanaan Gerakan II. 1. Pembelajaran pada mata pelajaran,
PBLHS ekstrakurikuler dan pembiasaan diri
yang mengintegrasikan Penerapan
PRLH di sekolah:
II.1.d. Konservasi Air
mata PERTANYAANPemanfaatan limbah air cuci
pelajaran tangan
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
II.1.d. Upaya konservasi
ekstrakurikuler air yang dilakukan: Penghematan penggunaan air
Pemanenan air hujan Pemanfaatan limbah air wudhu
0 0
Pembuatan lubang biopori Pemeliharaan instalasi air
0 0
Pembuatan sumur resapan Pemanfaatan air sungai
0 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0 0
samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
0 0
samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping)
 Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0

0 Pemanfaatan sumber energi

Perawatan peralatan listrik
terbarukan
0
Penggunaan bahan bakar ramah
lingkungan Sehari tanpa kendaraan bermotor
Mematikan dan mencabut saklarBUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Konservasi_Air
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
II.1.e. Konservasi Energi. peralatan elektronik saat tidak mata pelajaran
II.1.e. digunakan
Upaya konservasi energi yang dilakukan:
Memanfaatkan cahaya alami (matahari) pada Penugasan/ penelitian/ praktek pada
siang hari 0 ekstrakurikuler 0
Penggunaan peralatan hemat
listrik 0 Mengatur suhu AC024-26 °C
Membersihkan lampu dan rumah
lampu 0 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping)
0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Konservasi_Energi

Isi daftar inovasi
 Isi daftar inovasi
II.1.f. Inovasi terkait Penerapan PRLH II.1.f. Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta
lainnya berdasarkan hasil didik terkait penerapan PRLH (isi hanya angka
IPMLH. di kotak samping)

Klik tombol di kotak samping untuk mengisi Daftar Inovasi:

Penanaman dan pemeliharaan pohon

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Inovasi
Bersih-bersih sampah di pantai di luar sekolah
Pemadaman kebakaran hutan dan
Kampanye tentang bank sampah
lahan
KOMPONEN STANDAR Kampanye tentang konservasi DAFTAR PERTANYAAN
II. Pelaksanaan Gerakan 2. Penerapan PRLH untuk masyarakat
Kampanye tentang konservasi air
II.2.1. energi
Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah:
PBLHS sekitar sekolah dan/atau di daerah
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping)

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0

0
Bersih 0
Berfungsi
Tidak berfungsi
Kurang bersih BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penerapan_PRLH_Untuk_Masyarakat

II.2.2.a. Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar sekolah:

II.2.2.a. Kondisi kebersihan di lingkungan sekitar sekolah II.2.2.b. Kondisi drainase di lingkungan sekitar
sekolah
Sampah terpilah dan terkelola dengan baik

Sampah terpilah namun tidak terkelola dengan baik

 Sampah terpilah namun tidak terkelola dengan baik
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penerapan_PRLH_Untuk_Masyarakat
Sampah tidak terpilah dan tidak terkelola dengan baik
II.2.3. Pemilahan dan pengelolaan sampah di lingkungan sekitar sekolah:

Forum Adiwiyata melalui medsos Pertemuan rutin sekolah Adiwiyata

Pertemuan rutin dengan komite Kerja sama dengan bank sampah
sekolah BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penerapan_PRLH_Untuk_Masyarakat
setempat

3. Membentuk jejaring kerja
dan komunikasi
Kerja sama dengan Instansi LH/K Kerja sama dengan Instansi Kesehatan
II.3.1.Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga sekolah, antar sekolah dan dengan instansi/pihak terkait):
Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak
samping)
Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak 0 0
samping)
Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0 0
Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak
samping)
Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak 0 0
samping)
Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
0

Pemberitaan aksi dan kreasi gerakan 0

Pemberitaan inovasi gerakan melalui
melalui media sosial dan media massa media sosial dan media massa
0
Sosialisasi gerakan kepada pihak Kampanye pengelolaan sampah
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Jejaring_Kerja_Komunikasi
terkait melalui 3R
Kampanye konservasi air Kampanye konservasi energi
KOMPONEN STANDAR Pameran aksi, kreasi dan inovasi DAFTAR PERTANYAANInternalisasi gerakan kepada warga
II. Pelaksanaan Gerakan 4. Kampanye dan publikasi Gerakan gerakan sekolah
II.4.1. Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS:
PBLHS PBLHS Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan
tulis di kotak samping)
0 0
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis
di kotak samping)
PBLHS PBLHS

Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis

di kotak samping)
0 0
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis
di kotak samping) 0 0
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis
di kotak samping) 0 0

Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan 0

tulis di kotak samping)
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis 0
di kotak samping)
0

Majalah dinding 0 Poster / slogan

Buletin/majalah sekolah Media elektronik

0
Pameran Media sosial
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kampanye_Publikasi

Media cetak
II.4.2. Media publikasi Gerakan PBLHS:

Website/blog/fanpage (klik dan ketik linknya di

kotak samping) 0 0

Media lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0 0

0 0
Media lainnya (klik dan tulis di kotak samping)
Media lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
Media lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Media lainnya (klik dan tulis di kotak samping)
0
Media lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0

0
 0

0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kampanye_Publikasi

5. Membentuk dan memberdayakan II.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata:

Kader Adiwiyata
Jumlah Kader Adiwiyata
Kampanye
(isi hanya angka di pengelolaan
kotak samping)sampah Kampanye konservasi air
Jumlah keseluruhankonservasi
Kampanye peserta didik
energi Aksi Bersih bersih sampah
(isi hanya angka di kotak samping)
Pembuatan kompos Normalisasi saluran drainase
BUKTI DISIMPAN
Penanaman dan pemeliharaan DALAM FOLDER: Kader_Adiwiyata
pohon/tanaman;
Kegiatanpemberdayaan
II.5.2 Kegiatan lainnya (klikKader
dan tulis di kotak
Adiwiyata:
samping)
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0 0
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak 0 0
samping)
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak 0 0
samping)
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
0
0

3 Kali dalam 1 tahun 0 2 Kali dalam 1 tahun 1 Kali dalam 1 tahun

0

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kader_Adiwiyata

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

III. Pemantauan dan Evaluasi 1. Melaksanakan Pemantauan dan III.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi:
Gerakan PBLHS. Evaluasi Pelaksanaan Gerakan PBLHS

III.1.2. Rencana kegiatan Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) yang terlaksana:

Jumlah kegiatan yang terlaksana

(isi hanya angka di kotak samping)
Kepala sekolah Peserta didik
Jumlah kegiatan dalam rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi
Sekolah)Komite sekolah Masyarakat
(isi hanya angka di kotak samping)
Dewan pendidik

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pemantauan_dan_Evaluasi

2. Pemantauan dan Evaluasi melibatkan, III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi:
Kepala Sekolah, dewan pendidik,
komite sekolah, peserta didik dan
masyarakat

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pemantauan_dan_Evaluasi

a
 NILAI

0
0

0
0

0 0

0 0

0
 0

0
0

0
 0

0.00

0
0
0

0
0

0
0 0

0
 0

0
0

0
0

0
 0

0 0

1
Rencana Gerakan PBLHS
(Rencana Aksi LH Sekolah)
hanya sesuai dengan

Tidak ada Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS

Rencana Gerakan PBLHS

hanya termuat dalam

Tidak ada Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP

Tingkat Sekolah Dan Tidak ada RPP nya yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH

Tidak adanya keterlibatan unsur warga sekolah dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah

Tidak adaupaya pemeliharan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase yang dilakukan oleh sekolah
Tidak terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah

Tidak ada upaya Reduce dan Reuse

Tidak ada upaya Reycle
Tidak ada pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah disekolah

Tidak Ada Pengurangan Timbulan sampah

Kegiatan Penghijauan Yang dilakukan

Tidak ada warga sekolah yang terlibat dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan
Jumlah Pohon/tanaman sebanyak pohon/tanaman sedangkan jumlah warga sekolah sebanyak orang

Tidak ada upaya konservasi air yang dilakukan oleh sekolah

Tidak ada upaya konservasi energi yang dilakukan oleh sekolah
Ada Karya Inovasi

Tidak ada Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah

dan
Tidak jejaring kerja dan komunikasi

Tidak ada kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS

Tidak ada Media publikasi Gerakan PBLHS
Sekolah tidak memiliki Kader Adiwiyata

Tidak ada kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata

 0

Jumlah Kegiatan yang yang terlaksana sebanyak kegiatan dari kegiatan yang ada dalam rencana GPBLHS atau 0 Persen dari total kegiatan dalam rencana GPBLHS

Tidak ada Pihak yang terlibat

dalam kegiatan pemantauan
dan evaluasi
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA KABUPATEN / KOTA
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA NASIONAL
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA MANDIRI
OLAH ADIWIYATA KABUPATEN / KOTA
OLAH ADIWIYATA PROVINSI
OLAH ADIWIYATA NASIONAL
OLAH ADIWIYATA MANDIRI
0 0
 TABEL RPP
Kembali Ke Peingisi

ASPEK PENERAPAN PRLH YANG

NO. RPP KELAS MATA PELAJARAN DIINTEGRASIKAN
(pilih aspek dari list yang ada di setiap cell)

Kebersihan, Fungsi sanitasi dan Drainase

Kembali Ke Peingisian Kuisioner
Kebersihan, Fungsi sanitasi dan Drainase
Pengelolaan Sampah
Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman
Koservasi Air
Konservasi Energi
Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPM
Pohon/Tanaman

lainnya berdasarkan hasil IPMLH/Kajian LH

 TABEL INOVASI Kembali Ke Pengisian Kuisioner

NAMA INOVATOR ASPEK PENERAPAN PRLH YANG TERKAIT DENGAN

NO. JUDUL INOVASI (Peserta Didik/Tenaga INOVASI TERSEBUT
Pendidik) (pilih aspek dari list yang ada di setiap cell)
embali Ke Pengisian Kuisioner
Kebersihan, Fungsi sanitasi dan Drainase
Pengelolaan Sampah
Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman
Koservasi Air
Konservasi Energi
Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH/Kajian LH
 REKAPITULASI KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROPINSI
GANTI NAMA SEKOLAH, NAMA KAB/KOTA, NAMA PROVINSI. Contoh SMA Brajamusti, Kota Serang, Provinsi Banten

ambil jawaban kuesioner

Tanggal Penilaian 13-Feb-24

No. Indikator / Fakta Jawaban Kuesioner
I.1 Kesesuaian Rencana Gerakan PBLHS dengan hasil IPMLH Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah)
dan Laporan EDS hanya sesuai dengan
I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen
Rencana Gerakan PBLHS Tidak ada Pihak yang terlibat dalam penyusunan
dokumen Rencana Gerakan PBLHS
I.3 Dokumen Satu KTSP yang memuat Rencana Gerakan
PBLHS Rencana Gerakan PBLHS hanya termuat dalam
I.4.a Aspek penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP Tidak ada Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan
dalam RPP
I.4.b Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Tingkat Sekolah Dan Tidak ada RPP nya yang
Penerapan PRLH mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH
II.1.a.1
Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan
kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah Tidak adanya keterlibatan unsur warga sekolah dalam
kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah
II.1.a.2 Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan Tidak adaupaya pemeliharan kebersihan, fungsi sanitasi
drainase sekolah dan drainase yang dilakukan oleh sekolah
II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase Tidak terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan
sekolah drainase sekolah
II.1.b.1
Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan
ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse)
Tidak ada upaya Reduce dan Reuse
II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah Tidak ada upaya Reycle
II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari
sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank
sampah, tempat pengomposan, dll.) Tidak ada pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah
dari sumber ke tempat pengelolaan sampah disekolah
II.1.b.4 Jumlah timbulan sampah Tidak Ada Pengurangan Timbulan sampah
II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan Kegiatan Penghijauan Yang dilakukan
II.1.c.2 Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan
penanaman, pemeliharaan dan pembibitan Tidak ada warga sekolah yang terlibat dalam kegiatan
pohon/tanaman penanaman, pemeliharaan dan pembibitan
Jumlah Pohon/tanaman sebanyak pohon/tanaman
II.1.c.3 Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara sedangkan jumlah warga sekolah sebanyak orang
II.1.d Tidak ada upaya konservasi air yang dilakukan oleh
Upaya konservasi air yang dilakukan
sekolah
II.1.e Tidak ada upaya konservasi energi yang dilakukan oleh
Upaya konservasi energi yang dilakukan
sekolah
II.1.f Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta didik terkait
Penerapan PRLH Ada Karya Inovasi
II.2.1 Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar Tidak ada Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat
Sekolah sekitar sekolah
II.2.2 Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan
sekitar sekolah dan
II.2.3 Pemilahan dan pengolahan sampah di lingkungan sekitar
sekolah
II.3.1 Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga sekolah, antar
sekolah dan dengan instansi/pihak terkait) Tidak jejaring kerja dan komunikasi
II.4.1 Tidak ada kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan
Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS
PBLHS
II.4.2 Media publikasi Gerakan PBLHS Tidak ada Media publikasi Gerakan PBLHS
II.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata Sekolah tidak memiliki Kader Adiwiyata
II.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata Tidak ada kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata
III.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi 0
III.1.2 Rencana kegiatan Gerakan PBLHS yang terlaksana
Jumlah Kegiatan yang yang terlaksana sebanyak
kegiatan dari kegiatan yang ada dalam rencana GPBLHS
atau 0 Persen dari total kegiatan dalam rencana GPBLHS
III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi Tidak ada Pihak yang terlibat dalam kegiatan
pemantauan dan evaluasi