Kuesione RCSAN

KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA NASIONAL
SD NEGERI 2 BAYUNING KABUPATEN KUNINGAN PROVINSI JAWA BARAT
KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

I. Perencanaan Gerakan PBLHS 1.1. Rencana Gerakan PBLHS disusun 1.1 Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) sesuai dengan:
berdasarkan Laporan EDS dan
hasil IPMLH
✘ Laporan EDS 1 Tidak sesuai dengan Laporan EDS
Hasil IPMLH (Kajian LH dan Hasil IPMLH (Kajian LH )
✘ Sekolah) 0
Bukti disimpan dalam folder, sebutkan nama foldernya tempat menyimpan bukti tersebut
1.2. Penyusunan Rencana

Gerakan PBLHS melibatkan 1.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah).
kepala sekolah, dewan pendidik,
komite sekolah, peserta didik, Dewan Komite
dan masyarakat ✘ Kepala sekolah ✘ pendidik ✘ sekolah
✘ Peserta didik ✘ Masyarakat
Bukti disimpan dalam folder, sebutkan nama foldernya tempat menyimpan bukti tersebut disini
1.3. Rencana Gerakan PBLHS 1.3. Dokumen Satu KTSP (visi, misi, tujuan sekolah dan Program Pengembangan Diri) yang memuat Rencana Gerakan
terintegrasi dalam Dokumen Satu PBLHS / Upaya PPLH.
KTSP
Program
✘ Visi ✘ Misi ✘ Tujuan ✘ pengembangan diri
Tidak termuat dalam Dokumen satu KTSP

1.4. Rencana Gerakan PBLHS

terintegrasi dalam RPP 1.4.a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:
Kebersihan, fungsi sanitasi, dan
✘ drainase 1 ✘ Konservasi air 1
✘ Pengelolaan sampah 1 ✘ Konservasi energi 1

Penanaman dan pemeliharaan Inovasi terkait Penerapan PRLH
✘ pohon/ tanaman ✘ lainnya berdasarkan hasil IPMLH
1 1
1.4.b. Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH:
Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH: (isi 35

hanya angka di kotak samping)
Pilih tingkat sekolah di kotak samping SD/ SMP/ SMA/MA/

MI MTs SMK
Buat Tabel RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH
(klik di kotak samping) Buat Tabel RPP

II. Pelaksanaan Gerakan 2. 1. Pembelajaran pada mata pelajaran,
PBLHS ekstrakurikuler dan pembiasaan diri 2.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
yang mengintegrasikan Penerapan
PRLH di sekolah:
✘ Kepala sekolah 1 ✘ Orang tua/wali murid 1
✘ Tenaga pendidik 1 ✘ Petugas kebersihan 1
✘ Tenaga kependidikan 1 ✘ Petugas keamanan 1
2.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan Peserta didik (termasuk Kader
drainase ✘ Adiwiyata) 1 ✘ Petugas kantin 1
Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak
✘ samping) 1 Masyarakat sekitar lingkungan
samping) 0
samping) 0
2.1.a.2. Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah berupa:
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata Membersihkan ruang kelas/guru/

✘ pelajaran ✘ perpustakaan
1 1
Penugasan/ penelitian/ praktek pada Mengadakan lomba kebersihan
✘ ekstrakurikuler 1 ✘ kelas 1
Mengikuti kegiatan jumat/sabtu
✘ Membersihkan toilet 1 ✘ bersih 1
Membersihkan drainase secara
✘ rutin 1 ✘ Memperbaiki toilet dan drainase 1
Menguras septic tank jika penuh 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
✘ samping) 1 Kantin Sehat
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
2.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
✘ Sekolah bersih ✘ Sanitasi berfungsi
✘ Drainase berfungsi

II. Pelaksanaan Gerakan 2. 1. Pembelajaran pada mata pelajaran,
PBLHS ekstrakurikuler dan pembiasaan diri 2.1.b.1 Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse):
yang mengintegrasikan Penerapan
1 Penugasan/ penelitian/ praktek
PRLH di sekolah: Menggunakan kembali botol plastik
✘ bekas ✘ pada mata pelajaran
1
Penugasan/ penelitian/ praktek
✘ Minum tanpa sedotan1 plastik ✘ pada ekstrakurikuler 1
2.1.b. Pengelolan Sampah
✘ Tidak menggunakan plastik
1 sekali pakai ✘ Menyediakan air minum isi ulang 1
Menggunakan kertas bekas
✘ sebagai amplop atau 1 Membawa tempat minum dan
✘ makan guna ulang
pembungkus 1
Menggunakan amplop Acara sekolah bebas sampah
✘ berulang ✘ plastik dan styrofoam
1 1
Membuat loker khusus untuk pengumpulan Makanan dan minuman tanpa
✘ donasi barang-barang1 bekas dari warga ✘ kemasan plastik sekali pakai yang 1
sekolah dijual di kantin
Makanan dan minuman tanpa
Menggunakan kemasan bekas dari produk-
✘ ✘ kemasan stryofoam yang dijual di
produk yang dibeli semaksimal
1 mungkin kantin 1
Menggunakan kertas bolak
✘ balik untuk buku ✘ Menggunakan kembali gelas plastik
catatan/notes 1 1
Menggunakan tinta printer isi Makan tanpa menggunakan peralatan
✘ ulang 1 ✘ makan sekali pakai 1
Makan tanpa menggunakan peralatan
✘ makan sekali pakai
✘ Menghabiskan makan1 dan minum
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
2.1.b.2 Upaya daur ulang sampah:
Mengumpulkan dan menyerahkan sampah Penugasan/ penelitian/

✘ spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada ✘ praktek pada mata pelajaran
pengelola atau pengumpul 1 1
Penugasan/ penelitian/ praktek pada

✘ Membuat kompos cair1 dan padat ✘ ekstrakurikuler 1
Membuat daur ulang 1sampah

✘ kertas ✘ Pemilahan sampah1
Kirim sampah kertas ke Kirim sampah plastik ke
✘ pemulung/bank sampah ✘ pemulung/bank sampah
1 1
samping) 0
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
samping) 0
samping) 0
samping)
2.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank
sampah, tempat pengomposan, dll.):
✘ Peserta didik ✘ Kader Adiwiyata
✘ Petugas kebersihan

II. Pelaksanaan Gerakan 2. 1. Pembelajaran pada mata 2.1.b.4. Jumlah timbulan sampah:
PBLHS pelajaran, ekstrakurikuler
dan pembiasaan diri
yang mengintegrasikan
Penerapan PRLH di sekolah: Rata rata jumlah timbulan sampah SETELAH melaksanakan
Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) Pada Tahun Ajaran 2020/2021 dan
2021/2022
isi hanya angka di kotak samping 20.00
2.1.b. Pengelolan Sampah Rata rata Jumlah timbulan sampah perbulan SEBELUM
***volume sampah sesudah melaksanakan melaksanakan Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) pada satu tahun
gerakan PBLHS yaitu rata-rata volume ajaran
sampah per bulan pada tahun ajaran isi hanya angka di kotak samping
2020/2021 dan 2021/2022.*** 33.33
2.1.c. Penanaman dan pemeliharaan 2.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:

pohon/tanaman
Pembibita
✘ Penanaman ✘ Pemeliharaan ✘ n
2.1.c.2. Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan pohon/tanaman:
✘ Kepala sekolah 1 ✘ Tenaga pendidik 1

Peserta didik (termasuk Kader
✘ Tenaga kependidikan 1 ✘ Adiwiyata) 1
✘ Orang tua/wali murid 1 ✘ Petugas kebersihan1
✘ Petugas keamanan 1 ✘ Petugas kantin 1

Warga lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
2.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara:

Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara
(pohon/tanaman)
isi hanya angka di kotak samping
1989
Jumlah warga sekolah (kepala sekolah, peserta didik, tenaga

pendidik, tenaga kependidikan, petugas kebersihan, petugas
keamanan dan petugas kantin)
isi hanya angka di kotak samping
1362
II. Pelaksanaan Gerakan 2. 1. Pembelajaran pada mata

PBLHS pelajaran, ekstrakurikuler 2.1.d. Upaya konservasi air yang dilakukan:
dan pembiasaan diri
yang mengintegrasikan Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata 1 Pemanfaatan limbah air 1
Penerapan PRLH di sekolah: ✘ pelajaran ✘ cuci tangan
✘ ekstrakurikuler 1 ✘ Penghematan penggunaan air 1
2.1.d. Konservasi Air
✘ Pemanenan air hujan 1 ✘ Pemanfaatan limbah air wudhu 1
✘ Pembuatan lubang biopori 1 ✘ Pemeliharaan instalasi air 1
Pembuatan sumur resapan 0 Pemanfaatan air sungai 0

samping)
samping)
samping)
samping)
samping)
samping)
2.1.e. Konservasi Energi. 2.1.e. Upaya konservasi energi yang dilakukan:
Pemanfaatan sumber energi
✘ Perawatan peralatan listrik 1 ✘ terbarukan 1
Penggunaan bahan bakar ramah Sehari tanpa kendaraan
✘ lingkungan 1 ✘ bermotor 1
Mematikan dan mencabut saklar
peralatan elektronik saat tidak Penugasan/ penelitian/ praktek
✘ ✘ pada mata pelajaran
1 1
digunakan
Memanfaatkan cahaya alami (matahari) 1 ✘
Penugasan/ penelitian/ praktek
✘ pada siang hari pada ekstrakurikuler 1
Penggunaan peralatan hemat
✘ listrik 1 ✘ Mengatur suhu AC 24-26 °C 1
Membersihkan lampu dan
✘ rumah lampu 1
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
2.1.f. Inovasi terkait Penerapan PRLH 2.1.f. Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta
lainnya berdasarkan hasil didik terkait penerapan PRLH (isi hanya angka
IPMLH. di kotak samping)
6
Klik tombol di kotak samping untuk mengisi Daftar Inovasi: Isi daftar inovasi
II. Pelaksanaan Gerakan 2. 2. Penerapan PRLH untuk 2.2.1. Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah:
PBLHS masyarakat sekitar sekolah
dan/atau di daerah Bersih-bersih sampah di pantai, di sungai dan Penanaman dan pemeliharaan
✘ pohon di luar sekolah
tempat umum lainnya 0 1
Pemadaman kebakaran hutan
dan lahan 0 ✘ Kampanye tentang bank sampah 1
Kampanye tentang konservasi Kampanye tentang konservasi
✘ energi 1 ✘ air 1
samping) 0
samping)
0
samping)
samping)
samping)
samping)
2.2.2.a. Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar sekolah:

2.2.2.a. Kondisi kebersihan di lingkungan sekitar sekolah 2.2.2.b. Kondisi drainase di lingkungan sekitar
sekolah
Bersih Berfungsi
Kurang bersih Tidak berfungsi
2.2.3. Pemilahan dan pengelolaan sampah di lingkungan sekitar sekolah:
Sampah terpilah dan terkelola dengan baik
Sampah terpilah namun tidak terkelola dengan baik
Sampah tidak terpilah dan tidak terkelola dengan baik

2.3. Membentuk jejaring kerja

dan komunikasi 2.3.1.Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga sekolah, antar sekolah dan dengan instansi/pihak terkait):
Forum Adiwiyata melalui Pertemuan rutin sekolah

✘ medsos 1 ✘ Adiwiyata 1
Pertemuan rutin dengan komite Kerja sama dengan bank sampah
✘ sekolah 1
✘ setempat 1
Kerja sama dengan Instansi
✘ Kerja sama dengan Instansi LH/K ✘ Kesehatan
1 1
Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak
✘ samping) 1 DP3A
Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0

II. Pelaksanaan Gerakan 2.4. Kampanye dan publikasi Gerakan 2.4.1. Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS:
PBLHS PBLHS
Pemberitaan aksi dan kreasi Pemberitaan inovasi gerakan
✘ gerakan melalui media sosial dan ✘ melalui media sosial dan media
media massa 1 massa 1
Sosialisasi gerakan kepada Kampanye pengelolaan sampah
✘ pihak terkait 1 ✘ melalui 3R 1
✘ Kampanye konservasi air 1 ✘ Kampanye konservasi energi 1

Pameran aksi, kreasi dan inovasi Internalisasi gerakan kepada warga
✘ gerakan 1 ✘ sekolah 1
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan
tulis di kotak samping) 0
2.4.2. Media publikasi Gerakan PBLHS:
✘ Majalah dinding 1 ✘ Poster / slogan 1
Buletin/majalah sekolah 0 ✘ Media elektronik 1
✘ Pameran 1 ✘ Media sosial 1
✘ Media cetak 1
Website/blog/fanpage (klik dan ketik

✘ linknya di kotak samping)
1
Media lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
2.5. Membentuk dan memberdayakan 2.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata:

Kader Adiwiyata
Jumlah Kader Adiwiyata
(isi hanya angka di kotak samping) 320
2.5. Membentuk dan memberdayakan
Kader Adiwiyata
Jumlah keseluruhan peserta didik

(isi hanya angka di kotak samping)
1262
2.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata:

Kampanye pengelolaan
✘ sampah 1 ✘ Kampanye konservasi air 1
✘ Kampanye konservasi energi 1 ✘ Aksi Bersih bersih sampah 1
✘ Pembuatan kompos 1 ✘ Normalisasi saluran drainase 1

Penanaman dan pemeliharaan
✘ pohon/tanaman; 1
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Kegiatan lainnya (klik0dan tulis di kotak
samping)
samping)
samping)
samping)

III. Pemantauan dan Evaluasi 3.1. Melaksanakan Pemantauan dan 3.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi:
Gerakan PBLHS. Evaluasi Pelaksanaan Gerakan PBLHS
3 Kali dalam 1 tahun 2 Kali dalam 1 tahun 1 Kali dalam 1 tahun
3.1.2. Rencana kegiatan Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) yang terlaksana:
Jumlah kegiatan yang terlaksana

15
Jumlah kegiatan dalam rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi
Sekolah)
15
3.2. Pemantauan dan Evaluasi 3.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi:
melibatkan, Kepala Sekolah, dewan
pendidik, komite sekolah, peserta ✘ Kepala sekolah ✘ Peserta didik
didik dan masyarakat
✘ Komite sekolah ✘ Masyarakat
✘ Dewan pendidik
a
NILAI
Laporan EDS, Hasil IPMLH Rencana Gerakan PBLHS
(Kajian LH Sekolah) (Rencana Aksi LH Sekolah)
sesuai dengan Laporan EDS,
3 Hasil IPMLH (Kajian LH
Sekolah)
3
Kepala sekolah, Dewan pendidik 3 Semua pihak terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS
Rencana Gerakan PBLHS

termuat dalam Visi, Misi,
Tujuan, Program
Visi, Misi, Tujuan, Program pengembangan di 3 pengembangan diri
Kebersihan, fungsi sanitasi, d 6 Ada 6 Aspek Penerapan PRLH, yaitu Kebersihan, fungsi sanitasi, dan drainase, Pengelolaan sampah, Penan
5
7 Tingkat sekolah SD Sederajat dengan jumlah rpp yang mengintegrasikan aspek PRLH sebanyak 35 RPP
35 5
SD Sederajat 5
9 Unsur warga sekolah berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah. Ada : 9 u
Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan, Peserta didik (termasuk

4 Kader Adiwiyata)
Orang tua/wali murid, Petugas 5 5

Masyarakat sekitar lingkungan
Penugasan/ penelitian/ praktek 9 Ada 9 upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah yang berupa Penugasan/ peneliti
Kantin Sehat 5
Sekolah bersih, Sanitasi berfungsi, Drainase berfungsi
Kondisi Sekolah : Sekolah bersih, Sanitasi berfungsi, Drainase berfungsi
Tidak menggunakan plastik seka 19 Ada 19 upaya Reduce dan Reuse berupa Tidak menggunakan plastik sekali pakai, Minum tanpa sedotan p
5
8 Ada 8 upaya Reycle berupa Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ pr
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata p 3
Peserta didik, Kader Adiwiyata, Petugas kebe Semua Pihak Terlibat
3
3
0.4 Timbulan sampah SEBELUM melaksanakan Gerakan PBLHS 33.33 Kg perbulan,sedangkan timbulan sampah
40.00
Kegiatan Penghijauan Yang dilakukan Penanaman, Pemeliharaan, Pembibitan
Penanaman, Pemeliharaan, Pembibitan 3
Kepala sekolah, Tenaga pendidi 8 ada 8 unsur warga sekolah yang terlibat, antara lain : Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan,
5
1.4604 Jumlah Pohon/tanaman sebanyak 1989 pohon/tanaman sedangkan jumlah warga sekolah sebanyak 1362 o
5
Penugasan/ penelitian/ praktek 8 Ada 8 Upaya konservasi air yang dilakukan, antara lain: Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajara
5
Perawatan peralatan listrik, P 11 Ada 11 Upaya konservasi energi yang dilakukan, antara lain: Perawatan peralatan listrik, Pemanfaatan sum
6 3 Ada 6 Karya Inovasi

4 Ada 4 upaya Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar, yaitu : Penanaman dan pemeliharaan pohon
Penanaman dan pemeliharaan pohon di luar 5
3 Kondisi kebersihan sekitar sekolah Bersih dan Kondisi Drainase sekitar Sekolah Berfungsi
Kondisi kebersihan sekitar sekol 1.5 3
Kondisi Drainase sekitar Sekola 1.5
3 3 Kondisi Pemilahan dan Pengelolaan Sampah di lingkungan sekitar sekolah : Sampah terpilah dan terkelola den
Forum Adiwiyata melalui medsos 7 Ada 7 Jejaring kerja dan komunikasi, yaitu : Forum Adiwiyata melalui medsos, Pertemuan rutin sekolah Adi
DP3A 5
8 Ada 8 Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS, yaitu: Internalisasi gerakan kepada warga sekola
Internalisasi gerakan kepada warga sekolah, 5

Majalah dinding, Poster / sloga 7 Ada 7 Media publikasi Gerakan PBLHS, yaitu: Majalah dinding, Poster / slogan, Media sosial, Pameran, Me
0.2536 Jumlah Kader Adiwiyata 320 orang dari 1262 orang peserta didik . Kader Adiwiyata sejumlah 25.36 Perse
25.36
5
5
Kampanye pengelolaan sampah, 7 Ada 7 kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata, yaitu Kampanye pengelolaan sampah, Kampanye konserv
Frekuensi pelaksanaan pemantau 1 1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi 1 Kali dalam 1 tahun
1 Jumlah Kegiatan yang yang terlaksana sebanyak 15 kegiatan dari 15 kegiatan yang ada dalam rencana GPB
100 5
3
Semua pihak terlibat dalam
kegiatan pemantauan dan
evaluasi gerakan
Kepala sekolah, Dewan pendidik, Komite seko 3
114
gelolaan sampah, Penanaman dan pemeliharaan pohon/ tanaman, Konservasi air, Konservasi energi, Inovasi terkait Penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH yang yang diintegrasikan dalam RPP
sebanyak 35 RPP
ainase sekolah. Ada : 9 unsur, yaitu Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan, Peserta didik (termasuk Kader Adiwiyata), Orang tua/wali murid, Petugas kebersihan, Petugas keamanan, Petugas kantin , Masyarakat sekitar ling
rupa Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Membersihkan ruang kelas/guru/ perpustakaan, Membersihkan toilet, Membersihkan drainase secara rutin, Memperbaiki t
Minum tanpa sedotan plastik, Makan tanpa menggunakan peralatan makan sekali pakai, Menghabiskan makan dan minum, Menggunakan kembali botol plastik bekas , Menggunakan kembali gelas plastik , Menggunakan kertas bola
enugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Pemilahan sampah, Kirim sampah plastik ke pemulung/bank sampah, Kirim sampah kertas ke pemulung/bank sampah, Mengumpulkan dan menyerahkan sampah spesifik (lampu TL, bat
ngkan timbulan sampah TA 2019/2020 sejumlah 20 Kg perbulan, terdapat pengurangan sampah sejumlah 40 Persen
ik, Tenaga kependidikan, Peserta didik (termasuk Kader Adiwiyata), Orang tua/wali murid, Petugas kebersihan, Petugas keamanan, Petugas kantin
sekolah sebanyak 1362 orang
ktek pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Pemanenan air hujan, Pembuatan lubang biopori, Pemanfaatan limbah air cuci tangan, Penghematan penggunaan air, Pemanfaatan limbah air wudhu
istrik, Pemanfaatan sumber energi terbarukan, Penggunaan bahan bakar ramah lingkungan, Sehari tanpa kendaraan bermotor, Mematikan dan mencabut saklar peralatan elektronik saat tidak digunakan, Penugasan/ penelitian/ pra
an pemeliharaan pohon di luar sekolah, Kampanye tentang bank sampah, Kampanye tentang konservasi energi, Kampanye tentang konservasi air ,
erpilah dan terkelola dengan baik

emuan rutin sekolah Adiwiyata, Pertemuan rutin dengan komite sekolah, Kerja sama dengan bank sampah setempat, Kerja sama dengan Instansi LH/K, Kerja sama dengan Instansi Kesehatan DP3A
an kepada warga sekolah, Pemberitaan inovasi gerakan melalui media sosial dan media massa, Sosialisasi gerakan kepada pihak terkait, Kampanye pengelolaan sampah melalui 3R, Kampanye konservasi energi, Pemberitaan aksi dan
edia sosial, Pameran, Media cetak, Media elektronik
ta sejumlah 25.36 Persen dari total peserta didik

mpah, Kampanye konservasi air, Kampanye konservasi energi, Aksi Bersih bersih sampah, Pembuatan kompos, Normalisasi saluran drainase, Penanaman dan pemeliharaan pohon/tanaman;
ada dalam rencana GPBLHS atau 100 Persen dari total kegiatan dalam rencana GPBLHS
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA KABUPATEN / KOTA
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA NASIONAL
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA MANDIRI
kan dalam RPP

nan, Petugas kantin , Masyarakat sekitar lingkungan
rsihkan drainase secara rutin, Memperbaiki toilet dan drainase, Mengikuti kegiatan jumat/sabtu bersih, Mengadakan lomba kebersihan kelas, Kantin Sehat
bali gelas plastik , Menggunakan kertas bolak balik untuk buku catatan/notes, Menggunakan kertas bekas sebagai amplop atau pembungkus, Menggunakan amplop berulang, Menggunakan kemasan bekas dari produk-produk yang d
menyerahkan sampah spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada pengelola atau pengumpul, Membuat kompos cair dan padat, Membuat daur ulang sampah kertas,
gunaan air, Pemanfaatan limbah air wudhu, Pemeliharaan instalasi air
tidak digunakan, Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Memanfaatkan cahaya alami (matahari) pada siang hari, Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Penggunaan peralatan hemat listrik, Mengatur su
n DP3A
nye konservasi energi, Pemberitaan aksi dan kreasi gerakan melalui media sosial dan media massa, Kampanye konservasi air, Pameran aksi, kreasi dan inovasi gerakan
n kemasan bekas dari produk-produk yang dibeli semaksimal mungkin, Makanan dan minuman tanpa kemasan stryofoam yang dijual di kantin, Membuat loker khusus untuk pengumpulan donasi barang-barang bekas dari warga seko
gunaan peralatan hemat listrik, Mengatur suhu AC 24-26 °C, Membersihkan lampu dan rumah lampu
bekas dari warga sekolah, Menggunakan tinta printer isi ulang, Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Menyediakan air minum isi ulang, Membawa tempat minum
ang, Membawa tempat minum dan makan guna ulang, Acara sekolah bebas sampah plastik dan styrofoam, Makanan dan minuman tanpa kemasan plastik sekali pakai yang dijual di kantin,
0 0
TABEL RPP
ASPEK PENERAPAN PRLH YANG

NO. RPP KELAS MATA PELAJARAN DIINTEGRASIKAN
(pilih aspek dari list yang ada di setiap cell)
RPP TAHUN 2020-2021, 2021-2022 DAN 2022-2023 Kebersihan, Fungsi sanitasi dan Drainase
1 KELAS 1 TEMATIK Kebersihan, Fungsi sanitasi dan Drainase
2 KELAS2 TEMATIK Kebersihan, Fungsi sanitasi dan Drainase
4 KELAS 4 TEMATIK Konservasi Energi
7 PJOK PJOK Kebersihan, Fungsi sanitasi dan Drainase
8 PAI PAI Kebersihan, Fungsi sanitasi dan Drainase
10 KELAS2 TEMATIK Kebersihan, Fungsi sanitasi dan Drainase
12 KELAS 4 TEMATIK Konservasi Energi
14 KELAS 6 TEMATIK Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH
15 PJOK PJOK Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH
16 PAI PAI Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH
17 Kelas I Tema 1 Subtema 1 Pembelajaran 1 (Diriku) Aku Merawat Tubuhku (Kebersihan)
18 Kelas I Tema 1 Subtema 3 Pembelajaran 6 (Diriku) Aku Merawat Tubuhkub (Kebersihan)
19 Kelas I Tema 2 Subtema 4 Pembelajaran 1 (Kegemaranku) Gemar Membaca (Pengolahan Sampah)
Tema 6 Subtema 1 Pembelajaran 1 (Lingkungan Bersih

20 Kelas I Lingkungan Rumahku (Kebersihan)
Sehat dan Asri)
Tema 6 Subtema 4 Pembelajaran 1 (Lingkungan Bersih Bekerja Sama Menjaga Kebersihan dan
21 Kelas I
Sehat dan Asri) Kesehatan Lingkungan (Kebersihan)
Tema 6 Subtema 4 Pembelajaran 4 (Lingkungan Bersih Bekerja Sama Menjaga Kebersihan dan
22 Kelas I
Sehat dan Asri) Kesehatan Lingkungan (Kebersihan)
23 Kelas I PAIBP (Bersih itu Sehat) Kebersihan
24 Kelas II Tema 1 Subtema 3 Pembelajaran 6 (Hidup Rukun) Hidup Rukun di Sekolah (Kebersihan)
25 Kelas II Tema 1 Subtema 4 Pembelajaran 5 (Hidup Rukun) Hidup Rukun di Masyarakat (Kebersihan)
26 Kelas Tema 3 Subtema 3 Pembelajaran 3 (Tugasku Sehari-hari) Tugasku Sebagai Umat Beragama (Kebersihan)
27 Kelas II Tema 3 Subtema 3 Pembelajaran 4 (Tugasku Sehari-hari) Tugasku Sebagai Umat Beragama (Kebersihan)
Tugasku dalam Kehidupan Sosial (Kebersihan,

28 Kelas II Tema 3 Subtema 3 Pembelajaran 6 (Tugasku Sehari-hari)
Pengolahan Sampah)
Tema 4 Subtema 1 Pembelajaran 2 (Hidup Bersih dan
29 Kelas II Hidup Bersih dan Sehat di Rumah (Kebersihan)
Sehat)
30 Kelas II Hidup Bersih dan Sehat di Sekolah (Kebersihan)
Sehat)
Sehat)
Sehat)
Sehat)
34 Kelas II PAIBP (Hidup Bersih dan Sehat) Bersih dan Sehat (Kebersihan)
Tema 1 Subtema 4 Pembelajaran 1 (Pertumbuhan dan

35 Kelas III Pertumbuhan dan Perkembangan Tumbuhan
Perkembangan Makhluk Hidup)



TABEL INOVASI Kembali Ke Pengisian Kuisioner
NAMA INOVATOR ASPEK PENERAPAN PRLH YANG TERKAIT DENGAN

NO. JUDUL INOVASI (Peserta Didik/Tenaga INOVASI TERSEBUT
Pendidik) (pilih aspek dari list yang ada di setiap cell)
Peserta didik/tenaga
1 Penanaman Hidropoik Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman
pendidik
Pengolahan sampah dari limbah Peserta didik/tenaga
2 Pengelolaan Sampah
kertas pendidik
Pengolahan sampah dari limbah Peserta didik/tenaga
plastik pendidik
Pembuatan pot tanaman dari botol Peserta didik/tenaga
plastik pendidik
Pembuatan kostum dari sampah daur Peserta didik/tenaga
ulang pendidik
Pembuatan gantungan kunci dari Peserta didik/tenaga
sampah organik pendidik
REKAPITULASI KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA NASIONAL
SD NEGERI 2 BAYUNING KABUPATEN KUNINGAN PROVINSI JAWA BARAT
ambil jawaban kuesioner
Tanggal Penilaian 20-Feb-23

No. Indikator / Fakta Jawaban Kuesioner
I.1 Kesesuaian Rencana Gerakan PBLHS dengan Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH
hasil IPMLH dan Laporan EDS Sekolah) sesuai dengan Laporan EDS, Hasil
IPMLH (Kajian LH Sekolah)
I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan
dokumen Semua pihak terlibat dalam penyusunan
Rencana Gerakan PBLHS dokumen Rencana Gerakan PBLHS
I.3 Dokumen Satu KTSP yang memuat Rencana
Gerakan PBLHS
Rencana Gerakan PBLHS termuat dalam Visi,
Misi, Tujuan, Program pengembangan diri
I.4.a Aspek penerapan PRLH yang diintegrasikan
dalam RPP
Ada 5 Aspek Penerapan PRLH, yaitu
Kebersihan, fungsi sanitasi, dan drainase,
Pengelolaan sampah, Penanaman dan
pemeliharaan pohon/ tanaman, Konservasi
air, Inovasi terkait Penerapan PRLH lainnya
berdasarkan hasil IPMLH yang yang
diintegrasikan dalam RPP
I.4.b
Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Tingkat sekolah SMP Sederajat dengan jumlah
Penerapan PRLH rpp yang mengintegrasikan aspek PRLH
sebanyak 35 RPP
II.1.a.1
Unsur warga sekolah berpartisipasi dalam

Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan
kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah. Ada : 9 unsur, yaitu Kepala
drainase sekolah sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga
kependidikan, Peserta didik (termasuk Kader
Adiwiyata), Orang tua/wali murid, Petugas
kebersihan, Petugas keamanan, Petugas
kantin , Masyarakat sekitar lingkungan
II.1.a.2
Ada 10 upaya pemeliharaan kebersihan,

fungsi sanitasi dan drainase sekolah yang
Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi berupa Penugasan/ penelitian/ praktek pada
dan drainase sekolah mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/
praktek pada ekstrakurikuler, Membersihkan
ruang kelas/guru/ perpustakaan,
Membersihkan toilet, Membersihkan drainase
secara rutin, Menguras septic tank jika penuh,
Memperbaiki toilet dan drainase, Mengikuti
kegiatan jumat/sabtu bersih, Mengadakan
lomba kebersihan kelas, Kantin Sehat
II.1.a.3
Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan
drainase sekolah Kondisi Sekolah : Sekolah bersih, Sanitasi
berfungsi, Drainase berfungsi
II.1.b.1
Ada 19 upaya Reduce dan Reuse berupa

Tidak menggunakan plastik sekali pakai,
Minum tanpa sedotan plastik, Makan tanpa
menggunakan peralatan makan sekali pakai,
Menghabiskan makan dan minum,
Menggunakan kembali botol plastik bekas ,
Menggunakan kembali gelas plastik ,
Menggunakan kertas bolak balik untuk buku
Upaya pengurangan timbulan sampah dan catatan/notes, Menggunakan kertas bekas
penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan sebagai amplop atau pembungkus,
Reuse) Menggunakan amplop berulang,
Menggunakan kemasan bekas dari produk-
produk yang dibeli semaksimal mungkin,
Makanan dan minuman tanpa kemasan
stryofoam yang dijual di kantin, Membuat
loker khusus untuk pengumpulan donasi
barang-barang bekas dari warga sekolah,
Menggunakan tinta printer isi ulang,
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata
pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek
pada ekstrakurikuler, Menyediakan air minum
isi ulang, Membawa tempat minum dan
makan guna ulang, Acara sekolah bebas
sampah plastik dan styrofoam, Makanan dan
minuman tanpa kemasan plastik sekali pakai
yang dijual di kantin,
II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah
Ada 8 upaya Reycle berupa Penugasan/

penelitian/ praktek pada mata pelajaran ,
ekstrakurikuler, Pemilahan sampah, Kirim
sampah plastik ke pemulung/bank sampah,
Kirim sampah kertas ke pemulung/bank
sampah, Mengumpulkan dan menyerahkan
sampah spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada
pengelola atau pengumpul, Membuat kompos
cair dan padat, Membuat daur ulang sampah
kertas,
II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah
dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di
sekolah (bank sampah, tempat pengomposan,
dll.)
Semua Pihak Terlibat
II.1.b.4
Timbulan sampah SEBELUM melaksanakan

Jumlah timbulan sampah Gerakan PBLHS 33,33 Kg perbulan,sedangkan
timbulan sampah TA 2019/2020 sejumlah 20
Kg perbulan, terdapat pengurangan sampah
sejumlah 40 Persen
II.1.c.1
Kegiatan penghijauan yang dilakukan Kegiatan Penghijauan Yang dilakukan
Penanaman, Pemeliharaan, Pembibitan
II.1.c.2
ada 8 unsur warga sekolah yang terlibat,
Warga sekolah yang berpartisipasi dalam antara lain : Kepala sekolah, Tenaga pendidik,
kegiatan penanaman, pemeliharaan dan Tenaga kependidikan, Peserta didik (termasuk
pembibitan pohon/tanaman Kader Adiwiyata), Orang tua/wali murid,
Petugas kebersihan, Petugas keamanan,
Jumlah
PetugasPohon/tanaman
kantin sebanyak 1989
pohon/tanaman sedangkan jumlah warga
II.1.c.3 Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan sekolah sebanyak 1362 orang
dipelihara
II.1.d
Ada 8 Upaya konservasi air yang dilakukan,

antara lain: Penugasan/ penelitian/ praktek
pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/
Upaya konservasi air yang dilakukan praktek pada ekstrakurikuler, Pemanenan air
hujan, Pembuatan lubang biopori,
Pemanfaatan limbah air cuci tangan,
Penghematan penggunaan air, Pemanfaatan
limbah air wudhu, Pemeliharaan instalasi air
II.1.e
Ada 11 Upaya konservasi energi yang

dilakukan, antara lain: Perawatan peralatan
listrik, Pemanfaatan sumber energi
terbarukan, Penggunaan bahan bakar ramah
lingkungan, Sehari tanpa kendaraan bermotor,
Upaya konservasi energi yang dilakukan Mematikan dan mencabut saklar peralatan
elektronik saat tidak digunakan, Penugasan/
penelitian/ praktek pada mata pelajaran ,
Memanfaatkan cahaya alami (matahari) pada
siang hari, Penugasan/ penelitian/ praktek
pada ekstrakurikuler, Penggunaan peralatan
hemat listrik, Mengatur suhu AC 24-26 °C,
Membersihkan lampu dan rumah lampu
II.1.f
Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta
didik terkait Penerapan PRLH
Ada 6 Karya Inovasi
II.2.1
Ada 4 upaya Aksi Penerapan PRLH untuk
Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar masyarakat sekitar, yaitu : Penanaman dan
Sekolah pemeliharaan pohon di luar sekolah,
Kampanye tentang bank sampah, Kampanye
tentang konservasi energi, Kampanye tentang
konservasi air ,
II.2.2
Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan
sekitar sekolah Kondisi kebersihan sekitar sekolah Bersih dan
Kondisi Drainase sekitar Sekolah Berfungsi
II.2.3
Pemilahan dan pengolahan sampah di Kondisi Pemilahan dan Pengelolaan Sampah
lingkungan sekitar sekolah di lingkungan sekitar sekolah : Sampah
terpilah dan terkelola dengan baik
II.3.1 Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga
sekolah, antar sekolah dan dengan
instansi/pihak terkait) Ada 7 Jejaring kerja dan komunikasi, yaitu :
Forum Adiwiyata melalui medsos, Pertemuan
rutin sekolah Adiwiyata, Pertemuan rutin
dengan komite sekolah, Kerja sama dengan
bank sampah setempat, Kerja sama dengan
Instansi LH/K, Kerja sama dengan Instansi
Kesehatan DP3A
II.4.1
Ada 8 Kegiatan kampanye dan publikasi

Gerakan PBLHS, yaitu: Internalisasi gerakan
kepada warga sekolah, Pemberitaan inovasi
Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan gerakan melalui media sosial dan media
PBLHS massa, Sosialisasi gerakan kepada pihak
terkait, Kampanye pengelolaan sampah
melalui 3R, Kampanye konservasi energi,
Pemberitaan aksi dan kreasi gerakan melalui
media sosial dan media massa, Kampanye
konservasi air, Pameran aksi, kreasi dan
inovasi gerakan
II.4.2
Ada 7 Media publikasi Gerakan PBLHS, yaitu:
Media publikasi Gerakan PBLHS Majalah dinding, Poster / slogan, Media sosial,
Pameran, Media cetak, Media elektronik
II.5.1
Jumlah Kader Adiwiyata Jumlah Kader Adiwiyata 320 orang dari 1262
orang peserta didik . Kader Adiwiyata
sejumlah 25,36 Persen dari total peserta didik
II.5.2
Ada 7 kegiatan pemberdayaan Kader
Adiwiyata, yaitu Kampanye pengelolaan
Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata sampah, Kampanye konservasi air, Kampanye
konservasi energi, Aksi Bersih bersih sampah,
Pembuatan kompos, Normalisasi saluran
drainase, Penanaman dan pemeliharaan
pohon/tanaman;
III.1.1
Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi 1 Kali dalam 1 tahun
III.1.2 Rencana kegiatan Gerakan PBLHS yang
terlaksana Jumlah Kegiatan yang yang terlaksana
sebanyak 15 kegiatan dari 15 kegiatan yang
ada dalam rencana GPBLHS atau 100 Persen
dari total kegiatan dalam rencana GPBLHS
III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan
evaluasi
Semua pihak terlibat dalam kegiatan
pemantauan dan evaluasi gerakan

Kuesione RCSAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kuesione RCSAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA NASIONAL

SD NEGERI 2 BAYUNING KABUPATEN KUNINGAN PROVINSI JAWA BARAT

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

1.2. Penyusunan Rencana

✘ Peserta didik ✘ Masyarakat

Tidak termuat dalam Dokumen satu KTSP

1.4. Rencana Gerakan PBLHS

✘ Pengelolaan sampah 1 ✘ Konservasi energi 1

Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH: (isi 35

Pilih tingkat sekolah di kotak samping SD/ SMP/ SMA/MA/

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata Membersihkan ruang kelas/guru/

Menguras septic tank jika penuh 0

2.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:

✘ Sekolah bersih ✘ Sanitasi berfungsi

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

2.1.b.2 Upaya daur ulang sampah:

Mengumpulkan dan menyerahkan sampah Penugasan/ penelitian/

Penugasan/ penelitian/ praktek pada

Membuat daur ulang 1sampah

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

2.1.c. Penanaman dan pemeliharaan 2.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:

✘ Kepala sekolah 1 ✘ Tenaga pendidik 1

✘ Orang tua/wali murid 1 ✘ Petugas kebersihan1

✘ Petugas keamanan 1 ✘ Petugas kantin 1

2.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara:

Jumlah warga sekolah (kepala sekolah, peserta didik, tenaga

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

II. Pelaksanaan Gerakan 2. 1. Pembelajaran pada mata

✘ Pembuatan lubang biopori 1 ✘ Pemeliharaan instalasi air 1

Pembuatan sumur resapan 0 Pemanfaatan air sungai 0

2.2.2.a. Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar sekolah:

Kurang bersih Tidak berfungsi

2.2.3. Pemilahan dan pengelolaan sampah di lingkungan sekitar sekolah:

Sampah terpilah dan terkelola dengan baik

Sampah terpilah namun tidak terkelola dengan baik

Sampah tidak terpilah dan tidak terkelola dengan baik

2.3. Membentuk jejaring kerja

Forum Adiwiyata melalui Pertemuan rutin sekolah

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

✘ Kampanye konservasi air 1 ✘ Kampanye konservasi energi 1

2.4.2. Media publikasi Gerakan PBLHS:

✘ Majalah dinding 1 ✘ Poster / slogan 1

Buletin/majalah sekolah 0 ✘ Media elektronik 1

✘ Pameran 1 ✘ Media sosial 1

Website/blog/fanpage (klik dan ketik

2.5. Membentuk dan memberdayakan 2.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata:

Jumlah keseluruhan peserta didik

2.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata:

✘ Kampanye konservasi energi 1 ✘ Aksi Bersih bersih sampah 1

✘ Pembuatan kompos 1 ✘ Normalisasi saluran drainase 1

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

Jumlah kegiatan yang terlaksana

Rencana Gerakan PBLHS

Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan, Peserta didik (termasuk

Orang tua/wali murid, Petugas 5 5

Kondisi Sekolah : Sekolah bersih, Sanitasi berfungsi, Drainase berfungsi

Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata p 3

Peserta didik, Kader Adiwiyata, Petugas kebe Semua Pihak Terlibat

Kegiatan Penghijauan Yang dilakukan Penanaman, Pemeliharaan, Pembibitan

Penanaman, Pemeliharaan, Pembibitan 3

6 3 Ada 6 Karya Inovasi

Penanaman dan pemeliharaan pohon di luar 5