KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI
SDN 01 LADANG CAKIAH KOTA BUKITTINGGI PROVINSI SUMATERA BARAT
KOMPONEN
I. Perencanaan Gerakan PBLHS
STANDAR
I.1. Rencana Gerakan PBLHS disusun
berdasarkan Laporan EDS dan
hasil IPMLH
I.2. Penyusunan Rencana
Gerakan PBLHS melibatkan
kepala sekolah, dewan pendidik,
komite sekolah, peserta didik,
dan masyarakat
I.3. Rencana Gerakan PBLHS
terintegrasi dalam Dokumen Satu
KTSP
I.4. Rencana Gerakan PBLHS
terintegrasi dalam RPP
DAFTAR PERTANYAAN
I.1 Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) sesuai dengan:
✘ Laporan EDS 1 Tidak sesuai dengan Laporan EDS
Hasil IPMLH (Kajian LH dan Hasil IPMLH (Kajian LH )
✘ Sekolah) 0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Rencana_Gerakan
I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah).
Dewan
✘ Kepala sekolah ✘ pendidik ✘ Komite sekolah
✘ Peserta didik ✘ Masyarakat
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Rencana_Gerakan
I.3. Dokumen Satu KTSP (visi, misi, tujuan sekolah dan Program Pengembangan Diri) yang memuat Rencana Gerakan
PBLHS / Upaya PPLH.
Program
✘ Visi ✘ Misi ✘ Tujuan ✘ pengembangan diri
Tidak termuat dalam Dokumen satu KTSP
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Dok_1_KTSP
I.4.a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:
Kebersihan, fungsi sanitasi, dan
drainase 0 ✘ Konservasi air 1
✘ Pengelolaan sampah 1 ✘ Konservasi energi 1
Penanaman dan pemeliharaan Inovasi terkait Penerapan PRLH
✘ pohon/ tanaman lainnya berdasarkan hasil IPMLH
1 0
 I.4.b. Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH:

Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH: (isi

14
hanya angka di kotak samping)

Pilih tingkat sekolah di kotak samping SD/ SMP/ SMA/MA/

MI MTs SMK
Buat Tabel RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH
(klik di kotak samping) Buat Tabel RPP
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: RPP

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

II. Pelaksanaan Gerakan II. 1. Pembelajaran pada mata pelajaran,
PBLHS ekstrakurikuler dan pembiasaan diri II.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
yang mengintegrasikan Penerapan
PRLH di sekolah:
✘ Kepala sekolah 1 ✘ Orang tua/wali murid 1
✘ Tenaga pendidik 1 ✘ Petugas kebersihan 1
✘ Tenaga kependidikan 0 Petugas keamanan 1
II.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan Peserta didik (termasuk Kader
drainase ✘ Adiwiyata) 1 ✘ Petugas kantin 1
Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak
0
samping)
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kebersihan_Sanitasi_Drainase

II.1.a.2. Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah berupa:

Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata Membersihkan ruang kelas/guru/

✘ pelajaran ✘ perpustakaan
1 1
Penugasan/ penelitian/ praktek pada Mengadakan lomba kebersihan
✘ ekstrakurikuler 1 ✘ kelas 1
Mengikuti kegiatan jumat/sabtu
✘ Membersihkan toilet 1 ✘ bersih 1
Membersihkan drainase secara Memperbaiki toilet dan drainase
✘ rutin 1 0

✘ Menguras septic tank jika penuh 1

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
✘ samping) 1 8. Penyediaan daerah resapan air
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
✘ samping) 1 9. Penyediaan sumber air bersih
 Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kebersihan_Sanitasi_Drainase

II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:

✘ Sekolah bersih ✘ Sanitasi berfungsi

✘ Drainase berfungsi
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kebersihan_Sanitasi_Drainase

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

II. Pelaksanaan Gerakan II. 1. Pembelajaran pada mata pelajaran,
PBLHS ekstrakurikuler dan pembiasaan diri
yang mengintegrasikan Penerapan
PRLH di sekolah:
II.1.b. Pengelolan Sampah
II.1.b.1 Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse):
Menggunakan botol plastik 1 Penugasan/ penelitian/ praktek
✘ bekas untuk media tanam ✘ pada mata pelajaran
1
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
✘ Minum tanpa sedotan1 plastik ekstrakurikuler 0
Kampanye tidak menggunakan
✘ plastik 1 ✘ Menyediakan air minum isi ulang 1
Menggunakan kertas bekas
sebagai amplop atau 0 Membawa tempat minum dan
pembungkus makan guna ulang 0
Menggunakan amplop Acara sekolah bebas sampah
berulang 0 plastik dan styrofoam 0
Membuat loker khusus untuk pengumpulan Makanan dan minuman tanpa
donasi barang-barang0 bekas dari warga kemasan plastik sekali pakai yang 0
sekolah dijual di kantin
Menggunakan kemasan bekas dari produk- Makanan dan minuman tanpa kemasan
produk yang dibeli semaksimal
0 mungkin stryofoam yang dijual di kantin 0
Menggunakan kertas bolak
balik untuk buku Menggunakan cup kopi
catatan/notes 0 plastik untuk tempat pensil 0
Menggunakan tinta printer isi
ulang 0 Makan tanpa sendok plastik 0
 Menghabiskan makan dan minum
0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pengelolaan_Sampah

II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah:

Mengumpulkan dan menyerahkan sampah Penugasan/ penelitian/ praktek

spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada ✘ pada mata pelajaran
pengelola atau pengumpul 0 1

Penugasan/ penelitian/ praktek pada

✘ Membuat kompos cair1 dan padat ✘ ekstrakurikuler 1

Membuat daur ulang 1sampah Pemilahan sampah0

✘ kertas
Kirim sampah kertas ke pemulung/bank Kirim sampah plastik ke pemulung/bank
sampah 0 sampah 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pengelolaan_Sampah
II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank
sampah, tempat pengomposan, dll.):
 ✘ Peserta didik ✘ Kader Adiwiyata

✘ Petugas kebersihan

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pengelolaan_Sampah

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

II. Pelaksanaan Gerakan II. 1. Pembelajaran pada mata pelajaran,
PBLHS ekstrakurikuler dan pembiasaan diri
yang mengintegrasikan Penerapan
PRLH di sekolah:
II.1.b. Pengelolan Sampah
***volume sampah sesudah melaksanakan
gerakan PBLHS yaitu rata-rata volume
sampah per bulan pada tahun ajaran 2019-
2020.***
II.1.b.4. Jumlah timbulan sampah:
Rata rata jumlah timbulan sampah SETELAH melaksanakan
Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) Pada Tahun Ajaran 2019/2020 dan
2020/2021
isi hanya angka di kotak samping 60.00
Rata rata Jumlah timbulan sampah perbulan SEBELUM
melaksanakan Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) pada satu tahun
ajaran
isi hanya angka di kotak samping
200.00

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pengelolaan_Sampah

II.1.c. Penanaman dan pemeliharaan II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:

pohon/tanaman
Pembibita
✘ Penanaman ✘ Pemeliharaan ✘ n

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penanaman_Pemeliharaan_Pohon_Tanaman

II.1.c.2. Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan pohon/tanaman:

✘ Kepala sekolah 1 ✘ Tenaga pendidik 1

Peserta didik (termasuk Kader
✘ Tenaga kependidikan 1 ✘ Adiwiyata) 1

✘ Orang tua/wali murid 1 ✘ Petugas kebersihan1

✘ Petugas keamanan 1 ✘ Petugas kantin 1
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
 Warga lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penanaman_Pemeliharaan_Pohon_Tanaman

II.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara:

Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara
(pohon/tanaman)
isi hanya angka di kotak samping
104

Jumlah warga sekolah (kepala sekolah, peserta didik, tenaga

pendidik, tenaga kependidikan, petugas kebersihan, petugas
keamanan dan petugas kantin)
isi hanya angka di kotak samping

8
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penanaman_Pemeliharaan_Pohon_Tanaman

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

II. Pelaksanaan Gerakan II. 1. Pembelajaran pada mata pelajaran,

PBLHS ekstrakurikuler dan pembiasaan diri
yang mengintegrasikan Penerapan
PRLH di sekolah:
II.1.d. Konservasi Air
II.1.d. Upaya konservasi air yang dilakukan:
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata 1 Pemanfaatan limbah air cuci 0
✘ pelajaran
tangan
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
✘ ekstrakurikuler 1 Penghematan penggunaan air 0
Pemanenan air hujan 0 Pemanfaatan limbah air wudhu 0

✘ Pembuatan lubang biopori 1 Pemeliharaan instalasi air 0

✘ Pembuatan sumur resapan 1 Pemanfaatan air sungai 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)

II.1.e. Konservasi Energi.
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Konservasi_Air
II.1.e. Upaya konservasi energi yang dilakukan:

Perawatan peralatan listrik Pemanfaatan sumber energi

0 terbarukan 0
Penggunaan bahan bakar ramah Sehari tanpa kendaraan
lingkungan 0 bermotor 0
Mematikan dan mencabut saklar Penugasan/ penelitian/ praktek pada
peralatan elektronik saat tidak ✘ mata pelajaran
0 1
digunakan
Memanfaatkan cahaya alami (matahari) 0 ✘ Penugasan/ penelitian/ praktek
pada siang hari pada ekstrakurikuler 1
Penggunaan peralatan hemat
listrik 0
Mengatur suhu AC 24-26 °C 0
Membersihkan lampu dan rumah
lampu 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Konservasi_Energi

II.1.f. Inovasi terkait Penerapan PRLH II.1.f. Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta
lainnya berdasarkan hasil didik terkait penerapan PRLH (isi hanya angka
IPMLH. di kotak samping)
3

Klik tombol di kotak samping untuk mengisi Daftar Inovasi: Isi daftar inovasi

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Inovasi

 KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN
II. Pelaksanaan Gerakan 2. Penerapan PRLH untuk masyarakat II.2.1. Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah:
PBLHS sekitar sekolah dan/atau di daerah
Penanaman dan pemeliharaan
Bersih-bersih sampah di pantai 0 pohon di luar sekolah 0
Pemadaman kebakaran hutan
Kampanye tentang bank sampah
dan lahan 0 0
Kampanye tentang konservasi Kampanye tentang konservasi air
energi 0 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak Memperingati Hari sampah
✘ samping) 1
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 1 Goro di Mushalla Istiqarah
✘ samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
✘ 1 Aksi Peduli Lingkungan di Kelurahan Ladang Cakiah
samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 1 Goro Dikantor Kelurahan
✘ samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penerapan_PRLH_Untuk_Masyarakat

II.2.2.a. Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar sekolah:

II.2.2.a. Kondisi kebersihan di lingkungan sekitar sekolah II.2.2.b. Kondisi drainase di lingkungan sekitar
sekolah
Bersih Berfungsi

Kurang bersih Tidak berfungsi

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penerapan_PRLH_Untuk_Masyarakat

II.2.3. Pemilahan dan pengelolaan sampah di lingkungan sekitar sekolah:

Sampah terpilah dan terkelola dengan baik

Sampah terpilah namun tidak terkelola dengan baik

Sampah tidak terpilah dan tidak terkelola dengan baik

 BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penerapan_PRLH_Untuk_Masyarakat

3. Membentuk jejaring kerja

dan komunikasi II.3.1.Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga sekolah, antar sekolah dan dengan instansi/pihak terkait):

Forum Adiwiyata melalui Pertemuan rutin sekolah

medsos 0 Adiwiyata 0
Pertemuan rutin dengan komite Kerja sama dengan bank sampah
✘ sekolah setempat
1 0
Kerja sama dengan Instansi
Kerja sama dengan Instansi LH/K Kesehatan
0 0
Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak
✘ samping) 1 Kerja sama dengan haluan
Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak 1
✘ samping) Kerja sama dengan Lurah
Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak
✘ samping) 1 Kerja sama dengan SDN 04 Birugo
Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Jejaring_Kerja_Komunikasi

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

II. Pelaksanaan Gerakan 4. Kampanye dan publikasi Gerakan II.4.1. Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS:
PBLHS PBLHS
Pemberitaan aksi dan kreasi gerakan
melalui media sosial dan media Pemberitaan inovasi gerakan melalui
massa 0 media sosial dan media massa 0
Sosialisasi gerakan kepada pihak Kampanye pengelolaan sampah
terkait 0 ✘ melalui 3R 1

Kampanye konservasi air 0 Kampanye konservasi energi 0

Pameran aksi, kreasi dan inovasi Internalisasi gerakan kepada warga
✘ gerakan 1 sekolah 0
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan
tulis di kotak samping) 0
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan
tulis di kotak samping) 0
 Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan
tulis di kotak samping) 0
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan
tulis di kotak samping) 0
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan
tulis di kotak samping) 0
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan
tulis di kotak samping) 0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kampanye_Publikasi

II.4.2. Media publikasi Gerakan PBLHS:

✘ Majalah dinding 1 Poster / slogan 0

Buletin/majalah sekolah 0 ✘ Media elektronik 1

Pameran 0 ✘ Media sosial 1

✘ Media cetak 1

Website/blog/fanpage (klik dan ketik

linknya di kotak samping)
0
Media lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Media lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Media lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Media lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Media lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Media lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kampanye_Publikasi

5. Membentuk dan memberdayakan II.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata:

Kader Adiwiyata
Jumlah Kader Adiwiyata
(isi hanya angka di kotak samping) 30
 5. Membentuk dan memberdayakan
Kader Adiwiyata

Jumlah keseluruhan peserta didik

(isi hanya angka di kotak samping)
164

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kader_Adiwiyata

II.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata:

✘ Kampanye pengelolaan sampah 1 Kampanye konservasi air 0

Kampanye konservasi energi 0 ✘ Aksi Bersih bersih sampah 1

✘ Pembuatan kompos 1 Normalisasi saluran drainase 0

Penanaman dan pemeliharaan
pohon/tanaman; 0
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Kegiatan lainnya (klik0dan tulis di kotak
samping)
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak
0
samping)
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak
0
samping)
Kegiatan lainnya (klik0dan tulis di kotak
samping)
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kader_Adiwiyata

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

III. Pemantauan dan Evaluasi 1. Melaksanakan Pemantauan dan III.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi:
Gerakan PBLHS. Evaluasi Pelaksanaan Gerakan PBLHS
3 Kali dalam 1 tahun 2 Kali dalam 1 tahun 1 Kali dalam 1 tahun

III.1.2. Rencana kegiatan Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) yang terlaksana:

Jumlah kegiatan yang terlaksana

(isi hanya angka di kotak samping)
28
Jumlah kegiatan dalam rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi
Sekolah)
(isi hanya angka di kotak samping)
44
 BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pemantauan_dan_Evaluasi

2. Pemantauan dan Evaluasi melibatkan, III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi:
Kepala Sekolah, dewan pendidik,
komite sekolah, peserta didik dan ✘ Kepala sekolah ✘ Peserta didik
masyarakat
✘ Komite sekolah ✘ Masyarakat
✘ Dewan pendidik

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pemantauan_dan_Evaluasi

a
 NILAI
Laporan EDS, Hasil IPMLH
(Kajian LH Sekolah) Rencana Gerakan PBLHS
(Rencana Aksi LH Sekolah)
3 sesuai dengan Laporan EDS,
Hasil IPMLH (Kajian LH

3
Kepala sekolah, Dewan pendidik 3 Semua pihak terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS

Rencana Gerakan PBLHS

termuat dalam Visi, Misi,
Tujuan, Program
Visi, Misi, Tujuan, Program pengembangan di 3 pengembangan diri

Pengelolaan sampah, Penanaman 4 Hanya ada 4 Aspek Penerapan PRLH, yaitu Pengelolaan sampah, Penanaman dan pemeliharaan pohon/ tan

4
 0 Tingkat Sekolah Dan Tidak ada RPP nya yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH

14 0

7 Unsur warga sekolah berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah. Ada : 7 un

Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan, Peserta didik (termasuk

4 Kader Adiwiyata)

Orang tua/wali murid, Petugas 3 5

Penugasan/ penelitian/ praktek 10 Ada 10 upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah yang berupa Penugasan/ penel

8. Penyediaan daerah resapan air 9. Penyediaa5

Sekolah bersih, Sanitasi berfungsi, Drainase berfungsi

Kondisi Sekolah : Sekolah bersih, Sanitasi berfungsi, Drainase berfungsi

Kampanye tidak menggunakan pla 5 Hanya ada 5 upaya Reduce dan Reuse berupa Kampanye tidak menggunakan plastik, Minum tanpa sedota

3
 4 Hanya ada 4 upaya Recycle berupa Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/ peneliti

Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata p 3

Peserta didik, Kader Adiwiyata, Petugas kebe Semua Pihak Terlibat

3
 3

0.7 Timbulan sampah SEBELUM melaksanakan Gerakan PBLHS 200 Kg perbulan,sedangkan timbulan sampah T

70.00

Kegiatan Penghijauan Yang dilakukan Penanaman, Pemeliharaan, Pembibitan

Penanaman, Pemeliharaan, Pembibitan 3

Kepala sekolah, Tenaga pendidi 8 ada 8 unsur warga sekolah yang terlibat, antara lain : Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan,

5
 13 Jumlah Pohon/tanaman sebanyak 104 pohon/tanaman sedangkan jumlah warga sekolah sebanyak 8 orang
5

Penugasan/ penelitian/ praktek 4 Hanya ada 4 Upaya konservasi air yang dilakukan, antara lain: Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata p

2
Penugasan/ penelitian/ praktek 2 Hanya ada 2 Upaya konservasi energi yang dilakukan, antara lain: Penugasan/ penelitian/ praktek pada ma

3 2 Ada 3 Karya Inovasi

 3 Hanya ada 3 upaya Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar, yaitu : , Memperingati Hari sampah

Memperingati Hari sampah Goro di Mushalla Istiqarah Aksi Peduli Lingkungan di Kelurahan Ladang Cakiah Goro Dikantor Kelurahan

0 dan

0
Pertemuan rutin dengan komite 4 Hanya ada 4 Jejaring kerja dan komunikasi, yaitu : Pertemuan rutin dengan komite sekolah Kerja sama den

Kerja sama dengan haluan Kerja sama denga 4

2 Hanya ada 2 Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS, yaitu: Kampanye pengelolaan sampah me

Kampanye pengelolaan sampah melalui 3R, Pa 2

Majalah dinding, Media sosial, 4 Hanya ada 4 Media publikasi Gerakan PBLHS, yaitu: Majalah dinding, Media sosial, Media cetak, Media e

0.183 Jumlah Kader Adiwiyata 30 orang dari 164 orang peserta didik . Kader Adiwiyata sejumlah 18.3 Persen da

18.3

4
 4

Kampanye pengelolaan sampah, 3 Hanya ada 3 kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata, yaitu Kampanye pengelolaan sampah, Aksi Bersih b

Frekuensi pelaksanaan pemantau 3 3 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi 3 Kali dalam 1 tahun

0.6364 Jumlah Kegiatan yang yang terlaksana sebanyak 28 kegiatan dari 44 kegiatan yang ada dalam rencana GPB

63.64 4
 3
Semua pihak terlibat dalam
kegiatan pemantauan dan
evaluasi gerakan

Kepala sekolah, Dewan pendidik, Komite seko 3

86
emeliharaan pohon/ tanaman, Konservasi air, Konservasi energi yang diintegrasikan dalam RPP
ainase sekolah. Ada : 7 unsur, yaitu Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan, Peserta didik (termasuk Kader Adiwiyata), Orang tua/wali murid, Petugas kebersihan, Petugas kantin ,

erupa Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Membersihkan ruang kelas/guru/ perpustakaan, Membersihkan toilet, Membersihkan drainase secara rutin, Menguras sep
tik, Minum tanpa sedotan plastik, Menggunakan botol plastik bekas untuk media tanam, Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Menyediakan air minum isi ulang,
aran , Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Membuat kompos cair dan padat, Membuat daur ulang sampah kertas,
kan timbulan sampah TA 2019/2020 sejumlah 60 Kg perbulan, terdapat pengurangan sampah sejumlah 70 Persen

ik, Tenaga kependidikan, Peserta didik (termasuk Kader Adiwiyata), Orang tua/wali murid, Petugas kebersihan, Petugas keamanan, Petugas kantin
ekolah sebanyak 8 orang

an/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Pembuatan lubang biopori, Pembuatan sumur resapan
elitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler
mperingati Hari sampah Goro di Mushalla Istiqarah Aksi Peduli Lingkungan di Kelurahan Ladang Cakiah Goro Dikantor Kelurahan
sekolah Kerja sama dengan haluan Kerja sama dengan Lurah Kerja sama dengan SDN 04 Birugo

pengelolaan sampah melalui 3R, Pameran aksi, kreasi dan inovasi gerakan
al, Media cetak, Media elektronik

sejumlah 18.3 Persen dari total peserta didik

an sampah, Aksi Bersih bersih sampah, Pembuatan kompos

ada dalam rencana GPBLHS atau 63.64 Persen dari total kegiatan dalam rencana GPBLHS
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA KABUPATEN / KOTA
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA NASIONAL
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA MANDIRI
bersihkan drainase secara rutin, Menguras septic tank jika penuh, Mengikuti kegiatan jumat/sabtu bersih, Mengadakan lomba kebersihan kelas, 8. Penyediaan daerah resapan air 9. Penyediaan sumber air bersih
n sumber air bersih
0 0
 TABEL RPP

NO. RPP KELAS MATA PELAJARAN

1 5 SBDP
2 5 PPKn
3 5 IPA
4 4 SBDP
5 4 B. Indonesia
6 4 PPKn
7 3 B. Indonesia
8 3 SBDP
9 2 B. Indonesia
10 2 Matematika
11 2 PPKn
12 6 IPA
13 6 PPKn
14 6 SBDP
BEL RPP
Kembali Ke Peingisian Kuisioner

ASPEK PENERAPAN PRLH YANG

DIINTEGRASIKAN
(pilih aspek dari list yang ada di setiap cell)

Koservasi Air
Konservasi Energi
Koservasi Air
Pengelolaan Sampah
Pengelolaan Sampah
Koservasi Air
Pengelolaan Sampah
Pengelolaan Sampah
Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman
Pengelolaan Sampah
Pengelolaan Sampah
Konservasi Energi
Koservasi Air
Koservasi Air
Kebersihan, Fungsi sanitasi dan Drainase
Pengelolaan Sampah
Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman
Koservasi Air
Konservasi Energi
Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH/Kajian LH
asil IPMLH/Kajian LH
 TABEL INOVASI
NAMA INOVATOR
NO. JUDUL INOVASI (Peserta Didik/Tenaga
Pendidik)
1 Inovasi pembelajaran LH Peserta Didik
2 Pembuatan Keranjang Rotan Peserta Didik
3 Kota Tisu dari oran Peserta Didik
INOVASI Kembali Ke Pengisian Kuisioner

ASPEK PENERAPAN PRLH YANG TERKAIT DENGAN

INOVASI TERSEBUT
(pilih aspek dari list yang ada di setiap cell)
Pengelolaan Sampah
Pengelolaan Sampah
Pengelolaan Sampah
Kebersihan, Fungsi sanitasi dan Drainase
Pengelolaan Sampah
Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman
Koservasi Air
Konservasi Energi
Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH/Kajian LH
 REKAPITULASI KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI
SDN 01 LADANG CAKIAH KOTA BUKITTINGGI PROVINSI SUMATERA BARAT

ambil jawaban kuesioner

Tanggal Penilaian 2-Apr-24

No. Indikator / Fakta Jawaban Kuesioner
I.1 Kesesuaian Rencana Gerakan PBLHS dengan Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH
hasil IPMLH dan Laporan EDS Sekolah) sesuai dengan Laporan EDS, Hasil
IPMLH (Kajian LH Sekolah)
I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan
dokumen Semua pihak terlibat dalam penyusunan
Rencana Gerakan PBLHS dokumen Rencana Gerakan PBLHS
I.3 Dokumen Satu KTSP yang memuat Rencana Rencana Gerakan PBLHS termuat dalam Visi,
Gerakan PBLHS Misi, Tujuan, Program pengembangan diri
I.4.a Aspek penerapan PRLH yang diintegrasikan
dalam RPP Hanya ada 4 Aspek Penerapan PRLH, yaitu
Pengelolaan sampah, Penanaman dan
pemeliharaan pohon/ tanaman, Konservasi
air, Konservasi energi yang diintegrasikan
dalam RPP
I.4.b Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Tingkat Sekolah Dan Tidak ada RPP nya yang
Penerapan PRLH mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH
II.1.a.1
Unsur warga sekolah berpartisipasi dalam
Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan
kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah. Ada : 7 unsur, yaitu Kepala
drainase sekolah sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga
kependidikan, Peserta didik (termasuk Kader
Adiwiyata), Orang tua/wali murid, Petugas
kebersihan, Petugas kantin ,
II.1.a.2

Ada 10 upaya pemeliharaan kebersihan,

fungsi sanitasi dan drainase sekolah yang
berupa Penugasan/ penelitian/ praktek pada
Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/
dan drainase sekolah praktek pada ekstrakurikuler, Membersihkan
ruang kelas/guru/ perpustakaan,
Membersihkan toilet, Membersihkan drainase
secara rutin, Menguras septic tank jika penuh,
Mengikuti kegiatan jumat/sabtu bersih,
Mengadakan lomba kebersihan kelas, 8.
Penyediaan daerah resapan air 9. Penyediaan
sumber air bersih
II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan Kondisi Sekolah : Sekolah bersih, Sanitasi
drainase sekolah berfungsi, Drainase berfungsi
II.1.b.1
Hanya ada 5 upaya Reduce dan Reuse berupa
Upaya pengurangan timbulan sampah dan Kampanye tidak menggunakan plastik,
penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Minum tanpa sedotan plastik, Menggunakan
Reuse) botol plastik bekas untuk media tanam,
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata
pelajaran , Menyediakan air minum isi ulang,

II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah

Hanya ada 4 upaya Recycle berupa
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata
pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek
pada ekstrakurikuler, Membuat kompos cair
dan padat, Membuat daur ulang sampah
kertas,
II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah
dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di
sekolah (bank sampah, tempat pengomposan,
dll.)
Semua Pihak Terlibat
II.1.b.4
Timbulan sampah SEBELUM melaksanakan
Jumlah timbulan sampah Gerakan PBLHS 200 Kg perbulan,sedangkan
timbulan sampah TA 2019/2020 sejumlah 60
Kg perbulan, terdapat pengurangan sampah
sejumlah 70 Persen
II.1.c.1
Kegiatan penghijauan yang dilakukan Kegiatan Penghijauan Yang dilakukan
Penanaman, Pemeliharaan, Pembibitan
II.1.c.2
ada 8 unsur warga sekolah yang terlibat,
Warga sekolah yang berpartisipasi dalam antara lain : Kepala sekolah, Tenaga pendidik,
kegiatan penanaman, pemeliharaan dan Tenaga kependidikan, Peserta didik (termasuk
pembibitan pohon/tanaman Kader Adiwiyata), Orang tua/wali murid,
Petugas kebersihan, Petugas keamanan,
Jumlah
PetugasPohon/tanaman
kantin sebanyak 104
pohon/tanaman sedangkan jumlah warga
II.1.c.3 Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan sekolah sebanyak 8 orang
dipelihara
II.1.d
Hanya ada 4 Upaya konservasi air yang
dilakukan, antara lain: Penugasan/ penelitian/
Upaya konservasi air yang dilakukan praktek pada mata pelajaran , Penugasan/
penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler,
Pembuatan lubang biopori, Pembuatan sumur
resapan
II.1.e
Hanya ada 2 Upaya konservasi energi yang
Upaya konservasi energi yang dilakukan dilakukan, antara lain: Penugasan/ penelitian/
praktek pada mata pelajaran , Penugasan/
penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler

II.1.f Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta

didik terkait Penerapan PRLH Ada 3 Karya Inovasi
II.2.1
Hanya ada 3 upaya Aksi Penerapan PRLH
Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar untuk masyarakat sekitar, yaitu : ,
Sekolah Memperingati Hari sampah Goro di Mushalla
Istiqarah Aksi Peduli Lingkungan di
Kelurahan Ladang Cakiah Goro Dikantor
Kelurahan
II.2.2
Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan
sekitar sekolah
dan
II.2.3 Pemilahan dan pengolahan sampah di
lingkungan sekitar sekolah
II.3.1 Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga
sekolah, antar sekolah dan dengan Hanya ada 4 Jejaring kerja dan komunikasi,
instansi/pihak terkait) yaitu : Pertemuan rutin dengan komite
sekolah Kerja sama dengan haluan Kerja
sama dengan Lurah Kerja sama dengan SDN
04 Birugo
II.4.1
Hanya ada 2 Kegiatan kampanye dan
Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan publikasi Gerakan PBLHS, yaitu: Kampanye
PBLHS pengelolaan sampah melalui 3R, Pameran
aksi, kreasi dan inovasi gerakan
II.4.2
Hanya ada 4 Media publikasi Gerakan
Media publikasi Gerakan PBLHS PBLHS, yaitu: Majalah dinding, Media sosial,
Media cetak, Media elektronik
II.5.1
Jumlah Kader Adiwiyata 30 orang dari 164
Jumlah Kader Adiwiyata orang peserta didik . Kader Adiwiyata
sejumlah 18.3 Persen dari total peserta didik
II.5.2
Hanya ada 3 kegiatan pemberdayaan Kader
Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata Adiwiyata, yaitu Kampanye pengelolaan
sampah, Aksi Bersih bersih sampah,
Pembuatan kompos
III.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi evaluasi 3 Kali dalam 1 tahun
III.1.2 Rencana kegiatan Gerakan PBLHS yang
terlaksana
Jumlah Kegiatan yang yang terlaksana
sebanyak 28 kegiatan dari 44 kegiatan yang
ada dalam rencana GPBLHS atau 63.64 Persen
dari total kegiatan dalam rencana GPBLHS
III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan Semua pihak terlibat dalam kegiatan
evaluasi pemantauan dan evaluasi gerakan