KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI
SMA NEGERI 4 PEKALONGAN, JAWA TENGAH
KOMPONEN
I. Perencanaan Gerakan PBLHS
STANDAR
I.1. Rencana Gerakan PBLHS disusun
berdasarkan Laporan EDS dan
hasil IPMLH
I.2. Penyusunan Rencana
Gerakan PBLHS melibatkan
kepala sekolah, dewan pendidik,
komite sekolah, peserta didik,
dan masyarakat
I.3. Rencana Gerakan PBLHS
terintegrasi dalam Dokumen Satu
KTSP
I.4.  Rencana Gerakan PBLHS
terintegrasi dalam RPP
DAFTAR PERTANYAAN
I.1 Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) sesuai dengan:
✘ Laporan EDS 1 Tidak sesuai dengan Laporan EDS
Hasil IPMLH (Kajian LH dan Hasil IPMLH (Kajian LH )
✘ Sekolah) 0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Rencana_Gerakan
I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah).
Dewan
✘ Kepala sekolah ✘ pendidik ✘ Komite sekolah
✘ Peserta didik ✘ Masyarakat
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Rencana_Gerakan
I.3. Dokumen Satu KTSP (visi, misi, tujuan sekolah dan Program Pengembangan Diri) yang memuat Rencana Gerakan
PBLHS / Upaya PPLH.
Program
✘ Visi ✘ Misi ✘ Tujuan ✘ pengembangan diri
Tidak termuat dalam Dokumen satu KTSP
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Dok_1_KTSP
I.4.a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:
Kebersihan, fungsi sanitasi, dan
✘ drainase 1 ✘ Konservasi air 1
✘ Pengelolaan sampah 1 ✘ Konservasi energi 1
Penanaman dan pemeliharaan Inovasi terkait Penerapan PRLH
✘ pohon/ tanaman ✘ lainnya berdasarkan hasil IPMLH
1 1
 I.4.b. Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH:

Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH: (isi 94

hanya angka di kotak samping)

Pilih tingkat sekolah di kotak samping SD/ SMP/ SMA/MA/

MI MTs SMK
Buat Tabel RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH
(klik di kotak samping) Buat Tabel RPP
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: RPP

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

II. Pelaksanaan Gerakan II. 1. Pembelajaran pada mata pelajaran,
PBLHS ekstrakurikuler dan pembiasaan diri II.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
yang mengintegrasikan Penerapan
PRLH di sekolah:
✘ Kepala sekolah 1 ✘ Orang tua/wali murid 1
✘ Tenaga pendidik 1 ✘ Petugas kebersihan 1
✘ Tenaga kependidikan 1 ✘ Petugas keamanan 1
II.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan Peserta didik (termasuk Kader
drainase ✘ Adiwiyata) 1 ✘ Petugas kantin 1
Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak
✘ samping) 1 kepala sekolah
Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak
✘ samping) 1 guru
Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak
✘ samping) 1
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kebersihan_Sanitasi_Drainase

II.1.a.2. Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah berupa:

Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata Membersihkan ruang kelas/guru/

✘ pelajaran ✘ perpustakaan
1 1
Penugasan/ penelitian/ praktek pada Mengadakan lomba kebersihan
✘ ekstrakurikuler 1 ✘ kelas 1
Mengikuti kegiatan jumat/sabtu
✘ Membersihkan toilet 1 ✘ bersih 1
Membersihkan drainase secara
✘ rutin 1 ✘ Memperbaiki toilet dan drainase 1

✘ Menguras septic tank jika penuh 1

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping)

KOMPONEN STANDAR
II. Pelaksanaan Gerakan II. 1. Pembelajaran pada mata pelajaran,
PBLHS ekstrakurikuler dan pembiasaan diri
yang mengintegrasikan Penerapan
PRLH di sekolah:
II.1.b. Pengelolan Sampah
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kebersihan_Sanitasi_Drainase
II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
✘ Sekolah bersih ✘ Sanitasi berfungsi
✘ Drainase berfungsi
Tempat cuci tangan bersih dan berfungsi
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kebersihan_Sanitasi_Drainase
DAFTAR PERTANYAAN
II.1.b.1 Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse):
Menggunakan botol plastik 0 Penugasan/ penelitian/ praktek
✘ bekas untuk media tanam pada mata pelajaran
1
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
Minum tanpa sedotan plastik ekstrakurikuler
0 0
Kampanye tidak menggunakan
✘ plastik 1 ✘ Menyediakan air minum isi ulang 1
Menggunakan kertas bekas
✘ sebagai amplop atau 1 Membawa tempat minum dan
✘ makan guna ulang
pembungkus 1
Menggunakan amplop Acara sekolah bebas sampah
✘ berulang ✘ plastik dan styrofoam
1 1
Membuat loker khusus untuk pengumpulan Makanan dan minuman tanpa
donasi barang-barang1 bekas dari warga kemasan plastik sekali pakai yang dijual 0
sekolah di kantin
Menggunakan kemasan bekas dari produk- Makanan dan minuman tanpa kemasan
✘ stryofoam yang dijual di kantin
produk yang dibeli semaksimal
0 mungkin 0
Menggunakan kertas bolak
balik untuk buku Menggunakan cup kopi plastik
catatan/notes 0 untuk tempat pensil 0
Menggunakan tinta printer isi
✘ ulang 1 Makan tanpa sendok plastik 0
 ✘ Menghabiskan makan dan minum
1
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
✘ samping)
1 PAT/PAS Online
Upaya lainnya (klik dan
0
tulis di kotak samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pengelolaan_Sampah

II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah:

Mengumpulkan dan menyerahkan sampah Penugasan/ penelitian/ praktek

spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada pada mata pelajaran
pengelola atau pengumpul 0 0
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
✘ Membuat kompos cair1 dan padat
ekstrakurikuler 0
Membuat daur ulang 1sampah
✘ kertas ✘ Pemilahan sampah1
Kirim sampah kertas ke pemulung/bank Kirim sampah plastik ke pemulung/bank
sampah 0 sampah 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
0
samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
0
samping)
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pengelolaan_Sampah
II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank
sampah, tempat pengomposan, dll.):
 ✘ Peserta didik ✘ Kader Adiwiyata

✘ Petugas kebersihan

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pengelolaan_Sampah

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

II. Pelaksanaan Gerakan II. 1. Pembelajaran pada mata pelajaran, II.1.b.4. Jumlah timbulan sampah:
PBLHS ekstrakurikuler dan pembiasaan diri
yang mengintegrasikan Penerapan
PRLH di sekolah:

Rata rata jumlah timbulan sampah SETELAH melaksanakan

II.1.b. Pengelolan Sampah
***volume sampah sesudah melaksanakan
gerakan PBLHS yaitu rata-rata volume
sampah per bulan pada tahun ajaran 2019-
2020.***
Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) Pada Tahun Ajaran 2019/2020
isi hanya angka di kotak samping 54.00
Rata rata Jumlah timbulan sampah perbulan SEBELUM
melaksanakan Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) pada satu tahun
ajaran
isi hanya angka di kotak samping
102.00

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pengelolaan_Sampah

II.1.c. Penanaman dan pemeliharaan II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:

pohon/tanaman
✘ Penanaman ✘ Pemeliharaan ✘ Pembibitan

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penanaman_Pemeliharaan_Pohon_Tanaman

II.1.c.2. Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan pohon/tanaman:

✘ Kepala sekolah 1 ✘ Tenaga pendidik 1

Peserta didik (termasuk Kader
✘ Tenaga kependidikan1 ✘ Adiwiyata) 1

✘ Orang tua/wali murid 1 ✘

Petugas kebersihan1
✘ Petugas keamanan ✘ Petugas kantin 1
1
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak
samping)
 Warga lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penanaman_Pemeliharaan_Pohon_Tanaman

II.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara:

Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara
(pohon/tanaman)
isi hanya angka di kotak samping
1632

Jumlah warga sekolah (kepala sekolah, peserta didik, tenaga

pendidik, tenaga kependidikan, petugas kebersihan, petugas
keamanan dan petugas kantin)
isi hanya angka di kotak samping

933
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penanaman_Pemeliharaan_Pohon_Tanaman

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

II. Pelaksanaan Gerakan II. 1. Pembelajaran pada mata pelajaran,

PBLHS ekstrakurikuler dan pembiasaan diri
yang mengintegrasikan Penerapan
PRLH di sekolah:
II.1.d. Konservasi Air
II.1.d. Upaya konservasi air yang dilakukan:
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata Pemanfaatan limbah air cuci
✘ pelajaran 1 ✘ tangan 1
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
✘ ekstrakurikuler 1 ✘ Penghematan penggunaan air 1
✘ Pemanenan air hujan 1 ✘
Pemanfaatan limbah air wudhu
1
✘ Pembuatan lubang biopori ✘ Pemeliharaan instalasi air
1 1
✘ Pembuatan sumur resapan Pemanfaatan air sungai
1 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
✘ samping) 1 Poster ajakan penghematan air
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
✘ samping)
1 Penelitian ekstrakurikuler KIR terkait konservasi air
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping)
 Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Konservasi_Air

II.1.e. Konservasi Energi.
II.1.e. Upaya konservasi energi yang dilakukan:
Pemanfaatan sumber energi
✘ Perawatan peralatan listrik terbarukan
Penggunaan bahan bakar ramah 1 0
lingkungan Sehari tanpa kendaraan bermotor
Mematikan dan mencabut saklar 0 0
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
✘ peralatan elektronik saat tidak ✘ mata pelajaran
digunakan 1 1
Memanfaatkan cahaya alami (matahari) Penugasan/ penelitian/ praktek
✘ pada siang hari ✘ pada ekstrakurikuler
1
Penggunaan peralatan hemat 1
✘ listrik ✘ Mengatur suhu AC 24-26 °C
Membersihkan lampu dan rumah 1 1
lampu
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
0

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Konservasi_Energi

II.1.f. Inovasi terkait Penerapan PRLH II.1.f. Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta
lainnya berdasarkan hasil didik terkait penerapan PRLH (isi hanya angka
IPMLH. di kotak samping)
4

Isi daftar inovasi

 II.1.f. Inovasi terkait Penerapan PRLH
lainnya berdasarkan hasil
IPMLH.

Isi daftar inovasi

Klik tombol di kotak samping untuk mengisi Daftar Inovasi:

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Inovasi

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

II. Pelaksanaan Gerakan 2. Penerapan PRLH untuk masyarakat II.2.1. Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah:
PBLHS sekitar sekolah dan/atau di daerah Penanaman dan pemeliharaan
✘ Bersih-bersih sampah di pantai ✘ pohon di luar sekolah

Pemadaman kebakaran hutan 1 1

dan lahan ✘ Kampanye tentang bank sampah
Kampanye tentang konservasi 0 1
✘ energi ✘ Kampanye tentang konservasi air
1 1
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penerapan_PRLH_Untuk_Masyarakat

II.2.2.a. Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar sekolah:

II.2.2.a. Kondisi kebersihan di lingkungan sekitar sekolah II.2.2.b. Kondisi drainase di lingkungan sekitar
sekolah
Bersih Berfungsi

Kurang bersih Tidak berfungsi

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penerapan_PRLH_Untuk_Masyarakat

II.2.3. Pemilahan dan pengelolaan sampah di lingkungan sekitar sekolah:

Sampah terpilah dan terkelola dengan baik

Sampah terpilah namun tidak terkelola dengan baik

 Sampah terpilah namun tidak terkelola dengan baik

Sampah tidak terpilah dan tidak terkelola dengan baik

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penerapan_PRLH_Untuk_Masyarakat

3. Membentuk jejaring kerja

dan komunikasi II.3.1.Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga sekolah, antar sekolah dan dengan instansi/pihak terkait):
Pertemuan rutin sekolah
✘ Forum Adiwiyata melalui medsos Adiwiyata
Pertemuan rutin dengan komite 1 Kerja sama dengan bank sampah 0
✘ sekolah ✘ setempat
1 1
✘ Kerja sama dengan Instansi LH/K ✘ Kerja sama dengan Instansi Kesehatan
Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak 1 1
✘ samping)
Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak 1 MOU dengan kemitraan batik TV
✘ samping)
1
Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak MOU dengan kemitraan Radar Pekalongan
✘ samping)
Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak 1 MOU dengan kemitraan Radio Kota Batik
✘ samping)
Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak 1 MOU dengan kemitraan Suara Merdeka
✘ samping)
Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak 1 MOU dengan kemitraan PMI Kota Pekalongan
✘ samping)
1
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Jejaring_Kerja_Komunikasi

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

II. Pelaksanaan Gerakan 4. Kampanye dan publikasi Gerakan II.4.1. Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS:
PBLHS PBLHS Pemberitaan aksi dan kreasi gerakan Pemberitaan inovasi gerakan melalui
✘ melalui media sosial dan media massa media sosial dan media massa
Sosialisasi gerakan kepada pihak 1 Kampanye pengelolaan sampah 0
✘ terkait melalui 3R
1 0
✘ Kampanye konservasi air ✘ Kampanye konservasi energi
Pameran aksi, kreasi dan inovasi 1 Internalisasi gerakan kepada warga 1
✘ gerakan ✘ sekolah
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan 1 1
tulis di kotak samping)
 Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan
tulis di kotak samping)
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis 0
di kotak samping)
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis 0
di kotak samping)
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis 0
di kotak samping)
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan 0
tulis di kotak samping)
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis 0
di kotak samping)
0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kampanye_Publikasi

II.4.2. Media publikasi Gerakan PBLHS:

✘ Majalah dinding ✘ Poster / slogan
1 1
✘ Buletin/majalah sekolah ✘ Media elektronik
1 1
✘ Pameran ✘ Media sosial
1 1
Media cetak
0
Website/blog/fanpage (klik dan ketik linknya
✘ di kotak samping)

1
Media lainnya (klik dan tulis di kotak samping)
Media lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
Media lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
Media lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
Media lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
Media lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kampanye_Publikasi
 5. Membentuk dan memberdayakan II.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata:
Kader Adiwiyata
Jumlah Kader Adiwiyata
(isi hanya angka di kotak samping) 161
Jumlah keseluruhan peserta didik
(isi hanya angka di kotak samping)
806

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kader_Adiwiyata

II.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata:

✘ Kampanye pengelolaan sampah ✘ Kampanye konservasi air
1 ✘ Aksi Bersih bersih sampah 1
✘ Kampanye konservasi energi
1 1
✘ Pembuatan kompos ✘ Normalisasi saluran drainase
Penanaman dan pemeliharaan 1 1
✘ pohon/tanaman;
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak 1 kebersihan
✘ samping)
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak 1
samping)
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
Kegiatan lainnya (klik0 dan tulis di kotak
samping)
Kegiatan lainnya (klik0dan tulis di kotak
samping)
Kegiatan lainnya (klik0 dan tulis di kotak
samping)
0

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kader_Adiwiyata

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

III. Pemantauan dan Evaluasi 1. Melaksanakan Pemantauan dan III.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi:
Gerakan PBLHS. Evaluasi Pelaksanaan Gerakan PBLHS 3 Kali dalam 1 tahun 2 Kali dalam 1 tahun 1 Kali dalam 1 tahun

III.1.2. Rencana kegiatan Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) yang terlaksana:

Jumlah kegiatan yang terlaksana

(isi hanya angka di kotak samping)
33
 Jumlah kegiatan dalam rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi
Sekolah)
(isi hanya angka di kotak samping)
33

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pemantauan_dan_Evaluasi

2. Pemantauan dan Evaluasi melibatkan, III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi:
Kepala Sekolah, dewan pendidik, ✘ Kepala sekolah ✘ Peserta didik
komite sekolah, peserta didik dan
masyarakat ✘ Komite sekolah ✘ Masyarakat
✘ Dewan pendidik

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pemantauan_dan_Evaluasi

 TABEL RPP

NO. RPP KELAS MATA PELAJARAN

1 10 seni budaya 19/20

2 10 sejarah minat 19/20
3 10 sejarah indonesia 19/20
4 10 PPKN 19/20
5 10 PAI 19/20
6 10 Matematika 19/20
7 10 Ekonomi 19/20
8 10 bahasa jawa 19/20
9 10 sosiologi 19/20
10 10 biologi 19/20
11 10 biologi 19/20
12 10 penjasorkes 19/20
13 10 kimia 19/20
14 10 fisika 19/20
15 10 bahasa arab 19/20
16 10 bahasa indonesia 19/20
17 10 sejarah indonesia 20/21
18 10 PKWU 20/21
19 10 geografi 20/21
20 10 bimbingan konseling 20/21
21 10 biologi 20/21
22 10 biologi 20/21
23 10 bimbingan konseling 20/21
24 10 bimbingan konseling
25 10 PAI 20/21
TABEL RPP

ASPEK PENERAPAN PRLH YANG DIINTEGRASIKAN

(pilih aspek dari list yang ada di setiap cell)

Pengelolaan Sampah
Pengelolaan Sampah
Pengelolaan Sampah
Pengelolaan Sampah
Pengelolaan Sampah
Pengelolaan Sampah
Pengelolaan Sampah
Pengelolaan Sampah
Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman
Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman
Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman
Konservasi Energi
Konservasi Energi
Konservasi Energi
Konservasi Energi
Kebersihan, Fungsi sanitasi dan Drainase
Pengelolaan Sampah
Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman
Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman
Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman
Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman
Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman
Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman
Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH/Kajian LH
Konservasi Energi
 TABEL INOVASI Kembali Ke Pengisian Kuisi

NAMA INOVATOR ASPEK PENERAPAN PRLH YANG TERKAIT DENGAN

NO. JUDUL INOVASI (Peserta Didik/Tenaga INOVASI TERSEBUT
Pendidik) (pilih aspek dari list yang ada di setiap cell)
Pemanfaatan Tanaman Lidah Buaya Muhammad Ron Yani Kebersihan, Fungsi sanitasi dan Drainase
1. untuk Pembuatan Sabun Cuci Tangan

Pemanfaatan Limbah Daun Jati untuk Salsabila Ayu Fatmasari, Pengelolaan Sampah
Campuran pembuatan Batu Bata Shofie Azizah, Lintang
2. Permatasari

3. Pemanfaatan Kulit Pisang Raja Afifatul Millah, Ni’matu Koservasi Air

Nangka sebagai Media Penjernih Air Sakinah, Nurlina Syakiroh
PDAM dan Air Aliran Sawah dari
Logam Berat

4. Pemanfaatan Limbah Daun Mangga Afifatul Millah, Laura Pengelolaan Sampah

untuk Bahan Pewarna Alami Batik Putri Prasetya
an Kuisioner
Kebersihan, Fungsi sanitasi dan Drainase

Pengelolaan Sampah

Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman

Koservasi Air
Konservasi Energi
Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH/Kajian LH
 REKAPITULASI KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI
SMA NEGERI 4 PEKALONGAN, JAWA TENGAH

ambil jawaban kuesioner

Tanggal Penilaian 12-Nov-22

No. Indikator / Fakta Jawaban Kuesioner
I.1 Kesesuaian Rencana Gerakan PBLHS dengan hasil IPMLH
dan Laporan EDS Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah)
sesuai dengan Laporan EDS, Hasil IPMLH (Kajian LH
Sekolah)
I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen
Rencana Gerakan PBLHS Semua pihak terlibat dalam penyusunan dokumen
Rencana Gerakan PBLHS
I.3 Dokumen Satu KTSP yang memuat Rencana Gerakan Rencana Gerakan PBLHS termuat dalam Visi, Misi,
PBLHS Tujuan, Program pengembangan diri
I.4.a Aspek penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP
Ada 6 Aspek Penerapan PRLH, yaitu Kebersihan, fungsi
sanitasi, dan drainase, Pengelolaan sampah, Penanaman
dan pemeliharaan pohon/ tanaman, Konservasi air,
Konservasi energi, Inovasi terkait Penerapan PRLH
lainnya berdasarkan hasil IPMLH yang yang
diintegrasikan dalam RPP
I.4.b
Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek
Penerapan PRLH Tingkat sekolah SMA Sederajat dengan jumlah rpp yang
mengintegrasikan aspek PRLH sebanyak 94 RPP
II.1.a.1
Unsur warga sekolah berpartisipasi dalam kegiatan
Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah. Ada : 6
kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah unsur, yaitu Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga
kependidikan, Orang tua/wali murid, Petugas kebersihan,
Petugas keamanan ,
II.1.a.2

Ada 9 upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi

Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan dan drainase sekolah yang berupa Penugasan/
drainase sekolah penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/
penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Membersihkan
ruang kelas/guru/ perpustakaan, Membersihkan toilet,
Membersihkan drainase secara rutin, Menguras septic
tank jika penuh, Memperbaiki toilet dan drainase,
Mengikuti kegiatan jumat/sabtu bersih, Mengadakan
lomba kebersihan kelas,
II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase Kondisi Sekolah : Sekolah bersih, Sanitasi berfungsi,
sekolah Drainase berfungsi
II.1.b.1

Ada 11 upaya Reduce dan Reuse berupa Kampanye

Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan
ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse)
II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah
II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari
sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank
sampah, tempat pengomposan, dll.)
II.1.b.4
tidak menggunakan plastik, Menghabiskan makan dan
minum, Menggunakan botol plastik bekas untuk media
tanam, Menggunakan kertas bekas sebagai amplop atau
pembungkus, Menggunakan amplop berulang, Makanan
dan minuman tanpa kemasan stryofoam yang dijual di
kantin, Menggunakan tinta printer isi ulang,
Menyediakan air minum isi ulang, Membawa tempat
minum dan makan guna ulang, Acara sekolah bebas
sampah plastik dan styrofoam, PAT/PAS Online
Hanya ada 3 upaya Recycle berupa Pemilahan sampah,
Membuat kompos cair dan padat, Membuat daur ulang
sampah kertas,
Semua Pihak Terlibat

Jumlah timbulan sampah Timbulan sampah SEBELUM melaksanakan Gerakan

II.1.c.1
Kegiatan penghijauan yang dilakukan
II.1.c.2
Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan
penanaman, pemeliharaan dan pembibitan
pohon/tanaman
II.1.c.3 Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara
PBLHS 29.5 Kg perbulan,sedangkan timbulan sampah TA
2019/2020 sejumlah 4.9 Kg perbulan, terdapat
pengurangan sampah sejumlah 83.39 Persen
Kegiatan Penghijauan Yang dilakukan Penanaman,
Pemeliharaan, Pembibitan
ada 8 unsur warga sekolah yang terlibat, antara lain :
Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan,
Peserta didik (termasuk Kader Adiwiyata), Orang tua/wali
murid, Petugas kebersihan, Petugas keamanan, Petugas
kantin
Jumlah Pohon/tanaman sebanyak 1632 pohon/tanaman
sedangkan jumlah warga sekolah sebanyak 933 orang
II.1.d

Ada 11 Upaya konservasi air yang dilakukan, antara lain:

Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran ,
Upaya konservasi air yang dilakukan Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler,
Pemanenan air hujan, Pembuatan lubang biopori,
Pembuatan sumur resapan, Pemanfaatan limbah air cuci
tangan, Penghematan penggunaan air, Pemanfaatan
limbah air wudhu, Pemeliharaan instalasi air Poster
ajakan penghematan air Penelitian ekstrakurikuler KIR
terkait konservasi air
II.1.e

Ada 7 Upaya konservasi energi yang dilakukan, antara

lain: Perawatan peralatan listrik, Mematikan dan
Upaya konservasi energi yang dilakukan mencabut saklar peralatan elektronik saat tidak
digunakan, Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata
pelajaran , Memanfaatkan cahaya alami (matahari) pada
siang hari, Penugasan/ penelitian/ praktek pada
ekstrakurikuler, Penggunaan peralatan hemat listrik,
Mengatur suhu AC 24-26 °C
II.1.f Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta didik terkait
Penerapan PRLH Ada 4 Karya Inovasi
II.2.1 Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar Tidak ada Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat
Sekolah sekitar sekolah
II.2.2 Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan
sekitar sekolah dan
II.2.3 Pemilahan dan pengolahan sampah di lingkungan sekitar
sekolah
II.3.1 Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga sekolah, antar
sekolah dan dengan instansi/pihak terkait)

Ada 11 Jejaring kerja dan komunikasi, yaitu : Forum

Adiwiyata melalui medsos, Pertemuan rutin dengan
komite sekolah, Kerja sama dengan bank sampah
setempat, Kerja sama dengan Instansi LH/K, Kerja sama
dengan Instansi Kesehatan MOU dengan kemitraan batik
TV MOU dengan kemitraan Radar Pekalongan MOU
dengan kemitraan Radio Kota Batik MOU dengan
kemitraan Suara Merdeka MOU dengan kemitraan PMI
Kota Pekalongan
II.4.1

Ada 6 Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS,

Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS
yaitu: Internalisasi gerakan kepada warga sekolah,
Sosialisasi gerakan kepada pihak terkait, Kampanye
konservasi energi, Pemberitaan aksi dan kreasi gerakan
melalui media sosial dan media massa, Kampanye
konservasi air, Pameran aksi, kreasi dan inovasi gerakan

II.4.2
Ada 7 Media publikasi Gerakan PBLHS, yaitu: Majalah
Media publikasi Gerakan PBLHS dinding, Poster / slogan, Buletin/majalah sekolah, Media
sosial, Pameran, Media elektronik
II.5.1
Jumlah Kader Adiwiyata 161 orang dari 806 orang
Jumlah Kader Adiwiyata peserta didik . Kader Adiwiyata sejumlah 19.98 Persen
dari total peserta didik
II.5.2
Ada 8 kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata, yaitu
Kampanye pengelolaan sampah, Kampanye konservasi
Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata air, Kampanye konservasi energi, Aksi Bersih bersih
sampah, Pembuatan kompos, Normalisasi saluran
drainase, Penanaman dan pemeliharaan
pohon/tanaman;
III.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi 3 Kali
Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
dalam 1 tahun
III.1.2 Rencana kegiatan Gerakan PBLHS yang terlaksana

Jumlah Kegiatan yang yang terlaksana sebanyak

kegiatan dari kegiatan yang ada dalam rencana GPBLHS
atau 0 Persen dari total kegiatan dalam rencana GPBLHS
III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi Semua pihak terlibat dalam kegiatan pemantauan dan
evaluasi gerakan