Kuesioner 21

KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI
SD Islam Amalina Kota Tangerang Selatan Provinsi Banten
KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

I. Perencanaan Gerakan PBLHS I.1. Rencana Gerakan PBLHS disusun I.1 Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) sesuai dengan:
berdasarkan Laporan EDS dan
hasil IPMLH
✘ Laporan EDS 1 Tidak sesuai dengan Laporan EDS
Hasil IPMLH (Kajian LH dan Hasil IPMLH (Kajian LH )
✘ Sekolah) 0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Rencana_Gerakan
I.2. Penyusunan Rencana

Gerakan PBLHS melibatkan I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah).
kepala sekolah, dewan pendidik,
komite sekolah, peserta didik, Dewan Komite sekolah
dan masyarakat Kepala sekolah pendidik
Peserta didik Masyarakat
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Rencana_Gerakan
I.3. Rencana Gerakan PBLHS I.3. Dokumen Satu KTSP (visi, misi, tujuan sekolah dan Program Pengembangan Diri) yang memuat Rencana Gerakan
terintegrasi dalam Dokumen Satu PBLHS / Upaya PPLH.
KTSP
Tujuan Program
Visi Misi pengembangan diri
Tidak termuat dalam Dokumen satu KTSP
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Dok_1_KTSP
I.4. Rencana Gerakan PBLHS

terintegrasi dalam RPP I.4.a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:
Kebersihan, fungsi sanitasi, dan
drainase 0 Konservasi air 0
Pengelolaan sampah 0 Konservasi energi 0
Penanaman dan pemeliharaan Inovasi terkait Penerapan PRLH
pohon/ tanaman 0 lainnya berdasarkan hasil IPMLH 0
I.4.b. Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH:
Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH: (isi

hanya angka di kotak samping)
Pilih tingkat sekolah di kotak samping SD/ SMP/ SMA/MA/

MI MTs SMK
Buat Tabel RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH
(klik di kotak samping) Buat Tabel RPP
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: RPP

II. Pelaksanaan Gerakan II. 1. Pembelajaran pada mata pelajaran,
PBLHS ekstrakurikuler dan pembiasaan diri II.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
yang mengintegrasikan Penerapan
PRLH di sekolah:
Kepala sekolah 0 Orang tua/wali murid 0
Tenaga pendidik 0 Petugas kebersihan 0
Tenaga kependidikan 0 Petugas keamanan 0
II.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan Peserta didik (termasuk Kader Petugas kantin
drainase Adiwiyata) 0 0
Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
samping) 0
samping) 0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kebersihan_Sanitasi_Drainase
II.1.a.2. Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah berupa:
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata Membersihkan ruang kelas/guru/

pelajaran 0 perpustakaan 0
Penugasan/ penelitian/ praktek pada Mengadakan lomba kebersihan
ekstrakurikuler 0 kelas 0
Mengikuti kegiatan jumat/sabtu
Membersihkan toilet 0 bersih 0
Membersihkan drainase secara Memperbaiki toilet dan drainase
rutin 0 0
Menguras septic tank jika penuh 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
Sekolah bersih Sanitasi berfungsi

Drainase berfungsi

PBLHS ekstrakurikuler dan pembiasaan diri II.1.b.1 Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse):
PRLH di sekolah: Menggunakan botol plastik 0 Penugasan/ penelitian/ praktek
bekas untuk media tanam
0 pada mata pelajaran
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
Minum tanpa sedotan0 plastik ekstrakurikuler 0
II.1.b. Pengelolan Sampah Kampanye tidak menggunakan
0 Menyediakan air minum isi ulang 0
plastik
Menggunakan kertas bekas
sebagai amplop atau 0 Membawa tempat minum dan
pembungkus makan guna ulang 0
Menggunakan amplop Acara sekolah bebas sampah
berulang 0 plastik dan styrofoam 0
Membuat loker khusus untuk pengumpulan Makanan dan minuman tanpa
donasi barang-barang0 bekas dari warga kemasan plastik sekali pakai yang dijual 0
sekolah di kantin
Menggunakan kemasan bekas dari produk- Makanan dan minuman tanpa kemasan
produk yang dibeli semaksimal
0 mungkin stryofoam yang dijual di kantin 0
Menggunakan kertas bolak
balik untuk buku Menggunakan cup kopi plastik
catatan/notes 0 untuk tempat pensil 0
Menggunakan tinta printer isi
ulang 0 Makan tanpa sendok plastik 0
Menghabiskan makan dan minum
0
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan

0 tulis di kotak samping)
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pengelolaan_Sampah
II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah:
Mengumpulkan dan menyerahkan sampah Penugasan/ penelitian/ praktek

spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada pada mata pelajaran
pengelola atau pengumpul 0 0
Membuat kompos cair0 dan padat Penugasan/ penelitian/

0 praktek pada
ekstrakurikuler
Membuat daur ulang sampah
0 Pemilahan sampah0
kertas
Kirim sampah kertas ke pemulung/bank Kirim sampah plastik ke pemulung/bank
sampah 0 sampah 0
samping) 0
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
samping) 0
samping) 0
samping)
II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank
sampah, tempat pengomposan, dll.):
Peserta didik Kader Adiwiyata
Petugas kebersihan

II. Pelaksanaan Gerakan II. 1. Pembelajaran pada mata pelajaran, II.1.b.4. Jumlah timbulan sampah:
PBLHS ekstrakurikuler dan pembiasaan diri
PRLH di sekolah:
Rata rata jumlah timbulan sampah SETELAH melaksanakan
Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) Pada Tahun Ajaran 2019/2020 dan
2020/2021
isi hanya angka di kotak samping
II.1.b. Pengelolan Sampah Rata rata Jumlah timbulan sampah perbulan SEBELUM
***volume sampah sesudah melaksanakan melaksanakan Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) pada satu tahun
gerakan PBLHS yaitu rata-rata volume ajaran
sampah per bulan pada tahun ajaran 2019- isi hanya angka di kotak samping
2020.***
II.1.c. Penanaman dan pemeliharaan II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:

pohon/tanaman
Penanaman Pemeliharaan Pembibitan
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penanaman_Pemeliharaan_Pohon_Tanaman
II.1.c.2. Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan pohon/tanaman:
Kepala sekolah 0 Tenaga pendidik 0

Peserta didik (termasuk Kader
Tenaga kependidikan 0 0
Adiwiyata)
Orang tua/wali murid 0 Petugas kebersihan0
Petugas keamanan 0 Petugas kantin 0
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
II.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara:

Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara
(pohon/tanaman)
Jumlah warga sekolah (kepala sekolah, peserta didik, tenaga

pendidik, tenaga kependidikan, petugas kebersihan, petugas
keamanan dan petugas kantin)

PBLHS ekstrakurikuler dan pembiasaan diri II.1.d. Upaya konservasi air yang dilakukan:
PRLH di sekolah: Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata 0 Pemanfaatan limbah air cuci 0
pelajaran tangan
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
ekstrakurikuler
0 Penghematan penggunaan air 0
II.1.d. Konservasi Air
Pemanenan air hujan 0 Pemanfaatan limbah air wudhu 0
Pembuatan lubang biopori 0 Pemeliharaan instalasi air 0
Pembuatan sumur resapan 0 Pemanfaatan air sungai 0

samping)
samping)
samping)
samping)
samping)
samping)
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Konservasi_Air
II.1.e. Konservasi Energi. II.1.e. Upaya konservasi energi yang dilakukan:
Pemanfaatan sumber energi
Perawatan peralatan listrik 0 terbarukan 0
Penggunaan bahan bakar ramah
lingkungan 0 Sehari tanpa kendaraan
0 bermotor
Mematikan dan mencabut saklar
peralatan elektronik saat tidak Penugasan/ penelitian/ praktek pada
0 mata pelajaran 0
digunakan
Memanfaatkan cahaya alami (matahari) 0
Penugasan/ penelitian/ praktek
pada siang hari pada ekstrakurikuler 0
Penggunaan peralatan hemat
listrik 0 Mengatur suhu AC 24-26 °C 0
Membersihkan lampu dan rumah
lampu 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Konservasi_Energi
II.1.f. Inovasi terkait Penerapan PRLH II.1.f. Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta
lainnya berdasarkan hasil didik terkait penerapan PRLH (isi hanya angka
IPMLH. di kotak samping)
II.1.f. Inovasi terkait Penerapan PRLH
lainnya berdasarkan hasil
IPMLH.
Klik tombol di kotak samping untuk mengisi Daftar Inovasi: Isi daftar inovasi
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Inovasi

II. Pelaksanaan Gerakan 2. Penerapan PRLH untuk masyarakat II.2.1. Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah:
PBLHS sekitar sekolah dan/atau di daerah
Penanaman dan pemeliharaan
Bersih-bersih sampah di pantai 0 pohon di luar sekolah 0
Pemadaman kebakaran hutan Kampanye tentang bank sampah
dan lahan 0 0
Kampanye tentang konservasi Kampanye tentang konservasi air
energi 0 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
samping)
0
samping)
samping)
samping)
samping)
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penerapan_PRLH_Untuk_Masyarakat
II.2.2.a. Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar sekolah:

II.2.2.a. Kondisi kebersihan di lingkungan sekitar sekolah II.2.2.b. Kondisi drainase di lingkungan sekitar
sekolah
Bersih Berfungsi
Kurang bersih Tidak berfungsi
II.2.3. Pemilahan dan pengelolaan sampah di lingkungan sekitar sekolah:
Sampah terpilah dan terkelola dengan baik

Sampah terpilah namun tidak terkelola dengan baik
Sampah tidak terpilah dan tidak terkelola dengan baik
3. Membentuk jejaring kerja

dan komunikasi II.3.1.Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga sekolah, antar sekolah dan dengan instansi/pihak terkait):
Pertemuan rutin sekolah

✘ Forum Adiwiyata melalui medsos 1 Adiwiyata 0
Pertemuan rutin dengan komite Kerja sama dengan bank sampah
sekolah 0 setempat 0
Kerja sama dengan Instansi LH/K Kerja sama dengan Instansi Kesehatan
0 0
Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Jejaring_Kerja_Komunikasi

II. Pelaksanaan Gerakan 4. Kampanye dan publikasi Gerakan II.4.1. Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS:
PBLHS PBLHS
Pemberitaan aksi dan kreasi gerakan Pemberitaan inovasi gerakan melalui
melalui media sosial dan media massa 0 media sosial dan media massa 0
Sosialisasi gerakan kepada pihak Kampanye pengelolaan sampah
terkait 0 melalui 3R 0
Kampanye konservasi air 0 Kampanye konservasi energi 0
Pameran aksi, kreasi dan inovasi Internalisasi gerakan kepada warga
gerakan 0 sekolah 0
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan
tulis di kotak samping) 0
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis
di kotak samping) 0
di kotak samping) 0
di kotak samping) 0
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan
tulis di kotak samping) 0
di kotak samping) 0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kampanye_Publikasi
II.4.2. Media publikasi Gerakan PBLHS:
Majalah dinding 0 Poster / slogan 0
Buletin/majalah sekolah 0 Media elektronik 0
Pameran 0 Media sosial 0
Media cetak 0
Website/blog/fanpage (klik dan ketik linknya

di kotak samping)
0
Media lainnya (klik dan tulis di kotak samping)0

Media lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kampanye_Publikasi
5. Membentuk dan memberdayakan II.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata:
Kader Adiwiyata
Jumlah Kader Adiwiyata
(isi hanya angka di kotak samping)
Jumlah keseluruhan peserta didik
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kader_Adiwiyata
II.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata:
Kampanye pengelolaan sampah 0 Kampanye konservasi air 0

Kampanye konservasi energi 0 Aksi Bersih bersih sampah 0
Pembuatan kompos 0 Normalisasi saluran drainase 0
Penanaman dan pemeliharaan
pohon/tanaman; 0
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Kegiatan lainnya (klik0dan tulis di kotak
samping)
samping)
samping)
samping)
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kader_Adiwiyata

III. Pemantauan dan Evaluasi 1. Melaksanakan Pemantauan dan III.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi:
Gerakan PBLHS. Evaluasi Pelaksanaan Gerakan PBLHS
3 Kali dalam 1 tahun 2 Kali dalam 1 tahun 1 Kali dalam 1 tahun
III.1.2. Rencana kegiatan Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) yang terlaksana:
Jumlah kegiatan yang terlaksana

Jumlah kegiatan dalam rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi
Sekolah)
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pemantauan_dan_Evaluasi
2. Pemantauan dan Evaluasi melibatkan, III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi:
Kepala Sekolah, dewan pendidik,
komite sekolah, peserta didik dan Kepala sekolah Peserta didik
masyarakat
Komite sekolah Masyarakat
Dewan pendidik
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pemantauan_dan_Evaluasi

a
NILAI
Laporan EDS, Hasil IPMLH Rencana Gerakan PBLHS
(Kajian LH Sekolah) (Rencana Aksi LH Sekolah)
sesuai dengan Laporan EDS,
3 Hasil IPMLH (Kajian LH
Sekolah)
0
0 Tidak ada Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS
Rencana Gerakan PBLHS

0 hanya termuat dalam
0 Tidak ada Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP
0
0 Tingkat Sekolah Dan Tidak ada RPP nya yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH
0 0
0 Tidak adanya keterlibatan unsur warga sekolah dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekol
0 0
0 Tidak adaupaya pemeliharan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase yang dilakukan oleh sekolah
0
Tidak terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah
0 Tidak ada upaya Reduce dan Reuse
0
0 Tidak ada upaya Reycle
Tidak ada pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah disekol
0
0
0 Tidak Ada Pengurangan Timbulan sampah
0.00
Kegiatan Penghijauan Yang dilakukan
0 Tidak ada warga sekolah yang terlibat dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan
0
0 Jumlah Pohon/tanaman sebanyak pohon/tanaman sedangkan jumlah warga sekolah sebanyak orang
0
0 Tidak ada upaya konservasi air yang dilakukan oleh sekolah
0
0 Tidak ada upaya konservasi energi yang dilakukan oleh sekolah
0 0 Ada Karya Inovasi

0 Tidak ada Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah
0 dan
0
Forum Adiwiyata melalui medso 1 Hanya ada 1 Jejaring kerja dan komunikasi, yaitu : Forum Adiwiyata melalui medsos
0 Tidak ada kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS
0
0 Tidak ada Media publikasi Gerakan PBLHS
0
0 Sekolah tidak memiliki Kader Adiwiyata
0 Tidak ada kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata
Frekuensi pelaksanaan pemantau 3 3 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi 3 Kali dalam 1 tahun
0 Jumlah Kegiatan yang yang terlaksana sebanyak kegiatan dari kegiatan yang ada dalam rencana GPBLHS
0 0
0
Tidak ada Pihak yang terlibat
dalam kegiatan pemantauan
dan evaluasi
8
nitasi dan drainase sekolah
oleh sekolah
gelolaan sampah disekolah
pembibitan
ah sebanyak orang
s
dalam rencana GPBLHS atau 0 Persen dari total kegiatan dalam rencana GPBLHS
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA KABUPATEN / KOTA
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA NASIONAL
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA MANDIRI
0 0
TABEL RPP
NO. RPP KELAS MATA PELAJARAN

BEL RPP
Kembali Ke Peingisian Kuisioner
ASPEK PENERAPAN PRLH YANG

DIINTEGRASIKAN
(pilih aspek dari list yang ada di setiap cell)
Kebersihan, Fungsi sanitasi dan Drainase

Pengelolaan Sampah
Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman
Koservasi Air
Konservasi Energi
Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH/Kajian LH
asil IPMLH/Kajian LH
TABEL INOVASI
NAMA INOVATOR
NO. JUDUL INOVASI (Peserta Didik/Tenaga
Pendidik)
INOVASI Kembali Ke Pengisian Kuisioner
ASPEK PENERAPAN PRLH YANG TERKAIT DENGAN

INOVASI TERSEBUT
(pilih aspek dari list yang ada di setiap cell)
Pengelolaan Sampah
Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman
Koservasi Air
Konservasi Energi
Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH/Kajian LH
REKAPITULASI KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI
SD Islam Amalina Kota Tangerang Selatan Provinsi Banten
ambil jawaban kuesioner
Tanggal Penilaian 11-Nov-22

No. Indikator / Fakta Jawaban Kuesioner
I.1 Kesesuaian Rencana Gerakan PBLHS dengan Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH
hasil IPMLH dan Laporan EDS Sekolah) sesuai dengan Laporan EDS, Hasil
IPMLH (Kajian LH Sekolah)
I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan Tidak ada Pihak yang terlibat dalam
dokumen penyusunan dokumen Rencana Gerakan
Rencana Gerakan PBLHS PBLHS
I.3 Dokumen Satu KTSP yang memuat Rencana Rencana Gerakan PBLHS hanya termuat dalam
Gerakan PBLHS
I.4.a Aspek penerapan PRLH yang diintegrasikan Tidak ada Aspek Penerapan PRLH yang
dalam RPP diintegrasikan dalam RPP
I.4.b
Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek
Penerapan PRLH Tingkat Sekolah Dan Tidak ada RPP nya yang
mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH
II.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam
Tidak adanya keterlibatan unsur warga
kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan sekolah dalam kegiatan kebersihan, fungsi
drainase sekolah sanitasi dan drainase sekolah
II.1.a.2
Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi Tidak adaupaya pemeliharan kebersihan,
dan drainase sekolah fungsi sanitasi dan drainase yang dilakukan
oleh sekolah
II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan Tidak terpeliharanya kebersihan, fungsi
drainase sekolah sanitasi dan drainase sekolah
II.1.b.1 Upaya pengurangan timbulan sampah dan
penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan
Reuse) Tidak ada upaya Reduce dan Reuse
II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah
Tidak ada upaya Reycle
II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah
dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di
sekolah (bank sampah, tempat pengomposan, Tidak ada pihak yang terlibat dalam
dll.) pemindahan sampah dari sumber ke tempat
pengelolaan sampah disekolah
II.1.b.4
Jumlah timbulan sampah
Tidak Ada Pengurangan Timbulan sampah
II.1.c.1
Kegiatan penghijauan yang dilakukan
Kegiatan Penghijauan Yang dilakukan
II.1.c.2 Warga sekolah yang berpartisipasi dalam
Tidak ada warga sekolah yang terlibat dalam
kegiatan penanaman, pemeliharaan dan kegiatan penanaman, pemeliharaan dan
pembibitan pohon/tanaman Jumlah Pohon/tanaman sebanyak
pembibitan
pohon/tanaman sedangkan jumlah warga
II.1.c.3 Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan sekolah sebanyak orang
dipelihara
II.1.d Tidak ada upaya konservasi air yang dilakukan
Upaya konservasi air yang dilakukan
oleh sekolah
II.1.e Tidak ada upaya konservasi energi yang
Upaya konservasi energi yang dilakukan
dilakukan oleh sekolah
II.1.f Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta
didik terkait Penerapan PRLH Ada Karya Inovasi
II.2.1
Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar
Sekolah Tidak ada Aksi Penerapan PRLH untuk
masyarakat sekitar sekolah
II.2.2
Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan
sekitar sekolah
dan
II.2.3
Pemilahan dan pengolahan sampah di
lingkungan sekitar sekolah
II.3.1 Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga
sekolah, antar sekolah dan dengan Hanya ada 1 Jejaring kerja dan komunikasi,
instansi/pihak terkait) yaitu : Forum Adiwiyata melalui medsos
II.4.1 Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan Tidak ada kegiatan kampanye dan publikasi
PBLHS Gerakan PBLHS
II.4.2
Media publikasi Gerakan PBLHS
Tidak ada Media publikasi Gerakan PBLHS
II.5.1
Jumlah Kader Adiwiyata
Sekolah tidak memiliki Kader Adiwiyata
II.5.2 Tidak ada kegiatan pemberdayaan Kader
Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata
Adiwiyata
III.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi evaluasi 3 Kali dalam 1 tahun
III.1.2 Rencana kegiatan Gerakan PBLHS yang
terlaksana
Jumlah Kegiatan yang yang terlaksana
sebanyak kegiatan dari kegiatan yang ada
dalam rencana GPBLHS atau 0 Persen dari
total kegiatan dalam rencana GPBLHS
III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan Tidak ada Pihak yang terlibat dalam kegiatan
evaluasi pemantauan dan evaluasi

Kuesioner 21

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kuesioner 21

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI

SD Islam Amalina Kota Tangerang Selatan Provinsi Banten

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Rencana_Gerakan

I.2. Penyusunan Rencana

I.4. Rencana Gerakan PBLHS

Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH: (isi

Pilih tingkat sekolah di kotak samping SD/ SMP/ SMA/MA/

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata Membersihkan ruang kelas/guru/

Menguras septic tank jika penuh 0

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kebersihan_Sanitasi_Drainase

II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:

Sekolah bersih Sanitasi berfungsi

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

Upaya lainnya (klik dan

II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah:

Mengumpulkan dan menyerahkan sampah Penugasan/ penelitian/ praktek

Membuat kompos cair0 dan padat Penugasan/ penelitian/

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pengelolaan_Sampah

II.1.c. Penanaman dan pemeliharaan II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penanaman_Pemeliharaan_Pohon_Tanaman

Kepala sekolah 0 Tenaga pendidik 0

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penanaman_Pemeliharaan_Pohon_Tanaman

II.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara:

Jumlah warga sekolah (kepala sekolah, peserta didik, tenaga

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penanaman_Pemeliharaan_Pohon_Tanaman

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

II. Pelaksanaan Gerakan II. 1. Pembelajaran pada mata pelajaran,

Pembuatan lubang biopori 0 Pemeliharaan instalasi air 0

Pembuatan sumur resapan 0 Pemanfaatan air sungai 0

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Konservasi_Energi

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Inovasi

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

II.2.2.a. Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar sekolah:

Kurang bersih Tidak berfungsi

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penerapan_PRLH_Untuk_Masyarakat

II.2.3. Pemilahan dan pengelolaan sampah di lingkungan sekitar sekolah:

Sampah terpilah dan terkelola dengan baik

Sampah tidak terpilah dan tidak terkelola dengan baik

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penerapan_PRLH_Untuk_Masyarakat

3. Membentuk jejaring kerja

Pertemuan rutin sekolah

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

II.4.2. Media publikasi Gerakan PBLHS:

Majalah dinding 0 Poster / slogan 0

Buletin/majalah sekolah 0 Media elektronik 0

Pameran 0 Media sosial 0

Website/blog/fanpage (klik dan ketik linknya

Media lainnya (klik dan tulis di kotak samping)0

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kader_Adiwiyata

II.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata:

Kampanye pengelolaan sampah 0 Kampanye konservasi air 0

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

Jumlah kegiatan yang terlaksana

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pemantauan_dan_Evaluasi

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pemantauan_dan_Evaluasi

Rencana Gerakan PBLHS

0 Tidak ada Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP

0 Tidak ada upaya Reduce dan Reuse

0 Tidak Ada Pengurangan Timbulan sampah