FORMULIR PENILAIAN KONDISI TERAKHI

SDN WATES 5, KOTA MOJOKERTO, JA

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAP NILAI KAB/KOTA

0 3
I. Perencanaan I.1. Rencana Gerakan PBLHS disusun
Gerakan PBLHS berdasarkan Laporan EDS dan
hasil IPMLH

0 3
I.2. Penyusunan Rencana
Gerakan PBLHS melibatkan
kepala sekolah, dewan
pendidik, komite sekolah,
peserta didik, dan masyarakat

0 3
I.3. Rencana Gerakan PBLHS
terintegrasi dalam Dokumen Satu
KTSP

0 5
I.4.  Rencana Gerakan PBLHS
terintegrasi dalam RPP

0 5
 KOMPONEN STANDAR NILAI CSAP NILAI KAB_KOTA

0 5
II. Pelaksanaan II. 1. Pembelajaran pada mata
Gerakan PBLHS pelajaran, ekstrakurikuler
dan pembiasaan diri
yang mengintegrasikan
Penerapan PRLH di sekolah:

II.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan

drainase

0 5

0 3
 KOMPONEN STANDAR NILAI CSAP NILAI KAB_KOTA

0 5
II. Pelaksanaan II. 1. Pembelajaran pada mata
Gerakan PBLHS pelajaran, ekstrakurikuler
dan pembiasaan diri
yang mengintegrasikan
Penerapan PRLH di sekolah:

II.1.b. Pengelolan sampah

0 3
 0 3

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAP NILAI KAB_KOTA

0 3
II. Pelaksanaan
Gerakan PBLHS

II. 1. Pembelajaran pada mata

pelajaran, ekstrakurikuler
dan pembiasaan diri
yang mengintegrasikan
Penerapan PRLH di sekolah:
II.1.b. Pengelolan Sampah
***volume sampah sesudah melaksanakan
gerakan PBLHS yaitu rata-rata volume
sampah per bulan pada tahun ajaran 2019-
2020.***

0 2
II.1.c Penanaman dan pemeliharaan
pohon/tanaman

0 5
 0 5

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAP NILAI KAB_KOTA

0 5
II. Pelaksanaan II. 1. Pembelajaran pada mata
Gerakan PBLHS pelajaran, ekstrakurikuler
dan pembiasaan diri
yang mengintegrasikan
Penerapan PRLH di sekolah:

II.1.d Konservasi Air

 0 5
II.1.e Konservasi Energi

0 1
f. Inovasi terkait Penerapan
PRLH lainnya berdasarkan
hasil IPMLH

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAP NILAI KAB_KOTA

0 5
II. Pelaksanaan 2. Penerapan PRLH untuk masyarakat
Gerakan PBLHS sekitar Sekolah dan/atau di daerah
 0 3

0 3

0 5
3. Membentuk jejaring kerja
dan komunikasi

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAP NILAI KAB_KOTA

0 5
II. Pelaksanaan 4. Kampanye dan publikasi Gerakan
Gerakan PBLHS PBLHS
 0 5
II. Pelaksanaan 4. Kampanye dan publikasi Gerakan
Gerakan PBLHS PBLHS

0 3

0 5
5. Membentuk dan memberdayakan
Kader Adiwiyata
 0 5

0 5

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAP NILAI KAB_KOTA

0 3
III. Pemantauan dan 1. Melaksanakan Pemantauan dan
Evaluasi Gerakan Evaluasi Pelaksanaan Gerakan PBLHS
PBLHS (Rencana Aksi Sekolah)

0 4

0 3
2. Pemantauan dan Evaluasi melibatkan,
Kepala Sekolah, dewan pendidik,
komite sekolah, peserta didik dan
masyarakat

0.00 94.81
ONDISI TERAKHIR CSA PROVINSI
MOJOKERTO, JAWA TIMUR
AMBIL NILAI SEKOLAH

DAFTAR PERTANYAAN

I.1 Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) sesuai dengan :

Tidak sesuai dengan Laporan EDS dan

✘ Laporan EDS Hasil IPMLH (Kajian LH )
✘ Hasil IPMLH (Kajian LH Sekolah)
Rencana Gerakan PBLHS sesuai dengan Laporan EDS,
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Hasil IPMLH (Kajian LH Sekolah)
jawaban yang diisi oleh penilai)

I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) :

✘ Kepala sekolah ✘ Dewan pendidik ✘ Komite sekolah

✘ Peserta didik ✘ Masyarakat
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Semua pihak terlibat dalam penyusunan dokumen
jawaban yang diisi oleh penilai) Rencana Gerakan PBLHS

I.3. Dokumen Satu KTSP yang memuat Rencana Gerakan PBLHS / Upaya PPLH :

✘ Visi ✘ Misi ✘ Tujuan ✘ Program pengembangan Diri

Tidak termuat dalam Dokumen satu KTSP
Rencana Gerakan PBLHS /Upaya PPLH termuat dalam
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Visi, Misi, Tujuan, Program pengembangan Diri
jawaban yang diisi oleh penilai)

I.4.a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:

1 ✘ Konservasi air 1
✘ Kebersihan, fungsi sanitasi, dan drainase
1 ✘ Konservasi energi 1
✘ Pengelolaan sampah
Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya
✘ Penanaman dan pemeliharaan pohon/ tanaman 1 ✘ berdasarkan hasil IPMLH 1

Ada 6 Aspek Penerapan PRLH, yaitu Kebersihan, fungsi

sanitasi, dan drainase, Pengelolaan sampah,
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Penanaman dan pemeliharaan pohon/ tanaman,
jawaban yang diisi oleh penilai) Konservasi air, Konservasi energi, Inovasi terkait
penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH yang
yang diintegrasikan dalam RPP

I.4.b. Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH:

Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH: (isi

9
hanya angka di kotak samping)

Tingkat Sekolah (kolom sebelah kanan otomatis menyesuaikan

dengan isian kuesioner setelah tombol ambil nilai diklik)
SMP Sederajat
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tingkat sekolah SMP Sederajat dengan jumlah rpp
jawaban yang diisi oleh penilai) yang mengintegrasikan aspek PRLH sebanyak 9 RPP
 DAFTAR PERTANYAAN

II.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:

✘ Kepala sekolah 1 ✘ Orang tua/wali murid 1

✘ Tenaga pendidik 1 ✘ Petugas kebersihan 1

0 Petugas keamanan 1
✘ Tenaga kependidikan

✘ Peserta didik (termasuk Kader Adiwiyata) 1 ✘ Petugas kantin 1

Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan

kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah. Terdiri
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar dari : 7 unsur warga sekolah, yaitu Kepala sekolah,
jawaban yang diisi oleh penilai) Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan, Peserta didik
(termasuk Kader Adiwiyata) Orang tua/wali murid,
Petugas kebersihan, Petugas kantin

II.1.a.2. Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah berupa:

1 ✘ Membersihkan ruang kelas/guru/ perpustakaan

✘ Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran 1

1
✘ Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler 1
✘ Mengadakan lomba kebersihan kelas
1 ✘ Mengikuti kegiatan jumat/sabtu bersih 1
✘ Membersihkan toilet
1 ✘ Memperbaiki toilet dan drainase 1
✘ Membersihkan drainase secara rutin
Menguras septic tank jika penuh 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak Ada 8 upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi
samping) 0 dan drainase sekolah yang berupa Penugasan/
penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/
penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler,
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar
Membersihkan ruang kelas/guru/ perpustakaan,
jawaban yang diisi oleh penilai)
Membersihkan toilet, Membersihkan drainase secara
rutin, Memperbaiki toilet dan drainase, Mengikuti
kegiatan jumat/sabtu bersih, Mengadakan lomba
II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
kebersihan kelas,

✘ Sekolah bersih ✘ Sanitasi berfungsi

✘ Drainase berfungsi
Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar
sekolah dibuktikan dengan kondisi sebagai berikut :
jawaban yang diisi oleh penilai)
Sanitasi berfungsi, Sekolah bersih, Drainase berfungsi
 DAFTAR PERTANYAAN

II.1.b.1 Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse):

1 1

✘ Menggunakan kembali botol plastik bekas

1
✘ Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran
1

✘ Minum tanpa sedotan plastik ✘ Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler

1 0
Menyediakan air minum isi ulang
✘ Tidak menggunakan plastik sama sekali
1 1
Menggunakan kertas bekas sebagai amplop
✘ atau pembungkus ✘ Membawa tempat minum dan makan guna ulang
0 1
Menggunakan amplop berulang
✘ Acara sekolah bebas sampah plastik dan styrofoam
1 Makanan dan minuman tanpa 0
Makanan dan minuman tanpa kemasan styrofoam yangkemasan
dijual di plastik sekali pakai yang
✘ kantin dijual di kantin
1 Membuat loker khusus untuk 0
pengumpulan donasi barang-barang bekas
Menggunakan kemasan bekas dari produk-produk yang dari
dibeli
warga sekolah
✘ semaksimal mungkin
1 Menggunakan cup kopi plastik 0
Menggunakan kertas bolak balik untuk buku untuk tempat pensil
✘ catatan/notes
1 0
Makan tanpa sendok plastik
✘ Menggunakan tinta printer isi ulang
1
✘ Menghabiskan makan dan minum
Upaya lainnya (klik dan0tulis di kotak
samping)
0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping)
Upaya lainnya (klik dan0tulis di kotak
samping)
0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping)

Upaya lainnya (klik dan0tulis di kotak samping)

Upaya lainnya (klik dan0tulis di kotak
samping)
Ada 13 upaya Reduce dan Reuse berupa Tidak
menggunakan plastik sama sekali, Minum tanpa sedotan
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar plastik, Menghabiskan makan dan minum,
jawaban yang diisi oleh penilai) Menggunakan kembali botol plastik bekas,
Menggunakan kertas bolak balik untuk buku
catatan/notes, Menggunakan kertas bekas sebagai
II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah: amplop atau pembungkus, Menggunakan kemasan
bekas dari produk-produk yang dibeli semaksimal
mungkin, Makanan dan minuman tanpa kemasan
styrofoam yang dijual di kantin, Menggunakan tinta
printer isi ulang, Penugasan/ penelitian/ praktek pada
1 mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek pada1
ekstrakurikuler,
✘ Penugasan/ Membawa tempat
penelitian/ minum
praktek danmata
pada makan
pelajaran
1 guna ulang, Acara sekolah bebas sampah plastik dan1
styrofoam,
✘ Penugasan/
✘ Mengumpulkan dan menyerahkan sampah spesifik (lampu TL, bateraipenelitian/
dll) kepadapraktek padaatau
pengelola ekstrakurikuler
pengumpul
✘ Membuat kompos cair dan padat 1 Pemilahan sampah 0

✘ Membuat daur ulang sampah kertas 1

Kirim sampah plastik ke pemulung/bank 0
sampah
✘ Kirim sampah kertas ke pemulung/bank sampah
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

 Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Ada 6 upaya daur ulang sampah berupa Penugasan/
jawaban yang diisi oleh penilai) penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/
penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Kirim sampah
kertas ke pemulung/bank sampah, Mengumpulkan dan
II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan
menyerahkan sampah
sampah spesifik di sekolah
(lampu (bank dll)
TL, baterai
sampah, tempat pengomposan, dll.): kepada pengelola atau pengumpul, Membuat kompos
cair dan padat, Membuat daur ulang sampah kertas,

✘ Peserta didik ✘ Kader Adiwiyata

✘ Petugas kebersihan
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar
Bukti bukti menunjukkan kalau semua Pihak Terlibat
jawaban yang diisi oleh penilai)

DAFTAR PERTANYAAN

II.1.b.4. Jumlah timbulan sampah:

Rata rata jumlah timbulan sampah SETELAH melaksanakan

Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) Pada Tahun Ajaran 2019/2020
isi hanya angka di kotak samping 4800
Rata rata Jumlah timbulan sampah perbulan SEBELUM
melaksanakan Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) pada satu tahun
ajaran
isi hanya angka di kotak samping
9600
Timbulan sampah SEBELUM melaksanakan Gerakan
PBLHS 9600 Kg perbulan, sedangkan timbulan sampah
setelah melaksanakan GPBLHS sejumlah 4800 Kg
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar perbulan terdapat pengurangan sampah sejumlah 50
jawaban yang diisi oleh penilai) Persen

II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:

Penanaman, Pemeliharaan dan Pembibitan

Penanaman dan Pemeliharaan

Penanaman
Kegiatan Penghijauan yang dilakukan hanya kegiatan
ALASAN PENILAIAN(diisi di kotak samping) Penanaman dan Pemeliharaan

II.1.c.2. Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan pohon/tanaman:

1 1
✘ Kepala sekolah
1 1 ✘ Tenaga pendidik
✘ Tenaga kependidikan ✘ Peserta didik (termasuk Kader Adiwiyata)
1 1
✘ Orang tua/wali murid ✘ Petugas kebersihan
0 Petugas kantin 0
Petugas keamanan
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
 Petugas keamanan

Warga lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Warga lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak samping)
hanya ada 6 unsur warga yang terlibat, antara lain :
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan,
jawaban yang diisi oleh penilai) Peserta didik (termasuk Kader Adiwiyata), Orang
tua/wali murid, Petugas kebersihan

II.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara:

Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara
(pohon/tanaman)
isi hanya angka di kotak samping
400

Jumlah warga sekolah (kepala sekolah, peserta didik, tenaga

pendidik, tenaga kependidikan, petugas kebersihan, petugas
keamanan dan petugas kantin)
isi hanya angka di kotak samping
181
Jumlah Pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara
sejumlah 400 pohon/tanaman dibandingkan jumlah
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar warga sekolah sebanyak 181 orang atau 221 Persen
jawaban yang diisi oleh penilai) dari jumlah warga sekolah

DAFTAR PERTANYAAN
II.1.d. Upaya konservasi air yang dilakukan:

1 1
✘ Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran ✘ Pemanfaatan limbah air cuci tangan
1 1
✘ Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler ✘ Penghematan penggunaan air
Pemanenan air hujan 0 1
✘ Pemanfaatan limbah air wudhu
Pembuatan lubang biopori 0 1
✘ Pemeliharaan instalasi air
1 Pemanfaatan air sungai 0
✘ Pembuatan sumur resapan
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping)
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar tangan, Penghematan penggunaan air, Pemanfaatan
jawaban yang diisi oleh penilai)
0
0
Ada 7 Upaya konservasi air yang dilakukan, antara lain:
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran ,
Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler,
Pembuatan sumur resapan, Pemanfaatan limbah air cuci
limbah air wudhu, Pemeliharaan instalasi air
II.1.e. Upaya konservasi energi yang dilakukan:
Pemanfaatan sumber energi 0
1 terbarukan
✘ Perawatan peralatan listrik
Penggunaan bahan bakar ramah
0 1
lingkungan
✘ Sehari tanpa kendaraan bermotor

Mematikan dan mencabut saklar peralatan 1 1

✘ elektronik saat tidak digunakan ✘ Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran
1
Memanfaatkan cahaya alami (matahari) pada siang
✘ hari ✘ Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler
1

Mengatur suhu AC 24-26 °C

1 0
✘ Penggunaan peralatan hemat listrik
1
✘ Membersihkan lampu dan rumah lampu
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0 Ada 8 upaya konservasi energi yang terdiri dari :
Perawatan peralatan listrik, Sehari tanpa kendaraan
bermotor, Mematikan dan mencabut saklar peralatan
elektronik saat tidak digunakan, Penugasan/ penelitian/
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar
praktek pada mata pelajaran , Memanfaatkan cahaya
jawaban yang diisi oleh penilai)
alami (matahari) pada siang hari, Penugasan/ penelitian/
praktek pada ekstrakurikuler, Penggunaan peralatan
hemat listrik, Membersihkan lampu dan rumah lampu
II.1.f. Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta didik
terkait penerapan PRLH (isi hanya angka di kotak
samping dan lihat tabel inovasi pada file
Kuesioner).

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Hanya ada 2 buah karya inovatif pendidik dan peserta
jawaban yang diisi oleh penilai) didik terkait penerapan PRLH

DAFTAR PERTANYAAN
II.2.1. Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah:

Penanaman dan pemeliharaan pohon di

Bersih-bersih sampah di pantai, di sungai dan tempat luar sekolah
1 umum lainnya 0
✘
Pemadaman kebakaran hutan dan
lahan 0 1
✘ Kampanye tentang bank sampah
1 1
✘ Kampanye tentang konservasi energi ✘ Kampanye tentang konservasi air
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
 Ada 4 upaya Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat
sekitar, yaitu : Bersih-bersih sampah di pantai, di sungai
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar
dan tempat umum lainnya, Kampanye tentang bank
jawaban yang diisi oleh penilai)
sampah, Kampanye tentang konservasi energi,
Kampanye tentang konservasi air ,

II.2.2. Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar sekolah:

II.2.2.a. Kondisi kebersihan di lingkungan sekitar sekolah II.2.2.b. Kondisi drainase di lingkungan sekitar
sekolah

Berfungsi
Bersih Tidak berfungsi
Kurang bersih
Dari bukti bukti yang disampaikan sekolah, Kondisi
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar
kebersihan di lingkungan sekitar sekolah: Bersih dan
jawaban yang diisi oleh penilai)
Kondisi drainase di lingkungan sekitar sekolah Berfungsi

II.2.3 Pemilahan dan pengolahan sampah di lingkungan sekitar sekolah:

Sampah terpilah dan terkelola dengan baik

Sampah terpilah namun tidak terkelola dengan
baik
Sampah tidak terpilah dan tidak terkelola dengan baik
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Dari bukti bukti yang disampakan sekolah, terbukti
jawaban yang diisi oleh penilai) bahwa Sampah terpilah dan terkelola dengan baik

II.3.1.Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga sekolah, antar sekolah dan dengan instansi/pihak terkait):

1 1
✘ Forum Adiwiyata melalui medsos ✘ Pertemuan rutin sekolah Adiwiyata
1 1
✘ Pertemuan rutin dengan komite sekolah ✘ Kerja sama dengan bank sampah setempat
1 1
✘ Kerja sama dengan Instansi LH/K ✘ Kerja sama dengan Instansi Kesehatan

1 MOU dengan DLH, Bank Sampah

✘ Forum kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak samping)

0
Forum kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak samping)
Forum kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Forum kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
0
Forum kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak
samping)
Forum kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0 Ada 7 Jejaring kerja dan komunikasi, yaitu : Forum
Adiwiyata melalui medsos, Pertemuan rutin sekolah
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Adiwiyata, Pertemuan rutin dengan komite sekolah,
jawaban yang diisi oleh penilai) Kerja sama dengan bank sampah setempat, Kerja sama
dengan Instansi LH/K, Kerja sama dengan Instansi
Kesehatan MOU dengan DLH, Bank Sampah

DAFTAR PERTANYAAN
II.4.1. Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS:
 1
Pemberitaan inovasi gerakan melalui media1 sosial dan
✘ Pemberitaan aksi dan kreasi melalui media sosial dan✘media
mediamassa
massa
1
1
✘ Sosialisasi gerakan kepada pihak terkait ✘ Kampanye pengelolaan sampah melalui 3R
1
1
✘ Kampanye konservasi air ✘ Kampanye konservasi energi
1
1
✘ Pameran aksi, kreasi dan inovasi gerakan ✘ Internalisasi gerakan kepada warga sekolah
0
P
Kampanye
Kampanye dan
dan publikasi
publikasi lainnya
lainnya (klik
(klik dan
dan tulis
tulis di
di kotak samping)
0
kotak samping)
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis di 0
kotak samping)
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis di 0
kotak samping)
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis di 0
kotak samping)
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis di Ada 8 Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan
0 PBLHS, yaitu: Internalisasi gerakan kepada warga
kotak samping) sekolah, Pemberitaan inovasi gerakan melalui media
sosial dan media massa, Sosialisasi gerakan kepada pihak
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar
terkait, Kampanye pengelolaan sampah melalui 3R,
jawaban yang diisi oleh penilai)
Kampanye konservasi energi, Pemberitaan aksi dan
kreasi melalui media sosial dan media massa, Kampanye
II.4.2. Media publikasi Gerakan PBLHS: konservasi air, Pameran aksi, kreasi dan inovasi gerakan
P

1 1
✘ Majalah dinding ✘ Poster / slogan
Buletin/majalah sekolah 0 1
✘ Media sosial
1 0
✘ Pameran Media elektronik
1
✘ Media cetak
Website/blog/fanpage (klik dan ketik linknya di
kotak samping) 0

Media lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Media lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Media lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Media lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Media lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Media lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Ada 5 Media yang digunakan sebagai media publikasi
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar
Gerakan PBLHS, yaitu: Majalah dinding, Poster / slogan,
jawaban yang diisi oleh penilai)
Media sosial, Pameran, Media cetak

II.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata:

Jumlah Kader Adiwiyata
(isi hanya angka di kotak samping) 40

Jumlah keseluruhan peserta didik

(isi hanya angka di kotak samping) 168
 ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Jumlah Kader Adiwiyata 40 orang, sebesar 23.81 persen
jawaban yang diisi oleh penilai) dari 168 orang jumlah keseluruhan peserta didik

II.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata:

1 1
✘ Kampanye pengelolaan sampah ✘ Kampanye konservasi air
1 1
✘ Kampanye konservasi energi ✘ Aksi bersih bersih sampah
1 0
✘ Pembuatan kompos Normalisasi saluran drainase
1
✘ Penanaman dan pemeliharaan pohon/tanaman
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak samping)
0

Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0

Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
Ada 6 kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata, yaitu
Kampanye pengelolaan sampah, Kampanye konservasi
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar
air, Kampanye konservasi energi, Aksi bersih bersih
jawaban yang diisi oleh penilai)
sampah, Pembuatan kompos, Penanaman dan
pemeliharaan pohon/tanaman
DAFTAR PERTANYAAN
III.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi:

3 Kali dalam 1 tahun 2 Kali dalam 1 tahun 1 Kali dalam 1 tahun

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi 3 Kali
jawaban yang diisi oleh penilai) dalam 1 tahun

III.1.2. Rencana kegiatan Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) yang terlaksana:

Jumlah kegiatan yang terlaksana

(isi hanya angka di kotak samping) 10

Jumlah kegiatan dalam rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi

LH Sekolah) 16
(isi hanya angka di kotak samping)

Prosentase kegiatan yang terlaksana hanya sejumlah 63

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar persen atau hanya 10 Kegiatan dari total 16 kegiatan
jawaban yang diisi oleh penilai) yang ada didalam Rencana Gerakan PBLHS(Rencana Aksi
LH sekolah)

III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi:

✘ Kepala sekolah
✘ Dewan pendidik ✘ Komite sekolah
✘ Peserta didik ✘ Masyarakat

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Semua pihak terlibat dalam kegiatan pemantauan dan
jawaban yang diisi oleh penilai) evaluasi gerakan
KOLAH

ngan Diri

nya
 0

erpustakaan

as

rsih
a mata pelajaran

a ekstrakurikuler

an guna ulang

dan styrofoam

a mata pelajaran

aatau
ekstrakurikuler
pengumpul
yata)
a mata pelajaran

a ekstrakurikuler
empat
an
ui media sosial dan

alui 3R

sekolah
7

7
 FORMULIR PENILAIAN KONDISI KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKO

Rencana Gerakan
Laporan EDS, 3
PBLHS
Hasil IPMLHsesuai
dengan
(Kajian LHLaporan
EDS, Hasil IPMLH
Sekolah)
(Kajian LH
Sekolah)

Semua pihak
terlibat dalam
penyusunan
Kepala sekolah, Dewan pendidik, Komite sekolah, Peserta didik, Masyarakat
dokumen
Rencana Gerakan
Rencana
PBLHS Gerakan
PBLHS /Upaya
PPLH termuat
dalam Visi, Misi,
Visi, Misi,Program
Tujuan, Tujua 3
pengembangan
Diri

6 5

Kebersihan, fungsi sanitasi, dan drainase, Pengelolaan sampah, Penanaman dan pemeliharaan

Ada 6 Aspek Penerapan PRLH, yaitu Kebersihan, fungsi sanitasi, dan drainase, Pengelolaan sa

1.285714285714 5

SMP Sederajat 9
Tingkat sekolah S 7
 7

Kepala sekolah, Te

Orang tua/wali mur

4

3
5
Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah. Terdiri dari : 7 u

5
8

Penugasan/ peneli

Ada 8 upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah yang berupa Pen

Sanitasi berfungsi 3

Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah dibuktikan dengan kondisi seb
 produk yang
dibeli
semaksimal
mungkin,
Makanan dan
minuman tanpa
kemasan
styrofoam yang
dijual di kantin,
Menggunakan

5
tinta printer isi13
ulang,
Penugasan/
penelitian/
praktek pada
mata pelajaran ,
Penugasan/
penelitian/
praktek pada
ekstrakurikuler,
Membawa
tempat minum
dan makan guna
ulang, Acara
sekolah bebas
sampah plastik
dan styrofoam

Ada 13 upaya Reduce dan Reuse berupa Tidak menggunakan plastik sama sekali, Minum tanp

Penugasan/ peneli
3
Ada 6 upaya daur ulang sampah berupa Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran
 3
Peserta didik,
Kader Adiwiyata,
Petugas
Bukti bukti
kebersihan
menunjukkan
kalau semua
Pihak Terlibat

0.5 3

50

Timbulan sampah SEBELUM melaksanakan Gerakan PBLHS 9600 Kg perbulan, sedangkan timb

2 2

Kegiatan Penghijauan yang dilakukan hanya kegiatan Penanaman dan Pemeliharaan

Kepala sekolah, T
5
hanya ada 6 unsur warga yang terlibat, antara lain : Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga
 2.21
221
5
Jumlah Pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara sejumlah 400 pohon/tanaman dibandin

Penugasan/ peneli
5
Ada 7 Upaya konservasi air yang dilakukan, antara lain: Penugasan/ penelitian/ praktek pada m
 8

Perawatan peralat
5
Ada 8 upaya konservasi energi yang terdiri dari : Perawatan peralatan listrik, Sehari tanpa ken

2
1
Hanya ada 2 buah karya inovatif pendidik dan peserta didik terkait penerapan PRLH

5
4

Bersih-bersih sam

Ada 4 upaya Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar, yaitu : Bersih-bersih sampah di p
 3

Kondisi kebersihan

Kondisi drainase di
1.5

1.5
3
Dari bukti bukti yang disampaikan sekolah, Kondisi kebersihan di lingkungan sekitar sekolah: Bersih dan Kondisi dra

3
3
Dari bukti bukti yang disampakan sekolah, terbukti bahwa Sampah terpilah dan terkelola deng

Forum Adiwiyata m
5
MOU dengan DLH, Bank Sampah

Ada 7 Jejaring kerja dan komunikasi, yaitu : Forum Adiwiyata melalui medsos, Pertemuan rutin

5
8
 Internalisasi ger
5
P

Ada 8 Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS, yaitu: Internalisasi gerakan kepada w

Majalah dinding, P
5
3
Ada 5 Media yang digunakan sebagai media publikasi Gerakan PBLHS, yaitu: Majalah dinding,

5
23.81 0.24

Jumlah Kader Adiwiyata 40 orang, seb

 6

Kampanye pengelo
5
Ada 6 kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata, yaitu Kampanye pengelolaan sampah, Kamp

Frekuensi pelaksa 3

63 0.63

Prosentase kegiata
4

Kepala sekolah, D 3
Semua pihak
terlibat dalam
kegiatan
pemantauan dan
evaluasi gerakan

113
I MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI

man dan pemeliharaan pohon/ tanaman, Konservasi air, Konservasi energi, Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH

rainase, Pengelolaan sampah, Penanaman dan pemeliharaan pohon/ tanaman, Konservasi air, Konservasi energi, Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya be
 sekolah. Terdiri dari : 7 unsur warga sekolah, yaitu Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan, Peserta didik (termasuk Kader Adiwiyata) Orang tu

kolah yang berupa Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Membersihkan ruang kela

tikan dengan kondisi sebagai berikut : Sanitasi berfungsi, Sekolah bersih, Drainase berfungsi
ama sekali, Minum tanpa sedotan plastik, Menghabiskan makan dan minum, Menggunakan kembali botol plastik bekas, Menggunakan kertas bolak balik u

ek pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Kirim sampah kertas ke pemulung/bank sampah, Mengumpulkan dan men
bulan, sedangkan timbulan sampah setelah melaksanakan GPBLHS sejumlah 4800 Kg perbulan terdapat pengurangan sampah sejumlah 50 Persen

Pemeliharaan

enaga pendidik, Tenaga kependidikan, Peserta didik (termasuk Kader Adiwiyata), Orang tua/wali murid, Petugas kebersihan
hon/tanaman dibandingkan jumlah warga sekolah sebanyak 181 orang atau 221 Persen dari jumlah warga sekolah

nelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Pembuatan sumur resapan, Pemanfaatan limbah air cuci tang
listrik, Sehari tanpa kendaraan bermotor, Mematikan dan mencabut saklar peralatan elektronik saat tidak digunakan, Penugasan/ penelitian/ praktek pad

nerapan PRLH

ersih-bersih sampah di pantai, di sungai dan tempat umum lainnya, Kampanye tentang bank sampah, Kampanye tentang konservasi energi, Kampanye tent
 Bersih dan Kondisi drainase di lingkungan sekitar sekolah Berfungsi

pilah dan terkelola dengan baik

medsos, Pertemuan rutin sekolah Adiwiyata, Pertemuan rutin dengan komite sekolah, Kerja sama dengan bank sampah setempat, Kerja sama dengan Instan
alisasi gerakan kepada warga sekolah, Pemberitaan inovasi gerakan melalui media sosial dan media massa, Sosialisasi gerakan kepada pihak terkait, Kamp

yaitu: Majalah dinding, Poster / slogan, Media sosial, Pameran, Media cetak
gelolaan sampah, Kampanye konservasi air, Kampanye konservasi energi, Aksi bersih bersih sampah, Pembuatan kompos, Penanaman dan pemeliharaan po
an hasil IPMLH

ait penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH yang yang diintegrasikan dalam RPP
uk Kader Adiwiyata) Orang tua/wali murid, Petugas kebersihan, Petugas kantin

er, Membersihkan ruang kelas/guru/ perpustakaan, Membersihkan toilet, Membersihkan drainase secara rutin, Memperbaiki toilet dan drainase, Mengiku
ggunakan kertas bolak balik untuk buku catatan/notes, Menggunakan kertas bekas sebagai amplop atau pembungkus, Menggunakan kemasan bekas dari p

ah, Mengumpulkan dan menyerahkan sampah spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada pengelola atau pengumpul, Membuat kompos cair dan padat, Memb
h sejumlah 50 Persen
manfaatan limbah air cuci tangan, Penghematan penggunaan air, Pemanfaatan limbah air wudhu, Pemeliharaan instalasi air
asan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Memanfaatkan cahaya alami (matahari) pada siang hari, Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakuriku

ervasi energi, Kampanye tentang konservasi air ,

pat, Kerja sama dengan Instansi LH/K, Kerja sama dengan Instansi Kesehatan MOU dengan DLH, Bank Sampah
n kepada pihak terkait, Kampanye pengelolaan sampah melalui 3R, Kampanye konservasi energi, Pemberitaan aksi dan kreasi melalui media sosial dan me
anaman dan pemeliharaan pohon/tanaman
toilet dan drainase, Mengikuti kegiatan jumat/sabtu bersih, Mengadakan lomba kebersihan kelas,
unakan kemasan bekas dari produk-produk yang dibeli semaksimal mungkin, Makanan dan minuman tanpa kemasan styrofoam yang dijual di kantin, Men

ompos cair dan padat, Membuat daur ulang sampah kertas,

an/ praktek pada ekstrakurikuler, Penggunaan peralatan hemat listrik, Membersihkan lampu dan rumah lampu
melalui media sosial dan media massa, Kampanye konservasi air, Pameran aksi, kreasi dan inovasi gerakan P
am yang dijual di kantin, Menggunakan tinta printer isi ulang, Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek pada e
an/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Membawa tempat minum dan makan guna ulang, Acara sekolah bebas sampah plastik dan styrofoam,
plastik dan styrofoam,
0 0
0
 FORMULIR PENILAIAN KONDISI TERAKHIR CSA MANDIRI
SDN WATES 5, KOTA MOJOKERTO, JAWA TIMUR
Tingkat Penilaian : Adiwiyata Mandiri

Tanggal Penilaian : 2-Aug-23

No. Indikator / Fakta Nilai Alasan Penilaian
I.1 Kesesuaian Rencana Gerakan PBLHS dengan hasil IPMLH 0
dan Laporan EDS Rencana Gerakan PBLHS hanya sesuai dengan
I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen 0
Rencana Gerakan PBLHS Tidak ada Pihak yang terlibat dalam penyusunan
dokumen Rencana Gerakan PBLHS
I.3 Dokumen Satu KTSP yang memuat Rencana Gerakan 0 Rencana Gerakan PBLHS/Upaya PPLH hanya termuat
PBLHS dalam
I.4.a Aspek penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP Tidak ada Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan
0
dalam RPP
I.4.b Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Tingkat Sekolah Dan Tidak ada RPP nya yang
0
Penerapan PRLH mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH
II.1.a.1
Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan Dari bukti bukti yang ada, tidak ditemukan adanya
0 keterlibatan unsur warga sekolah dalam kegiatan
kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah
kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah
II.1.a.2
Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan Dari bukti bukti yang ada tidak ditemukan adanya upaya
0 pemeliharan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase
drainase sekolah
yang dilakukan oleh sekolah
II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase Tidak ada bukti yang menunjukan terpeliharanya
0
sekolah kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah
II.1.b.1
Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan
ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse) 0
Tidak ada upaya Reduce dan Reuse
II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah 0 Tidak ada upaya daur ulang sampah
II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari
sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank Tidak ada bukti yang menunjukkan pihak yang terlibat
0 dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat
sampah, tempat pengomposan, dll.)
pengelolaan sampah disekolah
II.1.b.4 Jumlah timbulan sampah 0 Tidak Ada Pengurangan Timbulan sampah
II.1.c.1 0 Kegiatan Penghijauan yang dilakukan Penanaman,
Kegiatan penghijauan yang dilakukan
Pemeliharaan dan Pembibitan
II.1.c.2 Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan
Bukti bukti menunjukkan tidak ada warga sekolah yang
penanaman, pemeliharaan dan pembibitan Jumlah
terlibat Pohon/tanaman yang ditanam
dalam kegiatan penanaman, dan dipelihara
pemeliharaan dan
pohon/tanaman 0 sejumlah
pembibitanpohon/tanaman dibandingkan jumlah warga
sekolah sebanyak orang atau 0 Persen dari jumlah
II.1.c.3 Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara 0 warga sekolah
II.1.d 0 Tidak ada bukti yang sesuai dengan upaya konservasi air
Upaya konservasi air yang dilakukan
yang dilakukan oleh sekolah
II.1.e Tidak ada bukti yang yang sesuai tentang upaya
Upaya konservasi energi yang dilakukan 0
konservasi energi yang dilakukan sekolah
II.1.f
Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta didik terkait
Penerapan PRLH Tidak ada bukti yang sesuai dengan Karya Inovatif
0 pendidik dan peserta didik terkait aspek penerapan PRLH
II.2.1
Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar
Sekolah Tidak ada bukti yang dapat menunjukkan adanya Aksi
1 Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah
II.2.2 Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan 0
sekitar sekolah Dari bukti bukti yang disampaikan sekolah,
II.2.3 Pemilahan dan pengolahan sampah di lingkungan sekitar 0
sekolah 0
II.3.1 Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga sekolah, antar 0 Tidak ada bukti yang sesuai menunjukkan adanya jejaring
sekolah dan dengan instansi/pihak terkait) kerja dan komunikasi
II.4.1 Tidak ada bukti yang menunjukkan adanya kegiatan
Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS
0 kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS
II.4.2 Tidak ada Media yang digunakan sekolah sebagai media
Media publikasi Gerakan PBLHS 0
untuk publikasi Gerakan PBLHS
II.5.1 0 Tidak ada bukti yang menunjukkan adanya Kader
Jumlah Kader Adiwiyata
Adiwiyata disekolah
II.5.2 Tidak ada bukti bukti yang menunjukkan adanya kegiatan
Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata
0 pemberdayaan Kader Adiwiyata
III.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi 0 0
III.1.2 Rencana kegiatan Gerakan PBLHS yang terlaksana 0 Tidak ada Rencana kegiatan Gerakan PBLHS (Rencana
Aksi LH sekolah) yang terlaksana
III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi 0 Tidak ada Pihak yang terlibat dalam kegiatan
pemantauan dan evaluasi
Total Nilai 0.67

Nama Penilai Instansi

1
2
3

Hasil Penilaian
Tidak Lolos Penilaian