Kab Kota 22

FORMULIR PENILAIAN KONDISI TERAKHI
GANTI NAMA SEKOLAH, NAMA KAB/KOTA, NAMA PROVINSI. Contoh S
KOMPONEN STANDAR NILAI CSAP NILAI KAB/KOTA
0 0
I. Perencanaan I.1. Rencana Gerakan PBLHS disusun
Gerakan PBLHS berdasarkan Laporan EDS dan
hasil IPMLH
0 0
I.2. Penyusunan Rencana
Gerakan PBLHS melibatkan
kepala sekolah, dewan
pendidik, komite sekolah,
peserta didik, dan masyarakat
0 0
I.3. Rencana Gerakan PBLHS
terintegrasi dalam Dokumen Satu
KTSP
0 0
I.4. Rencana Gerakan PBLHS
terintegrasi dalam RPP
0 0
KOMPONEN STANDAR NILAI CSAP NILAI KAB_KOTA
0 0
II. Pelaksanaan II. 1. Pembelajaran pada mata
Gerakan PBLHS pelajaran, ekstrakurikuler
dan pembiasaan diri
yang mengintegrasikan
Penerapan PRLH di sekolah:
II.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan

drainase
0 0
0 0
0 0
0 0
dan pembiasaan diri
II.1.b. Pengelolan sampah
0 0
0 0
0 0
II. Pelaksanaan
Gerakan PBLHS
II. 1. Pembelajaran pada mata

pelajaran, ekstrakurikuler
dan pembiasaan diri
II.1.b. Pengelolan Sampah
***volume sampah sesudah
melaksanakan gerakan PBLHS yaitu
rata-rata volume sampah per bulan
pada tahun ajaran 2020/2021 ATAU
2021/2022.***
0 0
II.1.c Penanaman dan pemeliharaan
pohon/tanaman
0 0
0 0
0 0
dan pembiasaan diri
II.1.d Konservasi Air

0 0
II.1.e Konservasi Energi
0 0
f. Inovasi terkait Penerapan
PRLH lainnya berdasarkan
hasil IPMLH
0 1
II. Pelaksanaan 2. Penerapan PRLH untuk masyarakat
Gerakan PBLHS sekitar Sekolah dan/atau di daerah
0 0
0 0
0 0
3. Membentuk jejaring kerja
dan komunikasi
0 0
II. Pelaksanaan 4. Kampanye dan publikasi Gerakan
Gerakan PBLHS PBLHS
0 0
0 0
5. Membentuk dan memberdayakan
Kader Adiwiyata
0 0
0 0
III. Pemantauan dan 1. Melaksanakan Pemantauan dan
Evaluasi Gerakan Evaluasi Pelaksanaan Gerakan PBLHS
PBLHS (Rencana Aksi Sekolah)
0 0
0 0
2. Pemantauan dan Evaluasi melibatkan,
Kepala Sekolah, dewan pendidik,
komite sekolah, peserta didik dan
masyarakat
Kepala Sekolah, dewan pendidik,
komite sekolah, peserta didik dan
masyarakat
0 0
0.00 0.67
ONDISI TERAKHIR CSA PROVINSI
VINSI. Contoh SMA Brajamusti, Kota Serang, Provinsi Banten
AMBIL NILAI SEKOLAH
DAFTAR PERTANYAAN
I.1 Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) sesuai dengan :
Laporan EDS Tidak sesuai dengan Laporan EDS dan

Hasil IPMLH (Kajian LH )
Hasil IPMLH (Kajian LH Sekolah)
Rencana Gerakan PBLHS hanya sesuai dengan
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar
jawaban yang diisi oleh penilai)
I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) :
Kepala sekolah Dewan pendidik Komite sekolah

Peserta didik Masyarakat
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada Pihak yang terlibat dalam penyusunan
jawaban yang diisi oleh penilai) dokumen Rencana Gerakan PBLHS
I.3. Dokumen Satu KTSP yang memuat Rencana Gerakan PBLHS / Upaya PPLH :
Program pengembangan
Visi Misi Tujuan Diri
Tidak termuat dalam Dokumen satu KTSP
Rencana Gerakan PBLHS/Upaya PPLH hanya termuat
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar dalam
I.4.a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:

Kebersihan, fungsi sanitasi, dan Konservasi air
drainase 0 0
Pengelolaan sampah 0 Konservasi energi 0
Penanaman dan pemeliharaan Inovasi terkait penerapan PRLH
pohon/ tanaman 0 lainnya berdasarkan hasil IPMLH 0
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan
jawaban yang diisi oleh penilai) dalam RPP
I.4.b. Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH:
Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH: (isi

hanya angka di kotak samping)
Tingkat Sekolah (kolom sebelah kanan otomatis menyesuaikan

dengan isian kuesioner setelah tombol ambil nilai diklik) Jika
Belum terisi, pilih kembali pilihan tingkat sekolah di file/sheet
kuesioner sekolah baru tekan tombol ambil nilai.
0
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tingkat Sekolah Dan Tidak ada RPP nya yang
jawaban yang diisi oleh penilai) mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH
DAFTAR PERTANYAAN
II.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
Kepala sekolah 0 Orang tua/wali murid 0

Tenaga pendidik 0 Petugas kebersihan 0
Tenaga kependidikan 0 Petugas keamanan 0
Peserta didik (termasuk Kader Petugas kantin
Adiwiyata) 0 0
Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
Dari bukti bukti yang ada, tidak ditemukan adanya

keterlibatan unsur warga sekolah dalam kegiatan
kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah
II.1.a.2. Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah berupa:
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata Membersihkan ruang kelas/guru/

pelajaran 0 perpustakaan 0
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
ekstrakurikuler 0 Mengadakan lomba kebersihan kelas 0
Mengikuti kegiatan jumat/sabtu
Membersihkan toilet 0 bersih 0
Membersihkan drainase secara rutin 0 Memperbaiki toilet dan drainase 0
Menguras septic tank jika penuh 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
Dari bukti bukti yang ada tidak ditemukan adanya

upaya pemeliharan kebersihan, fungsi sanitasi dan
drainase yang dilakukan oleh sekolah
II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
Sekolah bersih Sanitasi berfungsi
Drainase berfungsi
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada bukti yang menunjukan terpeliharanya
jawaban yang diisi oleh penilai) kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah
DAFTAR PERTANYAAN
II.1.b.1 Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse):
Menggunakan kembali0botol 0 Penugasan/ penelitian/ praktek pada

plastik bekas mata pelajaran
0 Penugasan/ penelitian/ praktek pada 0
Minum tanpa sedotan plastik ekstrakurikuler
0
Tidak menggunakan plastik sama sekali 0
Menyediakan air minum isi ulang
Menggunakan kertas bekas
0 0
sebagai amplop atau Membawa tempat minum dan makan
pembungkus guna ulang
0 0
Menggunakan amplop berulang Acara sekolah bebas sampah plastik
dan styrofoam
Makanan dan minuman0 tanpa kemasan Makanan dan minuman tanpa 0
styrofoam yang dijual di kantin kemasan plastik sekali pakai yang
dijual di kantin
0 Membuat loker khusus untuk 0
Menggunakan kemasan bekas dari produk- pengumpulan donasi barang-barang bekas
produk yang dibeli semaksimal mungkin dari warga sekolah
0
Menggunakan kertas bolak balik Menggunakan cup kopi plastik 0
untuk buku catatan/notes untuk tempat pensil
0 0
Menggunakan tinta printer isi ulang Makan tanpa sendok plastik
0
Menghabiskan makan dan minum
Upaya lainnya (klik dan0tulis di kotak

samping)
0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping)
samping)
0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping)
Upaya lainnya (klik dan0tulis di kotak samping)

samping)
Tidak ada upaya Reduce dan Reuse
II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah:
Mengumpulkan dan menyerahkan sampah Penugasan/ penelitian/ praktek pada

spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada pengelola mata pelajaran
atau pengumpul 0 0
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
Membuat kompos cair dan padat 0
ekstrakurikuler
0
Membuat daur ulang sampah kertas 0 Pemilahan sampah 0
Kirim sampah kertas ke pemulung/bank 0

Kirim sampah plastik ke pemulung/bank 0
sampah sampah

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada upaya daur ulang sampah
II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank
sampah, tempat pengomposan, dll.):
Peserta didik Kader Adiwiyata

Petugas kebersihan
Tidak ada bukti yang menunjukkan pihak yang terlibat
dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat
pengelolaan sampah disekolah
DAFTAR PERTANYAAN
II.1.b.4. Jumlah timbulan sampah:
Rata rata jumlah timbulan sampah SETELAH melaksanakan

Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) Pada Tahun Ajaran 2020/2021
ATAU 2021/2022
isi hanya angka di kotak samping 0
Rata rata Jumlah timbulan sampah perbulan SEBELUM
melaksanakan Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) pada satu tahun
ajaran
isi hanya angka di kotak samping
0
Tidak Ada Pengurangan Timbulan sampah

II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:
Penanaman, Pemeliharaan dan Pembibitan

Penanaman dan Pemeliharaan
Penanaman
Kegiatan Penghijauan yang dilakukan hanya kegiatan
ALASAN PENILAIAN(diisi di kotak samping) Penanaman dan Pemeliharaan
II.1.c.2. Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan pohon/tanaman:
Kepala sekolah 0 Tenaga pendidik 0

0 Peserta didik (termasuk Kader
Tenaga kependidikan 0 Adiwiyata)
Orang tua/wali murid 0 Petugas kebersihan 0
Petugas keamanan 0 Petugas kantin 0
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak samping)
Bukti bukti menunjukkan tidak ada warga sekolah yang
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar terlibat dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan
jawaban yang diisi oleh penilai) pembibitan
II.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara:

Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara
(pohon/tanaman)
0
Jumlah warga sekolah (kepala sekolah, peserta didik, tenaga

pendidik, tenaga kependidikan, petugas kebersihan, petugas
keamanan dan petugas kantin)
0
Jumlah Pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara
sejumlah 0 pohon/tanaman dibandingkan jumlah
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar warga sekolah sebanyak 0 orang atau 0 Persen dari
jawaban yang diisi oleh penilai) jumlah warga sekolah
DAFTAR PERTANYAAN
II.1.d. Upaya konservasi air yang dilakukan:
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata 0
Pemanfaatan limbah air cuci 0
pelajaran tangan
Penugasan/ penelitian/ praktek pada 0 Penghematan penggunaan air 0
ekstrakurikuler
Pemanenan air hujan 0 Pemanfaatan limbah air wudhu 0
Pembuatan lubang biopori 0 Pemeliharaan instalasi air 0
Pembuatan sumur resapan 0 Pemanfaatan air sungai 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
samping)
Tidak ada bukti yang sesuai dengan upaya konservasi air
yang dilakukan oleh sekolah

II.1.e. Upaya konservasi energi yang dilakukan:

Pemanfaatan sumber energi
Perawatan peralatan listrik 0 terbarukan
0
Penggunaan bahan bakar ramah 0
lingkungan 0 Sehari tanpa kendaraan bermotor
Mematikan dan mencabut saklar
peralatan elektronik saat tidak Penugasan/ penelitian/ praktek pada
digunakan 0 mata pelajaran 0
Memanfaatkan cahaya alami Penugasan/ penelitian/ praktek pada
0
(matahari) pada siang hari ekstrakurikuler 0
Penggunaan peralatan hemat listrik Mengatur suhu AC 24-26 °C

0 0
Membersihkan lampu dan rumah
lampu 0

samping) 0

samping) 0
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada bukti yang yang sesuai tentang upaya
jawaban yang diisi oleh penilai) konservasi energi yang dilakukan sekolah
II.1.f. Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta didik

terkait penerapan PRLH (isi hanya angka di kotak
samping dan lihat tabel inovasi pada file
Kuesioner).
Tidak ada bukti yang sesuai dengan Karya Inovatif

pendidik dan peserta didik terkait aspek penerapan
PRLH
DAFTAR PERTANYAAN
II.2.1. Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah:
Bersih-bersih sampah di pantai, di sungai dan Penanaman dan pemeliharaan pohon di

tempat umum lainnya 0 luar sekolah 0
Pemadaman kebakaran hutan dan
lahan 0 Kampanye tentang bank sampah 0
Kampanye tentang konservasi energi 0 Kampanye tentang konservasi air 0
samping) 0
samping) 0
samping)
samping)
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada bukti yang dapat menunjukkan adanya Aksi
jawaban yang diisi oleh penilai) Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah
II.2.2. Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar sekolah:

II.2.2.a. Kondisi kebersihan di lingkungan sekitar sekolah II.2.2.b. Kondisi drainase di lingkungan sekitar
sekolah
Bersih Berfungsi
Kurang bersih Tidak berfungsi
Dari bukti bukti yang disampaikan sekolah, Kondisi

kebersihan di lingkungan sekitar sekolah: Bersih dan
Kondisi drainase di lingkungan sekitar sekolah Berfungsi
II.2.3 Pemilahan dan pengolahan sampah di lingkungan sekitar sekolah:
Sampah terpilah dan terkelola dengan baik

Sampah terpilah namun tidak terkelola dengan
baik
Sampah tidak terpilah dan tidak terkelola dengan baik
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Dari bukti bukti yang disampakan sekolah, terbukti
jawaban yang diisi oleh penilai) bahwa Sampah terpilah dan terkelola dengan baik
II.3.1.Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga sekolah, antar sekolah dan dengan instansi/pihak terkait):
Forum Adiwiyata melalui medsos 0 Pertemuan rutin sekolah Adiwiyata 0

Pertemuan rutin dengan komite Kerja sama dengan bank sampah
sekolah 0 setempat 0
Kerja sama dengan Instansi LH/K 0 Kerja sama dengan Instansi Kesehatan 0
Forum kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
samping) 0

samping) 0
samping) 0
0
samping)
samping) 0
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada bukti yang sesuai menunjukkan adanya
jawaban yang diisi oleh penilai) jejaring kerja dan komunikasi
DAFTAR PERTANYAAN
II.4.1. Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS:
Pemberitaan aksi dan kreasi melalui media sosial 0 Pemberitaan inovasi gerakan melalui
dan media massa media sosial dan media massa 0
Sosialisasi gerakan kepada pihak 0 Kampanye pengelolaan sampah melalui
terkait 3R 0
Kampanye konservasi air 0 Kampanye konservasi energi 0
Pameran aksi, kreasi dan inovasi
gerakan
0 Internalisasi gerakan kepada warga sekolah0
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis di 0
kotak samping)
kotak samping)
kotak samping)
kotak samping)
kotak samping)
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis di
0
kotak samping)
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada bukti yang menunjukkan adanya kegiatan
jawaban yang diisi oleh penilai) kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS
II.4.2. Media publikasi Gerakan PBLHS:
Majalah dinding 0 Poster / slogan 0
Buletin/majalah sekolah 0 Media sosial 0
Pameran 0 Media elektronik 0
Media cetak 0
Website/blog/fanpage (klik dan ketik linknya di
kotak samping) 0
Media lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Media lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada Media yang digunakan sekolah sebagai media
jawaban yang diisi oleh penilai) untuk publikasi Gerakan PBLHS
II.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata:

Jumlah Kader Adiwiyata
(isi hanya angka di kotak samping) 0
Jumlah keseluruhan peserta didik

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada bukti yang menunjukkan adanya Kader
jawaban yang diisi oleh penilai) Adiwiyata disekolah
II.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata:
Kampanye pengelolaan sampah 0 Kampanye konservasi air 0

Kampanye konservasi energi 0 Aksi bersih bersih sampah 0
Pembuatan kompos 0 Normalisasi saluran drainase 0
Penanaman dan pemeliharaan pohon/tanaman 0
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak samping)

0
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada bukti bukti yang menunjukkan adanya
jawaban yang diisi oleh penilai) kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata
DAFTAR PERTANYAAN
III.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi:
3 Kali dalam 1 tahun 2 Kali dalam 1 tahun 1 Kali dalam 1 tahun
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluas, hanya
jawaban yang diisi oleh penilai) 1 Kali dalam 1 tahun
III.1.2. Rencana kegiatan Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) yang terlaksana:
Jumlah kegiatan yang terlaksana

Jumlah kegiatan dalam rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi

LH Sekolah) 0
(isi hanya angka di kotak samping)
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada Rencana kegiatan Gerakan PBLHS (Rencana
jawaban yang diisi oleh penilai) Aksi LH sekolah) yang terlaksana
III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi:

Kepala sekolah Dewan pendidik Komite sekolah
Peserta didik Masyarakat
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada Pihak yang terlibat dalam kegiatan
jawaban yang diisi oleh penilai) pemantauan dan evaluasi
KOLAH
0
a
FORMULIR PENILAIAN KONDISI KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKO
Rencana Gerakan
PBLHS hanya
sesuai dengan
0
Tidak ada Pihak
yang terlibat
dalam
penyusunan
dokumen
Rencana Gerakan
PBLHS
Rencana Gerakan
PBLHS/Upaya 0
PPLH hanya
termuat dalam
0 0
Tidak ada Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP
0 0
0
Tingkat Sekolah D 7
0
0
0
Dari bukti bukti yang ada, tidak ditemukan adanya keterlibatan unsur warga sekolah dalam kegiatan kebersihan, fu
0
0
Dari bukti bukti yang ada tidak ditemukan adanya upaya pemeliharan kebersihan, fungsi sanit
Tidak ada bukti yang menunjukan terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase seko
0
0
0
Tidak ada upaya daur ulang sampah
0
Tidak ada bukti

yang
menunjukkan
pihak yang
terlibat dalam
pemindahan
sampah dari
sumber ke
tempat
pengelolaan
sampah
disekolah
0 0
Tidak Ada Pengurangan Timbulan sampah
Kegiatan Penghijauan yang dilakukan hanya kegiatan Penanaman dan Pemeliharaan
0
0
Bukti bukti menunjukkan tidak ada warga sekolah yang terlibat dalam kegiatan penanaman, p
0
0
0
Jumlah Pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara sejumlah 0 pohon/tanaman dibandingka
0
0
Tidak ada bukti yang sesuai dengan upaya konservasi air yang dilakukan oleh sekolah
0
0
Tidak ada bukti yang yang sesuai tentang upaya konservasi energi yang dilakukan sekolah
0
0
Tidak ada bukti yang sesuai dengan Karya Inovatif pendidik dan peserta didik terkait aspek pen
1
0
Tidak ada bukti yang dapat menunjukkan adanya Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sek
0
Kondisi kebersihan di lingkungan sekit
Kondisi drainase di lingkungan sekitar

0
Dari bukti bukti yang disampaikan sekolah, Kondisi kebersihan di lingkungan sekitar sekolah: Bersih dan Kondisi dra
0
Dari bukti bukti yang disampakan sekolah, terbukti bahwa Sampah terpilah dan terkelola deng
0
0
Tidak ada bukti yang sesuai menunjukkan adanya jejaring kerja dan komunikasi
0
0
Tidak ada bukti yang menunjukkan adanya kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS
0
0
Tidak ada Media yang digunakan sekolah sebagai media untuk publikasi Gerakan PBLHS
0
0 0.00
Tidak ada bukti yang menunjukkan ad
0
Tidak ada bukti bukti yang menunjukkan adanya kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata
Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluas, hanya 1 Kali dalam 1 tahun
0 0
Tidak ada Rencana

0
0
Tidak ada Pihak
yang terlibat
dalam kegiatan
pemantauan dan
evaluasi
1
I MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI
kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah
kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase yang dilakukan oleh sekolah
nitasi dan drainase sekolah

Pemeliharaan
kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan

n/tanaman dibandingkan jumlah warga sekolah sebanyak 0 orang atau 0 Persen dari jumlah warga sekolah
n oleh sekolah
dilakukan sekolah
a didik terkait aspek penerapan PRLH
H untuk masyarakat sekitar sekolah

Bersih dan Kondisi drainase di lingkungan sekitar sekolah Berfungsi
pilah dan terkelola dengan baik

blikasi Gerakan PBLHS
si Gerakan PBLHS
an Kader Adiwiyata
0 0
0
FORMULIR PENILAIAN KONDISI TERAKHIR CSA MANDIRI
GANTI NAMA SEKOLAH, NAMA KAB/KOTA, NAMA PROVINSI. Contoh SMA Brajamusti, Kota Serang, Provinsi Banten
Tingkat Penilaian : Adiwiyata Mandiri
Tanggal Penilaian : 24-Jan-23

No. Indikator / Fakta Nilai Alasan Penilaian
I.1 Kesesuaian Rencana Gerakan PBLHS dengan hasil IPMLH 0
dan Laporan EDS Rencana Gerakan PBLHS hanya sesuai dengan
I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen 0
Rencana Gerakan PBLHS Tidak ada Pihak yang terlibat dalam penyusunan
dokumen Rencana Gerakan PBLHS
I.3 Dokumen Satu KTSP yang memuat Rencana Gerakan 0 Rencana Gerakan PBLHS/Upaya PPLH hanya termuat
PBLHS dalam
I.4.a Aspek penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP Tidak ada Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan
0
dalam RPP
I.4.b Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Tingkat Sekolah Dan Tidak ada RPP nya yang
0
Penerapan PRLH mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH
II.1.a.1
Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan Dari bukti bukti yang ada, tidak ditemukan adanya
0 keterlibatan unsur warga sekolah dalam kegiatan
II.1.a.2
Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan Dari bukti bukti yang ada tidak ditemukan adanya upaya
0 pemeliharan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase
drainase sekolah
II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase Tidak ada bukti yang menunjukan terpeliharanya
0
sekolah kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah
II.1.b.1
Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan
ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse) 0
II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah 0 Tidak ada upaya daur ulang sampah
II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari
sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank Tidak ada bukti yang menunjukkan pihak yang terlibat
0 dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat
sampah, tempat pengomposan, dll.)
pengelolaan sampah disekolah
II.1.b.4 Jumlah timbulan sampah 0 Tidak Ada Pengurangan Timbulan sampah
II.1.c.1 0 Kegiatan Penghijauan yang dilakukan Penanaman,
Kegiatan penghijauan yang dilakukan
Pemeliharaan dan Pembibitan
II.1.c.2 Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan
Bukti bukti menunjukkan tidak ada warga sekolah yang
penanaman, pemeliharaan dan pembibitan Jumlah
terlibat Pohon/tanaman yang ditanam
dalam kegiatan penanaman, dan dipelihara
pemeliharaan dan
pohon/tanaman 0 sejumlah
pembibitanpohon/tanaman dibandingkan jumlah warga
sekolah sebanyak orang atau 0 Persen dari jumlah
II.1.c.3 Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara 0 warga sekolah
II.1.d 0 Tidak ada bukti yang sesuai dengan upaya konservasi air
Upaya konservasi air yang dilakukan
II.1.e Tidak ada bukti yang yang sesuai tentang upaya
Upaya konservasi energi yang dilakukan 0
konservasi energi yang dilakukan sekolah
II.1.f
Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta didik terkait
Penerapan PRLH Tidak ada bukti yang sesuai dengan Karya Inovatif
0 pendidik dan peserta didik terkait aspek penerapan PRLH
II.2.1
Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar
Sekolah Tidak ada bukti yang dapat menunjukkan adanya Aksi
1 Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah
II.2.2 Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan 0
sekitar sekolah Dari bukti bukti yang disampaikan sekolah,
II.2.3 Pemilahan dan pengolahan sampah di lingkungan sekitar 0
sekolah 0
II.3.1 Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga sekolah, antar 0 Tidak ada bukti yang sesuai menunjukkan adanya jejaring
sekolah dan dengan instansi/pihak terkait) kerja dan komunikasi
II.4.1 Tidak ada bukti yang menunjukkan adanya kegiatan
Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS
0 kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS
II.4.2 Tidak ada Media yang digunakan sekolah sebagai media
Media publikasi Gerakan PBLHS 0
untuk publikasi Gerakan PBLHS
II.5.1 0 Tidak ada bukti yang menunjukkan adanya Kader
Jumlah Kader Adiwiyata
Adiwiyata disekolah
II.5.2 Tidak ada bukti bukti yang menunjukkan adanya kegiatan
Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata
0 pemberdayaan Kader Adiwiyata
III.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi 0 0
III.1.2 Rencana kegiatan Gerakan PBLHS yang terlaksana 0 Tidak ada Rencana kegiatan Gerakan PBLHS (Rencana
Aksi LH sekolah) yang terlaksana
III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi 0 Tidak ada Pihak yang terlibat dalam kegiatan
pemantauan dan evaluasi
Total Nilai 0.67
Nama Penilai Instansi

1
2
3
Hasil Penilaian
Tidak Lolos Penilaian

Kab Kota 22

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kab Kota 22

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PENILAIAN KONDISI TERAKHI

GANTI NAMA SEKOLAH, NAMA KAB/KOTA, NAMA PROVINSI. Contoh S

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAP NILAI KAB/KOTA

II.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAP NILAI KAB_KOTA

II.1.b. Pengelolan sampah

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAP NILAI KAB_KOTA

II. 1. Pembelajaran pada mata

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAP NILAI KAB_KOTA

II.1.d Konservasi Air

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAP NILAI KAB_KOTA

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAP NILAI KAB_KOTA

I.1 Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) sesuai dengan :

Laporan EDS Tidak sesuai dengan Laporan EDS dan

Kepala sekolah Dewan pendidik Komite sekolah

I.4.a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:

I.4.b. Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH:

Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH: (isi

Tingkat Sekolah (kolom sebelah kanan otomatis menyesuaikan

Kepala sekolah 0 Orang tua/wali murid 0

Dari bukti bukti yang ada, tidak ditemukan adanya

Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata Membersihkan ruang kelas/guru/

Membersihkan drainase secara rutin 0 Memperbaiki toilet dan drainase 0

Menguras septic tank jika penuh 0

Dari bukti bukti yang ada tidak ditemukan adanya

II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:

Sekolah bersih Sanitasi berfungsi

Menggunakan kembali0botol 0 Penugasan/ penelitian/ praktek pada

Upaya lainnya (klik dan0tulis di kotak

Upaya lainnya (klik dan0tulis di kotak samping)

II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah:

Mengumpulkan dan menyerahkan sampah Penugasan/ penelitian/ praktek pada

Membuat daur ulang sampah kertas 0 Pemilahan sampah 0

Kirim sampah kertas ke pemulung/bank 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Peserta didik Kader Adiwiyata

II.1.b.4. Jumlah timbulan sampah:

Rata rata jumlah timbulan sampah SETELAH melaksanakan

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar

II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:

Penanaman, Pemeliharaan dan Pembibitan

Kepala sekolah 0 Tenaga pendidik 0

II.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara:

Jumlah warga sekolah (kepala sekolah, peserta didik, tenaga

Pembuatan lubang biopori 0 Pemeliharaan instalasi air 0

Pembuatan sumur resapan 0 Pemanfaatan air sungai 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar

II.1.e. Upaya konservasi energi yang dilakukan:

Penggunaan peralatan hemat listrik Mengatur suhu AC 24-26 °C

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

II.1.f. Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta didik

Tidak ada bukti yang sesuai dengan Karya Inovatif