Kab Kota 22

FORMULIR PENILAIAN KONDISI TERAKHIR
SD NEGERI 2 BAYUNING KABUPATEN KUNINGAN
KOMPONEN STANDAR NILAI CSAN NILAI KAB/KOTA
3 3
I. Perencanaan I.1. Rencana Gerakan PBLHS disusun
Gerakan PBLHS berdasarkan Laporan EDS dan
hasil IPMLH
3 3
I.2. Penyusunan Rencana
Gerakan PBLHS melibatkan
kepala sekolah, dewan
pendidik, komite sekolah,
peserta didik, dan masyarakat
3 3
I.3. Rencana Gerakan PBLHS
terintegrasi dalam Dokumen Satu
KTSP
5 5
I.4. Rencana Gerakan PBLHS
terintegrasi dalam RPP
5 5
KOMPONEN STANDAR NILAI CSAN NILAI KAB_KOTA
5 5
II. Pelaksanaan II. 1. Pembelajaran pada mata
Gerakan PBLHS pelajaran, ekstrakurikuler
dan pembiasaan diri
yang mengintegrasikan
Penerapan PRLH di sekolah:
II.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan

drainase
5 5
3 3
5 5
dan pembiasaan diri
II.1.b. Pengelolan sampah
3 3
3 3
2 2
II. Pelaksanaan
Gerakan PBLHS
II. 1. Pembelajaran pada mata

pelajaran, ekstrakurikuler
dan pembiasaan diri
II.1.b. Pengelolan Sampah
***volume sampah sesudah melaksanakan
gerakan PBLHS yaitu rata-rata volume
sampah per bulan pada tahun ajaran 2019-
2020.***
3 3
II.1.c Penanaman dan pemeliharaan
pohon/tanaman
5 5
5 5
5 5
dan pembiasaan diri
II.1.d Konservasi Air

5 5
II.1.e Konservasi Energi
3 3
f. Inovasi terkait Penerapan
PRLH lainnya berdasarkan
hasil IPMLH
5 5
II. Pelaksanaan 2. Penerapan PRLH untuk masyarakat
Gerakan PBLHS sekitar Sekolah dan/atau di daerah
3 3
3 3
5 5
3. Membentuk jejaring kerja
dan komunikasi
5 5
II. Pelaksanaan 4. Kampanye dan publikasi Gerakan
Gerakan PBLHS PBLHS
5 5
II. Pelaksanaan 4. Kampanye dan publikasi Gerakan
Gerakan PBLHS PBLHS
3 3
5 5
5. Membentuk dan memberdayakan
Kader Adiwiyata
5 5
5 5
2 2
III. Pemantauan dan 1. Melaksanakan Pemantauan dan
Evaluasi Gerakan Evaluasi Pelaksanaan Gerakan PBLHS
PBLHS (Rencana Aksi Sekolah)
5 5
3 3
2. Pemantauan dan Evaluasi melibatkan,
Kepala Sekolah, dewan pendidik,
komite sekolah, peserta didik dan
masyarakat
96.16 96.16
NDISI TERAKHIR CSA NASIONAL
TEN KUNINGAN PROVINSI JAWA BARAT
AMBIL NILAI SEKOLAH
DAFTAR PERTANYAAN
I.1 Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) sesuai dengan :
✘ Laporan EDS Tidak sesuai dengan Laporan EDS dan

Hasil IPMLH (Kajian LH )
✘ Hasil IPMLH (Kajian LH Sekolah)
Rencana Gerakan PBLHS sesuai dengan Laporan EDS,
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Hasil IPMLH (Kajian LH Sekolah)
jawaban yang diisi oleh penilai)
I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) :
✘ Kepala sekolah ✘ Dewan pendidik ✘ Komite sekolah

✘ Peserta didik ✘ Masyarakat
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Semua pihak terlibat dalam penyusunan dokumen
jawaban yang diisi oleh penilai) Rencana Gerakan PBLHS
I.3. Dokumen Satu KTSP yang memuat Rencana Gerakan PBLHS / Upaya PPLH :
Program pengembangan
✘ Visi ✘ Misi ✘ Tujuan ✘ Diri
Tidak termuat dalam Dokumen satu KTSP

Rencana Gerakan PBLHS /Upaya PPLH termuat dalam
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Visi, Misi, Tujuan, Program pengembangan Diri
I.4.a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:

Kebersihan, fungsi sanitasi, dan
✘ drainase 1 ✘ Konservasi air 1
✘ Pengelolaan sampah 1 ✘ Konservasi energi 1
Penanaman dan pemeliharaan Inovasi terkait penerapan PRLH
✘ pohon/ tanaman ✘ lainnya berdasarkan hasil IPMLH
1 1
Ada 6 Aspek Penerapan PRLH, yaitu Kebersihan, fungsi

sanitasi, dan drainase, Pengelolaan sampah,
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Penanaman dan pemeliharaan pohon/ tanaman,
jawaban yang diisi oleh penilai) Konservasi air, Konservasi energi, Inovasi terkait
penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH yang
yang diintegrasikan dalam RPP
I.4.b. Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH:
Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH: (isi

57
hanya angka di kotak samping)
Tingkat Sekolah (kolom sebelah kanan otomatis menyesuaikan

dengan isian kuesioner setelah tombol ambil nilai diklik)
SD Sederajat
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tingkat sekolah SD Sederajat dengan jumlah rpp yang
jawaban yang diisi oleh penilai) mengintegrasikan aspek PRLH sebanyak 57 RPP
DAFTAR PERTANYAAN
II.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
✘ Kepala sekolah 1 ✘ Orang tua/wali murid 1

✘ Tenaga pendidik 1 ✘ Petugas kebersihan 1
✘ Tenaga kependidikan 1 ✘ Petugas keamanan 1
Peserta didik (termasuk Kader
✘ Adiwiyata) 1 ✘ Petugas kantin 1
Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0 Masyarakat sekitar lingkungan
Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan

kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah. Terdiri
dari : 8 unsur warga sekolah, yaitu Kepala sekolah,
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar
Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan, Peserta didik
(termasuk Kader Adiwiyata) Orang tua/wali murid,
Petugas kebersihan, Petugas keamanan, Petugas kantin
Masyarakat sekitar lingkungan
II.1.a.2. Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah berupa:
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata Membersihkan ruang kelas/guru/

✘ pelajaran ✘ perpustakaan
1 1
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
✘ ekstrakurikuler 1 ✘ Mengadakan lomba kebersihan kelas 1
Mengikuti kegiatan jumat/sabtu
✘ Membersihkan toilet 1 ✘ bersih 1
✘ Membersihkan drainase secara rutin 1 ✘ Memperbaiki toilet dan drainase 1
Menguras septic tank jika penuh 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0 Kantin Sehat
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak Ada 8 upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi
samping) 0 dan drainase sekolah yang berupa Penugasan/
penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/
penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler,
Membersihkan ruang kelas/guru/ perpustakaan,
Membersihkan toilet, Membersihkan drainase secara
rutin, Memperbaiki toilet dan drainase, Mengikuti
kegiatan jumat/sabtu bersih, Mengadakan lomba
II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
kebersihan kelas, Kantin Sehat
✘ Sekolah bersih ✘ Sanitasi berfungsi
✘ Drainase berfungsi
Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase
sekolah dibuktikan dengan kondisi sebagai berikut :
Sanitasi berfungsi, Sekolah bersih, Drainase berfungsi
DAFTAR PERTANYAAN
II.1.b.1 Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse):
Menggunakan kembali1botol 1 Penugasan/ penelitian/ praktek pada

✘ plastik bekas ✘ mata pelajaran
1 Penugasan/ penelitian/ praktek pada 1
✘ Minum tanpa sedotan plastik ✘ ekstrakurikuler
1 1
✘ Tidak menggunakan plastik sama sekali ✘ Menyediakan air minum isi ulang
Menggunakan kertas bekas
1 1
Membawa tempat minum dan makan
✘ sebagai amplop atau ✘ guna ulang
pembungkus
1 1
✘ Menggunakan amplop berulang
Acara sekolah bebas sampah plastik
✘ dan styrofoam
Makanan dan minuman1 tanpa kemasan Makanan dan minuman tanpa 1

✘ styrofoam yang dijual di kantin ✘ kemasan plastik sekali pakai yang
dijual di kantin
1 Membuat loker khusus untuk 1
Menggunakan kemasan bekas dari produk- pengumpulan donasi barang-barang bekas
✘ produk yang dibeli semaksimal mungkin ✘
dari warga sekolah
1
Menggunakan kertas bolak balik Menggunakan cup kopi plastik 1
✘ untuk buku catatan/notes ✘ untuk tempat pensil
1 1
✘ Menggunakan tinta printer isi ulang ✘ Makan tanpa sendok plastik
1
✘ Menghabiskan makan dan minum
Upaya lainnya (klik dan0tulis di kotak

samping)
0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping)
samping)
samping)
0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping)
samping)
Ada 19 upaya Reduce dan Reuse berupa Tidak
menggunakan plastik sama sekali, Minum tanpa sedotan
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar plastik, Makan tanpa sendok plastik, Menghabiskan
jawaban yang diisi oleh penilai) makan dan minum, Menggunakan kembali botol plastik
bekas, Menggunakan cup kopi plastik untuk tempat
pensil, Menggunakan kertas bolak balik untuk buku
II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah: catatan/notes, Menggunakan kertas bekas sebagai
amplop atau pembungkus, Menggunakan amplop
berulang, Menggunakan kemasan bekas dari produk-
Mengumpulkan dan menyerahkan sampah produk yang dibeli penelitian/
Penugasan/ semaksimal mungkin, Makanan dan
praktek pada
✘ spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada pengelola minuman
✘ mata tanpa
pelajarankemasan styrofoam yang dijual di
atau pengumpul 1 kantin, Membuat loker khusus untuk pengumpulan1
donasi barang-barang bekas dari warga sekolah,
Penugasan/
Menggunakan penelitian/
tinta praktek
printer isi ulang,pada
Penugasan/1
✘ Membuat kompos cair dan padat 1 ✘ ekstrakurikuler
penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Menyediakan
✘ Membuat daur ulang sampah kertas 1 air Pemilahan
✘ minum sampah
isi ulang, Membawa tempat minum dan1
makan guna ulang, Acara sekolah bebas sampah plastik
Kirim sampah kertas ke pemulung/bank 1 Kirim sampah
dan styrofoam, plastik
Makanan danke pemulung/bank
minuman tanpa kemasan
1
✘ sampah ✘ sampah
plastik sekali pakai yang dijual di kantin,

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Ada 8 upaya daur ulang sampah berupa Penugasan/
jawaban yang diisi oleh penilai) penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/
penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Pemilahan
sampah, Kirim sampah plastik ke pemulung/bank
II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat
sampah, pengelolaan
Kirim sampah sampah
kertas dikesekolah (bank
pemulung/bank
sampah, tempat pengomposan, dll.): sampah, Mengumpulkan dan menyerahkan sampah
spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada pengelola atau
pengumpul, Membuat kompos cair dan padat, Membuat
✘ Peserta didik Kader
daur✘ulang Adiwiyata
sampah kertas,
✘ Petugas kebersihan

Bukti bukti menunjukkan kalau semua Pihak Terlibat
DAFTAR PERTANYAAN
II.1.b.4. Jumlah timbulan sampah:
Rata rata jumlah timbulan sampah SETELAH melaksanakan

Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) Pada Tahun Ajaran 2021/2022
isi hanya angka di kotak samping 20
Rata rata Jumlah timbulan sampah perbulan SEBELUM
melaksanakan Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) pada satu tahun
ajaran
isi hanya angka di kotak samping
33
Timbulan sampah SEBELUM melaksanakan Gerakan
PBLHS 33 Kg perbulan, sedangkan timbulan sampah
setelah melaksanakan GPBLHS sejumlah 20 Kg perbulan
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar terdapat pengurangan sampah sejumlah 39.4 Persen
II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:
Penanaman, Pemeliharaan dan Pembibitan

Penanaman dan Pemeliharaan
Penanaman
Kegiatan Penghijauan yang dilakukan Penanaman,
ALASAN PENILAIAN(diisi di kotak samping) Pemeliharaan dan Pembibitan
II.1.c.2. Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan pohon/tanaman:
✘ Kepala sekolah 1 ✘ Tenaga pendidik 1

1 Peserta didik (termasuk Kader
✘ Tenaga kependidikan 1 ✘ Adiwiyata)
✘ Orang tua/wali murid 1 ✘ Petugas kebersihan 1

✘ Petugas keamanan 1 ✘ Petugas kantin 1
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak samping)
ada 8 unsur warga sekolah yang terlibat, antara lain :
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan,
jawaban yang diisi oleh penilai) Peserta didik (termasuk Kader Adiwiyata), Orang
tua/wali murid, Petugas kebersihan, Petugas keamanan,
Petugas kantin
II.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara:
Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara
(pohon/tanaman)
1989
Jumlah warga sekolah (kepala sekolah, peserta didik, tenaga

pendidik, tenaga kependidikan, petugas kebersihan, petugas
keamanan dan petugas kantin)
1362
Jumlah Pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara
sejumlah 1989 pohon/tanaman dibandingkan jumlah
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar warga sekolah sebanyak 1362 orang atau 146.04
jawaban yang diisi oleh penilai) Persen dari jumlah warga sekolah
DAFTAR PERTANYAAN
II.1.d. Upaya konservasi air yang dilakukan:
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata 1 ✘
Pemanfaatan limbah air cuci 1
✘ pelajaran tangan
Penugasan/ penelitian/ praktek pada 1 ✘ Penghematan penggunaan air 1
✘ ekstrakurikuler
✘ Pemanenan air hujan 1 ✘ Pemanfaatan limbah air wudhu 1
✘ Pembuatan lubang biopori 1 ✘ Pemeliharaan instalasi air 1
Pembuatan sumur resapan 0 Pemanfaatan air sungai 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
samping)
Ada 8 Upaya konservasi air yang dilakukan, antara lain:
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran ,
Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler,
Pemanenan air hujan, Pembuatan lubang biopori,
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Pemanfaatan limbah air cuci tangan, Penghematan
jawaban yang diisi oleh penilai) penggunaan air, Pemanfaatan limbah air wudhu,
Pemeliharaan instalasi air
II.1.e. Upaya konservasi energi yang dilakukan:
Pemanfaatan sumber energi
✘ Perawatan peralatan listrik 1 terbarukan
0
Penggunaan bahan bakar ramah 1
lingkungan 0 ✘ Sehari tanpa kendaraan bermotor
Mematikan dan mencabut saklar
✘ peralatan elektronik saat tidak ✘ mata pelajaran
digunakan 1 1
Memanfaatkan cahaya alami Penugasan/ penelitian/ praktek pada
✘ (matahari) pada siang hari 1 ✘
ekstrakurikuler 1
✘ Penggunaan peralatan hemat listrik ✘ Mengatur suhu AC 24-26 °C

1 1
Membersihkan lampu dan rumah
✘ lampu 1

samping) 0

samping) 0 Ada 9 upaya konservasi energi yang terdiri dari :
Perawatan peralatan listrik, Sehari tanpa kendaraan
bermotor, Mematikan dan mencabut saklar peralatan
elektronik saat tidak digunakan, Penugasan/ penelitian/
praktek pada mata pelajaran , Memanfaatkan cahaya
alami (matahari) pada siang hari, Penugasan/ penelitian/
praktek pada ekstrakurikuler, Penggunaan peralatan
hemat listrik, Mengatur suhu AC 24-26 °C,
Membersihkan lampu dan rumah lampu
II.1.f. Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta didik
terkait penerapan PRLH (isi hanya angka di kotak
samping dan lihat tabel inovasi pada file
Kuesioner).
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Ada 6 buah karya inovatif pendidik dan peserta didik
jawaban yang diisi oleh penilai) terkait penerapan PRLH
DAFTAR PERTANYAAN
II.2.1. Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah:
Bersih-bersih sampah di pantai, di sungai dan Penanaman dan pemeliharaan pohon di

tempat umum lainnya ✘ luar sekolah
0 1
Pemadaman kebakaran hutan dan
lahan 0 ✘ Kampanye tentang bank sampah 1
✘ Kampanye tentang konservasi energi 1 ✘ Kampanye tentang konservasi air 1

samping) 0
samping) 0
samping)
samping)
Ada 4 upaya Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat
sekitar, yaitu : Penanaman dan pemeliharaan pohon di
luar sekolah, Kampanye tentang bank sampah,
Kampanye tentang konservasi energi, Kampanye tentang
konservasi air ,
II.2.2. Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar sekolah:

II.2.2.a. Kondisi kebersihan di lingkungan sekitar sekolah II.2.2.b. Kondisi drainase di lingkungan sekitar
sekolah
Bersih Berfungsi
Kurang bersih Tidak berfungsi
Dari bukti bukti yang disampaikan sekolah, Kondisi

kebersihan di lingkungan sekitar sekolah: Bersih dan
Kondisi drainase di lingkungan sekitar sekolah Berfungsi
II.2.3 Pemilahan dan pengolahan sampah di lingkungan sekitar sekolah:
Sampah terpilah dan terkelola dengan baik

Sampah terpilah namun tidak terkelola dengan
baik
Sampah tidak terpilah dan tidak terkelola dengan baik
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Dari bukti bukti yang disampakan sekolah, terbukti
jawaban yang diisi oleh penilai) bahwa Sampah terpilah dan terkelola dengan baik
II.3.1.Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga sekolah, antar sekolah dan dengan instansi/pihak terkait):
✘ Forum Adiwiyata melalui medsos 1 ✘ Pertemuan rutin sekolah Adiwiyata 1

Pertemuan rutin dengan komite Kerja sama dengan bank sampah
✘ sekolah 1 ✘ setempat 1
✘ Kerja sama dengan Instansi LH/K 1 ✘ Kerja sama dengan Instansi Kesehatan 1
Forum kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0 DP3A
samping) 0

samping) 0
samping) 0
0
samping)
samping) 0 Ada 6 Jejaring kerja dan komunikasi, yaitu : Forum
Adiwiyata melalui medsos, Pertemuan rutin sekolah
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Adiwiyata, Pertemuan rutin dengan komite sekolah,
jawaban yang diisi oleh penilai) Kerja sama dengan bank sampah setempat, Kerja sama
dengan Instansi LH/K, Kerja sama dengan Instansi
Kesehatan DP3A
DAFTAR PERTANYAAN
II.4.1. Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS:
Pemberitaan aksi dan kreasi melalui media sosial 1 Pemberitaan inovasi gerakan melalui
✘ dan media massa ✘ media sosial dan media massa
1
Sosialisasi gerakan kepada pihak 1 ✘ Kampanye pengelolaan sampah melalui
✘ terkait 3R 1
✘ Kampanye konservasi air 1 ✘ Kampanye konservasi energi

1
Pameran aksi, kreasi dan inovasi 1 ✘ Internalisasi gerakan kepada warga sekolah
✘ gerakan 1
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis di 0
kotak samping)
kotak samping)
kotak samping)
kotak samping)
kotak samping)
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis di Ada 8 Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan
0 PBLHS, yaitu: Internalisasi gerakan kepada warga
kotak samping) sekolah, Pemberitaan inovasi gerakan melalui media
sosial dan media massa, Sosialisasi gerakan kepada pihak
terkait, Kampanye pengelolaan sampah melalui 3R,
Kampanye konservasi energi, Pemberitaan aksi dan
kreasi melalui media sosial dan media massa, Kampanye
II.4.2. Media publikasi Gerakan PBLHS: konservasi air, Pameran aksi, kreasi dan inovasi gerakan
✘ Majalah dinding 1 ✘ Poster / slogan 1
Buletin/majalah sekolah 0 ✘ Media sosial 1
✘ Pameran 1 ✘ Media elektronik 1
✘ Media cetak 1
Website/blog/fanpage (klik dan ketik linknya di
kotak samping) 0
Media lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Media lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Ada 6 Media yang digunakan sebagai media publikasi
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Gerakan PBLHS, yaitu: Majalah dinding, Poster / slogan,
jawaban yang diisi oleh penilai) Media sosial, Pameran, Media cetak, Media elektronik
II.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata:

Jumlah Kader Adiwiyata
(isi hanya angka di kotak samping) 320
Jumlah keseluruhan peserta didik

Jumlah Kader Adiwiyata 320 orang, sebesar 25.36
persen dari 1262 orang jumlah keseluruhan peserta
didik
II.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata:
✘ Kampanye pengelolaan sampah 1 ✘ Kampanye konservasi air 1
✘ Kampanye konservasi energi 1 ✘ Aksi bersih bersih sampah 1
✘ Pembuatan kompos 1 ✘ Normalisasi saluran drainase 1
✘ Penanaman dan pemeliharaan pohon/tanaman 1
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak samping)

0
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0 Ada 7 kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata, yaitu
Kampanye pengelolaan sampah, Kampanye konservasi
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar air, Kampanye konservasi energi, Aksi bersih bersih
jawaban yang diisi oleh penilai) sampah, Pembuatan kompos, Normalisasi saluran
drainase, Penanaman dan pemeliharaan
pohon/tanaman
DAFTAR PERTANYAAN
III.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi:
3 Kali dalam 1 tahun 2 Kali dalam 1 tahun 1 Kali dalam 1 tahun
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluas, hanya
jawaban yang diisi oleh penilai) 2 Kali dalam 1 tahun
III.1.2. Rencana kegiatan Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) yang terlaksana:
Jumlah kegiatan yang terlaksana

Jumlah kegiatan dalam rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi

LH Sekolah) 15
(isi hanya angka di kotak samping)
Prosentase kegiatan yang terlaksana sejumlah 100

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar persen atau sejumlah 15 Kegiatan dari total 15
jawaban yang diisi oleh penilai) kegiatan yang ada didalam Rencana Gerakan
PBLHS(Rencana Aksi LH sekolah)
III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi:
✘ Kepala sekolah ✘ Dewan pendidik ✘ Komite sekolah
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Semua pihak terlibat dalam kegiatan pemantauan dan
jawaban yang diisi oleh penilai) evaluasi gerakan
KOLAH
0
a
FORMULIR PENILAIAN KONDISI KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKO
Rencana Gerakan
Laporan EDS, 3
PBLHS
Hasil IPMLHsesuai
dengan
(Kajian LHLaporan
EDS, Hasil IPMLH
Sekolah)
(Kajian LH
Sekolah)
Semua pihak
terlibat dalam
penyusunan
Kepala sekolah, Dewan pendidik, Komite sekolah, Peserta didik, Masyarakat
dokumen
Rencana Gerakan
Rencana
PBLHS Gerakan
PBLHS /Upaya
PPLH termuat
dalam Visi, Misi,
Visi, Misi,Program
Tujuan, Tujua 3
pengembangan
Diri
6 5
Kebersihan, fungsi sanitasi, dan drainase, Pengelolaan sampah, Penanaman dan pemeliharaan
Ada 6 Aspek Penerapan PRLH, yaitu Kebersihan, fungsi sanitasi, dan drainase, Pengelolaan sa
11.4 5
SD Sederajat 57
Tingkat sekolah S 5
8
Kepala sekolah, Te
Orang tua/wali mur

4
4
5
Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah. Terdiri dari : 8 u
5
8
Penugasan/ peneli
Kantin Sehat
Ada 8 upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah yang berupa Pen
Sanitasi berfungsi 3
Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah dibuktikan dengan kondisi seb
dari warga
sekolah,
Menggunakan
tinta printer isi
ulang,
Penugasan/
penelitian/
praktek pada
mata pelajaran ,
Penugasan/
5
penelitian/ 19
praktek pada
ekstrakurikuler,
Menyediakan air
minum isi ulang,
Membawa
tempat minum
dan makan guna
ulang, Acara
sekolah bebas
sampah plastik
dan styrofoam,
Makanan dan
minuman tanpa
kemasan plastik
sekali pakai yang
dijual di kantin
Ada 19 upaya Reduce dan Reuse berupa Tidak menggunakan plastik sama sekali, Minum tanp
Penugasan/ peneli
3
Ada 8 upaya daur ulang sampah berupa Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran
3
Peserta didik,
Kader Adiwiyata,
Petugas
Bukti bukti
kebersihan
menunjukkan
kalau semua
Pihak Terlibat
0.394 2
39.4
Timbulan sampah SEBELUM melaksanakan Gerakan PBLHS 33 Kg perbulan, sedangkan timbula
3 3
Kegiatan Penghijauan yang dilakukan Penanaman, Pemeliharaan dan Pembibitan
Kepala sekolah, T
5
ada 8 unsur warga sekolah yang terlibat, antara lain : Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenag
1.4604
146.04
5
Jumlah Pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara sejumlah 1989 pohon/tanaman dibandi
Penugasan/ peneli
5
Ada 8 Upaya konservasi air yang dilakukan, antara lain: Penugasan/ penelitian/ praktek pada m
9
Perawatan peralat
5
Ada 9 upaya konservasi energi yang terdiri dari : Perawatan peralatan listrik, Sehari tanpa ken
6
3
Ada 6 buah karya inovatif pendidik dan peserta didik terkait penerapan PRLH
5
4
Penanaman dan pem
Ada 4 upaya Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar, yaitu : Penanaman dan pemelih
3
Kondisi kebersihan
Kondisi drainase di
1.5
1.5
3
Dari bukti bukti yang disampaikan sekolah, Kondisi kebersihan di lingkungan sekitar sekolah: Bersih dan Kondisi dra
3
3
Dari bukti bukti yang disampakan sekolah, terbukti bahwa Sampah terpilah dan terkelola deng
Forum Adiwiyata m
5
DP3A
Ada 6 Jejaring kerja dan komunikasi, yaitu : Forum Adiwiyata melalui medsos, Pertemuan rutin
5
8
Internalisasi gera
5
Ada 8 Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS, yaitu: Internalisasi gerakan kepada
Majalah dinding, P
3
Ada 6 Media yang digunakan sebagai media publikasi Gerakan PBLHS, yaitu: Majalah dinding,
5
25.36 0.25
Jumlah Kader Adiwiyata 320 orang, se

7
Kampanye pengelol
5
Ada 7 kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata, yaitu Kampanye pengelolaan sampah, Kamp
Frekuensi pelaksa 2
100 1
Prosentase kegiata
5
Kepala sekolah, D 3
Semua pihak
terlibat dalam
kegiatan
pemantauan dan
evaluasi gerakan
115
I MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA NASIONAL
man dan pemeliharaan pohon/ tanaman, Konservasi air, Konservasi energi, Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH
rainase, Pengelolaan sampah, Penanaman dan pemeliharaan pohon/ tanaman, Konservasi air, Konservasi energi, Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya be
sekolah. Terdiri dari : 8 unsur warga sekolah, yaitu Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan, Peserta didik (termasuk Kader Adiwiyata) Orang tu
kolah yang berupa Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Membersihkan ruang kela
kan dengan kondisi sebagai berikut : Sanitasi berfungsi, Sekolah bersih, Drainase berfungsi
ama sekali, Minum tanpa sedotan plastik, Makan tanpa sendok plastik, Menghabiskan makan dan minum, Menggunakan kembali botol plastik bekas, Men
ek pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Pemilahan sampah, Kirim sampah plastik ke pemulung/bank sampah, Kirim
lan, sedangkan timbulan sampah setelah melaksanakan GPBLHS sejumlah 20 Kg perbulan terdapat pengurangan sampah sejumlah 39.4 Persen
Pembibitan
Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan, Peserta didik (termasuk Kader Adiwiyata), Orang tua/wali murid, Petugas kebersihan, Petugas keamanan, Petugas k
ohon/tanaman dibandingkan jumlah warga sekolah sebanyak 1362 orang atau 146.04 Persen dari jumlah warga sekolah
nelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Pemanenan air hujan, Pembuatan lubang biopori, Pemanfaat
listrik, Sehari tanpa kendaraan bermotor, Mematikan dan mencabut saklar peralatan elektronik saat tidak digunakan, Penugasan/ penelitian/ praktek pad
enanaman dan pemeliharaan pohon di luar sekolah, Kampanye tentang bank sampah, Kampanye tentang konservasi energi, Kampanye tentang konservasi
Bersih dan Kondisi drainase di lingkungan sekitar sekolah Berfungsi
pilah dan terkelola dengan baik
medsos, Pertemuan rutin sekolah Adiwiyata, Pertemuan rutin dengan komite sekolah, Kerja sama dengan bank sampah setempat, Kerja sama dengan Instan
alisasi gerakan kepada warga sekolah, Pemberitaan inovasi gerakan melalui media sosial dan media massa, Sosialisasi gerakan kepada pihak terkait, Kamp
yaitu: Majalah dinding, Poster / slogan, Media sosial, Pameran, Media cetak, Media elektronik
gelolaan sampah, Kampanye konservasi air, Kampanye konservasi energi, Aksi bersih bersih sampah, Pembuatan kompos, Normalisasi saluran drainase, Pen
an hasil IPMLH
ait penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH yang yang diintegrasikan dalam RPP
uk Kader Adiwiyata) Orang tua/wali murid, Petugas kebersihan, Petugas keamanan, Petugas kantin Masyarakat sekitar lingkungan
er, Membersihkan ruang kelas/guru/ perpustakaan, Membersihkan toilet, Membersihkan drainase secara rutin, Memperbaiki toilet dan drainase, Mengiku
bali botol plastik bekas, Menggunakan cup kopi plastik untuk tempat pensil, Menggunakan kertas bolak balik untuk buku catatan/notes, Menggunakan ker
emulung/bank sampah, Kirim sampah kertas ke pemulung/bank sampah, Mengumpulkan dan menyerahkan sampah spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada
umlah 39.4 Persen
Petugas keamanan, Petugas kantin

an lubang biopori, Pemanfaatan limbah air cuci tangan, Penghematan penggunaan air, Pemanfaatan limbah air wudhu, Pemeliharaan instalasi air
asan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Memanfaatkan cahaya alami (matahari) pada siang hari, Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakuriku
ampanye tentang konservasi air ,

pat, Kerja sama dengan Instansi LH/K, Kerja sama dengan Instansi Kesehatan DP3A
n kepada pihak terkait, Kampanye pengelolaan sampah melalui 3R, Kampanye konservasi energi, Pemberitaan aksi dan kreasi melalui media sosial dan me
malisasi saluran drainase, Penanaman dan pemeliharaan pohon/tanaman
toilet dan drainase, Mengikuti kegiatan jumat/sabtu bersih, Mengadakan lomba kebersihan kelas, Kantin Sehat
atan/notes, Menggunakan kertas bekas sebagai amplop atau pembungkus, Menggunakan amplop berulang, Menggunakan kemasan bekas dari produk-pro
(lampu TL, baterai dll) kepada pengelola atau pengumpul, Membuat kompos cair dan padat, Membuat daur ulang sampah kertas,
iharaan instalasi air
an/ praktek pada ekstrakurikuler, Penggunaan peralatan hemat listrik, Mengatur suhu AC 24-26 °C, Membersihkan lampu dan rumah lampu
melalui media sosial dan media massa, Kampanye konservasi air, Pameran aksi, kreasi dan inovasi gerakan
masan bekas dari produk-produk yang dibeli semaksimal mungkin, Makanan dan minuman tanpa kemasan styrofoam yang dijual di kantin, Membuat loker
tas,
rumah lampu
ual di kantin, Membuat loker khusus untuk pengumpulan donasi barang-barang bekas dari warga sekolah, Menggunakan tinta printer isi ulang, Penugasan
a printer isi ulang, Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Menyediakan air minum isi
, Menyediakan air minum isi ulang, Membawa tempat minum dan makan guna ulang, Acara sekolah bebas sampah plastik dan styrofoam, Makanan dan m
n styrofoam, Makanan dan minuman tanpa kemasan plastik sekali pakai yang dijual di kantin,
0 0
0
FORMULIR PENILAIAN KONDISI TERAKHIR CSA NASIONAL
SD NEGERI 2 BAYUNING KABUPATEN KUNINGAN PROVINSI JAWA BARAT
Tingkat Penilaian : Adiwiyata Nasional
Tanggal Penilaian : 20-Feb-23

No. Indikator / Fakta Nilai Alasan Penilaian
I.1 Kesesuaian Rencana Gerakan PBLHS dengan hasil IPMLH 3 Rencana Gerakan PBLHS sesuai dengan Laporan EDS,
dan Laporan EDS Hasil IPMLH (Kajian LH Sekolah)
I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen 3
Rencana Gerakan PBLHS Semua pihak terlibat dalam penyusunan dokumen
Rencana Gerakan PBLHS
I.3 Dokumen Satu KTSP yang memuat Rencana Gerakan 3 Rencana Gerakan PBLHS /Upaya PPLH termuat dalam
PBLHS Visi, Misi, Tujuan, Program pengembangan Diri
I.4.a Aspek penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP
Ada 6 Aspek Penerapan PRLH, yaitu Kebersihan, fungsi
sanitasi, dan drainase, Pengelolaan sampah, Penanaman
5 dan pemeliharaan pohon/ tanaman, Konservasi air,
Konservasi energi, Inovasi terkait penerapan PRLH
lainnya berdasarkan hasil IPMLH yang yang
diintegrasikan dalam RPP
I.4.b Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Tingkat sekolah SD Sederajat dengan jumlah rpp yang
5
Penerapan PRLH mengintegrasikan aspek PRLH sebanyak 57 RPP
II.1.a.1
Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan

Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan 5 kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah. Terdiri
kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah dari : 8 unsur warga sekolah, yaitu Kepala sekolah,
Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan, Peserta didik
(termasuk Kader Adiwiyata) Orang tua/wali murid,
Petugas kebersihan, Petugas keamanan, Petugas kantin
II.1.a.2
Ada 8 upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi

dan drainase sekolah yang berupa Penugasan/
Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/
5 penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Membersihkan
drainase sekolah
ruang kelas/guru/ perpustakaan, Membersihkan toilet,
Membersihkan drainase secara rutin, Memperbaiki toilet
dan drainase, Mengikuti kegiatan jumat/sabtu bersih,
Mengadakan lomba kebersihan kelas, Kantin Sehat
II.1.a.3
Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase 3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase
sekolah sekolah dibuktikan dengan kondisi sebagai berikut :
Sanitasi berfungsi, Sekolah bersih, Drainase berfungsi
II.1.b.1
Ada 19 upaya Reduce dan Reuse berupa Tidak

menggunakan plastik sama sekali, Minum tanpa sedotan
plastik, Makan tanpa sendok plastik, Menghabiskan
makan dan minum, Menggunakan kembali botol plastik
bekas, Menggunakan cup kopi plastik untuk tempat
Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan pensil, Menggunakan kertas bolak balik untuk buku
5 catatan/notes, Menggunakan kertas bekas sebagai
ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse)
amplop atau pembungkus, Menggunakan amplop
berulang, Menggunakan kemasan bekas dari produk-
produk yang dibeli semaksimal mungkin, Makanan dan
minuman tanpa kemasan styrofoam yang dijual di kantin,
Membuat loker khusus untuk pengumpulan donasi
barang-barang bekas dari warga sekolah, Menggunakan
tinta printer isi ulang, Penugasan/ penelitian/ praktek
pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek
pada ekstrakurikuler, Menyediakan air minum isi ulang,
Membawa tempat minum dan makan guna ulang, Acara
sekolah bebas sampah plastik dan styrofoam, Makanan
dan minuman tanpa kemasan plastik sekali pakai yang
dijual di kantin,
II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah
Ada 8 upaya daur ulang sampah berupa Penugasan/

penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Pemilahan
3 sampah, Kirim sampah plastik ke pemulung/bank
sampah, Kirim sampah kertas ke pemulung/bank
sampah, Mengumpulkan dan menyerahkan sampah
spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada pengelola atau
pengumpul, Membuat kompos cair dan padat, Membuat
daur ulang sampah kertas,
II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari
sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank 3
sampah, tempat pengomposan, dll.)
Bukti bukti menunjukkan kalau semua Pihak Terlibat
II.1.b.4
Jumlah timbulan sampah 2 Timbulan sampah SEBELUM melaksanakan Gerakan

PBLHS 33 Kg perbulan, sedangkan timbulan sampah
setelah melaksanakan GPBLHS sejumlah 20 Kg perbulan
terdapat pengurangan sampah sejumlah 39,4 Persen
II.1.c.1 3 Kegiatan Penghijauan yang dilakukan Penanaman,
Kegiatan penghijauan yang dilakukan
Pemeliharaan dan Pembibitan
II.1.c.2
Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan ada 8 unsur warga sekolah yang terlibat, antara lain :
penanaman, pemeliharaan dan pembibitan Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan,
pohon/tanaman Peserta didik (termasuk Kader Adiwiyata), Orang tua/wali
Jumlah Pohon/tanaman
murid, Petugas yang
kebersihan, ditanam
Petugas dan dipelihara
keamanan, Petugas
5 sejumlah
kantin 1989 pohon/tanaman dibandingkan jumlah
warga sekolah sebanyak 1362 orang atau 146,04 Persen
II.1.c.3 Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara 5 dari jumlah warga sekolah
II.1.d 5
Ada 8 Upaya konservasi air yang dilakukan, antara lain:
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran ,
Upaya konservasi air yang dilakukan Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler,
Pemanenan air hujan, Pembuatan lubang biopori,
Pemanfaatan limbah air cuci tangan, Penghematan
penggunaan air, Pemanfaatan limbah air wudhu,
Pemeliharaan instalasi air
II.1.e
Ada 9 upaya konservasi energi yang terdiri dari :

Perawatan peralatan listrik, Sehari tanpa kendaraan
Upaya konservasi energi yang dilakukan 5 bermotor, Mematikan dan mencabut saklar peralatan
elektronik saat tidak digunakan, Penugasan/ penelitian/
praktek pada mata pelajaran , Memanfaatkan cahaya
alami (matahari) pada siang hari, Penugasan/ penelitian/
praktek pada ekstrakurikuler, Penggunaan peralatan
hemat listrik, Mengatur suhu AC 24-26 °C, Membersihkan
lampu dan rumah lampu
II.1.f Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta didik terkait Ada 6 buah karya inovatif pendidik dan peserta didik
Penerapan PRLH 3 terkait penerapan PRLH
II.2.1
Ada 4 upaya Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat
Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekitar, yaitu : Penanaman dan pemeliharaan pohon di
Sekolah luar sekolah, Kampanye tentang bank sampah,
Kampanye tentang konservasi energi, Kampanye tentang
5 konservasi air ,
II.2.2
Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan Dari bukti bukti yang disampaikan sekolah, Kondisi
3
sekitar sekolah kebersihan di lingkungan sekitar sekolah: Bersih dan
Kondisi drainase di lingkungan sekitar sekolah Berfungsi
II.2.3 Pemilahan dan pengolahan sampah di lingkungan sekitar 3 Dari bukti bukti yang disampakan sekolah, terbukti
sekolah bahwa Sampah terpilah dan terkelola dengan baik
II.3.1 Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga sekolah, antar 5
sekolah dan dengan instansi/pihak terkait) Ada 6 Jejaring kerja dan komunikasi, yaitu : Forum
Adiwiyata melalui medsos, Pertemuan rutin sekolah
Adiwiyata, Pertemuan rutin dengan komite sekolah,
Kerja sama dengan bank sampah setempat, Kerja sama
dengan Instansi LH/K, Kerja sama dengan Instansi
Kesehatan DP3A
II.4.1
Ada 8 Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS,

yaitu: Internalisasi gerakan kepada warga sekolah,
Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS Pemberitaan inovasi gerakan melalui media sosial dan
media massa, Sosialisasi gerakan kepada pihak terkait,
Kampanye pengelolaan sampah melalui 3R, Kampanye
konservasi energi, Pemberitaan aksi dan kreasi melalui
media sosial dan media massa, Kampanye konservasi air,
5 Pameran aksi, kreasi dan inovasi gerakan
II.4.2
Ada 6 Media yang digunakan sebagai media publikasi
Media publikasi Gerakan PBLHS 3 Gerakan PBLHS, yaitu: Majalah dinding, Poster / slogan,
Media sosial, Pameran, Media cetak, Media elektronik
II.5.1 5
Jumlah Kader Adiwiyata 320 orang, sebesar 25,36
Jumlah Kader Adiwiyata persen dari 1262 orang jumlah keseluruhan peserta
didik
II.5.2
Ada 7 kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata, yaitu
Kampanye pengelolaan sampah, Kampanye konservasi
Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata air, Kampanye konservasi energi, Aksi bersih bersih
sampah, Pembuatan kompos, Normalisasi saluran
drainase, Penanaman dan pemeliharaan pohon/tanaman
5
III.1.1 2 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluas, hanya
Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
2 Kali dalam 1 tahun
III.1.2 Rencana kegiatan Gerakan PBLHS yang terlaksana 5
Prosentase kegiatan yang terlaksana sejumlah 100
persen atau sejumlah 15 Kegiatan dari total 15 kegiatan
yang ada didalam Rencana Gerakan PBLHS(Rencana Aksi
LH sekolah)
III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi 3 Semua pihak terlibat dalam kegiatan pemantauan dan
evaluasi gerakan
Total Nilai 96.16
Nama Penilai Instansi

1
2
3
Hasil Penilaian
Dapat Diusulkan Sebagai CSAN
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA NASIONAL
KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

I. Perencanaan Gerakan PBLHS 1.1. Rencana Gerakan PBLHS disusun 1.1 Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) sesuai dengan:
berdasarkan Laporan EDS dan
hasil IPMLH
✘ Laporan EDS 1 Tidak sesuai dengan Laporan EDS
Hasil IPMLH (Kajian LH dan Hasil IPMLH (Kajian LH )
✘ Sekolah) 0
Bukti disimpan dalam folder, sebutkan nama foldernya tempat menyimpan bukti tersebut
1.2. Penyusunan Rencana

Gerakan PBLHS melibatkan 1.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah).
kepala sekolah, dewan pendidik,
komite sekolah, peserta didik, Dewan Komite
dan masyarakat ✘ Kepala sekolah ✘ pendidik ✘ sekolah
Bukti disimpan dalam folder, sebutkan nama foldernya tempat menyimpan bukti tersebut disini
1.3. Rencana Gerakan PBLHS 1.3. Dokumen Satu KTSP (visi, misi, tujuan sekolah dan Program Pengembangan Diri) yang memuat Rencana Gerakan
terintegrasi dalam Dokumen Satu PBLHS / Upaya PPLH.
KTSP
Program
✘ Visi ✘ Misi ✘ Tujuan ✘ pengembangan diri

1.4. Rencana Gerakan PBLHS

terintegrasi dalam RPP 1.4.a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:
✘ Pengelolaan sampah 1 Konservasi energi 0

Penanaman dan pemeliharaan Inovasi terkait Penerapan PRLH
1 1
1.4.b. Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH:
Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH: (isi 57

Pilih tingkat sekolah di kotak samping SD/ SMP/ SMA/MA/

MI MTs SMK
Buat Tabel RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH
(klik di kotak samping) Buat Tabel RPP

II. Pelaksanaan Gerakan 2. 1. Pembelajaran pada mata pelajaran,
PBLHS ekstrakurikuler dan pembiasaan diri 2.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
yang mengintegrasikan Penerapan
PRLH di sekolah:
2.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan Peserta didik (termasuk Kader
drainase ✘ Adiwiyata) 1 ✘ Petugas kantin 1
Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak
✘ samping) 1 Masyarakat sekitar lingkungan
samping) 0
samping) 0
2.1.a.2. Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah berupa:

1 1
Penugasan/ penelitian/ praktek pada Mengadakan lomba kebersihan
✘ ekstrakurikuler 1 ✘ kelas 1
Membersihkan drainase secara
✘ rutin 1 ✘ Memperbaiki toilet dan drainase 1
✘ Menguras septic tank jika penuh 1

✘ samping) 1 Kantin Sehat
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
2.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:

PBLHS ekstrakurikuler dan pembiasaan diri 2.1.b.1 Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse):
1 Penugasan/ penelitian/ praktek
PRLH di sekolah: Menggunakan kembali botol plastik
✘ bekas ✘ pada mata pelajaran
1
Penugasan/ penelitian/ praktek
✘ Minum tanpa sedotan1 plastik ✘ pada ekstrakurikuler 1
2.1.b. Pengelolan Sampah
✘ Tidak menggunakan plastik
1 sekali pakai ✘ Menyediakan air minum isi ulang 1
✘ sebagai amplop atau 1 Membawa tempat minum dan
✘ makan guna ulang
pembungkus 1
Menggunakan amplop Acara sekolah bebas sampah
✘ berulang ✘ plastik dan styrofoam
1 1
Membuat loker khusus untuk pengumpulan Makanan dan minuman tanpa
✘ donasi barang-barang1 bekas dari warga ✘ kemasan plastik sekali pakai yang 1
sekolah dijual di kantin
Makanan dan minuman tanpa
Menggunakan kemasan bekas dari produk-
✘ ✘ kemasan stryofoam yang dijual di
produk yang dibeli semaksimal
1 mungkin kantin 1
Menggunakan kertas bolak
✘ balik untuk buku ✘ Menggunakan kembali gelas plastik
catatan/notes 1 1
Menggunakan tinta printer isi Makan tanpa menggunakan peralatan
✘ ulang 1 ✘ makan sekali pakai 1
Makan tanpa menggunakan peralatan
✘ makan sekali pakai
✘ Menghabiskan makan1 dan minum
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
2.1.b.2 Upaya daur ulang sampah:
Mengumpulkan dan menyerahkan sampah Penugasan/ penelitian/

✘ spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada ✘ praktek pada mata pelajaran
pengelola atau pengumpul 1 1

✘ Membuat kompos cair1 dan padat ✘ ekstrakurikuler 1
Membuat daur ulang 1sampah

✘ kertas ✘ Pemilahan sampah1
Kirim sampah kertas ke Kirim sampah plastik ke
✘ pemulung/bank sampah ✘ pemulung/bank sampah
1 1
samping) 0
samping) 0
samping)
samping) 0
samping) 0
samping)
2.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank
sampah, tempat pengomposan, dll.):
✘ Peserta didik ✘ Kader Adiwiyata

II. Pelaksanaan Gerakan 2. 1. Pembelajaran pada mata 2.1.b.4. Jumlah timbulan sampah:
PBLHS pelajaran, ekstrakurikuler
dan pembiasaan diri
Penerapan PRLH di sekolah: Rata rata jumlah timbulan sampah SETELAH melaksanakan
Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) Pada Tahun Ajaran 2020/2021 dan
2021/2022
isi hanya angka di kotak samping 20.00
2.1.b. Pengelolan Sampah Rata rata Jumlah timbulan sampah perbulan SEBELUM
***volume sampah sesudah melaksanakan melaksanakan Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) pada satu tahun
gerakan PBLHS yaitu rata-rata volume ajaran
sampah per bulan pada tahun ajaran isi hanya angka di kotak samping
2020/2021 dan 2021/2022.*** 33.33
2.1.c. Penanaman dan pemeliharaan 2.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:

pohon/tanaman
Pembibita
✘ Penanaman ✘ Pemeliharaan ✘ n
2.1.c.2. Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan pohon/tanaman:

✘ Tenaga kependidikan 1 ✘ Adiwiyata) 1
✘ Orang tua/wali murid 1 ✘ Petugas kebersihan1

Warga lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
2.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara:

(pohon/tanaman)
1989

1362
II. Pelaksanaan Gerakan 2. 1. Pembelajaran pada mata

PBLHS pelajaran, ekstrakurikuler 2.1.d. Upaya konservasi air yang dilakukan:
dan pembiasaan diri
yang mengintegrasikan Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata 1 Pemanfaatan limbah air 1
Penerapan PRLH di sekolah: ✘ pelajaran ✘ cuci tangan
✘ ekstrakurikuler 1 ✘ Penghematan penggunaan air 1
2.1.d. Konservasi Air

samping)
samping)
samping)
samping)
samping)
samping)
2.1.e. Konservasi Energi. 2.1.e. Upaya konservasi energi yang dilakukan:
✘ Perawatan peralatan listrik 1 ✘ terbarukan 1
Penggunaan bahan bakar ramah Sehari tanpa kendaraan
✘ lingkungan 1 ✘ bermotor 1
peralatan elektronik saat tidak Penugasan/ penelitian/ praktek
✘ ✘ pada mata pelajaran
1 1
digunakan
Memanfaatkan cahaya alami (matahari) 1 ✘
✘ pada siang hari pada ekstrakurikuler 1
Penggunaan peralatan hemat
✘ listrik 1 ✘ Mengatur suhu AC 24-26 °C 1
Membersihkan lampu dan
✘ rumah lampu 1
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
2.1.f. Inovasi terkait Penerapan PRLH 2.1.f. Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta
lainnya berdasarkan hasil didik terkait penerapan PRLH (isi hanya angka
IPMLH. di kotak samping)
6
Klik tombol di kotak samping untuk mengisi Daftar Inovasi: Isi daftar inovasi
II. Pelaksanaan Gerakan 2. 2. Penerapan PRLH untuk 2.2.1. Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah:
PBLHS masyarakat sekitar sekolah
dan/atau di daerah Bersih-bersih sampah di pantai, di sungai Penanaman dan pemeliharaan
✘ pohon di luar sekolah
dan tempat umum lainnya 0 1
Pemadaman kebakaran hutan
dan lahan 0 ✘ Kampanye tentang bank sampah 1
Kampanye tentang konservasi Kampanye tentang konservasi
✘ energi 1 ✘ air 1
samping) 0
samping)
0
samping)
samping)
samping)
samping)
2.2.2.a. Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar sekolah:

2.2.2.a. Kondisi kebersihan di lingkungan sekitar sekolah 2.2.2.b. Kondisi drainase di lingkungan sekitar
sekolah
Bersih Berfungsi
2.2.3. Pemilahan dan pengelolaan sampah di lingkungan sekitar sekolah:
Sampah terpilah namun tidak terkelola dengan baik

2.3. Membentuk jejaring kerja

dan komunikasi 2.3.1.Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga sekolah, antar sekolah dan dengan instansi/pihak terkait):
Forum Adiwiyata melalui Pertemuan rutin sekolah

✘ medsos 1 ✘ Adiwiyata 1
✘ sekolah 1
✘ setempat 1
Kerja sama dengan Instansi
✘ Kerja sama dengan Instansi LH/K ✘ Kesehatan
1 1
Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak
✘ samping) 1 DP3A
Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0

II. Pelaksanaan Gerakan 2.4. Kampanye dan publikasi Gerakan 2.4.1. Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS:
PBLHS PBLHS
Pemberitaan aksi dan kreasi Pemberitaan inovasi gerakan
✘ gerakan melalui media sosial dan ✘ melalui media sosial dan media
media massa 1 massa 1
Sosialisasi gerakan kepada Kampanye pengelolaan sampah
✘ pihak terkait 1 ✘ melalui 3R 1
✘ Kampanye konservasi air 1 ✘ Kampanye konservasi energi 1

Pameran aksi, kreasi dan inovasi Internalisasi gerakan kepada warga
✘ gerakan 1 ✘ sekolah 1
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan
tulis di kotak samping) 0
2.4.2. Media publikasi Gerakan PBLHS:
Buletin/majalah sekolah 0 ✘ Media elektronik 1
✘ Pameran 1 ✘ Media sosial 1
✘ Media cetak 1
Website/blog/fanpage (klik dan ketik

✘ linknya di kotak samping)
1
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
2.5. Membentuk dan memberdayakan 2.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata:

Kader Adiwiyata
2.5. Membentuk dan memberdayakan
Kader Adiwiyata

1262
2.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata:

Kampanye pengelolaan
✘ sampah 1 ✘ Kampanye konservasi air 1
✘ Kampanye konservasi energi 1 ✘ Aksi Bersih bersih sampah 1

Penanaman dan pemeliharaan
✘ pohon/tanaman; 1
samping) 0
samping) 0
Kegiatan lainnya (klik0dan tulis di kotak
samping)
samping)
samping)
samping)

III. Pemantauan dan Evaluasi 3.1. Melaksanakan Pemantauan dan 3.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi:
Gerakan PBLHS. Evaluasi Pelaksanaan Gerakan PBLHS
3.1.2. Rencana kegiatan Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) yang terlaksana:

15
Sekolah)
15
3.2. Pemantauan dan Evaluasi 3.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi:
melibatkan, Kepala Sekolah, dewan
pendidik, komite sekolah, peserta ✘ Kepala sekolah ✘ Peserta didik
didik dan masyarakat
✘ Komite sekolah ✘ Masyarakat
✘ Dewan pendidik
a
NILAI
Laporan EDS, Hasil IPMLH Rencana Gerakan PBLHS
(Kajian LH Sekolah) (Rencana Aksi LH Sekolah)
sesuai dengan Laporan EDS,
3 Hasil IPMLH (Kajian LH
Sekolah)
3
Kepala sekolah, Dewan pendidik 3 Semua pihak terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS

termuat dalam Visi, Misi,
Tujuan, Program
Visi, Misi, Tujuan, Program pengembangan di 3 pengembangan diri
Kebersihan, fungsi sanitasi, d 5 Ada 5 Aspek Penerapan PRLH, yaitu Kebersihan, fungsi sanitasi, dan drainase, Pengelolaan sampah, Penan
5
11.4 Tingkat sekolah SD Sederajat dengan jumlah rpp yang mengintegrasikan aspek PRLH sebanyak 57 RPP
57 5
SD Sederajat 5
9 Unsur warga sekolah berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah. Ada : 9 u
Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan, Peserta didik (termasuk

4 Kader Adiwiyata)
Orang tua/wali murid, Petugas 5 5

Penugasan/ penelitian/ praktek 10 Ada 10 upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah yang berupa Penugasan/ penel
Kantin Sehat 5
Sekolah bersih, Sanitasi berfungsi, Drainase berfungsi
Kondisi Sekolah : Sekolah bersih, Sanitasi berfungsi, Drainase berfungsi
Tidak menggunakan plastik seka 19 Ada 19 upaya Reduce dan Reuse berupa Tidak menggunakan plastik sekali pakai, Minum tanpa sedotan p
5
8 Ada 8 upaya Reycle berupa Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ pr
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata p 3
Peserta didik, Kader Adiwiyata, Petugas kebe Semua Pihak Terlibat
3
3
0.4 Timbulan sampah SEBELUM melaksanakan Gerakan PBLHS 33.33 Kg perbulan,sedangkan timbulan sampah
40.00
Kegiatan Penghijauan Yang dilakukan Penanaman, Pemeliharaan, Pembibitan
Penanaman, Pemeliharaan, Pembibitan 3
Kepala sekolah, Tenaga pendidi 8 ada 8 unsur warga sekolah yang terlibat, antara lain : Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan,
5
1.4604 Jumlah Pohon/tanaman sebanyak 1989 pohon/tanaman sedangkan jumlah warga sekolah sebanyak 1362 o
5
Penugasan/ penelitian/ praktek 8 Ada 8 Upaya konservasi air yang dilakukan, antara lain: Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajara
5
Perawatan peralatan listrik, P 11 Ada 11 Upaya konservasi energi yang dilakukan, antara lain: Perawatan peralatan listrik, Pemanfaatan sum
6 3 Ada 6 Karya Inovasi

4 Ada 4 upaya Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar, yaitu : Penanaman dan pemeliharaan pohon
Penanaman dan pemeliharaan pohon di luar 5
3 Kondisi kebersihan sekitar sekolah Bersih dan Kondisi Drainase sekitar Sekolah Berfungsi
Kondisi kebersihan sekitar sekol 1.5 3
Kondisi Drainase sekitar Sekola 1.5
3 3 Kondisi Pemilahan dan Pengelolaan Sampah di lingkungan sekitar sekolah : Sampah terpilah dan terkelola den
Forum Adiwiyata melalui medsos 7 Ada 7 Jejaring kerja dan komunikasi, yaitu : Forum Adiwiyata melalui medsos, Pertemuan rutin sekolah Adi
DP3A 5
8 Ada 8 Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS, yaitu: Internalisasi gerakan kepada warga sekola
Internalisasi gerakan kepada warga sekolah, 5

Majalah dinding, Poster / sloga 7 Ada 7 Media publikasi Gerakan PBLHS, yaitu: Majalah dinding, Poster / slogan, Media sosial, Pameran, Me
0.2536 Jumlah Kader Adiwiyata 320 orang dari 1262 orang peserta didik . Kader Adiwiyata sejumlah 25.36 Perse
25.36
5
5
Kampanye pengelolaan sampah, 7 Ada 7 kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata, yaitu Kampanye pengelolaan sampah, Kampanye konserv
Frekuensi pelaksanaan pemantau 2 2 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi 2 Kali dalam 1 tahun
1 Jumlah Kegiatan yang yang terlaksana sebanyak 15 kegiatan dari 15 kegiatan yang ada dalam rencana GPB
100 5
3
Semua pihak terlibat dalam
kegiatan pemantauan dan
evaluasi gerakan
Kepala sekolah, Dewan pendidik, Komite seko 3
115
gelolaan sampah, Penanaman dan pemeliharaan pohon/ tanaman, Konservasi air, Inovasi terkait Penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH yang yang diintegrasikan dalam RPP
sebanyak 57 RPP
ainase sekolah. Ada : 9 unsur, yaitu Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan, Peserta didik (termasuk Kader Adiwiyata), Orang tua/wali murid, Petugas kebersihan, Petugas keamanan, Petugas kantin , Masyarakat sekitar ling
erupa Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Membersihkan ruang kelas/guru/ perpustakaan, Membersihkan toilet, Membersihkan drainase secara rutin, Menguras sep
Minum tanpa sedotan plastik, Makan tanpa menggunakan peralatan makan sekali pakai, Menghabiskan makan dan minum, Menggunakan kembali botol plastik bekas , Menggunakan kembali gelas plastik , Menggunakan kertas bola
enugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Pemilahan sampah, Kirim sampah plastik ke pemulung/bank sampah, Kirim sampah kertas ke pemulung/bank sampah, Mengumpulkan dan menyerahkan sampah spesifik (lampu TL, bat
ngkan timbulan sampah TA 2019/2020 sejumlah 20 Kg perbulan, terdapat pengurangan sampah sejumlah 40 Persen
ik, Tenaga kependidikan, Peserta didik (termasuk Kader Adiwiyata), Orang tua/wali murid, Petugas kebersihan, Petugas keamanan, Petugas kantin
sekolah sebanyak 1362 orang
ktek pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Pemanenan air hujan, Pembuatan lubang biopori, Pemanfaatan limbah air cuci tangan, Penghematan penggunaan air, Pemanfaatan limbah air wudhu
istrik, Pemanfaatan sumber energi terbarukan, Penggunaan bahan bakar ramah lingkungan, Sehari tanpa kendaraan bermotor, Mematikan dan mencabut saklar peralatan elektronik saat tidak digunakan, Penugasan/ penelitian/ pra
an pemeliharaan pohon di luar sekolah, Kampanye tentang bank sampah, Kampanye tentang konservasi energi, Kampanye tentang konservasi air ,
erpilah dan terkelola dengan baik

emuan rutin sekolah Adiwiyata, Pertemuan rutin dengan komite sekolah, Kerja sama dengan bank sampah setempat, Kerja sama dengan Instansi LH/K, Kerja sama dengan Instansi Kesehatan DP3A
an kepada warga sekolah, Pemberitaan inovasi gerakan melalui media sosial dan media massa, Sosialisasi gerakan kepada pihak terkait, Kampanye pengelolaan sampah melalui 3R, Kampanye konservasi energi, Pemberitaan aksi dan
edia sosial, Pameran, Media cetak, Media elektronik
ta sejumlah 25.36 Persen dari total peserta didik

mpah, Kampanye konservasi air, Kampanye konservasi energi, Aksi Bersih bersih sampah, Pembuatan kompos, Normalisasi saluran drainase, Penanaman dan pemeliharaan pohon/tanaman;
ada dalam rencana GPBLHS atau 100 Persen dari total kegiatan dalam rencana GPBLHS
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA KABUPATEN / KOTA
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA MANDIRI
nan, Petugas kantin , Masyarakat sekitar lingkungan
ersihkan drainase secara rutin, Menguras septic tank jika penuh, Memperbaiki toilet dan drainase, Mengikuti kegiatan jumat/sabtu bersih, Mengadakan lomba kebersihan kelas, Kantin Sehat
bali gelas plastik , Menggunakan kertas bolak balik untuk buku catatan/notes, Menggunakan kertas bekas sebagai amplop atau pembungkus, Menggunakan amplop berulang, Menggunakan kemasan bekas dari produk-produk yang d
menyerahkan sampah spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada pengelola atau pengumpul, Membuat kompos cair dan padat, Membuat daur ulang sampah kertas,
gunaan air, Pemanfaatan limbah air wudhu, Pemeliharaan instalasi air
tidak digunakan, Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Memanfaatkan cahaya alami (matahari) pada siang hari, Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Penggunaan peralatan hemat listrik, Mengatur su
n DP3A
nye konservasi energi, Pemberitaan aksi dan kreasi gerakan melalui media sosial dan media massa, Kampanye konservasi air, Pameran aksi, kreasi dan inovasi gerakan
n kemasan bekas dari produk-produk yang dibeli semaksimal mungkin, Makanan dan minuman tanpa kemasan stryofoam yang dijual di kantin, Membuat loker khusus untuk pengumpulan donasi barang-barang bekas dari warga seko
gunaan peralatan hemat listrik, Mengatur suhu AC 24-26 °C, Membersihkan lampu dan rumah lampu
bekas dari warga sekolah, Menggunakan tinta printer isi ulang, Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Menyediakan air minum isi ulang, Membawa tempat minum
ang, Membawa tempat minum dan makan guna ulang, Acara sekolah bebas sampah plastik dan styrofoam, Makanan dan minuman tanpa kemasan plastik sekali pakai yang dijual di kantin,
0 0

I. Perencanaan Gerakan PBLHS 1.1. Rencana Gerakan PBLHS disusun 1.1 Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) sesuai dengan:
berdasarkan Laporan EDS dan
hasil IPMLH
✘ Laporan EDS 1 Tidak sesuai dengan Laporan EDS
Hasil IPMLH (Kajian LH dan Hasil IPMLH (Kajian LH )
✘ Sekolah) 0
Bukti disimpan dalam folder, sebutkan nama foldernya tempat menyimpan bukti tersebut
1.2. Penyusunan Rencana

Gerakan PBLHS melibatkan 1.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah).
kepala sekolah, dewan pendidik,
komite sekolah, peserta didik, Dewan Komite
dan masyarakat ✘ Kepala sekolah ✘ pendidik ✘ sekolah
1.3. Rencana Gerakan PBLHS 1.3. Dokumen Satu KTSP (visi, misi, tujuan sekolah dan Program Pengembangan Diri) yang memuat Rencana Gerakan
terintegrasi dalam Dokumen Satu PBLHS / Upaya PPLH.
KTSP
Program
✘ Visi ✘ Misi ✘ Tujuan ✘ pengembangan diri

1.4. Rencana Gerakan PBLHS

terintegrasi dalam RPP 1.4.a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:
✘ Pengelolaan sampah 1 ✘ Konservasi energi 1

Penanaman dan pemeliharaan Inovasi terkait Penerapan PRLH
1 1
1.4.b. Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH:
Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH: (isi 57

Pilih tingkat sekolah di kotak samping SD/ SMP/ SMA/MA/

MI MTs SMK
Buat Tabel RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH
(klik di kotak samping) Buat Tabel RPP

PBLHS ekstrakurikuler dan pembiasaan diri 2.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
PRLH di sekolah:
2.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan Peserta didik (termasuk Kader
drainase ✘ Adiwiyata) 1 ✘ Petugas kantin 1
✘ samping) 1 Masyarakat sekitar lingkungan
samping) 0
samping) 0
2.1.a.2. Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah berupa:

1 1
Penugasan/ penelitian/ praktek pada Mengadakan lomba kebersihan
✘ ekstrakurikuler 1 ✘ kelas 1
Membersihkan drainase secara
✘ rutin 1 ✘ Memperbaiki toilet dan drainase 1
Menguras septic tank jika penuh 0

✘ samping) 1 Kantin Sehat
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
2.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:

PBLHS ekstrakurikuler dan pembiasaan diri 2.1.b.1 Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse):
1 Penugasan/ penelitian/ praktek
PRLH di sekolah: Menggunakan kembali botol plastik
✘ bekas ✘ pada mata pelajaran
1
✘ Minum tanpa sedotan1 plastik ✘ pada ekstrakurikuler 1
2.1.b. Pengelolan Sampah
✘ Tidak menggunakan plastik
1 sekali pakai ✘ Menyediakan air minum isi ulang 1
✘ sebagai amplop atau 1 Membawa tempat minum dan
✘ makan guna ulang
pembungkus 1
Menggunakan amplop Acara sekolah bebas sampah
✘ berulang ✘ plastik dan styrofoam
1 1
Membuat loker khusus untuk pengumpulan Makanan dan minuman tanpa
✘ donasi barang-barang1 bekas dari warga ✘ kemasan plastik sekali pakai yang 1
sekolah dijual di kantin
Makanan dan minuman tanpa
Menggunakan kemasan bekas dari produk-
✘ ✘ kemasan stryofoam yang dijual di
produk yang dibeli semaksimal
1 mungkin kantin 1
Menggunakan kertas bolak
✘ balik untuk buku ✘ Menggunakan kembali gelas plastik
catatan/notes 1 1
Menggunakan tinta printer isi Makan tanpa menggunakan peralatan
✘ ulang 1 ✘ makan sekali pakai 1
Makan tanpa menggunakan peralatan
✘ makan sekali pakai
✘ Menghabiskan makan1 dan minum
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
2.1.b.2 Upaya daur ulang sampah:
Mengumpulkan dan menyerahkan sampah Penugasan/ penelitian/

✘ spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada ✘ praktek pada mata pelajaran
pengelola atau pengumpul 1 1

✘ Membuat kompos cair1 dan padat ✘ ekstrakurikuler 1
Membuat daur ulang 1sampah

✘ kertas ✘ Pemilahan sampah1
Kirim sampah kertas ke Kirim sampah plastik ke
✘ pemulung/bank sampah ✘ pemulung/bank sampah
1 1
samping) 0
samping) 0
samping)
samping) 0
samping) 0
samping)
2.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank
sampah, tempat pengomposan, dll.):
✘ Peserta didik ✘ Kader Adiwiyata

II. Pelaksanaan Gerakan 2. 1. Pembelajaran pada mata 2.1.b.4. Jumlah timbulan sampah:
PBLHS pelajaran, ekstrakurikuler
dan pembiasaan diri
Penerapan PRLH di sekolah: Rata rata jumlah timbulan sampah SETELAH melaksanakan
Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) Pada Tahun Ajaran 2020/2021 dan
2021/2022
isi hanya angka di kotak samping 20.00
2.1.b. Pengelolan Sampah Rata rata Jumlah timbulan sampah perbulan SEBELUM
***volume sampah sesudah melaksanakan melaksanakan Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) pada satu tahun
gerakan PBLHS yaitu rata-rata volume ajaran
sampah per bulan pada tahun ajaran isi hanya angka di kotak samping
2020/2021 dan 2021/2022.*** 33.33
2.1.c. Penanaman dan pemeliharaan 2.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:

pohon/tanaman
Pembibita
✘ Penanaman ✘ Pemeliharaan ✘ n
2.1.c.2. Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan pohon/tanaman:

✘ Tenaga kependidikan 1 ✘ Adiwiyata) 1
✘ Orang tua/wali murid 1 ✘ Petugas kebersihan1

samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
2.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara:

(pohon/tanaman)
1989

1362
II. Pelaksanaan Gerakan 2. 1. Pembelajaran pada mata

PBLHS pelajaran, ekstrakurikuler 2.1.d. Upaya konservasi air yang dilakukan:
dan pembiasaan diri
yang mengintegrasikan Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata 1 Pemanfaatan limbah air 1
Penerapan PRLH di sekolah: ✘ pelajaran ✘ cuci tangan
✘ ekstrakurikuler 1 ✘ Penghematan penggunaan air 1
2.1.d. Konservasi Air

samping)
samping)
samping)
samping)
samping)
samping)
2.1.e. Konservasi Energi. 2.1.e. Upaya konservasi energi yang dilakukan:
✘ Perawatan peralatan listrik 1 ✘ terbarukan 1
Penggunaan bahan bakar ramah Sehari tanpa kendaraan
✘ lingkungan 1 ✘ bermotor 1
peralatan elektronik saat tidak Penugasan/ penelitian/ praktek
✘ ✘ pada mata pelajaran
1 1
digunakan
Memanfaatkan cahaya alami (matahari) 1 ✘
✘ pada siang hari pada ekstrakurikuler 1
Penggunaan peralatan hemat
✘ listrik 1 ✘ Mengatur suhu AC 24-26 °C 1
Membersihkan lampu dan
✘ rumah lampu 1
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
2.1.f. Inovasi terkait Penerapan PRLH 2.1.f. Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta
lainnya berdasarkan hasil didik terkait penerapan PRLH (isi hanya angka
IPMLH. di kotak samping)
6
Klik tombol di kotak samping untuk mengisi Daftar Inovasi: Isi daftar inovasi
II. Pelaksanaan Gerakan 2. 2. Penerapan PRLH untuk 2.2.1. Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah:
PBLHS masyarakat sekitar sekolah
dan/atau di daerah Bersih-bersih sampah di pantai, di sungai Penanaman dan pemeliharaan
✘ pohon di luar sekolah
dan tempat umum lainnya 0 1
Pemadaman kebakaran hutan
dan lahan 0 ✘ Kampanye tentang bank sampah 1
Kampanye tentang konservasi Kampanye tentang konservasi
✘ energi 1 ✘ air 1
samping) 0
samping)
0
samping)
samping)
samping)
samping)
2.2.2.a. Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar sekolah:

2.2.2.a. Kondisi kebersihan di lingkungan sekitar sekolah 2.2.2.b. Kondisi drainase di lingkungan sekitar
sekolah
Bersih Berfungsi
2.2.3. Pemilahan dan pengelolaan sampah di lingkungan sekitar sekolah:
Sampah terpilah namun tidak terkelola dengan baik

2.3. Membentuk jejaring kerja

dan komunikasi 2.3.1.Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga sekolah, antar sekolah dan dengan instansi/pihak terkait):
Forum Adiwiyata melalui Pertemuan rutin sekolah

✘ medsos 1 ✘ Adiwiyata 1
✘ sekolah 1
✘ setempat 1
Kerja sama dengan Instansi
✘ Kerja sama dengan Instansi LH/K ✘ Kesehatan
1 1
✘ samping) 1 DP3A
Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0

II. Pelaksanaan Gerakan 2.4. Kampanye dan publikasi Gerakan 2.4.1. Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS:
PBLHS PBLHS
Pemberitaan aksi dan kreasi Pemberitaan inovasi gerakan
✘ gerakan melalui media sosial dan ✘ melalui media sosial dan media
media massa 1 massa 1
Sosialisasi gerakan kepada Kampanye pengelolaan sampah
✘ pihak terkait 1 ✘ melalui 3R 1
✘ Kampanye konservasi air 1 ✘ Kampanye konservasi energi 1

Pameran aksi, kreasi dan inovasi Internalisasi gerakan kepada warga
✘ gerakan 1 ✘ sekolah 1
2.4.2. Media publikasi Gerakan PBLHS:
Buletin/majalah sekolah 0 ✘ Media elektronik 1
✘ Pameran 1 ✘ Media sosial 1
✘ Media cetak 1
Website/blog/fanpage (klik dan ketik

✘ linknya di kotak samping)
1
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
2.5. Membentuk dan memberdayakan 2.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata:

Kader Adiwiyata
2.5. Membentuk dan memberdayakan
Kader Adiwiyata

1262
2.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata:

Kampanye pengelolaan
✘ sampah 1 ✘ Kampanye konservasi air 1
✘ Kampanye konservasi energi 1 ✘ Aksi Bersih bersih sampah 1

Penanaman dan pemeliharaan
✘ pohon/tanaman; 1
samping) 0
samping) 0
samping)
samping)
samping)
samping)

III. Pemantauan dan Evaluasi 3.1. Melaksanakan Pemantauan dan 3.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi:
Gerakan PBLHS. Evaluasi Pelaksanaan Gerakan PBLHS
3.1.2. Rencana kegiatan Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) yang terlaksana:

15
Sekolah)
15
3.2. Pemantauan dan Evaluasi 3.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi:
melibatkan, Kepala Sekolah, dewan
pendidik, komite sekolah, peserta ✘ Kepala sekolah ✘ Peserta didik
didik dan masyarakat
✘ Komite sekolah ✘ Masyarakat
✘ Dewan pendidik
a
NILAI
Laporan EDS, Hasil IPMLH Rencana Gerakan PBLHS
(Kajian LH Sekolah) (Rencana Aksi LH Sekolah)
sesuai dengan Laporan EDS,
3 Hasil IPMLH (Kajian LH
Sekolah)
3
Kepala sekolah, Dewan pendidik 3 Semua pihak terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS

termuat dalam Visi, Misi,
Tujuan, Program
Visi, Misi, Tujuan, Program pengembangan di 3 pengembangan diri
Kebersihan, fungsi sanitasi, d 6 Ada 6 Aspek Penerapan PRLH, yaitu Kebersihan, fungsi sanitasi, dan drainase, Pengelolaan sampah, Penan
5
11.4 Tingkat sekolah SD Sederajat dengan jumlah rpp yang mengintegrasikan aspek PRLH sebanyak 57 RPP
57 5
SD Sederajat 5
9 Unsur warga sekolah berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah. Ada : 9 u
Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan, Peserta didik (termasuk

4 Kader Adiwiyata)
Orang tua/wali murid, Petugas 5 5

Penugasan/ penelitian/ praktek 9 Ada 9 upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah yang berupa Penugasan/ peneliti
Kantin Sehat 5
Sekolah bersih, Sanitasi berfungsi, Drainase berfungsi
Kondisi Sekolah : Sekolah bersih, Sanitasi berfungsi, Drainase berfungsi
Tidak menggunakan plastik seka 19 Ada 19 upaya Reduce dan Reuse berupa Tidak menggunakan plastik sekali pakai, Minum tanpa sedotan p
5
8 Ada 8 upaya Reycle berupa Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ pr
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata p 3
Peserta didik, Kader Adiwiyata, Petugas kebe Semua Pihak Terlibat
3
3
0.4 Timbulan sampah SEBELUM melaksanakan Gerakan PBLHS 33.33 Kg perbulan,sedangkan timbulan sampah
40.00
Kegiatan Penghijauan Yang dilakukan Penanaman, Pemeliharaan, Pembibitan
Penanaman, Pemeliharaan, Pembibitan 3
Kepala sekolah, Tenaga pendidi 8 ada 8 unsur warga sekolah yang terlibat, antara lain : Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan,
5
1.4604 Jumlah Pohon/tanaman sebanyak 1989 pohon/tanaman sedangkan jumlah warga sekolah sebanyak 1362 o
5
Penugasan/ penelitian/ praktek 8 Ada 8 Upaya konservasi air yang dilakukan, antara lain: Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajara
5
Perawatan peralatan listrik, P 11 Ada 11 Upaya konservasi energi yang dilakukan, antara lain: Perawatan peralatan listrik, Pemanfaatan sum
6 3 Ada 6 Karya Inovasi

4 Ada 4 upaya Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar, yaitu : Penanaman dan pemeliharaan pohon
Penanaman dan pemeliharaan pohon di luar 5
3 Kondisi kebersihan sekitar sekolah Bersih dan Kondisi Drainase sekitar Sekolah Berfungsi
Kondisi kebersihan sekitar sekol 1.5 3
Kondisi Drainase sekitar Sekola 1.5
3 3 Kondisi Pemilahan dan Pengelolaan Sampah di lingkungan sekitar sekolah : Sampah terpilah dan terkelola den
Forum Adiwiyata melalui medsos 7 Ada 7 Jejaring kerja dan komunikasi, yaitu : Forum Adiwiyata melalui medsos, Pertemuan rutin sekolah Adi
DP3A 5
8 Ada 8 Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS, yaitu: Internalisasi gerakan kepada warga sekola
Internalisasi gerakan kepada warga sekolah, 5

Majalah dinding, Poster / sloga 7 Ada 7 Media publikasi Gerakan PBLHS, yaitu: Majalah dinding, Poster / slogan, Media sosial, Pameran, Me
0.2536 Jumlah Kader Adiwiyata 320 orang dari 1262 orang peserta didik . Kader Adiwiyata sejumlah 25.36 Perse
25.36
5
5
Kampanye pengelolaan sampah, 7 Ada 7 kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata, yaitu Kampanye pengelolaan sampah, Kampanye konserv
Frekuensi pelaksanaan pemantau 2 2 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi 2 Kali dalam 1 tahun
1 Jumlah Kegiatan yang yang terlaksana sebanyak 15 kegiatan dari 15 kegiatan yang ada dalam rencana GPB
100 5
3
Semua pihak terlibat dalam
kegiatan pemantauan dan
evaluasi gerakan
Kepala sekolah, Dewan pendidik, Komite seko 3
115
gelolaan sampah, Penanaman dan pemeliharaan pohon/ tanaman, Konservasi air, Konservasi energi, Inovasi terkait Penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH yang yang diintegrasikan dalam RPP
sebanyak 57 RPP
ainase sekolah. Ada : 9 unsur, yaitu Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan, Peserta didik (termasuk Kader Adiwiyata), Orang tua/wali murid, Petugas kebersihan, Petugas keamanan, Petugas kantin , Masyarakat sekitar ling
rupa Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Membersihkan ruang kelas/guru/ perpustakaan, Membersihkan toilet, Membersihkan drainase secara rutin, Memperbaiki t
Minum tanpa sedotan plastik, Makan tanpa menggunakan peralatan makan sekali pakai, Menghabiskan makan dan minum, Menggunakan kembali botol plastik bekas , Menggunakan kembali gelas plastik , Menggunakan kertas bola
enugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Pemilahan sampah, Kirim sampah plastik ke pemulung/bank sampah, Kirim sampah kertas ke pemulung/bank sampah, Mengumpulkan dan menyerahkan sampah spesifik (lampu TL, bat
ngkan timbulan sampah TA 2019/2020 sejumlah 20 Kg perbulan, terdapat pengurangan sampah sejumlah 40 Persen
ik, Tenaga kependidikan, Peserta didik (termasuk Kader Adiwiyata), Orang tua/wali murid, Petugas kebersihan, Petugas keamanan, Petugas kantin
sekolah sebanyak 1362 orang
ktek pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Pemanenan air hujan, Pembuatan lubang biopori, Pemanfaatan limbah air cuci tangan, Penghematan penggunaan air, Pemanfaatan limbah air wudhu
istrik, Pemanfaatan sumber energi terbarukan, Penggunaan bahan bakar ramah lingkungan, Sehari tanpa kendaraan bermotor, Mematikan dan mencabut saklar peralatan elektronik saat tidak digunakan, Penugasan/ penelitian/ pra
an pemeliharaan pohon di luar sekolah, Kampanye tentang bank sampah, Kampanye tentang konservasi energi, Kampanye tentang konservasi air ,
erpilah dan terkelola dengan baik

emuan rutin sekolah Adiwiyata, Pertemuan rutin dengan komite sekolah, Kerja sama dengan bank sampah setempat, Kerja sama dengan Instansi LH/K, Kerja sama dengan Instansi Kesehatan DP3A
an kepada warga sekolah, Pemberitaan inovasi gerakan melalui media sosial dan media massa, Sosialisasi gerakan kepada pihak terkait, Kampanye pengelolaan sampah melalui 3R, Kampanye konservasi energi, Pemberitaan aksi dan
edia sosial, Pameran, Media cetak, Media elektronik
ta sejumlah 25.36 Persen dari total peserta didik

mpah, Kampanye konservasi air, Kampanye konservasi energi, Aksi Bersih bersih sampah, Pembuatan kompos, Normalisasi saluran drainase, Penanaman dan pemeliharaan pohon/tanaman;
ada dalam rencana GPBLHS atau 100 Persen dari total kegiatan dalam rencana GPBLHS
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA KABUPATEN / KOTA
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA MANDIRI
kan dalam RPP

nan, Petugas kantin , Masyarakat sekitar lingkungan
rsihkan drainase secara rutin, Memperbaiki toilet dan drainase, Mengikuti kegiatan jumat/sabtu bersih, Mengadakan lomba kebersihan kelas, Kantin Sehat
bali gelas plastik , Menggunakan kertas bolak balik untuk buku catatan/notes, Menggunakan kertas bekas sebagai amplop atau pembungkus, Menggunakan amplop berulang, Menggunakan kemasan bekas dari produk-produk yang d
menyerahkan sampah spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada pengelola atau pengumpul, Membuat kompos cair dan padat, Membuat daur ulang sampah kertas,
gunaan air, Pemanfaatan limbah air wudhu, Pemeliharaan instalasi air
tidak digunakan, Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Memanfaatkan cahaya alami (matahari) pada siang hari, Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Penggunaan peralatan hemat listrik, Mengatur su
n DP3A
nye konservasi energi, Pemberitaan aksi dan kreasi gerakan melalui media sosial dan media massa, Kampanye konservasi air, Pameran aksi, kreasi dan inovasi gerakan
n kemasan bekas dari produk-produk yang dibeli semaksimal mungkin, Makanan dan minuman tanpa kemasan stryofoam yang dijual di kantin, Membuat loker khusus untuk pengumpulan donasi barang-barang bekas dari warga seko
gunaan peralatan hemat listrik, Mengatur suhu AC 24-26 °C, Membersihkan lampu dan rumah lampu
bekas dari warga sekolah, Menggunakan tinta printer isi ulang, Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Menyediakan air minum isi ulang, Membawa tempat minum
ang, Membawa tempat minum dan makan guna ulang, Acara sekolah bebas sampah plastik dan styrofoam, Makanan dan minuman tanpa kemasan plastik sekali pakai yang dijual di kantin,
0 0

Kab Kota 22

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kab Kota 22

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PENILAIAN KONDISI TERAKHIR

SD NEGERI 2 BAYUNING KABUPATEN KUNINGAN

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAN NILAI KAB/KOTA

II.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan

II.1.b. Pengelolan sampah

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAN NILAI KAB_KOTA

II. 1. Pembelajaran pada mata

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAN NILAI KAB_KOTA

II.1.d Konservasi Air

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAN NILAI KAB_KOTA

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAN NILAI KAB_KOTA

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAN NILAI KAB_KOTA

I.1 Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) sesuai dengan :

✘ Laporan EDS Tidak sesuai dengan Laporan EDS dan

✘ Kepala sekolah ✘ Dewan pendidik ✘ Komite sekolah

Tidak termuat dalam Dokumen satu KTSP

I.4.a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:

Ada 6 Aspek Penerapan PRLH, yaitu Kebersihan, fungsi

I.4.b. Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH:

Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH: (isi

Tingkat Sekolah (kolom sebelah kanan otomatis menyesuaikan

✘ Kepala sekolah 1 ✘ Orang tua/wali murid 1

Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan

Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata Membersihkan ruang kelas/guru/

✘ Membersihkan drainase secara rutin 1 ✘ Memperbaiki toilet dan drainase 1

Menguras septic tank jika penuh 0

✘ Sekolah bersih ✘ Sanitasi berfungsi

Menggunakan kembali1botol 1 Penugasan/ penelitian/ praktek pada

Makanan dan minuman1 tanpa kemasan Makanan dan minuman tanpa 1

Upaya lainnya (klik dan0tulis di kotak

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar

II.1.b.4. Jumlah timbulan sampah:

Rata rata jumlah timbulan sampah SETELAH melaksanakan

II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:

Penanaman, Pemeliharaan dan Pembibitan

✘ Kepala sekolah 1 ✘ Tenaga pendidik 1

✘ Orang tua/wali murid 1 ✘ Petugas kebersihan 1

Jumlah warga sekolah (kepala sekolah, peserta didik, tenaga

✘ Pemanenan air hujan 1 ✘ Pemanfaatan limbah air wudhu 1

✘ Pembuatan lubang biopori 1 ✘ Pemeliharaan instalasi air 1

Pembuatan sumur resapan 0 Pemanfaatan air sungai 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

✘ Penggunaan peralatan hemat listrik ✘ Mengatur suhu AC 24-26 °C

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Bersih-bersih sampah di pantai, di sungai dan Penanaman dan pemeliharaan pohon di

✘ Kampanye tentang konservasi energi 1 ✘ Kampanye tentang konservasi air 1

II.2.2. Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar sekolah:

Kurang bersih Tidak berfungsi

Dari bukti bukti yang disampaikan sekolah, Kondisi

II.2.3 Pemilahan dan pengolahan sampah di lingkungan sekitar sekolah:

Sampah terpilah dan terkelola dengan baik

✘ Forum Adiwiyata melalui medsos 1 ✘ Pertemuan rutin sekolah Adiwiyata 1