LAMPIRAN

FORMAT
IMPLEMENTASI
PROGRAM INDUKSI BAGI GURU PEMULA

TAHAP PERSIAPAN
BULAN PERTAMA
PIHAK YANG TERLIBAT:
PENGAWAS SEKOLAH
KEPALA SEKOLAH
PEMBIMBING

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2013 Page 1

 Form: PS-01

Identifikasi Tanggung Jawab Pengawas Sekolah

Dalam PIGP

N Dokumen/Format/Produk
Peran Pengawas Sekolah Acuan
o yang Diperlukan
(1) (2) (3) (4)
1. 1. Memberikan penjelasan kepada
kepala sekolah, pembimbing, dan
guru pemula tentang pelaksanaan
PIGP termasuk proses penilaian;
2. melatih pembimbing dan kepala
sekolah/madrasah tentang
pelaksanaan pembimbingan dan
penilaian dalam PIGP;
3. memantau dan mengevaluasi
pelaksanaan PIGP di satuan
pendidikan yang menjadi
tanggungjawabnya;
4. memberikan masukan dan saran
atas isi Laporan Hasil Penilaian
Kinerja.

………….., ……………………….
Pengawas Sekolah,

…………………………….
NIP.

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2013 Page 2

 Form: PS-02

Analisis Kebutuhan Sekolah Penyelenggara PIGP

No Aspek Kondisi Ideal Kondisi Nyata Tindak Lanjut
(1) (2) (3) (4) (5)
A. 1. Ketersedian Dokumen
yang dibutuhkan terkait
PIGP
1.1 Peraturan Menteri
Pendidikan Nasional
Nomor 27 tentang
Program Induksi bagi
Guru Pemula
1.2 Panduan Kerja PIGP 1-
12
1.3 Modul PIGP bagi
Pengawas
Sekolah/Madrasah,
Kepala Sekolah?
madrasah, dan
Pembimbing
1.4 Buku Model
Implementasi PIGP
1.5 DLL (Referensi lain
terkait PIGP)
Buku Pedoman
Pelaksanaan PIGP
(yang disusun oleh
kepala sekolah)

2. Dokumen Pedoman
Pengelolaan Sekolah:
1.1 Dokumen 1 dan 2 KTSP
1.2 Kalender
Pendidikan/Akademik
1.3 Struktur Organisasi
Sekolah
1.4 Pembagian Tugas guru
1.5 Pembagian Tugas
Tenaga Kependidikan
1.6 Peraturan Akademik
1.7 Tata tertiib
sekolah/Madrasah
1.8 Kode Etik
sekolah/Madrasah
1.9 Biaya Operasional
sekolah/madrasah
B Ketersediaan SDM:
1. Kepala sekolah yang
memahami tentang
PIGP
2. Ketersedaan

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2013 Page 3

 pembimbing yang
sesuai kriteria
C DLL

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2013 Page 4

 Form: PS-03

Contoh Matrik Program Pengawasan Tahunan

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PROGRAM PENGAWASAN TAHUN 2015
PENGAWAS DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KAB. SIAK

SASARAN DAN TEKHNIK INDIKATOR

NO TUGAS DAN PROGRAM KEGIATAN HASIL WAKTU
TUJUAN SUPERVISI KEBERHASILAN
A. PERENCANAAN            

 
B. PELAKSANAAN            
 

 
C. PELAPORAN

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2013 Page 5

Contoh Matrik Program Pengawasan Tahunan
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PROGRAM PENGAWASAN TAHUN 2015
PENGAWAS DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KAB. SIAK

SASARAN DAN TEKHNIK INDIKATOR

NO TUGAS DAN PROGRAM KEGIATAN HASIL WAKTU
TUJUAN SUPERVISI KEBERHASILAN

 
D PROGRAM TINDAK LANJUT            

Menyetujui Mengetahui ……………………, ……………..20..

Kepala Dinas Pendidikan Koordinator Pengawas Pengawas

…………………………… …………………………. …………………………

NIP. ……………………… NIP. ……………………. NIP. …………………….

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2013 Page 6

 Form: PS-04

PROGRAM PENGAWASAN SEMESTER

Sekolah : ........................................... Pengawas sekolah : .......................

Kepala sekolah : ........................................... Tahun Pelajaran : ........../............
Alamat : ........................................... Semester : Ganjil/Genap

A. Visi dan Misi Sekolah Binaan

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

B. Identifikasi Masalah (yang harus dipecahkan melalui kegiatan pengawasan sekolah)

1. .................................................................................
2. ................................................................................. dst.

C. Deskripsi Kegiatan
Indikator DeskripsiKegiatan
No. Tujuan Sasaran Waktu
Keberhasilan (MetodeKerja/Teknik)
1
2
3
dst.

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2013 Page 7

 Form: PS-05

Rencana Tindak Pengawasan PIGP

Hasil yang Penanggung

No Kegiatan Tujuan Sasaran Waktu Tempat
diharapkan Jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 PERSIAPAN 1.
1. Analisis kebutuhan
2. Menentukan
pembimbing
3. Menentukan
peserta
4. Menyiapkan bahan
2 PELAKSANAAN PIGP
1. Orientasi
pengenalan
lingkungan.Lingkun
gan sekolah
2. pembimbingan
3. pemantauan
4. penilaian
3 PELAPORAN

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2013 Page 8

 Form: PS-06

JADWAL KEGIATAN PENGAWASAN PIGP

SMP N 1 MINAS
Jl. Yos Sudarso, Kecamatan Minas Kabupaten Siak

Bulan / Minggu ke
Bulan Bulan ke- Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
No Kegiatan
ke-1 2 ke-3 ke-4 ke-5 ke-6 ke-7 ke-8 ke-9 ke-10 ke-11 ke-12
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 PERSIAPAN
1. Analisis
kebutuhan
2. Menentukan
pembimbing
3. Menentukan
peserta
4. Menyiapkan
bahan
2 PELAKSANAAN
PIGP
1. Orientasi
pengenalan
lingkungan.Li
ngkungan
sekolah
2. pembimbinga
n
3. pemantauan
4. penilaian

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2013 Page 9

 Bulan / Minggu ke
Bulan Bulan ke- Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
No Kegiatan
ke-1 2 ke-3 ke-4 ke-5 ke-6 ke-7 ke-8 ke-9 ke-10 ke-11 ke-12
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
PELAPORAN

....

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2013 Page 10

 Form: PS-07

JADWAL MONITORING PIGP

SMPN 1 MINAS
Oleh : PENGAWAS
Jl. Yos Sudarso Kecamatan Minas Kab. Siak

Bulan / Minggu ke
Bulan ke- Bulan Ke- Bulan Ke- Bulan Ke- Bulan ke-8 Bulan ke-9 Bulan ke- Bulan ke-
No. Kegiatan Bulan ke-4 Bulan ke-5 Bulan ke-6
1 2 3 7 11 12
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Monitoring Kegiatan
1. PIGP Tahap
Persiapan
Monitoring Kegiatan
2. PIGP Tahap
Pembimbingan
Monitoring Kegiatan
3
PIGP Tahap Penilaian
Monitoring Kegiatan
4 PIGP Tahap
Pelaporan

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2013 Page 11

 Form: PS-08

Instrumen Monitoring PIGP

No Aspek Hasil Monitoring Dokumen Pendukung

Persiapan
1. Apakah Progam Induksi telah tertuang Pelaksanaan Program Induksi
dalam Rencana Kerja Sekolah? Ya Tidak yang tertuang dalam
RencanaKerja Sekolah
2. Apakah program Induksi telah Alokasi dana pada Rencana
teranggarkan dalam Rencana Kegiatan Ya Tidak Kegiatan dan Anggaran Sekolah
dan Anggaran Sekolah? (RKAS)
3. Apakah sekolah telah memiliki
dokumen Program Induksi dan
dokumen pendukungnya?
a. Permendiknas dan Lampiran Ya Tidak
tentang Program Induksi
b. Panduan Kerja Ya Tidak

c. Pedoman Program Induksi Ya Tidak

d. Kurikulum Tingkat Satuan Ya Tidak

Pendidikan (KTSP) Bukti dokumen
e. Kalender Pendidikan Ya Tidak

f. Struktur Oranisasi Sekolah Ya Tidak

g. Pembagian Tugas Guru Ya Tidak

h. Pembagian Tugas Tenaga Ya Tidak

Kependidikan
i. Peraturan Akademik Ya Tidak

j. Tata Tertib ekolah/Madrasah Ya Tidak

k.
l. Kode Etik Sekolah/Madrasah Ya Tidak

m. Biaya Operasional Ya Tidak

Sekolah/madrasah

4. Apakah Kepala Sekolah/Madrasah Buku Pedoman Program Induksi

menyusun Buku Pedoman Program Ya Tidak
Induksi?

5. Apakah kepala sekolah melakukan

analisis kebutuhan? Ya Tidak Lembar Analisis Kebutuhan yang
telah diisi
6. Apakah kepala sekolah memberi tugas
guru yang profesional untuk menjadi Ya Tidak Surat Tugas Pembimbing
pembimbing?

62
No Aspek Hasil Monitoring Dokumen Pendukung
7. Apakah sekolah memiliki guru yang
memenuhi kriteria sebagai Ya Tidak Keberadaan pembimbing sesuai
pembimbing? kriteria

8. Apakah kepala sekolah berkonsultasi Notula dan Daftar Hadir Rapat

dengan pengawas sekolah tentang Ya Tidak
pelaksanaan program Induksi?
9. Apakah kepala sekolah Bukti Sosialisasi (notula, daftar
mensosialisasikan Program Induksi Ya Tidak hadir, dll), hasil wawancara
kepada warga sekolah? dengan warga sekolah

B. Pelaksanaan
a. Pengenalan Lingkungan Sekolah
1. Apakah pembimbing memperkenalkan
situasi dan kondisi sekolah/madrasah Ya Tidak Hasil wawancara guru pemula
kepada guru pemula?
2. Apakah pembimbing melakukan Hasil wawancara guru pemula
pembimbingan dalam menyusunan Ya Tidak Dan Lembar Observasi
perencanaan dan pelaksanaan proses Pembelajaran
pembelajaran dan tugas terkait
lainnya?
3. Apakah guru pemula mengamati Hasil wawancara guru pemula
situasi dan kondisi sekolah serta Ya Tidak Dan Lembar Observasi
lingkungannya, termasuk melakukan Pembelajaran
observasi di kelas sebagai bagian
pengenalan situasi?
4. Apakah guru pemula mempelajari
Buku Pedoman dan Panduan Kerja Ya Tidak Hasil wawancara guru pemula
bagi guru pemula, data-data
sekolah/madrasah, tata tertib
sekolah/madrasah, dan kode etik
guru?
5. Apakah guru pemula mempelajari
ketersediaan dan penggunaan sarana Ya Tidak Hasil wawancara guru pemula
dan sumber belajar di
sekolah/madrasah?
6. Apakah guru pemula mempelajari
Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan? Ya Tidak Hasil wawancara guru pemula

b. Pelaksanaan pembimbingan
1. Apakah Pembimbingan Tahap 1 Lembar Observasi Pembelajaran
dilaksanakan pada bulan ke-2? Ya Tidak

2. Apakah guru pemula bersama Silabus dan RPP yang

pembimbing menyusun Silabus dan Ya Tidak dikembangkan guru Pemula
Rencana Pelaksanaan
pembelajaran/Pembimbingan (RPP)
yang akan digunakan pada pertemuan
minggu-minggu pertama.?

63
No Aspek Hasil Monitoring Dokumen Pendukung
3. Apakah guru pemula bersama
pembimbing menyusun Rencana Ya Tidak Lembar RPK
Pengembangan Keprofesian PK yang digunakan
Berkelanjutan untuk tahun pertama
masa induksi?
4. Apakah selama pembimbingan Hasil wawancara dengan guru
pembimbing memberi motivasi Ya Tidak pemula tentang Pembimbing
tentang pentingnya tugas guru?
5. Apakah selama pembimbingan, Bukti dokumen pembimbingan
pembimbing memberi arahan tentang Ya Tidak
perencanaan
pembelajaran/pembimbingan,
pelaksanaan
pembelajaran/pembimbingan dan
penilaian hasil belajar/bimbingan
siswa?
6. Apakah selama pembimbingan
pembimbing memberi kesempatan Ya Tidak Lembar Observasi Pembelajaran
untuk melakukan observasi Guru lain
pembelajaran di kelas dengan
menggunakan Lembar Observasi
Pembelajaran?
7. Apakah selama pembimbingan
pembimbing melibatkan guru pemula Ya Tidak Surat Tugas dan Bukti Kegiatan
dalam kegiatan-kegiatan di sekolah?
8. Apakah selama pembimbingan
pembimbing memberi arahan dalam Ya Tidak Hasil wawancara Guru pemula
menyusun rencana dan pelaksanaan
program pada kegiatan yang menjadi
tugas tambahan?
9. Apakah pembimbing dan guru pemula Hasil wawancara dengan guru
menentukan fokus elemen pemula
kompetensi yang akan diobservasi? Ya Tidak Lembar obserasi dan Refleksi
Pembelajaran
10. Apakah guru pemula mengisi lembar
refleksi setelah ada kesepakatan fokus Ya Tidak Lembar Refleski yang telah diisi
elemen kompetensi yang akan
diobservasi
11. Apakah guru pemula melakukan
refleksi pada pasca observasi Ya Tidak Lembar Refleksi yang telah diisi

12. Apakah pembimbing memberi umpan Hasil wawancara dengan guru

balik dari hasil observasi dan refleksi? Ya Tidak pemula, Umpan balik yang tertulis
pada Lembar Observasi
Pembelajaran
13. Apakah pembimbing melakukan Jumlah Lembar Observasi yang
observasi lebih dari atau sama dengan Ya Tidak telah diisi
enam kali?

64
No Aspek Hasil Monitoring Dokumen Pendukung
14. Apakah pembimbing melakukan Lembar Observasi pembelajaran
observasi pembelajaran di bulan ke 2- yang telah
9? Ya Tidak Diisi (tangal pelaksanaan)

Penilaian
15. Apakah kepala sekolah melakukan Lembar Observasi pembelajaran
obserasi pembelajaran yang telah
Ya Tidak Diisi (tangal pelaksanaan)

16. Apakah kepala sekolah melakukan Lembar Observasi pembelajaran

observasi pembelajaran lebih dari Ya Tidak yang telah
atau sama dengan tiga kali? Diisi (tangal pelaksanaan) oleh
kepala sekolah
17. Apakah pengawas sekolah melakukan Lembar Observasi pembelajaran
obserasi pembelajaran Ya Tidak yang telah
Diisi (tangal pelaksanaan) oleh
pengawas Sekolah
18. Apakah pengawas sekolah melakukan Lembar Observasi pembelajaran
observasi pembelajaran lebih dari Ya Tidak yang telah
atau sama dengan dua kali? Diisi (tangal pelaksanaan) oleh
pengawas sekolah
19. Apakah kepala sekolah melakukan Lembar Observasi pembelajaran
observasi pembelajaran di bulan ke- Ya Tidak yang telah
10? Diisi (tangal pelaksanaan) oleh
kepala sekolah
20. Apakah pengawas sekolah melakukan Lembar Observasi pembelajaran
observasi pembelajaran di bulan ke- Ya Tidak yang telah
10? Diisi (tangal pelaksanaan) oleh
pengawas sekolah
Pelaporan
1. Apakah kepala sekolah menyusun Draft Laporan Penilaian Kinerja
draft Laporan Penilaian Kinerja Guru Ya Tidak Guru Pemula beserta dokumen
pemula dengan mendiskusikan hasil pendukung
dengan pembimbing dan pengawas
sekolah?
2. Apakah kepala sekolah dalam Daftar hadir dan notula rapat
menentukan keputusan Ya Tidak pengambilan keputusan Penilaian
mempertimbangkan pendapat Kinerja Guru Pemula pada
pembimbing dan pengawas sekolah? Program Induksi
3. Apakah Laporan Penilaian Kinerja Laporan Penilaian Kinerja Guru
Guru Pemula ditandatangani oleh Ya Tidak Pemula yang telah ditanda
kepala sekolah dan pengawas tangani oleh kepala sekolah dan
sekolah? pengawas sekolah
4. Apakah kepala sekolah mengajukan Surat pengajuan penerbitan
penerbitan sertifikat Program Induksi Ya Tidak Sertifikat Program Induksi
telah sesuai dengan ketentuan ?

65