LAMPIRAN FORMAT IMPLEMENTASI

PROGRAM INDUKSI BAGI GURU PEMULA

TAHAP PEMBIMBINGAN
(PELAKSANAAN DAN OBSERVASI
PEMBELAJARAN)
BULAN Ke 2-9
PIHAK YANG TERLIBAT:
PEMBIMBING
GURU PEMULA
TIM LESSON STUDY – LSBS/KKG/MGMP
 LAMPIRAN FORMAT IMPLEMENTASI
PROGRAM INDUKSI BAGI GURU PEMULA

TAHAP PENILAIAN
BULAN KE – 10
PIHAK YANG TERLIBAT:
PENGAWAS SEKOLAH
KEPALA SEKOLAH
GURU PEMULA

63
 FORM: PS/KS/PB-01

LEMBAR PENGAMATAN
PENILAIAN KINERJA GURU MATA PELAJARAN/KELAS/BK/KONSELOR
PEMULA

GURU YANG DINILAI (ASESI) PENILAI (ASESOR)

:
NAMA .................................................
:
MAPEL DIAMPU ................................................. NAMA : ....................................................
:
PANGKAT//JABATAN/GOL .................................................
: PANGKAT/
TAHUN PELAJARAN/SMT .................................. / ............ JABATAN/GOL : .....................................................
IDENTITAS SEKOLAH (SATMINKAL)
NAMA SEKOLAH : NSS/NPSN :
ALAMAT: (Nama Jalan, Kecamatan, Kab/Kota/Provinsi?kode POS/TLP/FAX):

Sebelum Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa

Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru:

Tindak lanjut yang diperlukan:

64
Selama Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa

Nomor
Deskripsi Fakta
Indikator Butir
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan:

Tindak lanjut yang diperlukan:

Setelah Pengamatan

65
Tanggal

Dokumen dan bahan lain

yang diperiksa

Setelah Pengamatan: Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru

Tindak lanjut yang diperlukan:

66
Pemantauan
Tanggal

Dokumen dan bahan lain

yang diperiksa

Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru

(catat kegiatan yang dilakukan)

Form: PS/KS/PB-02a

67
 Instrumen Penilaian Kinerja Guru Mata Pelajaran/Kelas

GURU YANG DINILAI (ASESI) PENILAI (ASESOR)

:
NAMA ................................................
:
MAPEL DIAMPU ................................................ NAMA : ....................................................
: ................................................
PANGKAT//JABATAN/GOL .
: PANGKAT/ ....................................................
TAHUN PELAJARAN/SMT ................................. / ............ JABATAN/GOL : .
IDENTITAS SEKOLAH (SATMINKAL)
NAMA SEKOLAH : NSS/NPSN :
ALAMAT: (Nama Jalan, Kecamatan, Kab/Kota/Provinsi?kode POS/TLP/FAX):

IV. INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU MATA PELAJARAN/KELAS

HASIL PENILAIAN
NOMOR
TUGAS UTAMA / INDIKATOR BUKTI/CATATAN
NO BUTIR PENILAIAN INDIKATOR KINERJA GURU
KINERJA GURU PENGAMATAN DAN YA TIDAK
ATAU PEMANTAUAN

I. PERENCANAAN PEMBELAJARAN
1. Guru memformulasikan tujuan
pembelajaran dalam RPP
sesuai dengan
kurikulum/silabus dan
memperhatikan karakteristik
peserta didik.
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
2. Guru menyusun bahan ajar
secara runut, logis, kontekstual
dan mutakhir.
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
3. Guru merencanakan kegiatan
pembelajaran yang efektif
a. Tujuan pembelajaran dirumuskan dan
dikembangkan berdasarkan SK/KD yang akan
dicapai.    
b. Tujuan pembelajaran memuat gambaran proses
dan hasil belajar yang dapat dicapai oleh peserta
didik sesuai dengan kebutuhan belajarnya
c. Tujuan pembelajaran disesuaikan dengan
kebutuhan belajar peserta didik    
 Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
a. Bahan ajar disusun dari yang sederhana ke
kompleks, mudah ke sulit dan/atau konkrit ke
abstrak sesuai dengan tujuan pembelajaran
b. Keluasan dan kedalaman bahan ajar disusun
dengan memperhatikan potensi peserta didik
(termasuk yang cepat dan lambat,motivasi tinggi
dan rendah)
c. Bahan ajar dirancang sesuai dengan konteks
kehidupan dan perkembangan Ilmu pengetahuan
dan teknologi.
d. Bahan ajar dirancang dengan menggunakan
sumber yang bervariasi (tidak hanya buku
pegangan peserta didik)    
 Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
a. Strategi, pendekatan, dan metode pembelajaran
relevan untuk mencapai tujuan pembelajaran
yang ingin dicapai /kompetensi harus dikuasai
peserta didik.

68
 b. Strategi dan metode pembelajaran yang dipilih
dapat memudahkan pemahaman peserta didik    
c. Strategi dan metode pembelajaran yang dipilih
sesuai dengan tingkat perkembangan kognitif,
afektif, dan psikomotor peserta didik.
   
d. Setiap tahapan pembelajaran diberi alokasi waktu
secara proporsional dengan memperhatikan
tingkat kompleksitas materi dan/atau kebutuhan
belajar peserta didik
   
 
 Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
4 Guru memilih sumber belajar/ a. Sumber belajar/media pembelajaran yang dipilih
media pembelajaran sesuai dapat dipakai untuk mencapai tujuan
dengan materi dan strategi pembelajaran atau kompetensi yang ingin dicapai
pembelajaran. (misalnya buku, modul untuk kompetensi kognitif;
media audio visual, Komputer untuk kompetensi
keterampilan).
   
b. Sumber belajar/media pembelajaran termasuk TIK
yang dipilih dapat memudahkan pemahaman
peserta didik (misalnya lidi/sempoa digunakan
untuk operasi hitung matematika, lampu senter,
globe, dan bola untuk mengilustrasikan proses
terjadinya gerhana).
   
c. Sumber belajar/media pembelajaran yang dipilih
sesuai dengan tingkat perkembangan kognitif,
afektif, dan psikomotor peserta didik.    
 
 Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
Sub Total Nilai Kinerja Perencanaan Pembelajaran
II PELAKSANAAN PEMBELAJARAN
A. Kegiatan Pendahuluan
5. Guru memulai pembelajaran a. Melakukan apersepsi
dengan efektif    
b. Menyampaikan kompetensi yang akan dicapai
dalam rencana kegiatan
   
 
 Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian ndicator kinerja
Nilai ndicator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total ndicator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
B. Kegiatan Inti
6. Guru menguasai materi a. Kemampuan menyesuiakan materi dengan tujuan
pelajaran pembelajaran.
   
b. Kemampuan mengkaitkan materi dengan
pengetahuan lain yang relevan, perkembangan
Iptek , dan kehidupan nyata .
   
c. Tingkat ketepatan pembahasan dengan materi
pembelajaran.    
d. Kemampuan menyajikan materi secara sistematis
(mudah ke sulit, dari konkrit ke abstrak)    
 
 Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
7. Guru menerapkan a. Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan
pendekatan/strategi kompetensi yang akan dicapai
pembelajaran yang efektif    
b. Melaksanakan pembelajaran secara runtut
   
c. Menguasai kelas    
d. Melaksanakan pembelajaran yang bersifat
kontekstual    

69

Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
8. Guru memanfaatan sumber
belajar/media dalam
pembelajaran
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
9. Guru memicu dan/atau
memelihara keterlibatan siswa
dalam pembelajaran
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
10. Guru menggunakan bahasa
yang benar dan tepat dalam
pembelajaran
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
C. Kegiatan Penutup
11. Guru mengakhiri pembelajaran
dengan efektif
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
III PENILAIAN PEMBELAJARAN
12. Guru merancang alat evaluasi
untuk mengukur kemajuan dan
keberhasilan belajar peserta
didik
e. Melaksanakan pembelajaran yang memungkinkan
tumbuhnya kebiasaan positif (nurturant effect)
f. Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan
alokasi waktu yang direncanakan
 Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
a. Menunjukkan keterampilan dalam penggunaan
sumber belajar/media pembelajaran    
b. Menghasilkan pesan yang menarik
c. Melibatkan siswa dalam pembuatan dan
pemanfaatan sumber belajar/media pembelajaran    
 Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
a. Menumbuhkan partisipasi aktif siswa melalui
interaksi guru, siswa, sumber belajar
   
b. Merespon positif partisipasi siswa
c. Menunjukkan sikap terbuka terhadap respons
siswa    
d. Menunjukkan hubungan antar pribadi yang
kondusif    
e. Menumbuhkan keceriaan dan antusisme siswa
dalam belajar    
 Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
a. Menggunakan bahasa lisan secara jelas dan
lancer
   
b. Menggunakan bahasa tulis yang baik dan benar    
c. Menyampaikan pesan dengan gaya yang sesuai
 Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
a. Melakukan refleksi atau membuat rangkuman
dengan melibatkan siswa
b. Melaksanakan tindak lanjut dengan memberikan
arahan, atau kegiatan, atau tugas sebagai bagian
remidi/pengayaan
 Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
Sub Total Nilai Kinerja Pelaksanaan Pembelajaran
a. Kesesuaian teknik dan jenis penilaian (tes lisan,
tes tertulis, tes perbuatan) sesuai dengan tujuan
pembelajaran.
   
b. Alat tes dirancang untuk dapat mengukur
kemajuan belajar peserta didik dari aspek kognitif,
afektif dan/atau psikomotorik.
c. Rancangan penilaian portofolio peserta didik
minimal 1 kali per semester.    
70
 d. Hasil analisis penilaian sebelumnya (UH, UAS,
UN) digunakan untuk keperluan program
perbaikan (remedial, pengayaan, dan/atau
menyempurnakan rancangan dan/atau
pelaksanaan pembelajaran)  
 
 Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
13. Guru menggunakan berbagai a. Menggunakan teknik penilaian otentik (kuis,
strategi dan metode penilaian pertanyaan lisan, pemberian tugas, dsb.) untuk
untuk memantau kemajuan dan memantau kemajuan belajar peserta didik.
hasil belajar peserta didik    
dalam mencapai kompetensi b. Menggunakan teknik penilaian (ulangan harian,
tertentu sebagaimana yang tengah semester, dan ulangan semester) disusun
tertulis dalam RPP. untuk mengukur hasil belajar peserta didik dalam
aspek kognitif, afektif dan/atau psikomotor.
   
c. Menerapkan penilaian portofolio dalam bentuk
berbagai tugas terstruktur
   
d. Menggunakan alat penilaian yang sesuai dengan
tujuan pembelajaran dan materi ajar sebagaimana
disusun dalam RPP.    
 
 Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
14. Guru memanfatkan berbagai a. Menggunakan hasil analisis penilaian untuk
hasil penilaian untuk mengidentifikasi topik/kompetensi dasar yang
memberikan umpan balik bagi mudah, sedang dan sulit sehingga diketahui
peserta didik tentang kemajuan kekuatan dan kelemahan masing-masing peserta
belajarnya dan bahan didik untuk keperluan remedial dan pengayaan.
penyusunan rancangan    
pembelajaran selanjutnya b. Menggunakan hasil penilaian untuk
menyempurnakan rancangan dan/atau
pelaksanaan pembelajaran
   
c. Melaporkan kemajuan dan hasil belajar peserta
didik kepada orang tua, teman guru dan bagi
peserta didik sebagai refleksi belajarnya.
   
d. Memanfaatkan hasil penilaian secara efektif untuk
mengidentifikasi kekuatan, kelemahan, tantangan
dan masalah potensial untuk peningkatan
keprofesian dalam menunjang proses
pembelajaran
   
 
 Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
Sub Total Nilai Kinerja Penilaian Pembelajaran

Nilai Kinerja Guru (NKG) Rentang 14-56

Nilai Kinerja Konversi 100 (NKG)

Kategori Nilai Kinerja Guru (NKG)

Nilai Persentasi Kinerja (NPK = Konversi NKG sesuai dengan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor 16 Tahun 2009

Form: PS/KS/PB-02b

INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU BK/KONSELOR

71
 GURU YANG DINILAI (ASESI) PENILAI (ASESOR)
:
NAMA .................................................
:
JENIS GURU ................................................. NAMA : ....................................................
:
PANGKAT//JABATAN/GOL .................................................
: PANGKAT/ ....................................................
TAHUN PELAJARAN/SMT .................................. / ............ JABATAN/GOL : .
IDENTITAS SEKOLAH (SATMINKAL)
NAMA SEKOLAH : NSS/NPSN :
ALAMAT: (Nama Jalan, Kecamatan, Kab/Kota/Provinsi/kode POS/TLP/FAX):

TUGAS UTAMA DAN NOMOR HASIL PENILAIAN

INDIKATOR KINERJA
NO
GURU
BK/KONSELOR
I. PERENCANAAN LAYANAN BK
1. Guru BK/Konselor
dapat menunjukkan
landasan keilmuan
dan esensi layanan
BK pada jalur, jenis
dan jenjang
pendidikan dalam
perencanaan layanan
BK.
  Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%;
[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
2. Guru BK/Konselor
dapat menyusun atau
memilih instrumen,
menganalisis data,
mengaplikasikan dan
mengadministrasikan,
serta menggunakan
hasil asesmen.
BUTIR PENILAIAN INDIKATOR KINERJA BUKTI/CATATAN
GURU BK/KONSELOR PENGAMATAN DAN YA TIDAK
PEMANTAUAN
a. Program BK memuat landasan
keilmuan pendidikan (yuridis,
filosofis, psikologis, sosial-budaya,
religius).
b. Program BK memenuhi esensi
layanan BK jalur pendidikan formal.
c. Program BK memenuhi esensi
layanan BK sesuai jenis pendidikan
(umum, kejuruan, keagamaan, atau
khusus)
d. Program BK memenuhi esensi
layanan BK sesuai jenjang
pendidikan (SD/MI, SMP/MTs atau
SMA/MA/SMK/MAK).
 Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja ...
...
a. Instrumen asesmen (ITP, AUM,
DCM, Angket Kebutuhan, dll) dipilih
dan digunakan untuk mengetahui
kebutuhan peserta didik terhadap
layanan BK.
b. Analisis data asesmen yang
digunakan
dapatmengungkapkankondisinyata
kebutuhan pesertadidik/konseli.
c. Hasil asesmen
diadministrasikan dalam
himpunan data.

72
 d. Hasil asesmen digunakan sebagai
dasar untuk menyusun program BK
 Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja
...
 Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%;
[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
...
3. Guru BK/Konselor a. Program BK memuat materi, bidang,
dapat merancang kegiatan layanan/ pendukung,
program BK sarana dan biaya, serta jadwal
kegiatan.
Materi layanan BK ditentukan
berdasarkan hasil analisis kebutuhan
peserta didik terhadap layanan BK.

c. Kegiatan layanan BK ditentukan

berdasarkan tujuan materi layanan
BK

d. Kegiatan pendukung BK ditentukan

guna mendukung kegiatan layanan
BK yang direncanakan.

e. Perencanaan sarana dan biaya

disusun secara rasional berdasarkan
kebutuhan.

f. Penentuan jadwal
mempertimbangkan materi, kegiatan
layanan, dan kalender pendidikan.

 Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja ...

 Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%;
[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] ...
Sub Total Nilai Kinerja Perencanaan Pelayanan
...
II. PELAKSANAAN LAYANAN BK

A. Persiapan Layanan BK
4 Guru BK/Konselor a. RPL (Satlan/Satkung) minimal
  dapat memuat tujuan, materi (topik atau
mengaplikasikan teori permasalahan), kegiatan, sumber
dan praksis bahan/alat, dan instrumen penilaian.
pelayanan BK dalam b. Tujuan dirumuskan secara
penyusunan Rencana operasional sesuai materi dan
Pelaksanaan Layanan kegiatan layanan yang digunakan.
(RPL)
  c. Penulisan materi didasarkan pada
rujukan yang jelas.

d. Perumusan kegiatan sesuai tahapan

kegiatan layanan/ pendukung
(misalkan layanan klasikal
(pendahuluan, inti, penutup),
bimbingan kelompok atau konseling
kelompok (pembentukan, peralihan,
kegiatan, pengakhiran)).

73
 e. Instrumen penilaian disusun
berdasarkan karakteristik jenis
penilaian yang digunakan.
 Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja ...
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%;
[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
...
B. Pelaksanaan Layanan BK
5 Guru BK/Konselor a. Proses pelayanan BK dilaksanakan
  dapat secara efektif sesuai dengan RPL
  mengimplementasika untukmencapai tujuanpelayananBK.
n RPL
b. Cakupan materi layanan BK
(Satlan/Satkung)
diberikan sesuai waktuyang tersedia.
dalam pelayanan BK.
c. Proses pelayananBK
memotivasipesertadidik/ konseli
untuk berpartisipasi aktif.
d. Instrumen penilaian digunakan
secara tepat sesuai rencana kegiatan
layanan BK.
Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja
...
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%;
[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
...
6. Guru BK/Konselor a. Program BK, Daftar Siswa Asuh,
dapat Peta Siswa, Buku Perkembangan
mengimplementasika Pribadi, RPL (Satlan/ Satkung)
n prinsip pendidikan mengacu pada prinsip-prinsip
dan dimensi pendidikan (pengembangan potensi).
pembelajaran dalam
pelayanan BK. b. Program BK, Daftar Siswa
Asuh, Peta Siswa, Buku
Perkembangan Pribadi, RPL
(Satlan/ Satkung) sesuaiusia
dan
tahapperkembanganpesertadid
ik/konseli.
c. Proses pelayanan BK memfasilitasi
pengembangan dimensi
pembelajaran (to know, to do, to be,
to live together, dan to believe in
God).
d. Proses pelayanan BK memfasiltasi
pengembangan peserta didik/konseli
sesuai keragamanlatarbelakang
sosial,ekonomi,danbudaya.
Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja ...
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%;
[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] ...
Guru BK/Konselor a. RPL (Satlan/Satkung) memuat tujuan
7. dapat pelayanan BK yang dirumuskan
mengaplikasikan secara operasional sesuai kegiatan
tujuan, prinsip, azas, layanan BK yang diberikan.
dan fungsi dalam b. Proses pelayanan BK (misalnya
pelayanan BK. layanan klasikal, bimbingan
kelompok, atau konseling kelompok)
yang diberikan memperhatikan
prinsip-prinsip layanan BK.

74
 c. Proses pelayanan BK yang diberikan
memperhatikan asas dalam
pelayanan BK.
d. Proses pelayanan BK yang
diberikan memenuhi fungsi layanan
BK.
 Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja ...
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%;
[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] ...
8. Guru BK/Konselor a. RPL (Satlan dan Satkung), Buku
  dapat memfasilitasi Perkembangan Pribadi, Catatan
pengembangan kejadian (anekdot) memuat
kehidupan pribadi, pengembangan kehidupan pribadi,
sosial, kemampuan sosial, kemampuan belajar dan/atau
belajar dan perencanaan karir peserta
perencanaan karir. didik/konseli.
b. Proses pelayanan BK yang diberikan
memfasilitasi pengembangan
kehidupan pribadi, sosial,
kemampuan belajar dan/atau
perencanaan karir peserta
didik/konseli.
c. Fasilitasi pengembangan kehidupan
pribadi, sosial, kemampuan belajar
dan/atau perencanaan karir peserta
didik/konseli terintergrasi dalam
pelayanan BK.
 Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja ...
 Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%;
[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] ...
9. Guru BK/Konselor a. RPL (Satlan atau satkung) dan
dapat memfasilitasi laporan konseling memperhatikan
perolehan pelayanan pertumbuhan fisik dan
BK sesuai perkembangan psikologis peserta
pertumbuhan fisik dan didik/konseli.
perkembangan b. Proses pelayanan BK
psikologis. memperhatikan pertumbuhan fisik
dan/atau perkembangan psikologis
peserta didik/konseli.
c. Proses pelayanan BK memberi
kesempatan peserta didik/konseli
mengembangkan bakat,
minat,danpotensi pribadi.
Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja ...
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%;
[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
...
10. Guru BK/Konselor a. RPL (Satlan dan Satkung) memuat
dapat memfasilitasi pengembangan sikap, perilaku, dan
pengembangan sikap, kebiasaan belajar.
perilaku dan
kebiasaan belajar. b. Proses pelayanan BK memfasilitasi
peserta didik/konseli
mengembangkan sikap positif
terhadap diri dan lingkungannya.
c. Proses pelayanan BK memfasilitasi
peserta didik/konseli

75
 mengembangkan perilaku sesuai
nilai, norma dan aturan yang berlaku.
d. Proses pelayanan BK memfasilitasi
peserta didik/konseli
mengembangkan kebiasaan belajar.

Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja ...

Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%;
[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] ...
11. Guru BK/Konselor a. Rencana kegiatan konseling dalam
  dapat menerapkan RPL memuat penerapan salah satu
pendekatan/model pendekatan/model konseling.
konseling dalam
pelayanan BK. b. Kegiatan konseling dirumuskan
sesuai dengan tahapan kegiatan
konseling dengan menggunakan
pendekatan/model konseling yang
diterapkan
c. Pemilihan jenis pendekatan/ model
konseling didasarkan pada
permasalahan peserta didik/konseli.

d. Proses konseling dilakukan sesuai

dengan RPL yang telah disusun.
 Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja
 Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%;
[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] ...
12. Guru BK/Konselor a. Kolaborasi denganpihak-pihak terkait
  dapat melaksanakan di sekolah dalam pelayanan BK.
pendekatan
kolaboratif dengan
pihak terkait dalam b. Kolaborasi dengan pihak-pihak
pelayanan BK. terkait di luar sekolah dalam
pelayanan BK.

c. Kolaborasi dengan pihak-pihak

terkait dilakukan sesuai kaidah-
kaidah pelayanan BK.

 Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja ...

 Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%;
[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] ...
13. Guru BK/Konselor a. Sarana pelayanan BK dikelola
dapat mengelola secara efektif.
sarana dan biaya
b. Biaya pelaksanaan pelayanan BK
pelaksanaan
digunakan secara efektif dan
pelayanan BK.
transparan.
c. Penggunaan biaya pelaksanaan
pelayanan BK dibuktikan dengan
keterlaksanaan kegiatan.
Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja ...
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%;
[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] ...
C. Penilaian Keberhasilan layananan BK

76
 14 Guru BK/Konselor  a. Penilaian proses dilakukan selama
dapat melakukan pelayanan BK berlangsung.
penilaian proses dan
hasil pelayanan BK. b. Penilaian hasil (Laiseg) dilakukan
sebelum atau sesudah diakhirinya
pelayanan BK.

c. Bukti penilaian proses berupa

catatan keterlibatan peserta
didik/konseli dan/atau pihak-pihak
lain yang dilibatkan.
   d. Bukti penilaian hasil berupa
instrumen yang digunakan dan
analisis hasil penilaian pelayanan
BK.
 Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja ...
 Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%;
[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] ...
Sub Total Nilai Kinerja Pelaksanaan Layanan ...
III EVALUASI, PELAPORAN DAN TINDAK LANJUT
15. Guru BK/Konselor a. Evaluasi program BK dilakukan pada
  dapat mengevaluasi semua tahap pengelolaan pelayanan
program BK. BK (perencanaan, pelaksanaan, dan
penilaian).
b. Evaluasi program dianalisis untuk
menentukan kegiatan tindak lanjut
pelayanan BK yang dilakukan.
  c. Hasil evaluasi program BK
disosialisasikan kepada pihak terkait
(kepala sekolah, guru mata
pelajaran, wali kelas, orang tua
siswa, dll)
d. Hasilevaluasi digunakan untuk
mengembangkanprogram BK
selanjutnya.
 Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja ...
 Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%;
[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] ...
16. Guru BK/Konselor a. Laporan pelaksanaan program
dapat menyusun (lapelprog) disusun berdasar hasil
laporan pelaksanaan evaluasi program BK
program (Lapelprog)
berdasarkan hasil b. Laporan pelaksanaan program
evaluasi program BK. minimal memuat : kegiatan layanan,
sasaran, waktu pelaksanaan,
evaluasi proses dan hasil, analisis
dan tindak lanjut.
c. Laporan pelaksanaan program
disosialisasikan pada pihak-pihak
terkait.

 Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja ...

 Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%;
[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] ...
17. Guru BK/Konselor a. Memberdayakankekuatanpribadi,da
dapat menentukan nkeprofesionalanguruBK/konselor
arah profesi (peran dalam berbagai kegiatan akademik

77
 dan fungsi guru BK/ (seperti pendampingan siswa dalam
Konselor). lomba, pemilihan jurusan/sekolah
lanjutan, dll).
b. Berpartisipasiaktifdalamprosespenge
mbangandirimelaluiorganisasi profesi
(sepertiMGBK,ABKIN,atau
organisasi profesi sejenislainnya).
c. MenyelenggarakanpelayananB
Ksesuaidengankewenanganda
nkodeetik profesional
guruBK/konselor.
d. Mendahulukankepentinganpes
ertadidik/
konselidaripadakepentinganpri
badi guruBK/konselor.
Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja ...
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%;
[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] ...
18 Guru BK/Konselor a. Masalah penelitian didasarkan
dapat merancang, permasalahan dalam proses
melaksanakan dan pelayanan BK.
memanfaatkan hasil b. Proposal disusun berdasarkan
penelitian dalam BK. kaidah-kaidah penulisan karya tulis
ilmiah.
c. Pelaksanaan penelitian dilakukan
sesuai prosedur penelitian

d. Laporan penelitian disusun

berdasarkan kaidah-kaidah penulisan
karya tulis ilmiah.
e. Hasil penelitian ditulis dalam bentuk
artikel, jurnal atau dipresentasikan
dalam forum ilmiah.
 Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja ...
 Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%;
[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] ...
Sub Total Nilai Kinerja Evaluasi Pelaporan dan Tindak Lanjut
...
Nilai Kinerja Rentang 18-72[ ...

Nilai Kinerja Konversi 100 ...

Kategori/sebutan Nilai Kinerja Guru (NKG) ...

NPK ...

Form: PS/KS/PB-03a

INSTRUMEN PENILAIAN KEPRIBADIAN DAN SOSIAL GURU MATA PELAJARAN/KELAS

GURU YANG DINILAI (ASESI) PENILAI (ASESOR)

78
 :
NAMA .................................................
:
JENIS GURU ................................................. NAMA : ....................................................
:
PANGKAT//JABATAN/GOL .................................................
: PANGKAT/ ....................................................
TAHUN PELAJARAN/SMT .................................. / ............ JABATAN/GOL : .
IDENTITAS SEKOLAH (SATMINKAL)
NAMA SEKOLAH : NSS/NPSN :
ALAMAT: (Nama Jalan, Kecamatan, Kab/Kota/Provinsi/kode POS/TLP/FAX):

Petunjuk pengisian instrumen penilaian Kepribadian dan Sosial Guru Mata Pelajaran/Kelas:
1. Lakukan pengamatan pada pelaksanaan pembelajaran dan/atau pemantauan, serta
wawancara di luar pelaksanaan pembelajran.
2. Kajian/analisis berbagai dokumen dan/atau catatan pengamatan dan/atau pemantauan yang dapat
menggambarkan secara utuh untuk setiap butir penilaian
3. Tentukan/ceklist:
a. “ya”, jika terdapat bukti yang mendukung butir penilaian
b. “tidak”, jika tidak terdapat bukti yang mendukung butir penilaian
4. Hitung Nilai Kepribadian dan sosial, dengan langkah-langkah sebagai berikut:
a. Menentukan skor butir: skor 1 untuk pernyataan “ya”, dan 0 untuk pernyataan
“tidak”
b. Menghitung skor indikator penilaian dengan formula yang terdapat dalam
instrumen.
c. Menghitung Nilai dan Kategori Nilai Kepribadian dan Sosial dengan menggunakan
formula pada instrumen ini.

Komponen Hasil Penilaian

No.
Penilaian/Indikator Penilaian
A. Dimensi Kepribadian
1. Bertindak sesuai dengan
norma agama, hukum,
sosial dan kebudayaan
nasional:
Guru bertindak sesuai
dengan hukum di
Indonesia. Semua egiatan
yang dilaksanakan oleh
guru mengindikasikan
penghargaanya terhadap
Butir Penilaian
YA TIDAK
1. Guru menghargai dan mempromosikan
prinsip-prinsip Pancasila sebagai dasar
ideologi dan etika bagi semua warga
Indonesia.
2. Guru mengembangkan kerjasama dan
membina kebersamaan dengan teman
sejawat tanpa memperhatikan perbedaan
yang ada (misalnya: suku, agama, dan
gender).

79
 berbagai keberagaman
agama, keyakinan yang
dianut, suku, adat istiadat
daerah asal, latar elakang
sosial ekonomi, dan/atau
tampilan fisik.
2. Menunjukkan pribadi yang
dewasa dan teladan:
Guru menampilkan diri
sebagai teladan bagi
peserta didik dan
masyarakat. Guru dihormati
oleh peserta didiknya dan
oleh anggota masyarakat
sekitarnya, termasuk orang
tua siswa.
3. Guru saling menghormati dan menghargai
teman sejawat sesuai dengan kondisi dan
keberadaan masing-masing.
4. Guru memiliki rasa persatuan dan kesatuan
sebagai bangsa Indonesia.
5. Guru mempunyai pandangan yang luas
tentang keberagaman bangsa Indonesia
(misalnya: budaya, suku, agama).
Jumlah Pernyataan “Ya” (X) ...
Jumlah Pernyataan “Ya” maksimal (Y) 5
Skor Indikator Kinerja: (X/Y) x 100
Konversi Persentase Indikator Kinerja ke
dalam Skala 0-1-2-3-4) ...
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
1. Guru bertingkah laku sopan dalam
berbicara, berpenampilan, dan berbuat
terhadap semua peserta didik, orang tua,
dan teman sejawat.
2. Guru mau membagi pengalamannya
dengan teman sejawat, termasuk
mengundang mereka untuk mengobservasi
cara mengajarnya dan memberikan
masukan.
3. Guru mampu mengelola pembelajaran yang
membuktikan bahwa guru dihormati oleh
peserta didik, sehingga semua peserta didik
selalu memperhatikan guru dan
berpartisipasi aktif dalam proses
pembelajaran.
4. Guru bersikap dewasa dalam menerima
masukan dari peserta didik dan memberikan
kesempatan kepada peserta didik untuk
berpartisipasi dalam proses pembelajaran.
5. Guru berperilaku baik untuk mencitrakan
nama baik sekolah.
Jumlah Pernyataan “Ya” (X) ...
Jumlah Pernyataan “Ya” maksimal (Y) 5
...
Skor Indikator Kinerja: (X/Y) x 100
80
 Konversi Persentase Indikator Kinerja ke
dalam Skala 0-1-2-3-4)
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)

3. Etos kerja, tanggung jawab 1. Guru mengawali dan mengakhiri

yang tinggi, dan rasa pembelajaran dengan tepat waktu.
bangga menjadi guru:
2. Jika guru harus meninggalkan kelas, guru
Guru berperilaku sesuai mengaktifkan siswa dengan melakukan hal-
dengan kode etik profesi hal produktif terkait dengan mata pelajaran,
guru. Guru melaksanakan dan meminta guru piket atau guru lain untuk
tugasnya sesuai dengan mengawasi kelas.
harapan kepala
sekolah/madrasah dan 3. Guru memenuhi jam mengajar dan dapat
komite sekolah/madrasah. melakukan semua kegiatan lain di luar jam
Semua kegiatan guru mengajar berdasarkan ijin dan persetujuan
memperhatikan kebutuhan pengelola sekolah.
peserta didik, teman
sekerja, dan tujuan sekolah. 4. Guru meminta ijin dan memberitahu lebih
awal, dengan memberikan alasan dan bukti
yang sah jika tidak menghadiri kegiatan
yang telah direncanakan, termasuk proses
pembelajaran di kelas.

5. Guru menyelesaikan semua tugas

administratif dan non-pembelajaran dengan
tepat waktu sesuai standar yang ditetapkan.

6. Guru memanfaatkan waktu luang selain

mengajar untuk kegiatan yang produktif
terkait dengan tugasnya.

7. Guru memberikan kontribusi terhadap

pengembangan sekolah dan mempunyai
prestasi yang berdampak positif terhadap
nama baik sekolah.

8. Guru merasa bangga dengan profesinya

sebagai guru.

Jumlah Pernyataan “Ya” (X) ...

Jumlah Pernyataan “Ya” maksimal (Y) 8

Skor Indikator Kinerja: (X/Y) x 100

Konversi Persentase Indikator Kinerja ke
dalam Skala 0-1-2-3-4) ...
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
B. Dimensi Kompetensi Sosial
4. Bersikap inklusif, bertindak
objektif, serta tidak
1. Guru memperlakukan semua peserta didik
secara adil, memberikan perhatian dan

81
 diskriminatif:
Guru menghargai peserta
didik, orang tua peserta
didik dan teman sejawat.
Guru bertindak inklusif, serta
tidak diskriminatif terhadap
peserta didik, teman
sejawat, dan masyarakat
sekitar. Guru menerapkan
metode pembelajaran yang
memfasilitasi pembelajaran
semua peserta didik
5. Komunikasi dengan sesama 1. Guru menyampaikan informasi tentang
guru, tenaga pendidikan,
orang tua peserta didik, dan
masyarakat:
Guru berkomunikasi secara
efektif baik lisan maupun 2. Guru ikut berperan aktif dalam kegiatan di
tulisan dengan orang tua
peserta didik dan
masyarakat. Guru
menyediakan informasi 3. Guru memperhatikan sekolah sebagai
resmi (baik lisan maupun
tulisan) kepada orang tua
peserta didik tentang
program pembelajaran dan
kemajuan peserta didik
(sekurang-kurangnya dua
kali dalam setahun). Guru
berpartisipasi dalam
kegiatan kerjasama antara
sekolah dan masyarakat
dan berkomunikasi dengan
komunitas profesi dan
berpartisipasi dalam
kegiatan yang relevan.
bantuan sesuai kebutuhan masing-masing,
tanpa memperdulikan faktor personal.
2. Guru menjaga hubungan baik dan peduli
dengan teman sejawat (bersifat inklusif),
serta berkontribusi positif terhadap semua
diskusi formal dan informal terkait dengan
pekerjaannya.
3. Guru sering berinteraksi dengan peserta
didik dan tidak membatasi perhatiannya
hanya pada kelompok tertentu (misalnya:
peserta didik yang pandai, kaya, berasal
dari daerah yang sama dengan guru).
Jumlah Pernyataan “Ya” (X) ...
Jumlah Pernyataan “Ya” maksimal (Y) 3
Skor Indikator Kinerja: (X/Y) x 100
Konversi Persentase Indikator Kinerja ke
dalam Skala 0-1-2-3-4) ...
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
kemajuan, kesulitan, dan potensi peserta
didik kepada orang tuanya, baik dalam
pertemuan formal maupun tidak formal
antara guru dan orang tua, teman sejawat,
dan dapat menunjukkan buktinya.
luar pembelajaran yang diselenggarakan
oleh sekolah dan masyarakat dan dapat
memberikan bukti keikutsertaannya.
bagian dari masyarakat, berkomunikasi
dengan masyarakat sekitar, serta berperan
dalam kegiatan sosial di masyarakat.
Jumlah Pernyataan “Ya” (X) ...
Jumlah Pernyataan “Ya” maksimal (Y) 3
Skor Indikator Kinerja: (X/Y) x 100
Konversi Persentase Indikator Kinerja ke
dalam Skala 0-1-2-3-4)
...
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
Total skor indikator penilaian perolehan (X) ...
82
 Total skor indikator penilaian maksimal (Y) 20

Nilai Kepribadian dan Sosial= X/Y x 100 ....

Kategori Nilai Kepribadian dan Sosial ....

......................................, ... ................................, ...

Guru Pemula: Penilai:

.................................................. ...............................................................

Form: PS/KS/PB-03b

INSTRUMEN PENILAIAN KEPRIBADIAN DAN SOSIAL GURU BK/KONSELOR

GURU YANG DINILAI (ASESI) PENILAI (ASESOR)

NAMA : ................................................. NAMA : ....................................................

83
 :
JENIS GURU .................................................
:
PANGKAT//JABATAN/GOL .................................................
: PANGKAT/ ....................................................
TAHUN PELAJARAN/SMT .................................. / ............ JABATAN/GOL : .
IDENTITAS SEKOLAH (SATMINKAL)
NAMA SEKOLAH : NSS/NPSN :
ALAMAT: (Nama Jalan, Kecamatan, Kab/Kota/Provinsi/kode POS/TLP/FAX):

Petunjuk pengisian instrumen penilaian Kepribadian dan Sosial Guru Mata Pelajaran/Kelas:
1. Lakukan pengamatan pada pelaksanaan pembelajaran dan/atau pemantauan, serta
wawancara di luar pelaksanaan pembelajran.
2. Kajian/analisis berbagai dokumen dan/atau catatan pengamatan dan/atau pemantauan yang dapat
menggambarkan secara utuh untuk setiap butir penilaian
3. Tentukan/ceklist:
c. “ya”, jika terdapat bukti yang mendukung butir penilaian
d. “tidak”, jika tidak terdapat bukti yang mendukung butir penilaian
4. Hitung Nilai Kepribadian dan sosial, dengan langkah-langkah sebagai berikut:
d. Menentukan skor butir: skor 1 untuk pernyataan “ya”, dan 0 untuk pernyataan
“tidak”
e. Menghitung skor indikator penilaian dengan formula yang terdapat dalam
instrumen.
f. Menghitung Nilai dan Kategori Nilai Kepribadian dan Sosial dengan menggunakan
formula pada instrumen ini.

Komponen dan Indikator Hasil Penilaian

No.
Penilaian
A. Dimensi Kepribadian
1. Beriman dan bertakwa kepada
Tuhan Yang Maha Esa:
Menampilkan kepribadian yang
beriman dan bertakwa kepada
Tuhan Yang Maha Esa,
konsisten dalam menjalankan
kehidupan beragama dan
toleran terhadap pemeluk
agama lain, berakhlak mulia
dan berbudi pekerti luhur
Butir Penilaian
YA TIDAK
1. Guru BK/Konselor berpenampilan rapih dan bersih.
2. Guru BK/Konselor berbicara dengan santun dan jujur
kepada peserta didik/konseli.
3. Guru BK/Konselor bersikap dan mendorong kepada
peserta didik/konseli untuk bersikap toleran.
4. Guru BK/Konselor memperlihatkan konsistensi dan
memotivasi peserta didik/konseli dalam melaksanakan
ibadah.
Jumlah Pernyataan “Ya” (X) ...

Jumlah Pernyataan “Ya” maksimal (Y) 4

...
Skor Indikator Penilaian: (X/Y) x 100
Konversi Persentase Indikator Penilaian ke dalam Skala
0-1-2-3-4)

84

2. Menghargai dan menjunjung
tinggi nilai-nilai kemanusiaan,
individualitas dan kebebasan
memilih:
Guru mengaplikasikan
pandangan positif dan dinamis
tentang manusia sebagai
makhluk spiritual, bermoral,
sosial, individual, dan
berpotensi, menghargai dan
mengembangkan potensi
positif individu pada umumnya
dan konseli pada khususnya,
peduli terhadap kemaslahatan
manusia pada umumnya dan
peserta didik pada khususnya,
menjunjung tinggi harkat dan
martabat manusia sesuai
dengan hak asasinya, toleran
terhadap permasalahan
konseli, bersikap demokratis.
3. Menunjukkan integritas dan
stabilitas kepribadian yang
kuat:
Guru menampilkan kepribadian
dan perilaku yang terpuji
(seperti berwibawa, jujur,
sabar, ramah, dan konsisten),
menampilkan emosi yang
stabil, peka, bersikap empati,
serta menghormati keragaman
dan perubahan, menampilkan
toleransi tinggi terhadap
konseli yang menghadapi stres
dan frustasi.
4. Menampilkan kinerja
berkualitas tinggi:
Menampilkan tindakan yang
cerdas, kreatif, inovatif, dan
produktif, bersemangat,
berdisiplin, dan mandiri,
berpenampilan menarik dan
menyenangkan, berkomunikasi
secara efektif.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
1. Guru BK/Konselor merencanakan layanan BK yang
mengacu kepada pengaplikasian pandangan dinamis
tentang manusia sebagai mahluk bermoral spiritual,
sosial, dan individu.
2. Pelayanan BK yang dirancang oleh Guru BK/Konselor
mendorong kepada pengembangan potensi positif
individu.
3. 3. Rancangan pelayanan BK mengacu kepada
kebutuhan dan masukan balik peserta didik/konseli.
4. 4. Pelayanan BK dirancang untuk mengembangkan
sikap toleran dalam menjunjung hak azasi manusia pada
peserta didik/konseli.
Jumlah Pernyataan “Ya” (X) ...
Jumlah Pernyataan “Ya” maksimal (Y) 4
Skor Indikator Penilaian: (X/Y) x 100
Konversi Persentase Indikator Penilaian ke dalam Skala
0-1-2-3-4) ...
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
1. Guru BK/Konselor menunjukkan kepribadian, kestabilan
emosi dan perilaku yang terpuji, jujur, sabar, ramah, dan
konsisten.
2. Guru BK/Konselor menunjukkan kepekaan dan bersikap
empati terhadap keragaman dan perubahan.
3. Guru BK/Konselor menampilkan toleransi tinggi terhadap
peserta didik/konseli yang menghadapi stres dan
frustasi.
Jumlah Pernyataan “Ya” (X) ...
Jumlah Pernyataan “Ya” maksimal (Y) 3
Skor Indikator Penilaian: (X/Y) x 100
Konversi Persentase Indikator Penilaian ke dalam Skala
0-1-2-3-4) ...
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
1. Guru BK/Konselor memotivasi peserta didik/konseli
untuk berpartisipasi aktif dalam layanan BK yang
diberikan.
2. 2. Guru BK/Konselor melaksanakan pelayanan BK yang
efektif sesuai dengan rancangan untuk mencapai tujuan
pelayanan BK dalam waktu yang tersedia.
85

B. Dimensi Kompetensi Sosial
5. Mengimplementasikan
kolaborasi internal di tempat
bekerja:
Memahami dasar, tujuan,
organisasi, dan peran pihak-
pihak lain (guru, wali kelas,
pimpinan sekolah/madrasah,
komite sekolah/madrasah) di
tempat bekerja,
mengkomunikasikan dasar,
tujuan, dan kegiatan pelayanan
bimbingan dan konseling
kepada pihak-pihak lain di
tempat bekerja, bekerja sama
dengan pihak-pihak terkait di
dalam tempat bekerja (seperti
guru, orang tua, tenaga
administrasi).
6. Berperan dalam organisasi dan
kegiatan profesi BK:
Memahami dasar, tujuan, dan
AD/ART organisasi profesi
bimbingan dan konseling untuk
pengembangan diri dan
profesi, mentaati Kode Etik
profesi bimbingan dan
konseling, aktif dalam
organisasi profesi bimbingan
dan konseling untuk
pengembangan diri dan
profesi.
3. 3. Guru BK/Konselor melaksanakan tugas layanan BK
secara mandiri, disiplin, dan semangat agar peserta
didik/konseli berpartisipasi secara aktif.
Jumlah Pernyataan “Ya” (X) ...
Jumlah Pernyataan “Ya” maksimal (Y) 3
Skor Indikator Penilaian: (X/Y) x 100
Konversi Persentase Indikator Penilaian ke dalam Skala
0-1-2-3-4) ...
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
1. Guru lain dapat menunjukkan contoh penggunaan hasil
pelayanan BK untuk membantu peserta didik/konseli
dalam proses pembelajaran yang dilakukannya.
2. Guru BK/Konselor merencanakan pelayanan BK dengan
menyertakan pihak-pihak terkait di sekolah
3. Guru BK/Konselor dapat menunjukkan bukti bagaimana
menjelaskan program dan hasil layanan BK kepada
pihak-pihak terkait di sekolah
4. Guru BK/Konselor dapat menunjukkan bukti permintaan
guru lain untuk membantu penyelesaian permasalahan
pembelajaran.
Jumlah Pernyataan “Ya” (X) ...
Jumlah Pernyataan “Ya” maksimal (Y) 4
Skor Indikator Penilaian: (X/Y) x 100
Konversi Persentase Indikator Penilaian ke dalam Skala
0-1-2-3-4) ...
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
1. Guru BK/Konselor mentaati Kode Etik organisasi profesi
BK (seperti MGBK, ABKIN, atau organisasi profesi
sejenis lainnya).
2. Guru BK/Konselor berpartisipasi aktif dalam proses
pengembangan diri melalui organisasi profesi guru
BK/Konselor.
3. Guru BK/Konselor dapat memanfaatkan organisasi
profesi BK/Konselor untuk membangun kolaborasi dalam
pengembangan program BK
Jumlah Pernyataan “Ya” (X) ...
Jumlah Pernyataan “Ya” maksimal (Y) 3
...
Skor Indikator Penilaian: (X/Y) x 100
Konversi Persentase Indikator Penilaian ke dalam Skala
0-1-2-3-4)
86

7. Mengimplementasikan
kolaborasi antarprofesi:
Guru mengkomunikasikan
aspek-aspek profesional
bimbingan dan konseling
kepada organisasi profesi lain,
memahami peran organisasi
profesi lain dan
memanfaatkannya untuk
suksesnya pelayanan
bimbingan dan konseling,
bekerja dalam tim bersama
tenaga paraprofesional dan
profesional profesi lain,
melaksanakan referal (alih
tangan kasus) kepada ahli
profesi lain sesuai dengan
keperluan.
Guru Pemula:
..................................................
Lembar Hasil Penilaian Kinerja Guru Mata Pelajaran/Kelas
GURU YANG DINILAI (ASESI)
: ............................................
NAMA .....
: ............................................
MAPEL DIAMPU .....
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
1. Guru BK/Konselor dapat menunjukkan bukti melakukan
interaksi dengan organisasi profesi lain.
2. Guru BK/Konselor dapat berkolaborasi dengan institusi
atau profesi lain untuk mencapai tujuan pelayanan BK.
3. Guru BK/Konselor dapat memanfaatkan keahlian lain
untuk membantu penyelesaian permasalahan peserta
didik/konseli sesuai kebutuhan.
Jumlah Pernyataan “Ya” (X) ...
Jumlah Pernyataan “Ya” maksimal (Y) 3
Skor Indikator Penilaian: (X/Y) x 100
Konversi Persentase Indikator Penilaian ke dalam Skala
0-1-2-3-4) ...
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
Total skor indikator penilaian perolehan (X) ...
Total skor indikator penilaian maksimal (Y) 28
Nilai Kepribadian dan Sosial= X/Y x 100 ...
Kategori Nilai Kepribadian dan Sosial ....
......................................, ... ................................, ...
Penilai:
...............................................................
Form: PS/KS/PB-04a
PENILAI (ASESOR)
NAMA : ....................................................
87
 :
............................................
PANGKAT//JABATAN/GOL .....
: .................................. / ....... PANGKAT/
TAHUN PELAJARAN/SMT ..... JABATAN/GOL : .....................................................
IDENTITAS SEKOLAH (SATMINKAL)
NAMA SEKOLAH : NSS/NPSN :
ALAMAT: (Nama Jalan, Kecamatan, Kab/Kota/Provinsi?kode POS/TLP/FAX):

MmmmM
Periode Penilaian Semester .......... Tahun
........................................... s.d .........................................
(tanggal,bulan,tahun) (tanggal,bulan,tahun) Kemajuan ............ ......................

NO TUGAS UTAMA / INDIKATOR KIERJA GURU NILAI KINERJA

I. PERENCANAAN PEMBELAJARAN
1. Guru memformulasikan tujuan pembelajaran dalam RPP sesuai dengan ...
kurikulum/silabus dan memperhatikan karakteristik peserta didik
2. Guru menyusun bahan ajar secara runut, logis, kontekstual dan mutakhir ...

3. Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang efektif ...

4. Guru memilih sumber belajar/ media pembelajaran sesuai dengan materi dan ...
strategi pembelajaran
  Sub Total Nilai Kinerja Perencanaan Pembelajaran … (a)
II. PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBELAJARAN YANG AKTIF DAN EFEKTIF
A. Kegiatan pendahuluan
5. Guru memulai pembelajaran dengan efektif ...
B. Kegiatan inti
6. Guru menguasai materi pelajaran ...
7. Guru menerapkan pendekatan/strategi pembelajaran yang efektif ...
8. Guru memanfaatan sumber belajar/media dalam pembelajaran ...
9. Guru memicu dan/atau memelihara keterlibatan siswa dalam pembelajaran ...
10. Guru menggunakan bahasa yang benar dan tepat dalam pembelajaran ...

C. Kegiatan penutup
11. Guru mengakhiri pembelajaran dengan efektif ...
  Sub Total Nilai Kinerja Pelaksanaan Kegiatan Pembelajaran yang Aktif dan ... (b)
Efektif
III. PENILAIAN PEMBELAJARAN
12. Guru merancang alat evaluasi untuk mengukur kemajuan dan keberhasilan
...
belajar peserta didik
13. Guru menggunakan berbagai strategi dan metode penilaian untuk memantau ...
kemajuan dan hasil belajar peserta didik dalam mencapai kompetensi tertentu
sebagaimana yang tertulis dalam RPP

88
14. Guru memanfatkan berbagai hasil penilaian untuk memberikan umpan balik ...
bagi peserta didik tentang kemajuan belajarnya dan bahan penyusunan
rancangan pembelajaran selanjutnya
  Sub Total Nilai Kinerja Penilaian Pembelajaran ... (c)
  Nilai Kinerja Rentang Puluhan (a + b + c) ... (N)
  Nilai Kinerja Konversi 100 ((x+y+z) / 100=N/100) ...
  Sebutan/Kategori Nilai kinerja ...
Nilai Persentasi Kinerja (NPK) = Konversi NKG sesuai dengan Peraturan Menteri ...
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 16 Tahun 2009
(untuk Guru Pemula Belum dihitung, karena nilai yang dilaporkan Nilai Paket Program
Induksi)

Mengetahui: Tangerang Selatan,

Kepala Sekolah, Guru yang dinilai, Penilai,

...................................................... ...................................................... .............................................

Form: PS/KS/PB-04b

Lembar Hasil Penilaian Kinerja Guru BK/Konselor

GURU YANG DINILAI (ASESI) PENILAI (ASESOR)
: ................................................
NAMA .
: ................................................
MAPEL DIAMPU . NAMA : ....................................................
: ................................................
PANGKAT//JABATAN/GOL .
: .................................. / ........... PANGKAT/
TAHUN PELAJARAN/SMT . JABATAN/GOL : .....................................................
IDENTITAS SEKOLAH (SATMINKAL)
NAMA SEKOLAH : NSS/NPSN :

89
ALAMAT: (Nama Jalan, Kecamatan, Kab/Kota/Provinsi?kode POS/TLP/FAX):

MmmmM
Periode Penilaian Semester .......... Tahun
........................................... s.d .........................................
(tanggal,bulan,tahun) (tanggal,bulan,tahun) Kemajuan ............ ......................

SKOR INDIKATOR
No. DIMENSI TUGAS UTAMA DAN INDIKATOR KINERJA KINERJA/NILAI
KINERJA
I. PERENCANAAN LAYANAN BK
Guru BK/Konselor dapat menunjukkan landasan keilmuan dan esensi layanan BK ...
1.
pada jalur, jenis dan jenjang pendidikan dalam perencanaan layanan BK.
Guru BK/Konselor dapat menyusun atau memilih instrumen, menganalisis data, ...
2.
mengaplikasikan dan mengadministrasikan, serta menggunakan hasil asesmen.
3. Guru BK/Konselor dapat merancang program BK ...
Sub Total Nilai Kinerja Perencanaan Layanan BK ...
II PELAKSANAAN LAYANAN BK
A. Persiapan Layanan BK
Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan dasar-dasar pelayanan BK dalam ...
4.
penyusunan Rencana Pelaksanaan Layanan (RPL)
B. Pelaksanaan Layanan BK
Guru BK/Konselor dapat mengimplementasikan RPL (Satlan/Satkung) dalam ...
5.
pelayanan BK.
Guru BK/Konselor dapat mengimplementasikan prinsip pendidikan dan dimensi ...
6.
pembelajaran dalam pelayanan BK.
Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan tujuan, prinsip, azas, dan fungsi dalam ...
7.
pelayanan BK.
Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi pengembangan kehidupan pribadi, sosial, ...
8.
kemampuan belajar dan perencanaan karir.
Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi perolehan pelayanan BK sesuai dengan ...
9.
pertumbuhan fisik dan perkembangan psikologis.
Guru BK/Konselor dapar memfasilitasi pengembangan sikap, perilaku dan ...
10.
kebiasaan belajar.
Guru BK/Konselor dapat menerapkan pendekatan/model konseling dalam ...
11
pelayanan BK.
Guru BK/Konselor dapat melaksanakan pendekatan kolaboratif dengan pihak ...
12.
terkait dalam pelayanan BK.
13 Guru BK/Konselor dapat mengelola sarana dan biaya pelaksanaan pelayanan BK. ...
C. Penilaian Keberhasilan Layanan BK
14 Guru BK/Konselor dapat melakukan penilaian proses dan hasil pelayanan BK. ...
Sub Total Nilai Kinerja Pelaksanaan Layanan BK
III. EVALUASI, PELAPORAN DAN TINDAK LANJUT LAYANAN BK
15. Guru BK/Konselor dapat mengevaluasi program BK. ...
Guru BK/Konselor dapat menyusun laporan pelaksanaan program (Lapelprog) ...
16.
berdasarkan hasil evaluasi program BK.
Guru BK/Konselor dapat menentukan arah profesi (peran dan fungsi guru BK/ ...
17.
Konselor).
Guru BK/Konselor dapat merancang, melaksanakan, dan memanfaatkan hasil ...
18.
penelitian dalam BK.
Sub Total Nilai Kinerja Evaluasi, Pelaporan dan Tindak Lanjut Layanan BK ...
Nilai Kinerja Rentang 18-72 ...

90
 Nilai Kinerja Konversi 100 ...
Sebutan/Kategori Nilai kinerja ...

Mengetahui: Tangerang Selatan,

Kepala Sekolah, Guru yang dinilai, Penilai,

...................................................... ...................................................... .............................................

Form: PS/KS-01a

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Sekolah____________________
Lembar Hasil Observasi Pembelajaran Guru Mata Pelajaran/Kelas Pemula
Pada Penilaian Tahap 2
Nama: Sekolah/madrasah:

Pendidikan terakhir : Kabupaten/Kota:

Institusi pendidikan: Provinsi:

Kelas yang diajar: Jumlah jam per minggu :
Mata pelajaran yang diampu:

A . Jika Skor 4 B. Jika Skor 3 C. Jika Skor 2 D. Jika Skor 1

TUGAS UTAMA / INDIKATOR KINERJA A B C D Catatan pengamat/penilai
GURU
I. PERENCANAAN PEMBELAJARAN

91
1. Guru memformulasikan tujuan pembelajaran dalam
RPP sesuai dengan kurikulum/silabus dan
memperhatikan karakteristik peserta didik.
2. Guru menyusun bahan ajar secara runut, logis,
kontekstual dan mutakhir.
3. Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang
efektif
4. Guru memilih sumber belajar/ media pembelajaran
sesuai dengan materi dan strategi pembelajaran.
II. PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBELAJARAN YANG AKTIF DAN EFEKTIF
A. Kegiatan Pendahuluan
5. Guru memulai pembelajaran dengan efektif
B. Kegiatan Inti

6. Guru menguasai materi pelajaran

7. Guru menerapkan pendekatan/strategi pembelajaran

yang efektif
8. Guru memanfaatan sumber belajar/media dalam
pembelajaran
9. Guru memicu dan/atau memelihara keterlibatan siswa
dalam pembelajaran
10. Guru menggunakan bahasa yang benar dan tepat
dalam pembelajaran
C. Kegiatan Penutup

11. Guru mengakhiri pembelajaran dengan efektif

III. PENILAIAN PEMBELAJARAN

12. Guru merancang alat evaluasi untuk mengukur

kemajuan dan keberhasilan belajar peserta didik
13. Guru menggunakan berbagai strategi dan metode
penilaian untuk memantau kemajuan dan hasil
belajar peserta didik dalam mencapai kompetensi
tertentu sebagaimana yang tertulis dalam RPP.
14. Guru memanfatkan berbagai hasil penilaian untuk
memberikan umpan balik bagi peserta didik tentang
kemajuan belajarnya dan bahan penyusunan
rancangan pembelajaran selanjutnya

Rekomendasi:

Guru Pemula,
.............................., .......... 201...
Pengawas Sekolah/Kepala Sekolah*

.....................................
NIP. ........................................
NIP.
Asli untuk guru pemula Salinan untuk pengawas sekolah/madrasah
Salinan untuk kepala sekolah/madrasah Salinan untuk dinas pendidikan Form: PS/KS-01b

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Sekolah____________________
Lembar Hasil Observasi Pembimbingan Guru BK/Konselor Pemula
Pada Penilaian Tahap 2
Nama: Sekolah/madrasah:
Pendidikan terakhir : Kabupaten/Kota:

Jenis Guru : Pembimbing / Konseling Provinsi:

Kelas bimbingan : Jumlah siswa bimbingan :
Institusi pendidikan: Fokus Observasi:

A. Jika hasil observasi memperoleh skor 4 C. Jika hasil observasi memperoleh skor 2
B. Jika hasi; observasi memperoleh skor 3 D. Jika hasil observasi memperoleh skor 1
Tugas Utama dan Indikator Kinerja A B C D Catatan pengamat/penilai

I. Perencanaan Layanan BK

1. Guru BK/Konselor dapat menunjukkan

landasan keilmuan dan esensi layanan BK

92
 pada jalur, jenis dan jenjang pendidikan dalam
perencanaan layanan BK..
2. Guru BK/Konselor dapat menyusun atau
memilih instrumen, menganalisis data,
mengaplikasikan dan mengadministrasikan,
serta menggunakan hasil asesmen.
3. Guru BK/Konselor dapat merancang program
BK

II. PELAKSANAAN LAYANAN BK

A. Persiapan Layanan
4. Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan
teori dan praksis pelayanan BK dalam
penyusunan Rencana Pelaksanaan Layanan
(RPL)

B. Pelaksanaan Layanan BK

5. Guru BK/Konselor dapat

mengimplementasikan RPL (Satlan/Satkung)
dalam pelayanan BK.
6. Guru BK/Konselor dapat
mengimplementasikan prinsip pendidikan dan
dimensi pembelajaran dalam pelayanan BK.
7. Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan
tujuan, prinsip, azas, dan fungsi dalam
pelayanan BK.
8. Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi
pengembangan kehidupan pribadi, sosial,
kemampuan belajar dan perencanaan karir.
9. Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi
perolehan pelayanan BK sesuai pertumbuhan
fisik dan perkembangan psikologis.
10. Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi
pengembangan sikap, perilaku dan kebiasaan
belajar.
11. Guru BK/Konselor dapat menerapkan
pendekatan/model konseling dalam pelayanan
BK.
12. Guru BK/Konselor dapat melaksanakan
pendekatan kolaboratif dengan pihak terkait
dalam pelayanan BK.
13. Guru BK/Konselor dapat mengelola sarana
dan biaya pelaksanaan pelayanan BK.
C. Penilaian Keberhasilan Layanan BK
14. Guru BK/Konselor dapat melakukan penilaian
proses dan hasil pelayanan BK.

III. Evaluasi dan Pelaporan

15. Guru BK/Konselor dapat mengevaluasi

program BK.
16. Guru BK/Konselor dapat menyusun laporan
pelaksanaan program (Lapelprog) berdasarkan
hasil evaluasi program BK.
17. Guru BK/Konselor dapat menentukan arah
profesi (peran dan fungsi guru BK/ Konselor).
18. Guru BK/Konselor dapat merancang,
melaksanakan dan memanfaatkan hasil
penelitian dalam BK.

Guru Pemula,
.............................., .......... 201...
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah*

.....................................
NIP. ........................................
NIP.

Asli untuk guru pemula Salinan untuk Pengawas Sekolah/Madrasah

Salinan untuk kepala sekolah/madrasah Salinan untuk Dinas Pendidikan
*Diisi sesuai dengan pelaku penilai pada penilaian tahap 2

93
 Form: PS/KS-02b

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Sekolah____________________

Lembar Hasil Observasi Kepribadian dan Sosial Guru Mata Pelajaran/Kelas

Pada Penilaian Tahap 2
Nama: Sekolah/madrasah:
Pendidikan terakhir : Kabupaten/Kota:

Institusi pendidikan: Provinsi:

Kelas yang diajar: Jumlah jam per minggu :
Mata pelajaran yang diampu: Matematika Fokus Observasi:

C. Jika hasil observasi memperoleh skor 4 C. Jika hasil observasi memperoleh skor 2
D. Jika hasi; observasi memperoleh skor 3 D. Jika hasil observasi memperoleh skor 1
A B C D Catatan pengamat/penilai

94
 1. Kompetensi kepribadian

1.1 Berperilaku sesuai dengan norma,

kebiasaan dan hukum di Indonesia

1.2 Kepribadian matang dan stabil

1.3 Memiliki etika kerja dan komitmen serta

kebanggaan menjadi guru
2. Kompetensi social

2.1 Berperilaku inklusf, objektif, dan tidak pilih kasih

2.2 Komunikasi dengan guru, pegawai

sekolah/madrasah,orang tua, dan masyarakat
Rekomendasi:

Mengetahui:
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah/Madrasah* .............................., .......... 201...
Guru Pemula

.....................................
NIP.
*) Pilih salahsatu sesuai penilai ........................................
NIP.

Asli untuk guru pemula Salinan untuk Pengawas Sekolah/Madrasah

Salinan untuk kepala sekolah/madrasah Salinan untuk Dinas Pendidikan

Form: PS/KS-02b

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Sekolah____________________

Lembar Hasil Observasi Kepribadian dan Sosial Guru BK/Konselor

Pada Penilaian Tahap 2
Nama: Sekolah/madrasah:
Pendidikan terakhir : Kabupaten/Kota:

Jenis Guru : Pembimbing / Konseling Provinsi:

Kelas bimbingan : Jumlah siswa bimbingan :
Institusi pendidikan: Fokus Observasi:

E. Jika hasil observasi memperoleh skor 4 C. Jika hasil observasi memperoleh skor 2
F. Jika hasi; observasi memperoleh skor 3 D. Jika hasil observasi memperoleh skor 1
Komponen dan Indikator Penilaian A B C D Catatan pengamat/penilai

95
1 Kompetensi kepribadian

1.1 Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan YME

1.1 Menghargai & menjunjung tinggi nilai-nilai
kemanusiaan, individualitas & kebebasab memilih
1.2 Menunjukkan integritas & stabilitas kepribadian yang
kuat
1.4 Menampilkan kinerja berkualitas tinggi
2. Kompetensi sosial

2.1 Mengimplementasikan kolaborasi internal di tempat

bekerja

2.2 Berperan dalam organisasi & kegiatan profesi BK

2.3 Mengimplementasi kolaborasi antar profesi

Rekomendasi:

Mengetahui:
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah/Madrasah* .............................., .......... 201...
Guru Pemula

.....................................
NIP.
*) Pilih salahsatu sesuai penilai ........................................
NIP.

Asli untuk guru pemula Salinan untuk Pengawas Sekolah/Madrasah

Salinan untuk kepala sekolah/madrasah Salinan untuk Dinas Pendidikan

Form: GP-05a

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Sekolah____________________

Lembar Refleksi Pembelajaran Guru Mata Pelajaran/KelasPemula

Nama: Sekolah/madrasah:

Pendidikan terakhir : Kabupaten/Kota:

Institusi pendidikan: Provinsi:

Kelas yang diajar: Jumlah jam per minggu :
Mata pelajaran yang diampu:

TUGAS UTAMA / INDIKATOR KINERJA GURU Catatan Refleksi Guru Pemula

I. PERENCANAAN PEMBELAJARAN
1. Guru memformulasikan tujuan pembelajaran dalam RPP sesuai dengan
kurikulum/silabus dan memperhatikan karakteristik peserta didik.
2. Guru menyusun bahan ajar secara runut, logis, kontekstual dan mutakhir.

3. Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang efektif

4. Guru memilih sumber belajar/ media pembelajaran sesuai dengan materi dan
strategi pembelajaran.
II. PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBELAJARAN YANG AKTIF DAN
EFEKTIF

96
 A. Kegiatan Pendahuluan
5. Guru memulai pembelajaran dengan efektif
B. Kegiatan Inti

6. Guru menguasai materi pelajaran

7. Guru menerapkan pendekatan/strategi pembelajaran yang efektif

8. Guru memanfaatan sumber belajar/media dalam pembelajaran

9. Guru memicu dan/atau memelihara keterlibatan siswa dalam pembelajaran

10. Guru menggunakan bahasa yang benar dan tepat dalam pembelajaran
C. Kegiatan Penutup

11. Guru mengakhiri pembelajaran dengan efektif

III. PENILAIAN PEMBELAJARAN

12. Guru merancang alat evaluasi untuk mengukur kemajuan dan keberhasilan
belajar peserta didik
13. Guru menggunakan berbagai strategi dan metode penilaian untuk memantau
kemajuan dan hasil belajar peserta didik dalam mencapai kompetensi tertentu
sebagaimana yang tertulis dalam RPP.
14. Guru memanfatkan berbagai hasil penilaian untuk memberikan umpan balik
bagi peserta didik tentang kemajuan belajarnya dan bahan penyusunan
rancangan pembelajaran selanjutnya
Rekomendasi:

Mengetahui
Penilai (Pengawas Sekolah/Kepala Sekolah/Pembimbing*) .............................., .......... 201...
Guru Pemula,

........................................
..................................... NIP.
NIP.

Asli untuk guru pemula Salinan untuk pengawas sekolah/madrasah

Salinan untuk kepala sekolah/madrasah Salinan untuk dinas pendidikan

Form: GP-05b
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Sekolah____________________
Lembar Refleksi Pembimbingan Guru BK/Konselor Pemula

Nama: Sekolah/madrasah:
Pendidikan terakhir : Kabupaten/Kota:

Jenis Guru : Pembimbing / Konseling Provinsi:

Kelas bimbingan : Jumlah siswa bimbingan :
Institusi pendidikan: Fokus Observasi:

A. Jika hasil observasi memperoleh skor 4 C. Jika hasil observasi memperoleh skor 2
B. Jika hasi; observasi memperoleh skor 3 D. Jika hasil observasi memperoleh skor 1
Tugas Utama dan Indikator Kinerja A B C D Catatan Refleksi Guru Pemula

I Perencanaan Layanan BK

1. Guru BK/Konselor dapat menunjukkan

landasan keilmuan dan esensi layanan BK
pada jalur, jenis dan jenjang pendidikan dalam
perencanaan layanan BK..
2. Guru BK/Konselor dapat menyusun atau

97
 memilih instrumen, menganalisis data,
mengaplikasikan dan mengadministrasikan,
serta menggunakan hasil asesmen.
3. Guru BK/Konselor dapat merancang program
BK

II. PELAKSANAAN LAYANAN BK

A. Persiapan Layanan
4. Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan
teori dan praksis pelayanan BK dalam
penyusunan Rencana Pelaksanaan Layanan
(RPL)

B. Pelaksanaan Layanan BK

5. Guru BK/Konselor dapat

mengimplementasikan RPL (Satlan/Satkung)
dalam pelayanan BK.
6. Guru BK/Konselor dapat
mengimplementasikan prinsip pendidikan dan
dimensi pembelajaran dalam pelayanan BK.
7. Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan
tujuan, prinsip, azas, dan fungsi dalam
pelayanan BK.
8. Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi
pengembangan kehidupan pribadi, sosial,
kemampuan belajar dan perencanaan karir.
9. Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi
perolehan pelayanan BK sesuai pertumbuhan
fisik dan perkembangan psikologis.
10. Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi
pengembangan sikap, perilaku dan kebiasaan
belajar.
11. Guru BK/Konselor dapat menerapkan
pendekatan/model konseling dalam pelayanan
BK.
12. Guru BK/Konselor dapat melaksanakan
pendekatan kolaboratif dengan pihak terkait
dalam pelayanan BK.
13. Guru BK/Konselor dapat mengelola sarana
dan biaya pelaksanaan pelayanan BK.
C. Penilaian Keberhasilan Layanan BK

14. Guru BK/Konselor dapat melakukan penilaian

proses dan hasil pelayanan BK.

III. Evaluasi dan Pelaporan

15. Guru BK/Konselor dapat mengevaluasi

program BK.
16. Guru BK/Konselor dapat menyusun laporan
pelaksanaan program (Lapelprog) berdasarkan
hasil evaluasi program BK.
17. Guru BK/Konselor dapat menentukan arah
profesi (peran dan fungsi guru BK/ Konselor).
18. Guru BK/Konselor dapat merancang,
melaksanakan dan memanfaatkan hasil
penelitian dalam BK.

Mengetahui:
Penilai (Pengawas Sekolah/Kepala Sekolah/Pembimbing*) .............................., .......... 201...
Guru Pemula

.....................................
NIP.
*) Pilih salahsatu sesuai penilai
Asli untuk guru pemula
Salinan untuk kepala sekolah/madrasah
........................................
NIP.
Salinan untuk pengawas sekolah/madrasah
Salinan untuk dinas pendidikan

98
99
 Form: GP-06a

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Sekolah: ..............................................................................................
Lembar Refleksi Penilaian Kepribadian dan Sosial Guru Mata Pelajaran/Kelas

Nama: Sekolah/madrasah:

Pendidikan terakhir : Kabupaten/Kota:

Institusi pendidikan: Provinsi:

Kelas yang diajar: Jumlah jam per minggu :
Mata pelajaran yang diampu:

Komponen dan Indikator Penilaian Catatan Refleksi Guru Pemula

1 Komponen kepribadian
1.1 Berperilaku sesuai dengan norma,
kebiasaan dan hukum di Indonesia

1.2 Kepribadian matang dan stabil

1.3 Memiliki etika kerja dan komitmen serta

kebanggaan menjadi guru
2 Komponensosial

2.1
Berperilaku inklusf, objektif, dan tidak pilih
kasih
2.2 Komunikasi dengan guru, pegawai
sekolah/madrasah,orang tua, dan masyarakat
Rekomendasi:

Mengetahui:
Penilai (Pengawas Sekolah/Kepala Sekolah/Pembimbing*) .............................., .......... 201...
Guru Pemula

..................................... ........................................
NIP. NIP.
*) Pilih salahsatu sesuai penilai
Asli untuk guru pemula Salinan untuk Pengawas Sekolah/Madrasah
Salinan untuk kepala sekolah/madrasah Salinan untuk Dinas Pendidikan

Form: GP-06b

100
 Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Sekolah: ..............................................................................................
LembarRefleksi Penilaian Kepribadian dan Sosial Guru BK/Konselor

Nama: Sekolah/madrasah:

Pendidikan terakhir : Kabupaten/Kota:

Jenis Guru : Pembimbing / Konseling Provinsi:

Kelas bimbingan : Jumlah siswa bimbingan :
Institusi pendidikan: Fokus Observasi:

Komponen Penilaian CatatanRefleksi Guru Pemula

3. Kompetensi kepribadian
2.1 Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan YME
2.2 Menghargai & menjunjung tinggi nilai-nilai kemanusiaan,
individualitas & kebebasan memilih
2.3 Menunjukkan integritas & stabilitas kepribadian yang kuat
2.4 Menampilkan kinerja berkualitas tinggi
2. Kompetensi social
3.1 Mengimplementasikan kolaborasi internal di tempat bekerja

2.5 Berperan dalam organisasi & kegiatan profesi BK

2.6 Mengimplementasi kolaborasi antar profesi

Rekomendasi:

Mengetahui:
Penilai (PengawasSekolah/Kepala Sekolah/Pembimbing*) .............................., .......... 201...
Guru Pemula

..................................... ........................................
NIP. NIP.
*) Pilihsalahsatusesuaipenilai
Asli untuk guru pemula Salinanuntuk Pengawas Sekolah/Madrasah
Salinan untuk kepala sekolah/madrasah Salinanuntukdinaspendidikan

101
 LAMPIRAN FORMAT IMPLEMENTASI
PROGRAM INDUKSI BAGI GURU PEMULA

TAHAP PELAPORAN
BULAN KE - 11
PIHAK YANG TERLIBAT:
PENGAWAS SEKOLAH
KEPALA SEKOLAH

102
 Form: KS-7a

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Sekolah____________________
Lembar Rekapitulasi Hasil Penilaian Kinerja Guru Mata Pelajaran/Kelas Pemula

a. Identitas
Nama : Sekolah :
Pendidikanterakhir : Kabupaten/Kota :
Institusipendidikan Provinsi :
Kelas : Jumlah :
jam/mingu
Mata pelajaran :

b.HasilPenilaian
Penilaian
Tahap 1 Tahap 2
NilaiAkhir
(rerata)
TUGAS UTAMA / INDIKATOR KINERJA GURU
KS PS Rerata PS
Pembimbing
(rerata) (rerata) dan KS
1 2 3 4 5 6
I. PERENCANAAN PEMBELAJARAAN
1. Guru memformulasikan tujuan pembelajaran dalam RPP sesuai dengan
kurikulum/silabus dan memperhatikan karakteristik peserta didik.
2. Guru menyusun bahan ajar secara runut, logis, kontekstual dan mutakhir.
3. Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang efektif
4. Guru memilih sumber belajar/ media pembelajaran sesuai dengan materi
dan strategi pembelajaran.
II. PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBELAJARAN YANG AKTIF DAN EFEKTIF
A. Kegiatan Pendahuluan
5. Guru memulai pembelajaran dengan efektif
B. Kegiatan Inti
6. Guru menguasai materi pelajaran
7. Guru menerapkan pendekatan/strategi pembelajaran yang efektif
8. Guru memanfaatan sumber belajar/media dalam pembelajaran
9. Guru memicu dan/atau memelihara keterlibatan siswa dalam
pembelajaran
10. Guru menggunakan bahasa yang benar dan tepat dalam pembelajaran
C. Kegiatan Penutup
11. Guru mengakhiri pembelajaran dengan efektif
III. PENILAIAN PEMBELAJARAN
12. Guru merancang alat evaluasi untuk mengukur kemajuan dan
keberhasilan belajar peserta didik
13. Guru menggunakan berbagai strategi dan metode penilaian untuk
memantau kemajuan dan hasil belajar peserta didik dalam mencapai
kompetensi tertentu sebagaimana yang tertulis dalam RPP.
14. Guru memanfatkan berbagai hasil penilaian untuk memberikan umpan
balik bagi peserta didik tentang kemajuan belajarnya dan bahan
penyusunan rancangan pembelajaran selanjutnya
Jumlah
Rekomendasi:BerdasarkanHasilPenilaianKinerja Guru PemulapadaPembimbinganTahap 2, danmempertimbangkanPenilianKinerja
Guru PemulapadaPembimbingan(PenialainTahap 1), bahwa …… , memperolehNilaiKinerjaAmatBaik*, Baik*, Cukup**, Sedang**,
Kurang**.
………., …………, 201
Pembimbing, Pengawas Sekolah, Kepala Sekolah,

…………………………….. ………………………… ………………………

103
 Form: KS-07b
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Sekolah____________________
Lembar Rekapitulasi Hasil Penilaian Kinerja Guru BK/Konselor Pemula

I. Identitas
Nama : Sekolah :
Pendidikan terakhir : Kabupaten/Kota :
Institusi pendidikan Provinsi :
Jumlah siswa yang : Fokus observasi :
dibimbing
:
J. Hasil Penilaian
Hasil Penilaian
Tahap 1 Tahap 2(rerata) NilaiAkhir
TUGAS UTAMA DAN INDIKATOR KINERJA
No Pembimbing pada PS Rerata PS dan KS
GURU BK/KONSELOR observasi ke:
KS (rerata)
(rerata)
1 2 3 4 5 6
A. PERENCANAAN LAYANAN BK
1. Guru BK/Konselor dapat menunjukkan landasan keilmuan dan
esensi layanan BK pada jalur, jenis dan jenjang pendidikan
dalam perencanaan layanan BK..
2 Guru BK/Konselor dapat menyusun atau memilih instrumen,
menganalisis data, mengaplikasikan dan mengadministrasikan,
serta menggunakan hasil asesmen.
3 Guru BK/Konselor dapat merancang program BK
II. PELAKSANAAN LAYANAN BK
A Persiapan Layanan
4 Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan teori dan praksis
pelayanan BK dalam penyusunan Rencana Pelaksanaan
Layanan (RPL)

B Pelaksanaan Layanan BK
5 Guru BK/Konselor dapat mengimplementasikan RPL
(Satlan/Satkung) dalam pelayanan BK.
6 Guru BK/Konselor dapat mengimplementasikan prinsip
pendidikan dan dimensi pembelajaran dalam pelayanan BK.
7 Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan tujuan, prinsip, azas,
dan fungsi dalam pelayanan BK.
8 Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi pengembangan
kehidupan pribadi, sosial, kemampuan belajar dan perencanaan
karir.
9 Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi perolehan pelayanan BK
sesuai pertumbuhan fisik dan perkembangan psikologis.
10 Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi pengembangan sikap,
perilaku dan kebiasaan belajar.
11 Guru BK/Konselor dapat menerapkan pendekatan/model
konseling dalam pelayanan BK.
12 Guru BK/Konselor dapat melaksanakan pendekatan kolaboratif
dengan pihak terkait dalam pelayanan BK.
13 Guru BK/Konselor dapat mengelola sarana dan biaya
pelaksanaan pelayanan BK.
C Penilaian Keberhasilan Layanan BK
14 Guru BK/Konselor dapat melakukan penilaian proses dan hasil
pelayanan BK.
III. EVALUASI DAN PELAPORAN
15 Guru BK/Konselor dapat mengevaluasi program BK.
17 Guru BK/Konselor dapat menyusun laporan pelaksanaan
program (Lapelprog) berdasarkan hasil evaluasi program BK.
18 Guru BK/Konselor dapat menentukan arah profesi (peran dan
fungsi guru BK/ Konselor).
Guru BK/Konselor dapat merancang, melaksanakan dan
memanfaatkan hasil penelitian dalam BK.
Jumlah
Rekomendasi:BerdasarkanHasilPenilaianKinerja Guru BK PemulapadaPembimbinganTahap 2, danmempertimbangkanPenilian Kinerja Guru BK
PemulapadaPembimbingan(PenialainTahap 1), bahwa Dra. Kimiko, memperoleh Nilai KinerjaAmat Baik*, Baik*, Cukup**, Sedang**, Kurang**.
………., …………, 201
Pembimbing, Pengawas Sekolah, Kepala Sekolah,

…………………………….. ………………………… ………………………

104
 Form: KS-08a

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Sekolah: ....................................................................................
Lembar Rekapitulasi Hasil Penilaian Kepribadian dann Sosial Guru Mata Pelajaran/Kelas Pemula

b. Identitas
Nama : Sekolah :
Pendidikanterakhir : Kabupaten/Kota :
Institusipendidikan Provinsi :
Kelas : Jumlah :
jam/mingu
Mata pelajaran : Fokusobservasi :

b.HasilPenilaian
Penilaian
Tahap 1 Tahap 2
NilaiAkhir
(rerata)
No Kompetensi/subkompetensi
KS PS
Pembimbing
(rerata) (rerata)
1 2 3 4 5 6
1. Kompetensikepribadian

1.1 Berperilakusesuaidengannorma, kebiasaan dan hukum

di Indonesia
1.2 Kepribadianmatangdanstabil
1.3 Memilikietikakerjadankomitmensertakebanggaanmenjadi
guru
2. Kompetensi social
2.1 Berperilakuinklusf, objektif, dantidakpilihkasih
2.2 Komunikasidengan guru,
pegawaisekolah/madrasah,orangtua, danmasyarakat
Rekomendasi:

………., …………, ....

Pengawas Sekolah, KepalaSekolah, Pembimbing,

…………………………….. ………………………… ………………………

105
 Form: KS-08b

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Sekolah: ...........................................................................
Lembar Rekapitulasi Hasil Penilaian Kepribadian dan Sosial Guru BK/Konselor Pemula

a. Identitas
Nama : Sekolah :
Pendidikan terakhir : Kabupaten/Kota :
Institusi pendidikan Provinsi :
Kelas : Jumlah Jam/mingu :
Mata pelajaran : Fokus observasi :

b. Hasil Penilaian
Penilaian
Tahap 1 Tahap 2
NilaiAkhir
(rerata)
No Komponen dan Indikator Penilaian
PS
Pembimbing KS (rerata)
(rerata)
1 2 3 4 5 6
1. Kepribadian

2.1 Beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa

2.2 Menghargai dan menjunjung tinggi nilai-nilai
kemanusiaan, individualitas dan kebebasan memilih
2.3 Menunjukkan integritas dan stabilitas kepribadian yang
kuat
2.4 Menunjukkan kinerja berkualitas tinggi
3. Kompetensi social
3.1 Mengimplementasikan kolaborasi internal di tempat kerja
3.2 Berperan dalam organisasi dan kegiatan profesi BK
3.3 Mengimplementasikan kolaborasi antar profesi
Jumlah
Rekomendasi:

………., …………, ....

Pengawas Sekolah, KepalaSekolah, Pembimbing,

…………………………….. ………………………… ………………………

106
 Form: KS-09a

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Sekolah ……………………
Laporan Hasil Penilaian Kinerja Guru Mata Pelajaran/Kelas
Pada Program Induksi Guru Pemula
Nama: Sekolah/madrasah:
Pedidikan terakhir : Kabupaten/Kota:
Institusi pendidikan: Provinsi:
Kelas yang diajar: Jumlah jam per minggu :
Mata pelajaran yang diampu:
A. Jika Skor 4 B. Jika Skor 3 C. Jika Skor 2 D. Jika Skor 1
TUGAS UTAMA / INDIKATOR A B C D Catatan kepala sekolah/madrasah
KINERJA GURU

I. PERENCANAAN PEMBELAJARAN
1. Guru memformulasikan tujuan pembelajaran √
dalam RPP sesuai dengan kurikulum/silabus
dan memperhatikan karakteristik peserta didik.
2. Guru menyusun bahan ajar secara runut,
logis, kontekstual dan mutakhir.
3. Guru merencanakan kegiatan pembelajaran
yang efektif
4. Guru memilih sumber belajar/ media
pembelajaran sesuai dengan materi dan
strategi pembelajaran.

II. PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBELAJARAN YANG AKTIF DAN EFEKTIF

A. Kegiatan Pendahuluan
5. Guru memulai pembelajaran dengan efektif
B. Kegiatan Inti

6. Guru menguasai materi pelajaran

7. Guru menerapkan pendekatan/strategi

pembelajaran yang efektif
8. Guru memanfaatan sumber belajar/media
dalam pembelajaran
9. Guru memicu dan/atau memelihara
keterlibatan siswa dalam pembelajaran
10. Guru menggunakan bahasa yang benar dan
tepat dalam pembelajaran
C. Kegiatan Penutup

11. Guru mengakhiri pembelajaran dengan efektif

III. PENILAIAN PEMBELAJARAN

12. Guru merancang alat evaluasi untuk mengukur
kemajuan dan keberhasilan belajar peserta
didik
13. Guru menggunakan berbagai strategi dan
metode penilaian untuk memantau kemajuan
dan hasil belajar peserta didik dalam mencapai
kompetensi tertentu sebagaimana yang tertulis
dalam RPP.
14. Guru memanfatkan berbagai hasil penilaian
untuk memberikan umpan balik bagi peserta
didik tentang kemajuan belajarnya dan bahan
penyusunan rancangan pembelajaran
selanjutnya

Rekomendasi: Berdasarkan Hasil Penilaian Kinerja Guru Pemula pada Pembimbingan Tahap 2, dan mempertimbangkan Penilian Kinerja Guru Pemula pada
Pembimbingan Tahap 1, bahwa ................... memperoleh Nilai Kinerja Amat Baik, Baik, Cukup, Sedang, Kurang.(coret yang tidak perlu)
Mengetahui:
Pengawas Sekolah/madrasah .............................., .......... 201...
Kepala Sekolah/madrasah,

..................................... ........................................
NIP. NIP.

107
 Form: KS-09b

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Sekolah ……………………
Laporan Hasil Penilaian Kinerja Guru BK/Konselor Pada Program Induksi GuruPemula

Nama: Sekolah/madrasah:

Pendidikan Terakhir: Kabupaten/Kota:

Kelas yang diajar Provinsi:

Mata Pelajaran yang diampu Jumlah jam per minggu:

A. Jika skor 4 B. Jika skor 3 C. Jika skor 2 D. Jika skor 1

TUGAS UTAMA DAN INDIKATOR Catatan kepala sekolah/madrasah

A B C D
KINERJA GURU BK/KONSELOR
I. Perencanaan Layanan BK

1. Guru BK/Konselor dapat menunjukkan landasan

keilmuan dan esensi layanan BK pada jalur, jenis
dan jenjang pendidikan dalam perencanaan
layanan BK..
2. Guru BK/Konselor dapat menyusun atau memilih
instrumen, menganalisis data, mengaplikasikan dan
mengadministrasikan, serta menggunakan hasil
asesmen.
3. Guru BK/Konselor dapat merancang program BK

II. PELAKSANAAN LAYANAN BK

A. Persiapan Layanan

4. Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan teori dan

praksis pelayanan BK dalam penyusunan Rencana
Pelaksanaan Layanan (RPL)

B. Pelaksanaan Layanan BK

5. Guru BK/Konselor dapat mengimplementasikan

RPL (Satlan/Satkung) dalam pelayanan BK.
6. Guru BK/Konselor dapat mengimplementasikan
prinsip pendidikan dan dimensi pembelajaran
dalam pelayanan BK.
7. Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan tujuan,
prinsip, azas, dan fungsi dalam pelayanan BK.
8. Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi
pengembangan kehidupan pribadi, sosial,
kemampuan belajar dan perencanaan karir.
9. Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi perolehan
pelayanan BK sesuai pertumbuhan fisik dan
perkembangan psikologis.
10. Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi
pengembangan sikap, perilaku dan kebiasaan
belajar.
11. Guru BK/Konselor dapat menerapkan
pendekatan/model konseling dalam pelayanan BK.
12. Guru BK/Konselor dapat melaksanakan pendekatan
kolaboratif dengan pihak terkait dalam pelayanan
BK.
13. Guru BK/Konselor dapat mengelola sarana dan
biaya pelaksanaan pelayanan BK.
C. Penilaian Keberhasilan Layanan BK

14. Guru BK/Konselor dapat melakukan penilaian

proses dan hasil pelayanan BK.
III. Evaluasi dan Pelaporan

108
15. Guru BK/Konselor dapat mengevaluasi program
BK.
16. Guru BK/Konselor dapat menyusun laporan
pelaksanaan program (Lapelprog) berdasarkan
hasil evaluasi program BK.
17. Guru BK/Konselor dapat menentukan arah profesi
(peran dan fungsi guru BK/ Konselor).
18. Guru BK/Konselor dapat merancang,
melaksanakan dan memanfaatkan hasil penelitian
dalam BK.
Rekomendasi: Berdasarkan Hasil Penilaian Kinerja Guru Pemula pada Pembimbingan Tahap 2, dan mempertimbangkan Penilian Kinerja Guru Pemula pada Pembimbingan
Tahap 1, bahwa ................... memperoleh Nilai Kinerja Amat Baik, Baik, Cukup, Sedang, Kurang. (coret yang tidak perlu)

Mengetahui:
Pengawas Sekolah/madrasah .............................., .......... 201...
Kepala Sekolah/madrasah,

..................................... ........................................
NIP. NIP.

109
 Form: KS-10a

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Sekolah ……………………
Laporan Hasil Penilaian Kepribadian dan Sosial Guru Mata Pelajaran/Kelas
Pada Program Induksi Guru Pemula
Nama: Sekolah/madrasah:
Pedidikan terakhir : Kabupaten/Kota:
Institusi pendidikan: Provinsi:
Kelas yang diajar: Jumlah jam per minggu :
Mata pelajaran yang diampu:
Jika Skor 4 B. Jika Skor 3 C. Jika Skor 2 D. Jika Skor 1
Kompetensi A B C D Catatan kepala sekolah/madrasah

1 Kompetensi kepribadian
1.1 Berperilaku sesuai dengan norma,
kebiasaan dan hukum di Indonesia

1.2 Kepribadian matang dan stabil

1.3 Memiliki etika kerja dan komitmen

serta kebanggaan menjadi guru
2 Kompetensi social

2.1Berperilaku inklusf, objektif, dan

tidak pilih kasih
2.2 Komunikasi dengan guru, pegawai
sekolah/madrasah,orang tua, dan
masyarakat
Rekomendasi: Berdasarkan Hasil Penilaian Kepribadian dan SosialGuru Pemula pada Pembimbingan Tahap 2, dan mempertimbangkan Penilian
Kepribadian dan Sosial Guru Pemula pada Pembimbingan Tahap 1, bahwa ................... memperoleh Nilai Kepribadian dan SosialAmat Baik,
Baik, Cukup, Sedang, Kurang. (coret yang tidak perlu)
Mengetahui:
Pengawas Sekolah/madrasah .............................., .......... 201...
Kepala Sekolah/madrasah,

..................................... ........................................
NIP. NIP.

110
 Form: KS-10b

Kementerian Pendidikan Nasional

Sekolah ……………………
Laporan Hasil Penilaian Kepribadian dan Sosial Guru BK/Konselor
Pada Program Induksi Guru Pemula
Nama: Sekolah/madrasah:
Pendidikan terakhir : Kabupaten/Kota:
Institusi pendidikan: Provinsi:
Kelas yang diajar: Jumlah jam per minggu :
Mata pelajaran yang diampu:
Jika Skor 4 B. Jika Skor 3 C. Jika Skor 2 D. Jika Skor 1
Kompetensi A B C D Catatan kepala sekolah/madrasah

1 Kompetensi kepribadian
1.1 Beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa

1.2 Menghargai dan menjunjung tinggi nilai-nilai

kemanusiaan, individualitas dan kebebasan
memilih
1.3 Menunjukkan integritas dan stabilitas
kepribadian yang kuat
1.4 Menampilkan kinerja berkualitas tinggi

2 Kompetensi sosial

2.1Mengimplementasikan kolaborasi internal di

tempat kerja
2.2 Berperan dalam organisasi dan kegiatan
profesi BK
2.3 Mengimplementasikan kolaborasi antar
profesi
Rekomendasi: Rekomendasi: Berdasarkan Hasil Penilaian Kepribadian dan SosialGuru Pemula pada Pembimbingan Tahap 2, dan mempertimbangkan Penilian Kepribadian
dan Sosial Guru Pemula pada Pembimbingan Tahap 1, bahwa ................... memperoleh Nilai Kepribadian dan SosialAmat Baik, Baik, Cukup, Sedang, Kurang. (coret yang
tidak perlu)

Mengetahui:
Pengawas Sekolah/Madrasah .............................., .......... 201...
Kepala Sekolah/Madrasah,

.....................................
NIP. ........................................
NIP.

111
 Form: KS-11

Pemerintah Daerah ...

Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota ..........................................
Sekolah ......................................................

Laporan Keberhasilan Guru Pemula dalam PIGP

Nama : Kabupaten/Kota :
Jenis Guru : Provinsi :

Hasil Analisis
No Komponen Penentu Keberhasilan
Ya Tidak
1. Skor setiap indikator kinerja minimal Baik (3)
2. Nilai Kinerja Konversi 100 minimal Baik (76)
3. Nilai Kepribadian dan Sosial minimal Baik (76)
Berdasarkan analisis hasil laporan penilaian kinerja guru pemula dan penilaian kepribadian dan sosial guru pemula
sebagaimana tercantum di atas, maka .................................. (diisi dengan nama guru pemula) dinyatakan Berhasil dalam
PIGP dan direkomendasikan untuk diterbitkan Sertifiklat PIGP oleh Kepala Dinas Pendidikan kabupaten/kota/provinsi sesuai
kewenangannya.

Mengetahui:
Pengawas Sekolah/madrasah .............................., .......... 201...
Kepala Sekolah/madrasah,

..................................... ........................................
NIP. NIP.

112
 Form: KS-12

Sistematika Laporan PIGP

Laporanhasil pelaksanaan program induksi yang di susun oleh kepala sekolah/madrasah

meliputi :
1. Data sekolah/madrasah dan waktu pelaksanaan program induksi;
a. Identitas Sekolah
Identitas Sekolah
Nama Sekolah :
NIS :
Status Sekolah :
Alamat Sekolah :
Kecamatan ;
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Nama Kepala Sekolah :

b. Waktu Pelaksanaan Program Induksi

No Tahap kegiatan Waktu Pelaksanaan
1. Persiapan
2. Perencanaan
3. Pembimbingan
4. Penilaian
a. Penilaiam tahap 1
b. Penilaian tahap 2
5. Pelaporan

2. Data guru pemula peserta program induksi;

Identitas Guru Pemula
Nama Guru :
NIP :
Tempat/Tgl Lahir :
Pendidikan terakhir : (diploma, S1, S2, S3)
Program/Jurusan :

113
 Perguruan Tinggi :
Status Pegawai :
Golongan :
Guru Bidang Studi :

3. Deskripsi pelaksanaan pembimbingan oleh pembimbing;

Mendeskripsikan proses pembimbingan oleh pembimbing yang secara reguler dilakukan dari
bulan ke-2 sampai bulan ke-9 minimal sebanyak 6 kali, yang meliputi :
a. Tahap Persiapan Pembimbingan
Mendeskripsikan kegiatan yang dilakukan guru pembimbing pada tahap persiapan
dilengkapi dengan dokumen-dokumen yang digunakan pada tahap persiapan, meliputi:
1) Silabus
2) RPP (Rencana Pelaksanaan Pembelajaran)
3) Program Tahunan
4) Program Semester
5) Pelaksanaan proses pembelajaran
6) Penilaian hasil pembelajaran
7) Pengawasan proses pembelajaran
b. Tahap Proses Observasi Pembelajaran
Mendeskripsikan Proses Observasi Pembelajaran yang dilakukan seminggu sekali selama
9 bulan (. Proses observasi yang digambarkan meliputi; kegiatan pra observasi,
kegiatan observasi dan kegiatan pasca observasi. Deskripsi yang yang diberikan
dilengkapi dengan;
 Dokumen Lembar Observasi Pembelajaran Kepala Sekolah/MadrasahLembar
Refleksi Pembelajaran yang digunakan oleh guru pemula sebelum pada kegiatan
pra observasi.
 Dokumen Lembar Observasi Pembelajaran Kepala Sekolah/MadrasahLembar
Refleksi Pembelajaran yang digunakan oleh guru pemula sebelum pada kegiatan
pra observasi.
 catatan dan rekomendasi guru pembimbing pasca observasi

114
4. Deskripsi pelaksanaan pembimbingan oleh kepala sekolah dan pengawas;
a. Tahap Persiapan Pembimbingan
deskripsikan kegiatan yang dilakukan kepala sekolah pada tahap persiapan dilengkapi
dengan dokumen-dokumen yang digunakan pada tahap persiapan, meliputi:
8) Silabus
9) RPP (Rencana Pelaksanaan Pembelajaran)
10) Program Tahunan
11) Program Semesteran
12) Pelaksanaan proses pembelajaran
13) Penilaian hasil pembelajaran
14) Pengawasan proses pembelajaran
b. Tahap Proses Observasi Pembelajaran
Deskripsikan tahapan Proses Observasi Pembelajaran yang meliputi; kegiatan pra
observasi, kegiatan observasi dan kegiatan pasca observasi. Deskripsi yang yang
diberikan dilengkapi dengan;
 Dokumen Lembar Observasi Pembelajaran Kepala Sekolah/Madrasah dan Lembar
Refleksi Pembelajaran yang digunakan oleh guru pemula sebelum pada kegiatan
pra observasi.
 Dokumen Lembar penilaian Observasi Pembelajaran Kepala Sekolah/Madrasah dan
Lembar Refleksi Pembelajaran yang digunakan oleh guru pemula sebelum pada
kegiatan pra observasi.
 catatan dan rekomendasi kepala sekolah/madrasah pasca observasi
 persetujuan Kepala sekolah/madrasah dan guru pemula yang dibuktikan dengan
petandatangan persetujuan kedua belah pihak.
5. Hasil Penilaian Kinerja Guru Pemula yang menyatakan kategori Nilai Kinerja Guru Pemula
(Amat Baik, Baik, Cukup, Sedang dan Kurang), ditandatangani Kepala Sekolah/Madrasah dan
pengawas sekolah/madrasah;
Menyusun draft laporan penilaian kinerja guru pemula dengan menggunakan format
PK-11

115
 Form:U: 05

Format Sertifikat PIGP

Logo Pemda

Pemerintah Kabupaten/Kota/Provinsi .....................

Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi ......................

SERTIFIKAT PROGRAM INDUKSI BAGI GURU PEMULA

Sertifikat ini diberikan kepada:

.........................................................................
(nama guru pemula)

nyelesaikan Program Induksi di Sekolah ........, Kecamatan ..........., Kabupaten/Kota ............, Provinsi .........., dengan hasil penilaian kinerj

..........................................., ... .............., 2012

Kepaa Dinas Pendidikan
Foto Kabupaten/Kota .............................................
Guru
Pemula (tanda tangan
3X4 dan cap/stempel Kantor Dinas pendidikan ybs)

..............................................................(Nama Kepala Dinas))

NIP. ...............................................................
Sertifikat Program Induksi adalah sertifikat yang dikeluarkan oleh Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
yang menjelaskan bahwa guru pemula yang namanya tercantum dalam sertifikat tersebut adalah guru
pemula yang telah menyelesaikan Program Induksi Guru Pemula di sekolah tempatnya bertugas.
Untuk mendapatkan sertifikat tersebut, guru pemula harus mendapatkan nilai kinerja minimal Baik.
Untuk memberikan panduan/gambaran tentang Sertifikat Program Induksi, berikut contoh dan
keterangan sertifikat tersebut.

Keterangan
1. Logo Pemerintah daerah (kabupaten/kota/provinsi) sesuai kewenangan)
2. Pemerintah daerah (Kabupaten/Kota/Provinsi sesuai kewenangan)
3. Dinas Pendidikan Kab/Kota... (nama SKPD yang menangani bidang pendidikan diikuti nama
Kabupate/Kota sesuai kewenangan)
4. Nomor sertifikat (penomoran didasarkan pada ketentuan dinas pendidikank kab/kota)
5. Nama sertifikat: Sertifikat Program Induksi bagi Guru Pemula
6. Keterangan yang menjelaskan tentang pemberian sertifikat kepada... (misalnya Sertifikat ini
diberikan kepada......)
7. Nama guru pemula

116
8. Keterangan yang menjelaskan bahwa guru yang bersangkutan telah menyelesaikan program
induksi guru pemulai dengan nilai kinerja baik/amat baik
9. Nama daerah kab/kota
10. Tanggal, bulan dan tahun
11. Tanda tangan kepala dinas pendidikan kab/kota
12. Cap/stempel dinas pendidikan kab/kota
13. Foto guru pemula

117