E.3.FORMAT PENILAIAN INDUKSI PIGP Ok

LAMPIRAN FORMAT IMPLEMENTASI
PROGRAM INDUKSI BAGI GURU PEMULA
TAHAP PERSIAPAN
BULAN PERTAMA
PIHAK YANG TERLIBAT:
PENGAWAS SEKOLAH
KEPALA SEKOLAH
PEMBIMBING
Lampiran Buku Model Implementasi PIGP

Form: KS-01
Analisis Kebutuhan Sekolah dalam Implementasi PIGP
No Aspek Kondisi Ideal Kondisi Nyata Tindak Lanjut

(1) (2) (3) (4) (5)
A. 1. Ketersedian Dokumen yang ada
dibutuhkan terkait PIGP
Ada
1.1 Peraturan Menteri Pendidikan Ada Belum ada Didonlod dan diprint
Nasional Nomor 27 tentang
Program Induksi bagi Guru
Pemula
1.2 Panduan Kerja PIGP 1-12 Ada ada
1.3 Modul PIGP bagi Pengawas
Sekolah/Madrasah, Kepala
Sekolah?madrasah, dan
Pembimbing
1.4 Buku Model Implementasi PIGP Ada ada
1.5 DLL (Referensi lain terkait PIGP) Ada ada
1.6 Buku Pedoman Pelaksanaan ada
PIGP (yang disusun oleh kepala
sekolah) ada
2. Dokumen Pedoman Pengelolaan Ada ada

Sekolah:
2.1 Dokumen 1 dan 2 K-13/KOSP Ada
2.2 Kalender Pendidikan/Akademik
2.3 Struktur Organisasi Sekolah Ada
2.4 Pembagian Tugas guru
2.5 Pembagian Tugas Tenaga
Kependidikan
2.6 Peraturan Akademik
2.7 Tata tertiib sekolah/Madrasah
2.8 Kode Etik /SOP
sekolah/Madrasah ada Belum ada Akan disusun
2.9 Biaya Operasional
sekolah/madrasah
B Ketersediaan SDM :
1. Kepala sekolah yang Ya memamahami
memahami tentang PIGP
Ya
2. Ketersediaan pembimbing Ya
yang sesuai kriteria
ya
C DLL

Check List
Form: KS-02
Analisis Kebutuhan Implementasi PIGP
Topik Cek Catatan
Apa pengalaman terdahulu yang dimiliki guru √

pemula sudah teridentifikasi?
Apakah semua panduan kerja relevan? √ Beberapa panduan direvisi
Apakah ada guru lain yang mengampu mata √ Guru Pai di seklah belum ada
pembelajaran yang sama dengan guru yang definitif
pemula?
Apakah ada pembimbing yang layak? √
Apakah pembimbing perlu menjalani training √
tentang observasi
pembelajaran/pembimbingan?
Apakah memungkinkan melibatkan √
KKG/MGMP dan tenaga ahli untuk mendukung
PIGP?
Apakah ada hal-hal lain yang patut √
dipertimbangkan dalam PIGP
Topik lainnya

Sistematika Pedoman Pelaksanaan PIGP
(disusun oleh kepala sekolah)
Form: KS-03
KATA PENGANTAR (1)

DAFTAR ISI (2)
DAFTAR FORMAT (3)
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang (4)
B. Dasar Hukum (5)
C. Tujuan (6)
D. Sasaran (7)
E. Hasil yangDiharapkan (8)
BAB II PELAKSANAAN
A. Konsep PIGP (9)
B. Strategi Pelaksanaan PIGP
C. Profil Sekolah (10)
D. Tanggung jawab Kepala Sekolah
E. Waktu dan Tempat Pelaksanaan (11)
F. Peran-peran pihak-pihak yang terkait (13)
G. Jadwal Kegiatan (14)
BAB IV PENUTUP (15)
LAMPIRAN (16)

Rencana Tindak Lanjut Implementasi PIGP
Form: KS-04
Penanggung
No Kegiatan Tujuan Sasaran Hasil yang diharapkan Waktu Tempat
Jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1
Pengawas, kepala
Agar guru yang
sekolah,Guru Agar kegiatan PIGP dapat Kepala
ditunjuk memeiliki 1 minggu
Penysunan SK guru pembimbing dan berjalan sesuai dengan juknis sekolah
legalitas
Pamong guru pemula

Form: KS-05
JADWAL KEGIATAN PELAKSANAAN PIGP
SD NEGERI 3 TEUPAH BARAT
Bulan / Minggu ke
Bulan Bulan ke- Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
No Kegiatan
ke-1 2 ke-3 ke-4 ke-5 ke-6 ke-7 ke-8 ke-9 ke-10 ke-11 ke-12
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Persiapan
1 1.1 ....
1.2 .......
2 Pengenalan
Sekolah dan
Lingkungannya
Monitoring/
3
pembinaan:
3.1 Pembimbingan
oleh
pembimbing
3.2. Penilaian
Tahap 1 oleh
pembimbing
Melaksanakan
4. Penilaian Tahap 2
Guru Pemula
Penyusunan
5.
Laporan
(dapat juga diisi
sesua Rencana
Tindak)

Checklist
Tugas Kepala Sekolah dalam PIGP Form: KS-06
Kenyataan
No. Aktivitas yang dilakukan
Ya Tidak
1. Apakah saya sudah melakukan penyambutan terhadap guru pemula? √
2. Apakah guru pemula sudah saya kenalkan kepada guru lain atau staf di
√
sekolah?
3. Apakah guru pemula sudah saya kenalkan dengan pembimbing atau staf yang
√
akan membantunya pada awa-awal tugasnya?
4. Apakah guru pemula sudah saya kenalkan terhadap lingkungan sekolah? √
5. Apakah saya sudah mengajak guru pemula mengunjungi ruang kelas,
perpustakaan, laboratorium, ruang tata usaha, dan sarana pendukung lainnya √
di sekolah?
6. Apakah guru pemula sudah saya kenalkan dengan budaya di sekolah? √
7. Apakah guru pemula sudah saya kenalkan dengan kebiasaan di sekolah untuk
√
saling menyapa bila bertemu dengan rekan?
8. Apakah saya sudah mengajak guru pemula untuk melakukan pertemuan setiap
√
pagi sebelum pelajaran dimulai?
9. Apakah saya sudah mengajak guru pemula untuk memecahkan masalah,
√
kendala, dan kesulitan-kesulitan yang ditemukan?
10. Apakah saya sudah mengajak guru pemula melakukan refleksi sebelum
√
meninggalkan sekolah?
11. Apakah saya sudah mengenalkan struktur organisasi sekolah kepada guru
√
pemula?
12. Apakah saya sudah mengenalkan Kurikulum Sekolah kepada guru pemula? √
13. Apakah saya sudah mengenalkan visi, misi dan tujuan sekolah kepada guru
√
pemula?
14. Apakah saya sudah mengenalkan tentang prinsip-prinsip pembelajaran dan
√
penilaian sesuai tuntutan KTSP?
15. Apakah saya sudah memberikan daftar absensi siswa yang akan diajarnya? √
16. Apakah saya sudah memberikan buku nilai siswa yang akan diajarnya? √
17. Apakah saya sudah memberikan jadwal pelajaran yang berlaku tahun pelajaran
√
berjalan?
18. Apakah saya sudah memberikan format-format administrasi yang akan
√
digunakan kelak ketika guru pemula melaksanakan tugas?
19. Apakah saya sudah mengingatkan guru pemula untuk menyiapkan perangkat
√
pembelajaran? (silabus, RPP, instrumen penilaian, LKS, media pembelajaran)
20. Apakah saya sudah menyarankan guru pemula untuk mengikuti kegiatan di
√
MGMP?
21. Apakah saya sudah menyampaikan kepada guru pemula untuk bersikap positif,
√
konstruktif dan kooperatif?
22. Apakah saya sudah menyarankan kepada guru pemula untuk mengungkapkan
√
hal-hal yang diharapkan?
23. Apakah saya sudah menyampaikan kepada guru pemula agar siap untuk
mendengarkan dengan baik ketika mengikuti pertemuan sebelum diberi √
kesempatan untuk menyampaikan gagasan?
24. Apakah saya sudah menjelaskan kepada guru pemula untuk bersikap
√
mendukung kebijakan sekolah yang sudah disepakati bersama?
25. Apakah saya sudah menanyakan, apakah guru pemula sudah merasa aman dan
√
nyaman bertugas di sekolah ini?
√

Identifikasi Kompetensi Pembimbing
(Evaluasi Diri Pembimbing) Form: PB-01
Isilah kolom kompetensi ideal dengan kompetensi yang diharapkan yang harus dimiliki oleh pembimbing.
Isilah kolom kompetensi nyata dengan keadaan yang dimiliki oleh pembimbing dan isi kolom tindak lanjut untuk pengembangan kompetensi
tersebut.
A Kompetensi ideal Kompetensi Nyata Tindak lanjut
1 Guru harus S.1 Guru pamong sudah S.1 Saling berkoordinasi
Isilah kolom potensi sekolah dan lingkungannya yang perlu dimasukkan dalam program pembimbingan guru pemula.
Isilah kolom keterangan untuk menunjukkan apakah potensi tersebut positif atau negatif bagi guru pemula dan isi kolom tindak lanjut untuk
langkah yang akan ditempuh.
B. Potensi sekolah dan lingkungannya Keterangan Tindak lanjut
1 Sekolah memiliki halaman yang luas Penataan halaman belum maksimal Akan ditata sesuai dengan
kondisi yang ada

Isilah kolom rencana pembimbingan untuk menentukan kegiatan yang akan dilakukan, kolom keterangan bila diperlukan, dan
kolom tindak lanjut untuk tindakan yang akan dilakukan.
C Rencana pembimbingan Keterangan Tindak lanjut
Membimbing guru pemula untuk Menyiapkan panduan Guru pemula dibimbing

menyiapkan seluruh ADM dan perangkat untuk membuat ADM
ajar dengan baik

Rencana Tindak Pembimbingan oleh Pembimbing
Form: PB-02
Penanggung
No Kegiatan Tujuan Sasaran Hasil yang diharapkan Waktu Jawab Tempat
Kegiatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Menyiapakan program Untuk dipedomani dan diserahkan ke Guru Pemula Agar pelaksanaan Septem Kepala SDN 3
PIGP Dinas Pendidikan Kepala sekolah PIGP sesuai dengan ber Sekolah dan Teupah
Pengawas sekolah program yang disusun Pembimbing Barat
Guru Pembimbing dan GP
2 Guru pemula Agar guru pemula Oktober Kepala sekolah SDN 3
dapat melaksanakan s/d April Pengawas Teupah
Menyiapkan Agar GP memiliki perangkat ajar PBM sesuai Sekolah dan Barat
perangkat ajar Kurikulum Merdeka perencanaan Pembimbing
3 Guru pemula Agar guru pemula Oktober Guru SDN 3

Menyiapkan ADM Agar GP memiliki ADM kelas memiliki ADM kelas s/d April pembimbing Teupah
Kelas dengan baik Barat

Form: PB-03
JADWAL KEGIATAN PEMBIMBINGAN GURU PEMULA
SD NEGERI 3 TEUPAH BARAT
Bulan / Minggu ke
Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
No. Kegiatan
ke-1 Ke-2 Ke-3 ke-4 ke-5 ke-6 ke-7-8 ke-9-10 ke-11-12
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Persipan
1.
Pembimbingan
x x x x
Pengenalan Lingkungan Sekolah kepada
2.
Guru Pemula
x x x x
3 Pelaksanaan pembimbingan x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
3.1 Pembimbingan penyusunan
x perencanaan pembelajaran x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
silabus/ATP dan RPP/Modul ajar
3.2 Observasi guru pemula dalam
pembelajaran (Penilaian Tahap 1) x x x x x x
3.3 Observasi guru pemula di luar

pembelajaran (Penilaian Tahap 2)
x x
3.4. Penilaian Kepribadian dan Sosial X x x x

4 Evaluasi X x x x
Pelaporan dan Program Tindak Lanjut:
5. 5.1 Laporan berkala (bulanan) x x x x
5.2 Laporan akhir bimbingan)
...

Form: PS-01
Identifikasi Tanggung Jawab Pengawas Sekolah

Dalam PIGP
No Peran Pengawas Sekolah Acuan Dokumen/Format/Produk

yang Diperlukan
(1) (2) (3) (4)
1 Mengarahkan kepala sekolah, Program Panduan PIGP,

pembimbing dan guru pemula agar kegiatan Format penilaian
dapat melaksanakan tahapan PIGP
sesuia juknis
Salur Lasengalu, 2 September 2023

Pengawas Sekolah,
ROS AINIR, S.Pd.I

NIP. 19670610 198610 2 001

Form: PS-02
Analisis Kebutuhan Sekolah Penyelenggara PIGP
No Aspek Kondisi Ideal Kondisi Nyata Tindak Lanjut

(1) (2) (3) (4) (5)
A. 1. Ketersedian Dokumen yang ADA ADA
dibutuhkan terkait PIGP
1.7 Peraturan Menteri ADA ADA
Pendidikan Nasional Nomor
27 tentang Program Induksi
bagi Guru Pemula
1.8 Panduan Kerja PIGP 1-12 ADA ADA
1.9 Modul PIGP bagi Pengawas ADA ADA

Sekolah/Madrasah, Kepala
Sekolah?madrasah, dan
Pembimbing
1.10 Buku Model Implementasi ADA
PIGP
1.11 DLL (Referensi lain terkait ADA TIDAK ADA AKAN DISESUAIKAN
PIGP)
Buku Pedoman Pelaksanaan PIGP Belum ada Akan disusun
(yang disusun oleh kepala ADA secepatnya
sekolah)
2. Dokumen Pedoman
Pengelolaan Sekolah:
2.10 Dokumen 1 dan 2 KTSP/KOSP Ada Belum ada Akan disusun
2.11 Kalender
Pendidikan/Akademik Ada Ada
2.12 Struktur Organisasi Sekolah Ada Ada
2.13 Pembagian Tugas guru Ada Ada
2.14 Pembagian Tugas Tenaga Ada Ada
Kependidikan
2.15 Peraturan Akademik Ada Belum ada Akan disusun
2.16 Tata tertiib
sekolah/Madrasah Ada Ada
2.17 Kode Etik sekolah/SOP Ada Belum ada Akan dibuat
2.18 Biaya Operasional
sekolah/madrasah Ada
B Ketersediaan SDM: lengkap Belum lengkap Akan diusulkan
3. Kepala sekolah yang
memahami tentang PIGP ya ya
4. Ketersedaan pembimbing
yang sesuai criteria ya
ya
C DLL

Form: PS-03
Contoh Matrik Program Pengawasan Tahunan
PROGRAM PENGAWASAN
PENGAWAS DINAS PENDIDIKAN
SASARAN DAN TEKHNIK INDIKATOR

NO TUGAS DAN PROGRAM KEGIATAN HASIL WAKTU
TUJUAN SUPERVISI KEBERHASILAN
A. PERENCANAAN
B. PELAKSANAAN
C. PELAPORAN

D PROGRAM TINDAK LANJUT
Menyetujui: Mengetahui:
Kepala Dinas Pendidikan Koordinator Pengawas Pengawas Sekolah,
Kabupaten ............... Kabupaten .......... Disdik Kabupaten .......
___________________________ _______________________________ _________________.
NIP............................................... NIP. ...................................................... NIP. ................................

Form: PS-04
PROGRAM PENGAWASAN SEMESTER
Sekolah : ........................................... Pengawas sekolah : .......................

Kepala sekolah : ........................................... Tahun Pelajaran : ........../............
Alamat : ........................................... Semester : Ganjil/Genap
A. Visi dan Misi Sekolah Binaan

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
B. Identifikasi Masalah (yang harus dipecahkan melalui kegiatan pengawasan sekolah)

1. .................................................................................
2. ................................................................................. dst.
C. Deskripsi Kegiatan
Deskripsi
Indikator Kegiatan
No. Tujuan Sasaran Waktu
Keberhasilan (Metode
Kerja/Teknik)
1
2
3
dst.

Pengawas Sekolah,
ROS AINIR, S.Pd.I

NIP. 19670610 198610 2 001

Form: PS-05
Rencana Tindak Lanjut Pengawasan PIGP
PenanggungJaw
No Kegiatan Tujuan Sasaran Hasil yang diharapkan Waktu Tempat
ab
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1

Pengawas Sekolah,
ROS AINIR, S.Pd.I

NIP. 19670610 198610 2 001

Form: PS-06
JADWAL KEGIATAN PENGAWASAN PIGP
Nama Sekolah : SD Negeri 3 Teupah Barat

Alamat : Jl. Tgk. Banurullah Desa Salur Lasengalu
Bulan / Minggu ke
Bulan Bulan ke- Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
No Kegiatan
ke-1 2 ke-3 ke-4 ke-5 ke-6 ke-7 ke-8 ke-9 ke-10 ke-11 ke-12
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Perencanaan
1
Pengawasan
2 Pelaksanaan
Pengawasan
2.1 Monitoring
2.1 Pembinaan
2.3 Penilaian
4 Evaluasi
Pelaporan dan
5 Program Tindak
Lanjut

JADWAL MONITORING PIGP
Pada sekolah ................................................................... Form: PS-07
Jalan .................................................................................................
Bulan / Minggu ke
Bulan ke- Bulan Ke- Bulan Ke- Bulan Ke- Bulan ke-8 Bulan ke- Bulan ke- Bulan ke-
No. Kegiatan Bulan ke-4 Bulan ke-5 Bulan ke-6
1 2 3 7 9-10 11 12
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Monitoring Kegiatan
1. PIGP Tahap
Persiapan
Monitoring Kegiatan
2. PIGP Tahap
Pembimbingan
Monitoring Kegiatan
3
PIGP Tahap Penilaian
Monitoring Kegiatan
4 PIGP Tahap
Pelaporan

Form: PS-08
Instrumen Monitoring PIGP

No Aspek Hasil Monitoring Dokumen Pendukung
Persiapan
1. Apakah Progam Induksi telah tertuang Pelaksanaan Program Induksi yang
dalam Rencana Kerja Sekolah? v Ya Tidak tertuang dalam Rencana Kerja
Sekolah
2. Apakah program Induksi telah Alokasi dana pada Rencana Kegiatan
teranggarkan dalam Rencana Kegiatan Ya v Tidak dan Anggaran Sekolah (RKAS) akan
dan Anggaran Sekolah? disesuaikan
3. Apakah sekolah telah memiliki dokumen
Program Induksi dan dokumen
pendukungnya? Bukti dokumen
a. Permendiknas dan Lampiran tentang V Ya Tidak
ada
Program Induksi
b. Panduan Kerja V Ya Tidak
c. Pedoman Program Induksi V Ya Tidak
d. Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan V Ya Tidak

(KTSP)/KOSP
e. Kalender Pendidikan V Ya Tidak
f. Struktur Oranisasi Sekolah V Ya Tidak
g. Pembagian Tugas Guru V Ya Tidak
h. Pembagian Tugas Tenaga V Ya Tidak

Kependidikan
i. Peraturan Akademik V Ya Tidak
j. Tata Tertib sekolah/Madrasah V Ya Tidak
k. Kode Etik Sekolah/Madrasah (SOP) Ya v Tidak Akan disusun
l. Biaya Operasional Sekolah/madrasah V Ya Tidak
4. Apakah Kepala Sekolah/Madrasah Buku Pedoman Program Induksi

menyusun Buku Pedoman Program V Ya Tidak
Induksi?
5. Apakah kepala sekolah melakukan analisis

kebutuhan? V Ya Tidak Lembar Analisis Kebutuhan yang
telah diisi
6. Apakah kepala sekolah memberi tugas
guru yang profesional untuk menjadi V Ya Tidak Surat Tugas Pembimbing
pembimbing?
7. Apakah sekolah memiliki guru yang
memenuhi kriteria sebagai pembimbing? V Ya Tidak Keberadaan pembimbing sesuai
kriteria

8. Apakah kepala sekolah berkonsultasi Notula dan Daftar Hadir Rapat
dengan pengawas sekolah tentang V Ya Tidak
pelaksanaan program Induksi?
9. Apakah kepala sekolah mensosialisasikan Bukti Sosialisasi (notula, daftar hadir,
Program Induksi kepada warga sekolah? V Ya Tidak dll), hasil wawancara dengan warga
sekolah
B. Pelaksanaan
a. Pengenalan Lingkungan Sekolah
1. Apakah pembimbing memperkenalkan
situasi dan kondisi sekolah/madrasah V Ya Tidak Hasil wawancara guru pemula
kepada guru pemula?
2. Apakah pembimbing melakukan Hasil wawancara guru pemula
pembimbingan dalam menyusunan V Ya Tidak Dan Lembar Observasi Pembelajaran
perencanaan dan pelaksanaan proses
pembelajaran dan tugas terkait lainnya?
3. Apakah guru pemula mengamati situasi Hasil wawancara guru pemula
dan kondisi sekolah serta lingkungannya, V Ya Tidak Dan Lembar Observasi Pembelajaran
termasuk melakukan observasi di kelas
sebagai bagian pengenalan situasi?
4. Apakah guru pemula mempelajari Buku
Pedoman dan Panduan Kerja bagi guru V Ya Tidak Hasil wawancara guru pemula
pemula, data-data sekolah/madrasah, tata
tertib sekolah/madrasah, dan kode etik
guru?
5. Apakah guru pemula mempelajari
ketersediaan dan penggunaan sarana dan V Ya Tidak Hasil wawancara guru pemula
sumber belajar di sekolah/madrasah?
6. Apakah guru pemula mempelajari
Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan? V Ya Tidak Hasil wawancara guru pemula
b. Pelaksanaan pembimbingan
1. Apakah Pembimbingan Tahap 1 Lembar Observasi Pembelajaran
dilaksanakan pada bulan ke-2? Ya V Tidak Pada bulan ke-3
2. Apakah guru pemula bersama Silabus/ATP dan RPP/Modul ajar

pembimbing menyusun Silabus/ATP dan V Ya Tidak yang dikembangkan guru Pemula
Rencana Pelaksanaan/Modul
ajarpembelajaran/Pembimbingan (RPP)
yang akan digunakan pada pertemuan
minggu-minggu pertama.?
3. Apakah guru pemula bersama
pembimbing menyusun Rencana V Ya Tidak Lembar RPK
Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan PK yang digunakan
untuk tahun pertama masa induksi?
4. Apakah selama pembimbingan Hasil wawancara dengan guru
pembimbing memberi motivasi tentang V Ya Tidak pemula tentang Pembimbing
pentingnya tugas guru?
5. Apakah selama pembimbingan, Bukti dokumen pembimbingan
pembimbing memberi arahan tentang V Ya Tidak
perencanaan
pembelajaran/pembimbingan,
pelaksanaan
pembelajaran/pembimbingan dan
penilaian hasil belajar/bimbingan siswa?

6. Apakah selama pembimbingan
pembimbing memberi kesempatan untuk V Ya Tidak Lembar Observasi Pembelajaran
melakukan observasi pembelajaran di Guru lain
kelas dengan menggunakan Lembar
Observasi Pembelajaran?
pembimbing melibatkan guru pemula V Ya Tidak Surat Tugas dan Bukti Kegiatan
dalam kegiatan-kegiatan di sekolah?
pembimbing memberi arahan dalam V Ya Tidak Hasil wawancara Guru pemula
menyusun rencana dan pelaksanaan
program pada kegiatan yang menjadi
tugas tambahan?
9. Apakah pembimbing dan guru pemula Hasil wawancara dengan guru
menentukan fokus elemen kompetensi pemula
yang akan diobservasi? V Ya Tidak Lembar obserasi dan Refleksi
Pembelajaran
10. Apakah guru pemula mengisi lembar
refleksi setelah ada kesepakatan fokus V Ya Tidak Lembar Refleski yang telah diisi
elemen kompetensi yang akan diobservasi
11. Apakah guru pemula melakukan refleksi
pada pasca observasi V Ya Tidak Lembar Refleksi yang telah diisi
12. Apakah pembimbing memberi umpan Hasil wawancara dengan guru

balik dari hasil observasi dan refleksi? V Ya Tidak pemula, Umpan balik yang tertulis
pada Lembar Observasi
Pembelajaran
13. Apakah pembimbing melakukan observasi Jumlah Lembar Observasi yang telah
lebih dari atau sama dengan enam kali? V Ya Tidak diisi
14. Apakah pembimbing melakukan observasi Lembar Observasi pembelajaran yang

pembelajaran di bulan ke 2-9? telah
V Ya Tidak Diisi (tangal pelaksanaan)
Penilaian
15. Apakah kepala sekolah melakukan Lembar Observasi pembelajaran yang
obserasi pembelajaran telah
V Ya Tidak Diisi (tangal pelaksanaan)

observasi pembelajaran lebih dari atau V Ya Tidak telah
sama dengan tiga kali? Diisi (tangal pelaksanaan) oleh kepala
sekolah
17. Apakah pengawas sekolah melakukan Lembar Observasi pembelajaran yang
obserasi pembelajaran V Ya Tidak telah
Diisi (tangal pelaksanaan) oleh
pengawas Sekolah
observasi pembelajaran lebih dari atau V Ya Tidak telah
sama dengan dua kali? Diisi (tangal pelaksanaan) oleh
pengawas sekolah
observasi pembelajaran di bulan ke-10? V Ya Tidak telah
Diisi (tangal pelaksanaan) oleh kepala
sekolah

observasi pembelajaran di bulan ke-10? V Ya Tidak telah
Diisi (tangal pelaksanaan) oleh
pengawas sekolah
Pelaporan
1. Apakah kepala sekolah menyusun draft Draft Laporan Penilaian Kinerja Guru
Laporan Penilaian Kinerja Guru pemula V Ya Tidak Pemula beserta dokumen pendukung
dengan mendiskusikan hasil dengan
pembimbing dan pengawas sekolah?
2. Apakah kepala sekolah dalam Daftar hadir dan notula rapat
menentukan keputusan V Ya Tidak pengambilan keputusan Penilaian
mempertimbangkan pendapat Kinerja Guru Pemula pada Program
pembimbing dan pengawas sekolah? Induksi
3. Apakah Laporan Penilaian Kinerja Guru Laporan Penilaian Kinerja Guru
Pemula ditandatangani oleh kepala V Ya Tidak Pemula yang telah ditanda tangani
sekolah dan pengawas sekolah? oleh kepala sekolah dan pengawas
sekolah
4. Apakah kepala sekolah mengajukan Surat pengajuan penerbitan Sertifikat
penerbitan sertifikat Program Induksi V Ya Tidak Program Induksi
telah sesuai dengan ketentuan ?


TAHAP PENGENALAN
SEKOLAH/MADRASAH DAN
LINGKUNGANNYA
BULAN PERTAMA
KEPALA SEKOLAH
PEMBIMBING
GURU PEMULA

Checklist
Tugas Pembimbing dalam PIGP Form: PB-04
Kenyataan
No. Aktivitas yang dilakukan
Ya Tidak
1. Apakah saya sudah melakukan penyambutan terhadap guru pemula? V
2. Apakah guru pemula sudah saya kenalkan kepada guru lain atau staf di sekolah? V
3. Apakah guru pemula sudah saya kenalkan dengan pembimbing atau staf yang V
akan membantunya pada awa-awal tugasnya?
4. Apakah guru pemula sudah saya kenalkan terhadap lingkungan sekolah? V
5. Apakah saya sudah mengajak guru pemula mengunjungi ruang kelas, V
perpustakaan, laboratorium, ruang tata usaha, dan sarana pendukung lainnya di
sekolah?
6. Apakah guru pemula sudah saya kenalkan dengan budaya di sekolah? V
7. Apakah guru pemula sudah saya kenalkan dengan kebiasaan di sekolah untuk V
saling menyapa bila bertemu dengan rekan?
8. Apakah saya sudah mengajak guru pemula untuk melakukan pertemuan setiap V
pagi sebelum pelajaran dimulai?
9. Apakah saya sudah mengajak guru pemula untuk memecahkan masalah, kendala, V
dan kesulitan-kesulitan yang ditemukan?
10. Apakah saya sudah mengajak guru pemula melakukan refleksi sebelum V
meninggalkan sekolah?
11. Apakah saya sudah mengenalkan struktur organisasi sekolah kepada guru pemula? V
12. Apakah saya sudah mengenalkan Kurikulum Sekolah kepada guru pemula? V
13. Apakah saya sudah mengenalkan visi, misi dan tujuan sekolah kepada guru V
pemula?
14. Apakah saya sudah mengenalkan tentang prinsip-prinsip pembelajaran dan V
penilaian sesuai tuntutan KTSP/KOSP?
15. Apakah saya sudah memberikan daftar absensi siswa yang akan diajarnya? v
16. Apakah saya sudah memberikan buku nilai siswa yang akan diajarnya? V
17. Apakah saya sudah memberikan jadwal pelajaran yang berlaku tahun pelajaran V
berjalan?
18. Apakah saya sudah memberikan format-format administrasi yang akan digunakan V
kelak ketika guru pemula melaksanakan tugas?
19. Apakah saya sudah mengingatkan guru pemula untuk menyiapkan perangkat V
pembelajaran? (silabus, RPP, instrumen penilaian, LKS, media pembelajaran)
20. Apakah saya sudah menyarankan guru pemula untuk mengikuti kegiatan di V
MGMP?
21. Apakah saya sudah menyampaikan kepada guru pemula untuk bersikap positif, V
konstruktif dan kooperatif?
22. Apakah saya sudah menyarankan kepada guru pemula untuk mengungkapkan hal- V
hal yang diharapkan?
23. Apakah saya sudah menyampaikan kepada guru pemula agar siap untuk V
mendengarkan dengan baik ketika mengikuti pertemuan sebelum diberi
kesempatan untuk menyampaikan gagasan?
24. Apakah saya sudah menjelaskan kepada guru pemula untuk bersikap mendukung V
kebijakan sekolah yang sudah disepakati bersama?
25. Apakah saya sudah menanyakan, apakah guru pemula sudah merasa aman dan V
nyaman bertugas di sekolah ini?

Evaluasi Diri Guru Pemula
(guru mata pelajaran/kelas)
Form: GP-01a
Perhatikan pernyataan berikut dan lengkapilah sesuai pendapat anda. Anda dapat menggunakan
pendapat yang anda tuliskan sebagai dasar anda berdiskusi dengan pembimbing tentang sasaran dan
penyusunan rencana pengembangan profesional untuk pertama atau mungkin tahun kedua mengajar.
Lengkapi semua penyataan berikut:
1. Saya memilih menjadi guru karena

....................................................................................................................................................................
2. Alasan saya mengajar mata pelajaran di kelas karena
....................................................................................................................................................................
3. Perasaan saya pertama kali mengajar di kelas adalah
....................................................................................................................................................................
4. Menurut saya, para siswa menyukai saya saat berada pada situasi
....................................................................................................................................................................
5. Perilaku siswa yang paling menjengkelkan saya diantaranya
....................................................................................................................................................................
6. Saya mengetahui siswa menyukai atau tidak pelajaran saya melalui
....................................................................................................................................................................
7. Beberapa hal yang tidak saya lakukan namun diharapkan siswa untuk dilakukan adalah
....................................................................................................................................................................
8. Ketika para siswa marah di kelas, saya biasanya melakukan
....................................................................................................................................................................
9. Sebagai guru kelebihan saya dalam hal mengajar adalah
....................................................................................................................................................................
10.Menurut saya perilaku saya yang sering menimbulkan masalah di kelas adalah
...................................................................................................................................................................
11. Setelah mengalami hal-hal yang tidak menyenangkan di kelas saya biasanya melakukan
....................................................................................................................................................................
12. Setelah mengalami hal-hal yang menyenangkan di kelas biasanya saya
...................................................................................................................................................................
13. Pendekatan psikologis apa yang telah saya lakukan pada siswa, untuk mencapai prestasi belajar
maksimal
...................................................................................................................................................................
Lembar ini merupakan evaluasi diri. Anda tidak harus menunjukkannya kepada orang lain. Gunakanlah
untuk memulai pembicaraan anda dengan pembimbing tentang pengajaran di kelas.

Evaluasi Diri Guru Pemula
(Guru BK/Konselor) Form: GP-01b
Perhatikan pernyataan berikut dan lengkapilah sesuai pendapat anda. Anda dapat menggunakan pendapat
yang anda tuliskan sebagai dasar anda berdiskusi dengan pembimbing tentang sasaran dan penyusunan
rencana pengembangan profesional untuk pertama atau mungkin tahun kedua mengajar.
Lengkapi semua penyataan berikut:
1. Saya memilih menjadi guru BK
karena.............................................................................................................................................................
2. Alasan saya memberikan layanan bimbingan dan konseling kepada siswa
karena ............................................................................................................................................................
.
3. Perasaan saya pertama kali memberikan layanan bimbingan dan konseling kepada siswa
adalah ............................................................................................................................................................
.
4. Menurut saya, para siswa menyukai saya saat berada pada
situasi ............................................................................................................................................................
.
5. Perilaku siswa yang paling menjengkelkan saya
diantaranya ....................................................................................................................................................
.........
6. Saya mengetahui siswa menyukai atau tidak layanan bimbingan dan konseling saya
melalui ...........................................................................................................................................................
..
7. Beberapa hal yang tidak saya lakukan namun diharapkan siswa untuk dilakukan
adalah ............................................................................................................................................................
.
8. Ketika para siswa marah kepada guru BK, saya biasanya
melakukan .....................................................................................................................................................
........
9. Sebagai guru BK kelebihan saya dalam memberikan layanan BK
adalah.............................................................................................................................................................
10. Menurut saya perilaku saya yang sering menimbulkan masalah
adalah ............................................................................................................................................................
..
.............................................................................................................................................................
11. Setelah mengalami hal-hal yang tidak menyenangkan saya biasanya
melakukan .....................................................................................................................................................
........
12. Setelah mengalami hal-hal yang menyenangkan biasanya
saya .............................................................................................................................................................
13. Pendekatan psikologis apa yang telah saya lakukan pada siswa, untuk mencapai prestasi belajar
maksimal .......................................................................................................................................................

......
Lembar ini merupakan evaluasi diri. Anda tidak harus menunjukkannya kepada orang lain. Gunakanlah untuk
memulai pembicaraan anda dengan pembimbing tentang layanan BK di sekolah
Evaluasi Diri Guru Mata Pelajaran/Kelas Form: GP-02a
Nama Sekolah: Nomor Statistik Sekolah:

Alamat: Kecamatan: Kabupaten/Kota:
Nama Guru: Tahun Pelajaran: Tanggal:
A. Dimensi Tugas Utama/Indikator Kinerja Evaluasi diri terhadap kinerja guru (Kekuatan dan
Guru kelemahan yang dimiliki guru) dalam pelaksanaan
tugas utama yang didukung bukti terhadap kekuatan
dan kelemahan tersebut
I. Perencanaan Pembelajaran
1. Kemampuan memformulasikan tujuan Sudah mampu memformulasikan tujuan
pembelajaran dalam RPP/Modul ajar pembelajaran dalam RPP/Modul ajar sesuai dengan
sesuai dengan kurikulum/silabus/ATP dan kurikulum/silabus/ATP
memperhatikan karakteristik peserta didik
2. Kemampuan menyusun bahan ajar Sudah mampu menyusun bahan ajar secara runut,
secara runut, logis, kontekstual dan logis, kontekstual dan mutakhir namun perlu lagi
mutakhir bimbingan
3. Kemampuna merencanakan kegiatan
pembelajaran yang efektif
4. Pemiilihan sumber belajar/ media
pembelajaran sesuai dengan materi dan
strategi pembelajaran
II. Pelaksanaan Kegiatan Pembelajaran Yang Aktif Dan Efektif
Kagiatan Pendahuluan
1. Keterampilan memulai pembelajaran
dengan efektif
Kegiatan Inti
1. Penguasaan materi pelajaran
2. Kemampuan menerapkan
pendekatan/strategi pembelajaran yang
efektif
3. Pemanfaatan sumber belajar/media dalam
pembelajaran
4. Kemampuan memicu dan/atau
memelihara keterlibatan siswa dalam
pembelajaran
5. Kemampuan bahasa yang benar dan
tepat dalam pembelajaran
Kegiatan Penutup
1. Ketrampilan mengakhiri pembelajaran
dengan efektif
III. Penilaian Pembelajaran
1. Perancangan alat evaluasi untuk
mengukur kemajuan dan keberhasilan
belajar peserta didik
2. Penerapan berbagai strategi dan metode
penilaian untuk memantau kemajuan dan
hasil belajar peserta didik dalam mencapai
kompetensi tertentu sebagaimana yang
tertulis dalam RPP
3. Pemanfaatan berbagai hasil penilaian
untuk memberikan umpan balik bagi
peserta didik tentang kemajuan belajarnya
dan bahan penyusunan rancangan
pembelajaran selanjutnya
B. Berbagai hal terkait dengan pelaksanaan
tugas utama guru
1. Usaha-usaha yang telah saya lakukan
untuk memenuhi dan mengembangkan
kompetensi (tugas utama guru) tersebut.
2. Kendala yang saya hadapi dalam
memenuhi dan mengembangkan
pelaksanaan tugas utama
3. Keberhasilan yang saya capai setelah
mengikuti pengembangan keprofesian
berkelanjutan untuk memenuhi dan
mengembangkan kompetensi (tugas utama
guru) tersebut
4. Pengembangan keprofesian berkelanjutan
yang masih saya butuhkan dalam
kompetensi (tugas utama guru) tersebut.
C. Kompetensi menghasilkan Publikasi Ilmiah
kompetensi untuk menghasilkan publikasi
ilmiah
ilmiah
mengembangkan kompetensi untuk untuk
menghasilkan publikasi ilmiah

ilmiah
D. Kompetensi menghasilkan Karya Inovatif
kompetensi untuk menghasilkan karya
inovatif
inovatif
mengembangkan kompetensi untuk untuk
menghasilkan karya inovatif
inovatif
E. Kompetensi untuk penunjang pelaksanaan
pembelajaran berkualitas (TIK, Bahasa
Asing, dsb)
kompetensi penunjang pelaksanaan
pembelajaran yang berkualitas.
pembelajaran yang berkualitas.
mengembangkan kompetensi penunjang
pelaksanaan pembelajaran yang
berkualitas
pembelajaran yang berkualitas
F. Kompetensi untuk melaksanakan tugas
tambahan (misalnya Kepala Sekolah,
Kepala Perpustakaan, dsb)
kompetensi untuk melaksanakan tugas
tambahan tersebut

tambahan tersebut
mengembangkan kompetensi untuk
melaksanakan tugas tambahan tersebut
tambahan tersebut
Tanda tangan Guru: Tanda tangan Kepala Sekolah:

Evaluasi Diri Guru BK/Konselor
Form: GP-02b
DIMENSI TUGAS UTAMA DAN

No. Hasil Evaluasi Diri
INDIKATOR KINERJA
I PERENCANAAN LAYANAN BK
Guru BK/Konselor dapat menunjukkan landasan Guru BK menerapkan landasan keilmuan,
keilmuan dan esensi layanan BK pada jalur, tapi esensi layanan belum dapat diterapkan
1.
jenis dan jenjang pendidikan dalam
perencanaan layanan BK.
Guru BK/Konselor dapat menyusun atau
memilih instrumen, menganalisis data,
2.
mengaplikasikan dan mengadministrasikan,
serta menggunakan hasil asesmen.
Guru BK/Konselor dapat merancang program
3.
BK
II PELAKSANAAN LAYANAN BK
A. Persiapan Layanan BK
Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan
4. dasar-dasar pelayanan BK dalam penyusunan
Rencana Pelaksanaan Layanan (RPL)
B. Pelaksanaan Layanan BK
Guru BK/Konselor dapat mengimplementasikan
5.
RPL (Satlan/Satkung) dalam pelayanan BK.
Guru BK/Konselor dapat mengimplementasikan
6. prinsip pendidikan dan dimensi pembelajaran
dalam pelayanan BK.
Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan
7. tujuan, prinsip, azas, dan fungsi dalam
pelayanan BK.
Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi
8. pengembangan kehidupan pribadi, sosial,
kemampuan belajar dan perencanaan karir.
Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi
perolehan pelayanan BK sesuai dengan
9.
pertumbuhan fisik dan perkembangan
psikologis.
10. Guru BK/Konselor dapar memfasilitasi

pengembangan sikap, perilaku dan kebiasaan
belajar.
Guru BK/Konselor dapat menerapkan
11 pendekatan/model konseling dalam pelayanan
BK.
Guru BK/Konselor dapat melaksanakan
12. pendekatan kolaboratif dengan pihak terkait
dalam pelayanan BK.
Guru BK/Konselor dapat mengelola sarana dan
13
biaya pelaksanaan pelayanan BK.
C. Penilaian Keberhasilan Layanan BK
Guru BK/Konselor dapat melakukan penilaian
14
proses dan hasil pelayanan BK.
EVALUASI, PELAPORAN DAN TINDAK
III
LANJUT LAYANAN BK
Guru BK/Konselor dapat mengevaluasi program
15.
BK.
Guru BK/Konselor dapat menyusun laporan
16. pelaksanaan program (Lapelprog) berdasarkan
hasil evaluasi program BK.
Guru BK/Konselor dapat menentukan arah
17.
profesi (peran dan fungsi guru BK/ Konselor).
Guru BK/Konselor dapat merancang,
18. melaksanakan, dan memanfaatkan hasil
penelitian dalam BK.

Form:
PB: 02
Prioritas Pembimbingan Guru Pemula Form: PB-05
Sekolah: ....................................................................................................
Nama Guru Pemula: ...............................................................................
Mata pelajaran/Kelas/Jml peserta didik yang dibimbing*: ......................
No Prioritas pembimbingan Rencana pengembangan

(1) (2) (3)
*Diisi mata pelajaran bagi guru mata pelajaran, diisi kelas bagi guru kelas, dan diisi jumlah peserta bimbingan bagi Guru BK/Konselor.

Rencana Pengembangan Keprofesian Guru Pemula Form: PB-06
Nama: ________________________ Mata Pelajaran Diampu: ______________________
Siapa Yang bisa

Tujuan Cara Kapan Evaluasi
Membantu
Tanggal:_______________
Tanda tangan guru pemula: ________________________________
Tanda tangan guru pembimbing:________________________________

TAHAP PEMBIMBINGAN
(PELAKSANAAN DAN OBSERVASI
PEMBELAJARAN)
BULAN Ke 2-9
PEMBIMBING
GURU PEMULA
TIM LESSON STUDY – LSBS/KKG/MGMP

Form: PB-07a
Lembar Hasil Observasi Pembelajaran Guru Mata Pelajaran/Kelas Pemula
Pada Tahap Pembimbingan (Penilaian Tahap 1)
Nama: Sekolah/madrasah:
Pendidikan terakhir : Kabupaten/Kota:
Institusi pendidikan: Provinsi:

Kelas yang diajar: Jumlah jam per minggu :
Mata pelajaran yang diampu:
A . Jika Skor 4 B. Jika Skor 3 C. Jika Skor 2 D. Jika Skor 1
TUGAS UTAMA / INDIKATOR KINERJA GURU A B C D Catatan pengamat/penilai
I. PERENCANAAN PEMBELAJARAN
1. Guru memformulasikan tujuan pembelajaran dalam RPP sesuai
dengan kurikulum/silabus dan memperhatikan karakteristik
peserta didik.
2. Guru menyusun bahan ajar secara runut, logis, kontekstual dan
mutakhir.
3. Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang efektif
4. Guru memilih sumber belajar/ media pembelajaran sesuai dengan

materi dan strategi pembelajaran.
II. PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBELAJARAN YANG AKTIF DAN EFEKTIF
A. Kegiatan Pendahuluan
5. Guru memulai pembelajaran dengan efektif
B. Kegiatan Inti
6. Guru menguasai materi pelajaran
7. Guru menerapkan pendekatan/strategi pembelajaran yang efektif
8. Guru memanfaatan sumber belajar/media dalam pembelajaran
9. Guru memicu dan/atau memelihara keterlibatan siswa dalam

pembelajaran
10. Guru menggunakan bahasa yang benar dan tepat dalam
pembelajaran
C. Kegiatan Penutup
11. Guru mengakhiri pembelajaran dengan efektif
III. PENILAIAN PEMBELAJARAN
12. Guru merancang alat evaluasi untuk mengukur kemajuan dan

keberhasilan belajar peserta didik
13. Guru menggunakan berbagai strategi dan metode penilaian untuk
memantau kemajuan dan hasil belajar peserta didik dalam
mencapai kompetensi tertentu sebagaimana yang tertulis dalam
RPP.
14. Guru memanfatkan berbagai hasil penilaian untuk memberikan
umpan balik bagi peserta didik tentang kemajuan belajarnya dan
bahan penyusunan rancangan pembelajaran selanjutnya
Rekomendasi:
Guru Pemula, .................................., ............................., ........

Pembimbing
............................................................. ..................................................
Asli untuk guru pemula Salinan untuk pengawas sekolah/madrasah
Salinan untuk kepala sekolah/madrasah Salinan untuk dinas pendidikan
Form: PB-08a
Lembar Hasil Observasi Kepribadian dan Sosial Guru Mata Pelajaran/Kelas Pemula
Pada Penilaian Tahap 1

Mata pelajaran yang diampu: Matematika Fokus Observasi:
A. Jika Skor 4 B. Jika Skor 3 C. Jika Skor 2 D. Jika Skor 1

Komponen dan Indikator Penilaian A B C D Catatan pengamat/penilai
1. Kompetensi kepribadian
1.1 Berperilaku sesuai dengan norma,
kebiasaan dan hukum di Indonesia
1.2 Kepribadian matang dan stabil
1.3 Memiliki etika kerja dan komitmen serta

kebanggaan menjadi guru
2. Kompetensi social
2.1Berperilaku inklusf, objektif, dan tidak pilih

kasih
2.2 Komunikasi dengan guru, pegawai
sekolah/madrasah,orang tua, dan masyarakat
Rekomendasi:
Mengetahui:
Pembimbing .............................., ..........
Guru Pemula
..................................... ........................................
NIP. NIP.

Form: PB-08b

Lembar Hasil Observasi Kepribadian dan Sosial Guru BK/Konselor Pemula

Mata pelajaran yang diampu: Matematika Fokus Observasi:
B. Jika Skor 4 B. Jika Skor 3 C. Jika Skor 2 D. Jika Skor 1

Komponen dan Indikator Penilaian A B C D Catatan pengamat/penilai
1. Kompetensi
kepribadian
1.1. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan YME
1.2 Menghargai dan menjunjung tinggi niali-nilai

kemanusiaan, individualitas dan kebebasan
memilih
1.3 Menunjukkan integritas dan stabilitas
kepribadian yang kuat
1.4 Menampilkan kinerja berkualitas tinggi
2 Kompetensi social
2.1. Mengimplementasikan kolaborasi internal di

tempat bekerja
2.2 Berperan dalam organisasi dan kegiatan profesi
BK
2.3 Mengimplementasi kolaborasi antar profesi
Rekomendasi:
Mengetahui:
Pembimbing .............................., .......... 2
Guru Pemula
..................................... ........................................
NIP. NIP.

Form: GP-03a
Lembar Refleksi Pembelajaran Guru Mata Pelajaran/Kelas


TUGAS UTAMA / INDIKATOR KINERJA GURU Catatan Refleksi Guru Pemula
1. Guru memformulasikan tujuan pembelajaran dalam RPP sesuai dengan
kurikulum/silabus dan memperhatikan karakteristik peserta didik.
2. Guru menyusun bahan ajar secara runut, logis, kontekstual dan mutakhir.

4. Guru memilih sumber belajar/ media pembelajaran sesuai dengan materi dan
strategi pembelajaran.
II. PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBELAJARAN YANG AKTIF DAN
EFEKTIF
B. Kegiatan Inti
9. Guru memicu dan/atau memelihara keterlibatan siswa dalam pembelajaran

10. Guru menggunakan bahasa yang benar dan tepat dalam pembelajaran
C. Kegiatan Penutup
12. Guru merancang alat evaluasi untuk mengukur kemajuan dan keberhasilan
13. Guru menggunakan berbagai strategi dan metode penilaian untuk memantau
kemajuan dan hasil belajar peserta didik dalam mencapai kompetensi tertentu
sebagaimana yang tertulis dalam RPP.
14. Guru memanfatkan berbagai hasil penilaian untuk memberikan umpan balik
bagi peserta didik tentang kemajuan belajarnya dan bahan penyusunan
rancangan pembelajaran selanjutnya
Rekomendasi:
Mengetahui
Penilai (Pengawas Sekolah/Kepala Sekolah/Pembimbing*) .............................., ..........
Guru Pemula,
........................................
..................................... NIP.
NIP.

Form: GP-03b
Lembar Refleksi Pembimbingan Guru BK/Konselor


Jenis Guru : Pembimbing / Konseling Provinsi:

Kelas bimbingan : Jumlah siswa bimbingan :
Institusi pendidikan: Fokus Observasi:
A. Jika hasil observasi memperoleh skor 4 C. Jika hasil observasi memperoleh skor 2
B. Jika hasi; observasi memperoleh skor 3 D. Jika hasil observasi memperoleh skor 1
Tugas Utama dan Indikator Kinerja A B C D Catatan Refleksi Guru Pemula
I. Perencanaan Layanan BK
1. Guru BK/Konselor dapat menunjukkan

landasan keilmuan dan esensi layanan BK
pada jalur, jenis dan jenjang pendidikan dalam
perencanaan layanan BK..
2. Guru BK/Konselor dapat menyusun atau
memilih instrumen, menganalisis data,
mengaplikasikan dan mengadministrasikan,
3. Guru BK/Konselor dapat merancang program
BK
II. PELAKSANAAN LAYANAN BK

A. Persiapan Layanan
4. Guru BK/Konselor dapat
mengaplikasikan teori dan praksis
pelayanan BK dalam penyusunan
Rencana Pelaksanaan Layanan (RPL)

mengimplementasikan RPL
(Satlan/Satkung) dalam pelayanan BK.
mengimplementasikan prinsip
pendidikan dan dimensi pembelajaran
dalam pelayanan BK.
mengaplikasikan tujuan, prinsip, azas,
dan fungsi dalam pelayanan BK.
8. Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi
pengembangan kehidupan pribadi,
sosial, kemampuan belajar dan
perencanaan karir.
perolehan pelayanan BK sesuai
pertumbuhan fisik dan perkembangan
psikologis.
pengembangan sikap, perilaku dan
kebiasaan belajar.
11. Guru BK/Konselor dapat menerapkan
pendekatan/model konseling dalam
pelayanan BK.
12. Guru BK/Konselor dapat melaksanakan
pendekatan kolaboratif dengan pihak
terkait dalam pelayanan BK.
13. Guru BK/Konselor dapat mengelola
sarana dan biaya pelaksanaan pelayanan
BK.
14. Guru BK/Konselor dapat melakukan

penilaian proses dan hasil pelayanan
BK.
III. Evaluasi dan Pelaporan

15. Guru BK/Konselor dapat mengevaluasi
program BK.
16. Guru BK/Konselor dapat menyusun

laporan pelaksanaan program
(Lapelprog) berdasarkan hasil evaluasi
program BK.
17. Guru BK/Konselor dapat menentukan
arah profesi (peran dan fungsi guru BK/
Konselor).
18. Guru BK/Konselor dapat merancang,
melaksanakan dan memanfaatkan hasil
penelitian dalam BK.
Mengetahui:
Penilai, .............................., ..........
Guru Pemula
.....................................
NIP. ........................................
*) Pilih salahsatu sesuai penilai NIP.

Form: GP-04a
Lembar Refleksi Observasi Kepribadian dan Sosial Guru Mata Pelajaran/Kelas Pemula

Mata pelajaran yang diampu: Matematika
Komponen dan Indikator Catatan Refleksi Guru Pemula

Penilaian
1 Kepribadian
1.1 Berperilaku sesuai dengan
norma, kebiasaan dan hukum di
Indonesia
1.3 Memiliki etika kerja dan
komitmen serta kebanggaan
menjadi guru
2 Sosial
2.1 Berperilaku inklusf, objektif,
dan tidak pilih kasih
2.2 Komunikasi dengan guru,
pegawaas sekolah/madrasah,
orag tua, dan masyarakat
Rekomendasi:
Mengetahui:
Penilai, .............................., ..........
Guru Pemula
.....................................
NIP. ........................................
*) Pilih salahsatu sesuai penilai NIP.
Asli untuk guru pemula Salinan untuk Pengawas Sekolah/Madrasah

Salinan untuk kepala sekolah/madrasah Salinan untuk Dinas Pendidikan
Form:U-01
Lembar Hasil Observasi Pembelajaran Guru Mata Pelajaran/Kelas
pada Open Lesson

Sekolah : …………………………….. Mata Pelajaran : ………………………….............................
Jml Jp : ……………………………... Guru Model : ……………………………………..……………..
Topik pelajaran : …………………………… Waktu : pkl. ...................... - ........................
Hari/Tanggal : …………………………….
A. Apakah semua siswa benar-benar telah belajar tentang topik pembelajaran hari ini?
Bagaimana proses mereka belajar? (disertai fakta konkrit dan alasannya)
B. Siswa mana yang tidak dapat mengikuti kegiatan pembelajaran pada hari ini? (harus disertai
fakta konkrit yang diamatidengan disertai nama siswa)
Kaitkan dengan indikator kinerja
C. Mengapa siswa tersebut tidak dapat belajar dengan baik? Menurut anda apa penyebabnya
dan bagaimana alternatif solusinya? (disertai alasan, analisis yang mendalam, dan jika
mungkin dasar rujukan yang sesuai)
D. Bagaimana usaha guru dalam mendorong siswa yang tidak aktif untuk belajar? Apakah usaha
tersebut berhasil?
E. Pengalaman/pelajaran berharga apa yang dapat dipetik dari observasi pembelajaran hari ini?
………………………, …………………
Observer,
…………………………………….
NIP.
Form:U-03
Catatan Hasil Refleksi (Lesson Study)
Indentitas :
Nama Guru Pemula :
Sekolah :
Mata Pelajaran :
Masalah yang Didiskusikan Data/Fakta Analisis Terhadap Alternatif Solusi

Pendukung yang Permasalahan
Diungkapkan
1

Form: U-04
Tata Tertib Pelaksanaan Lesson Study
Pelaksanaan Lesson Study dapat berjalan sesuai harapan, apabila semua pengamat ( observer) yang
terlibat dalam kegiatan Lesson Study, memahami aturan-aturan tertentu (tata tertib) yang telah
disusun berdasarkan prinsip/filosofi Lesson Study. Adapun tata tertib yang dimaksud meliputi hal-hal
yang berkaitan dengan persiapan sebelum pembelajaran, pelaksanaan pembelajaran berlangsung,
dan refleksi pada pasca observasi.
A. Persiapan sebelum Pembelajaran

Hal-hal yang perlu diperhatikansebelum pembelajaran tersebut dimulai adalah sebagai berikut:
1. Pengamat (observer) dan/atau undanganlainnya (bila ada) hendaknya datang paling lambat 5
menit sebelum pembelajaran dimulai.
2. Kedatangan tamu di sekolah hendaknya tidak mengganggu konsentrasi belajar siswa di kelas
masing-masing. Karena itu tamu hendaknya tenang, bila berbicara hendaknya tidak menimbulkan
kebisingan di sekolah.
3. Pengamat (observer) menyiapkanalat tulis yang diperlukan (buku catatan dan pena). Setiap
pengamat (observer) memperoleh lembar observasi dan jika memungkinkan juga memperoleh
RPP, LKS atau perangkat pembelajaran lainnya yang telah diperbanyak untuk para pengamat.
4. Denah tempat duduk siswa dan nomor atau nama siswa perlu disiapkan dalam selembar kertas
untuk diperbanyak dan dibagikan kepada seluruh pengamat yang datang untuk mempermudah
proses pengamatan.
B. Pada Waktu Observasi Pembelajaran
Hal-hal yang perlu diperhatikan observer selama melaksanakan observasi pembelajaran diantaranya
adalah:
1. Pengamat segera memasuki kelas dengan tertib pada waktu yang ditentukan.
2. Pengamat tidak diperkenankan untuk keluar masuk kelas selama proses pembelajaran
berlangsung.
3. Pengamat menempati posisi pengamatan yang memungkinkan untuk dapat memperhatikan
perubahan wajah dan gerak-gerik siswa ketika mereka sedang belajar. Posisi yang ideal adalah
dihadapan siswa. Namun jika siswa berdiskusi saling berhadapan, posisi yang ideal adalah di
samping kelompok.

4. Pengamat dapat mengamati sekurang-kurangnya satu kelompok, idealnya dapat mengamati
seluruh kelompok di kelas tersebut.
5. Selama observasi pembelajaran pengamat tidak diperkenankan:
a. melakukan intervensi baik terhadap guru model maupun siswa dalam bentuk apapun
selama proses pembelajaran tersebut berlangsung, misalnya membantu guru model,
membagikan LKS, menenangkan siswa, dan membantu pekerjaan siswa. Jika siswa
bertanya kepada observer, observer mengarahkan siswa untuk bertanya langsung pada
guru;
b. mengaktifkan hp dan alat komunikasi sejenis, sebaiknya disetting ke profile silent (bisu)
atau getar;
c. makan, minum, dan merokok dikelas;
d. keluar masuk kelas;
e. mengganggu pandangan guru/siswa untuk melakukan interaksi;
Jika Anda sedang mendekati kelompok atau berada di tengah-tengah kelas, kemudian
tiba-tiba guru ingin memberikan arahan secara klasikal, maka segeralah menepi agar
tidak mengganggu pandangan siswa; dan
f. mengganggu konsentrasi siswa dalam belajar, misalnya berbicara dengan pengamat lain.
6. Jika menggunakan kamera untuk mengambil gambar kegiatan belajar (guru/siswa) lampu kilat
(flash) hendaknya dimatikan. Kilatan lampu kamera dapat mengganggu atau menghentikan
konsentrasi belajar siswa.
7. Pengamat (observer) melakukan pengamatan yang berfokus pada siswa belajar dengan
menggunakan lembar observasi yang tersedia. Jika fenomena yang diamati tidak tercantum dalam
lembar observasi, pengamat dapat menambahkannya.
8. Pengamat (observer) melakukan pengamatan secara penuh sejak awal sampai akhir
pembelajaran.
9. Jika memungkinkan kegiatan ini dihadiri oleh berbagai pemangku kepentingan seperti orang tua
siswa, komite sekolah, pejabat dinas pendidikan, unsur perguruan tinggi, LPMP, PPPTK.
C. Pada Waktu Refleksi

Hal-hal yang perlu diperhatikan selama kegiatan refleksi diantaranya adalah:
1. Ruang refleksi
Ruangan refleksi hendaknya cukup memuat pengamat yang hadir, yang ditata sedemikian rupa
hingga memudahkan untuk bertatap muka antara guru model/moderator dengan pengamat

(observer), dan menciptakan suasana kondusif selama proses refleksi tersebut berlangsung
(misalnya, penataan ruangan tersebut membentuk huruf U).
2. Moderator dan Notulis

Agar proses refleksi berjalan dengan baik, maka dalam kegiatan tersebut harus ditunjuk
seorang moderator (untuk memimpin kegiatan refleksi tersebut) dan dipilih salah seorang
pengamat untuk menjadi notulis (untuk merekam hasil diskusi yang penting-penting).
Sebaiknya, yang ditunjuk sebagai moderator adalah Kepala Sekolah/Wakil Kepala
Sekolah/Pengawas/Guru Pembimbing/Fasilitator (koordinator kegiatan Lesson study di sekolah
tersebut)yang mengenal siswa dan mengikuti proses pembelajaran yang direfleksi.
3. Peserta Refleksi
Peserta refleksi adalah guru model, observer, dan peserta lainnya (hanya sebagai pengamat
kegiatan refleksi). Hal-hal yang perlu diperhatikan dan dilakukan oleh peserta refleksi sebagai
berikut:
a. Guru Model
Melakukan refleksi diri yaitu menyampaikan ketercapaian target pembelajaran yang telah
dirancang, kondisi-kondisi khusus yang terjadi pada beberapa siswa saat pembelajaran,
dan lain lain
b. Observer
Dalam kegiatan refleksi, observer perlu melakukan dan memperhatikan hal-hal berikut:
 Observer menyampaikan komentar terfokus pada hasil pengamatan aktivitas belajar
siswa, bukan pada aktivitas guru dalam mengajar
 memperbanyak pujian dan sesedikit mungkin mengkritik yang negatif
 Observer dalam menyampaikan komentar berdasarkan data pengamatan saat
observasi, bukan berdasarkanpendapat pengamat.
 Pengamat (observer) dalam menyampaika komentar dengan kalimat yang santun,
halus, bijak dan tidak berkesan menggurui, serta menggunakan kata “pembelajaran
kita” untuk mengomentari proses pembelajaran

 Pengamat (observer) dalam menyampaikan data tentang siswa belajar, perlu
mengemukakan penyebab hal itu terjadi (ini merupakan interpretasi) dan bagaimana
jalan keluarnya (ini merupakan saran untuk perbaikan pembelajaran selanjutnya).

 Pengamat (observer) perlu mengemukakan juga pembelajaran apa yang
diperoleh/dapat dipetik dari pembelajaran tersebut
Catatan:
Agar integrasi lesson study dalam PIGP seluruh proses lesson study mu;ai tahap perencanaan,
pelaksanaan, dan refleksi harus diikuti secara penuh oleh seluruh pemangku kepentingan. Namun,
dalam pelaksanaan lesson study seringkali sebagain pemangku kepentingan beranggapan bahwa
kegiatan open lesson/buka kelas dan refleksi adalah kegiatan guru, karena itu hanya gurulah yang
berhak melakukan secara intensif mulai dari perencanaan, pelaksanaan dan refleksi. Namun
sebenarnya tidaklah demikian. Agar dapat memahami dan menghayati bagaimana siswa belajar dan
permasalahan apa saja yang bersangkutan dengan proses pembelajaran, maka semua yang
berkepentingan dengan pendidikan (kepala sekolah, wakil, pengawas, Pimpinan dan Staf Dinas
Pendidikan, dosen perguruan tinggi) ikut secara aktif terutama pada waktu pelaksanaan pembelajaran
(obsevasi) dan refleksi. Pelaksanaan dan refleksi merupakan inti dari SP. Di kedua tahapan
(observasi dan refleksi) itu kita dapat belajar bagaimana siswa belajar, faktor-faktor apa saja yang
mempengaruhi dan apa saja yang diperlukan siswa dalam belajar. Di kedua tahapan itu kita juga
dapat menjadi peneliti dengan jalan mengamati dan menganalisis, yang kemudian menyampaikan
secara lisan pada waktu diskusi refleksi. Sekiranya pada waktu diskusi refleksi tidak dapat hadir,
pengamat dapat menyerahkan catatan refleksinya untuk dibacakan moderator.

Form: PB-09a
Laporan Hasil Pembimbingan dan Penilaian Guru Pemula Mata Pelajaran/Kelas Tahap 1
A. Identitas
Nama : Sekolah :
Pendidikan terakhir : Kabupaten/Kota :
Institusi pendidikan Provinsi :
Mata Pelajaran diampu : :
B. Hasil Pembimbingan/Penilaian
Hasil Pembimbingan/Penilaian Tahap 1
Pembimbing pada observasi ke:
Dimensi Tugas Utama Dan Indikator Kinerja
ke-1 ke-2 Ke-3 Ke-4 Ke-5 Ke-6 Catatan Pembimbingan/Penilaian
Dst
Tgl. .... Tgl. ... Tgl ... Tg; Tgl. ... Tgl ...
1. Guru memformulasikan tujuan pembelajaran dalam RPP sesuai
dengan kurikulum/silabus dan memperhatikan karakteristik
peserta didik.
2. Guru menyusun bahan ajar secara runut, logis, kontekstual dan
mutakhir.
4. Guru memilih sumber belajar/ media pembelajaran sesuai
dengan materi dan strategi pembelajaran.
5 Guru memulai pembelajaran dengan efektif
B. Kegiatan Inti
7. Guru menerapkan pendekatan/strategi pembelajaran yang
efektif
pembelajaran
10. Guru menggunakan bahasa yang benar dan tepat dalam
pembelajaran

C. Kegiatan Penutup
13. Guru menggunakan berbagai strategi dan metode penilaian
untuk memantau kemajuan dan hasil belajar peserta didik dalam
mencapai kompetensi tertentu sebagaimana yang tertulis dalam
RPP.
14. Guru memanfatkan berbagai hasil penilaian untuk memberikan
umpan balik bagi peserta didik tentang kemajuan belajarnya dan
bahan penyusunan rancangan pembelajaran selanjutnya
Mengetahui: ......................................,
Kepala Sekolah/Madrasah, Pembimbing,
…………………………….. ........................................................
NIP. NIP.

Form: PB-09b
Laporan Hasil Pembimbingan dan Penilaian Guru BK/Konselor Pemula Tahap 1
J. Identitas
Nama : Sekolah :
Pendidikan terakhir : Kabupaten/Kota :
Institusi pendidikan Provinsi :
Jumlah siswa yang : :
dibimbing
K. Hasil Pembimbingan/Penilaian
Hasil Pembimbingan/Penilaian
Pembimbing pada observasi ke:
Dimensi Tugas Utama Dan Indikator Kinerja ke-1 ke-2 Ke-3 Ke-4 Ke-5 Ke-6 Dst
Tg; Tgl. ... Tgl ... Catatan Pembimbingan/Penilaian
Tgl. ... Tgl. ... Tgl ...
.
Perencanaan Layanan BK
1. Guru BK/Konselor dapat menunjukkan landasan keilmuan dan

esensi layanan BK pada jalur, jenis dan jenjang pendidikan
dalam perencanaan layanan BK..
2 Guru BK/Konselor dapat menyusun atau memilih instrumen,
menganalisis data, mengaplikasikan dan mengadministrasikan,
3 Guru BK/Konselor dapat merancang program BK
II. PELAKSANAAN LAYANAN BK

A. Persiapan Layanan
4 Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan teori dan praksis
pelayanan BK dalam penyusunan Rencana Pelaksanaan
Layanan (RPL)
5 Guru BK/Konselor dapat mengimplementasikan RPL
(Satlan/Satkung) dalam pelayanan BK.
6 Guru BK/Konselor dapat mengimplementasikan prinsip

pendidikan dan dimensi pembelajaran dalam pelayanan BK.
7 Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan tujuan, prinsip, azas,
dan fungsi dalam pelayanan BK.
8 Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi pengembangan
kehidupan pribadi, sosial, kemampuan belajar dan
perencanaan karir.
9 Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi perolehan pelayanan BK
sesuai pertumbuhan fisik dan perkembangan psikologis.
10 Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi pengembangan sikap,
perilaku dan kebiasaan belajar.
11 Guru BK/Konselor dapat menerapkan pendekatan/model
konseling dalam pelayanan BK.
12 Guru BK/Konselor dapat melaksanakan pendekatan kolaboratif
dengan pihak terkait dalam pelayanan BK.
13 Guru BK/Konselor dapat mengelola sarana dan biaya
pelaksanaan pelayanan BK.
14 Guru BK/Konselor dapat melakukan penilaian proses dan hasil
pelayanan BK.
III. Evaluasi dan Pelaporan

15 Guru BK/Konselor dapat mengevaluasi program BK.
16 Guru BK/Konselor dapat menyusun laporan pelaksanaan
program (Lapelprog) berdasarkan hasil evaluasi program BK.
17. Guru BK/Konselor dapat menentukan arah profesi (peran dan
fungsi guru BK/ Konselor).
18. Guru BK/Konselor dapat merancang, melaksanakan dan
memanfaatkan hasil penelitian dalam BK.
Pembimbing,
Kepala Sekolah/Madrasah,
…………………………
……………………………..
NIP.
NIP.

TAHAP PENILAIAN
BULAN KE – 10
PENGAWAS SEKOLAH
KEPALA SEKOLAH
GURU PEMULA
Form: PS/KS/PB-02a
Instrumen Penilaian Kinerja Guru Mata Pelajaran/Kelas
GURU YANG DINILAI (ASESI) PENILAI (ASESOR)

:
NAMA ................................................
:
MAPEL DIAMPU ................................................ NAMA : ....................................................
: ................................................
PANGKAT//JABATAN/GOL .
: PANGKAT/ ....................................................
TAHUN PELAJARAN/SMT ................................. / ............ JABATAN/GOL : .
IDENTITAS SEKOLAH (SATMINKAL)
NAMA SEKOLAH : NSS/NPSN :
ALAMAT: (Nama Jalan, Kecamatan, Kab/Kota/Provinsi?kode POS/TLP/FAX):
IV. INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU MATA PELAJARAN/KELAS

HASIL PENILAIAN
NOMOR
TUGAS UTAMA / INDIKATOR BUKTI/CATATAN
NO BUTIR PENILAIAN INDIKATOR KINERJA GURU
KINERJA GURU PENGAMATAN DAN YA TIDAK
ATAU PEMANTAUAN
1. Guru memformulasikan tujuan a. Tujuan pembelajaran dirumuskan dan
pembelajaran dalam RPP dikembangkan berdasarkan SK/KD yang akan
sesuai dengan dicapai.
kurikulum/silabus dan b. Tujuan pembelajaran memuat gambaran proses
memperhatikan karakteristik dan hasil belajar yang dapat dicapai oleh peserta
peserta didik. didik sesuai dengan kebutuhan belajarnya
c. Tujuan pembelajaran disesuaikan dengan

kebutuhan belajar peserta didik
Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja

Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
2. Guru menyusun bahan ajar a. Bahan ajar disusun dari yang sederhana ke
secara runut, logis, kontekstual kompleks, mudah ke sulit dan/atau konkrit ke
dan mutakhir. abstrak sesuai dengan tujuan pembelajaran
b. Keluasan dan kedalaman bahan ajar disusun

dengan memperhatikan potensi peserta didik
(termasuk yang cepat dan lambat,motivasi tinggi
dan rendah)
c. Bahan ajar dirancang sesuai dengan konteks
kehidupan dan perkembangan Ilmu pengetahuan
dan teknologi.
d. Bahan ajar dirancang dengan menggunakan

sumber yang bervariasi (tidak hanya buku
pegangan peserta didik)
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
3. Guru merencanakan kegiatan a. Strategi, pendekatan, dan metode pembelajaran
pembelajaran yang efektif relevan untuk mencapai tujuan pembelajaran
yang ingin dicapai /kompetensi harus dikuasai
peserta didik.
b. Strategi dan metode pembelajaran yang dipilih

dapat memudahkan pemahaman peserta didik
c. Strategi dan metode pembelajaran yang dipilih
sesuai dengan tingkat perkembangan kognitif,
afektif, dan psikomotor peserta didik.
d. Setiap tahapan pembelajaran diberi alokasi waktu
secara proporsional dengan memperhatikan
tingkat kompleksitas materi dan/atau kebutuhan

(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
4 Guru memilih sumber belajar/ a. Sumber belajar/media pembelajaran yang dipilih
media pembelajaran sesuai dapat dipakai untuk mencapai tujuan
dengan materi dan strategi pembelajaran atau kompetensi yang ingin dicapai
pembelajaran. (misalnya buku, modul untuk kompetensi kognitif;
media audio visual, Komputer untuk kompetensi
keterampilan).
b. Sumber belajar/media pembelajaran termasuk TIK
yang dipilih dapat memudahkan pemahaman
peserta didik (misalnya lidi/sempoa digunakan
untuk operasi hitung matematika, lampu senter,
globe, dan bola untuk mengilustrasikan proses
terjadinya gerhana).
c. Sumber belajar/media pembelajaran yang dipilih

sesuai dengan tingkat perkembangan kognitif,
afektif, dan psikomotor peserta didik.

(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
Sub Total Nilai Kinerja Perencanaan Pembelajaran
II PELAKSANAAN PEMBELAJARAN
5. Guru memulai pembelajaran a. Melakukan apersepsi
dengan efektif
b. Menyampaikan kompetensi yang akan dicapai
dalam rencana kegiatan
Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian 99ndicator kinerja

Nilai 99ndicator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total 99ndicator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1;
(25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
B. Kegiatan Inti
6. Guru menguasai materi a. Kemampuan menyesuiakan materi dengan tujuan
pelajaran pembelajaran.
b. Kemampuan mengkaitkan materi dengan
pengetahuan lain yang relevan, perkembangan
Iptek , dan kehidupan nyata .
c. Tingkat ketepatan pembahasan dengan materi
pembelajaran.
d. Kemampuan menyajikan materi secara sistematis
(mudah ke sulit, dari konkrit ke abstrak)

(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
7. Guru menerapkan a. Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan
pendekatan/strategi kompetensi yang akan dicapai
b. Melaksanakan pembelajaran secara runtut
c. Menguasai kelas
d. Melaksanakan pembelajaran yang bersifat
kontekstual
e. Melaksanakan pembelajaran yang memungkinkan
tumbuhnya kebiasaan positif (nurturant effect)
f. Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan

alokasi waktu yang direncanakan

(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
8. Guru memanfaatan sumber a. Menunjukkan keterampilan dalam penggunaan
belajar/media dalam sumber belajar/media pembelajaran
pembelajaran b. Menghasilkan pesan yang menarik
c. Melibatkan siswa dalam pembuatan dan
pemanfaatan sumber belajar/media pembelajaran

(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
9. Guru memicu dan/atau a. Menumbuhkan partisipasi aktif siswa melalui
memelihara keterlibatan siswa interaksi guru, siswa, sumber belajar
dalam pembelajaran
b. Merespon positif partisipasi siswa
c. Menunjukkan sikap terbuka terhadap respons

siswa
d. Menunjukkan hubungan antar pribadi yang
kondusif
e. Menumbuhkan keceriaan dan antusisme siswa
dalam belajar

(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
10. Guru menggunakan bahasa a. Menggunakan bahasa lisan secara jelas dan
yang benar dan tepat dalam lancer
pembelajaran
b. Menggunakan bahasa tulis yang baik dan benar
c. Menyampaikan pesan dengan gaya yang sesuai

(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
C. Kegiatan Penutup
11. Guru mengakhiri pembelajaran a. Melakukan refleksi atau membuat rangkuman
dengan efektif dengan melibatkan siswa
b. Melaksanakan tindak lanjut dengan memberikan
arahan, atau kegiatan, atau tugas sebagai bagian
remidi/pengayaan

(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
Sub Total Nilai Kinerja Pelaksanaan Pembelajaran
III PENILAIAN PEMBELAJARAN

12. Guru merancang alat evaluasi a. Kesesuaian teknik dan jenis penilaian (tes lisan,
untuk mengukur kemajuan dan tes tertulis, tes perbuatan) sesuai dengan tujuan
keberhasilan belajar peserta pembelajaran.
didik
b. Alat tes dirancang untuk dapat mengukur
kemajuan belajar peserta didik dari aspek kognitif,
afektif dan/atau psikomotorik.
c. Rancangan penilaian portofolio peserta didik

minimal 1 kali per semester.
d. Hasil analisis penilaian sebelumnya (UH, UAS,
UN) digunakan untuk keperluan program
perbaikan (remedial, pengayaan, dan/atau
menyempurnakan rancangan dan/atau
pelaksanaan pembelajaran)

(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
13. Guru menggunakan berbagai a. Menggunakan teknik penilaian otentik (kuis,
strategi dan metode penilaian pertanyaan lisan, pemberian tugas, dsb.) untuk
untuk memantau kemajuan dan memantau kemajuan belajar peserta didik.
hasil belajar peserta didik
dalam mencapai kompetensi b. Menggunakan teknik penilaian (ulangan harian,
tertentu sebagaimana yang tengah semester, dan ulangan semester) disusun
tertulis dalam RPP. untuk mengukur hasil belajar peserta didik dalam
aspek kognitif, afektif dan/atau psikomotor.
c. Menerapkan penilaian portofolio dalam bentuk

berbagai tugas terstruktur
d. Menggunakan alat penilaian yang sesuai dengan

tujuan pembelajaran dan materi ajar sebagaimana
disusun dalam RPP.

(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
14. Guru memanfatkan berbagai a. Menggunakan hasil analisis penilaian untuk
hasil penilaian untuk mengidentifikasi topik/kompetensi dasar yang
memberikan umpan balik bagi mudah, sedang dan sulit sehingga diketahui
peserta didik tentang kemajuan kekuatan dan kelemahan masing-masing peserta
belajarnya dan bahan didik untuk keperluan remedial dan pengayaan.
penyusunan rancangan
pembelajaran selanjutnya b. Menggunakan hasil penilaian untuk
menyempurnakan rancangan dan/atau
pelaksanaan pembelajaran
c. Melaporkan kemajuan dan hasil belajar peserta

didik kepada orang tua, teman guru dan bagi
peserta didik sebagai refleksi belajarnya.
d. Memanfaatkan hasil penilaian secara efektif untuk
mengidentifikasi kekuatan, kelemahan, tantangan
dan masalah potensial untuk peningkatan
keprofesian dalam menunjang proses
pembelajaran

(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
Sub Total Nilai Kinerja Penilaian Pembelajaran
Nilai Kinerja Guru (NKG) Rentang 14-56
Nilai Kinerja Konversi 100 (NKG)
Kategori Nilai Kinerja Guru (NKG)
Nilai Persentasi Kinerja (NPK = Konversi NKG sesuai dengan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor 16 Tahun 2009
Form: PS/KS/PB-03a
INSTRUMEN PENILAIAN KEPRIBADIAN DAN SOSIAL GURU MATA PELAJARAN/KELAS

:
NAMA .................................................
:
JENIS GURU ................................................. NAMA : ....................................................
:
PANGKAT//JABATAN/GOL .................................................
: PANGKAT/ ....................................................
TAHUN PELAJARAN/SMT .................................. / ............ JABATAN/GOL : .
ALAMAT: (Nama Jalan, Kecamatan, Kab/Kota/Provinsi/kode POS/TLP/FAX):
Petunjuk pengisian instrumen penilaian Kepribadian dan Sosial Guru Mata Pelajaran/Kelas:
1. Lakukan pengamatan pada pelaksanaan pembelajaran dan/atau pemantauan, serta
wawancara di luar pelaksanaan pembelajran.
2. Kajian/analisis berbagai dokumen dan/atau catatan pengamatan dan/atau pemantauan yang dapat
menggambarkan secara utuh untuk setiap butir penilaian
3. Tentukan/ceklist:
a. “ya”, jika terdapat bukti yang mendukung butir penilaian
b. “tidak”, jika tidak terdapat bukti yang mendukung butir penilaian
4. Hitung Nilai Kepribadian dan sosial, dengan langkah-langkah sebagai berikut:
a. Menentukan skor butir: skor 1 untuk pernyataan “ya”, dan 0 untuk pernyataan
“tidak”
b. Menghitung skor indikator penilaian dengan formula yang terdapat dalam
instrumen.
c. Menghitung Nilai dan Kategori Nilai Kepribadian dan Sosial dengan menggunakan
formula pada instrumen ini.
Komponen Hasil Penilaian

No. Butir Penilaian
Penilaian/Indikator Penilaian YA TIDAK
A. Dimensi Kepribadian
1. Bertindak sesuai dengan 1. Guru menghargai dan mempromosikan
norma agama, hukum, prinsip-prinsip Pancasila sebagai dasar
sosial dan kebudayaan ideologi dan etika bagi semua warga
nasional: Indonesia.
Guru bertindak sesuai
2. Guru mengembangkan kerjasama dan
dengan hukum di
membina kebersamaan dengan teman
Indonesia. Semua egiatan
sejawat tanpa memperhatikan perbedaan
yang dilaksanakan oleh yang ada (misalnya: suku, agama, dan
guru mengindikasikan gender).
penghargaanya terhadap
berbagai keberagaman 3. Guru saling menghormati dan
agama, keyakinan yang menghargai teman sejawat sesuai dengan
dianut, suku, adat istiadat kondisi dan keberadaan masing-masing.
daerah asal, latar elakang
sosial ekonomi, dan/atau 4. Guru memiliki rasa persatuan dan
tampilan fisik. kesatuan sebagai bangsa Indonesia.
5. Guru mempunyai pandangan yang luas

tentang keberagaman bangsa Indonesia
(misalnya: budaya, suku, agama).
Jumlah Pernyataan “Ya” (X) ...
Jumlah Pernyataan “Ya” maksimal (Y) 5
Skor Indikator Kinerja: (X/Y) x 100

Konversi Persentase Indikator Kinerja ke
dalam Skala 0-1-2-3-4) ...
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
2. Menunjukkan pribadi yang 1. Guru bertingkah laku sopan dalam

dewasa dan teladan: berbicara, berpenampilan, dan berbuat
terhadap semua peserta didik, orang tua,
Guru menampilkan diri
dan teman sejawat.
sebagai teladan bagi
peserta didik dan
2. Guru mau membagi pengalamannya
masyarakat. Guru dihormati
dengan teman sejawat, termasuk
oleh peserta didiknya dan
mengundang mereka untuk mengobservasi
oleh anggota masyarakat
cara mengajarnya dan memberikan
sekitarnya, termasuk orang
masukan.
tua siswa.
3. Guru mampu mengelola pembelajaran
yang membuktikan bahwa guru dihormati
oleh peserta didik, sehingga semua peserta
didik selalu memperhatikan guru dan
berpartisipasi aktif dalam proses
pembelajaran.
4. Guru bersikap dewasa dalam menerima

masukan dari peserta didik dan memberikan
kesempatan kepada peserta didik untuk
berpartisipasi dalam proses pembelajaran.
5. Guru berperilaku baik untuk

mencitrakan nama baik sekolah.

5
Jumlah Pernyataan “Ya” maksimal (Y)
dalam Skala 0-1-2-3-4) ...
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
3. Etos kerja, tanggung jawab 1. Guru mengawali dan mengakhiri

yang tinggi, dan rasa pembelajaran dengan tepat waktu.
bangga menjadi guru:
2. Jika guru harus meninggalkan kelas,
Guru berperilaku sesuai guru mengaktifkan siswa dengan melakukan
dengan kode etik profesi hal-hal produktif terkait dengan mata
guru. Guru melaksanakan pelajaran, dan meminta guru piket atau guru
tugasnya sesuai dengan lain untuk mengawasi kelas.
harapan kepala
sekolah/madrasah dan 3. Guru memenuhi jam mengajar dan
komite sekolah/madrasah. dapat melakukan semua kegiatan lain di
Semua kegiatan guru luar jam mengajar berdasarkan ijin dan
memperhatikan kebutuhan persetujuan pengelola sekolah.
peserta didik, teman 4. Guru meminta ijin dan memberitahu
sekerja, dan tujuan sekolah. lebih awal, dengan memberikan alasan dan
bukti yang sah jika tidak menghadiri
kegiatan yang telah direncanakan, termasuk
proses pembelajaran di kelas.
5. Guru menyelesaikan semua tugas
administratif dan non-pembelajaran dengan
tepat waktu sesuai standar yang ditetapkan.
6. Guru memanfaatkan waktu luang selain
mengajar untuk kegiatan yang produktif
terkait dengan tugasnya.
7. Guru memberikan kontribusi terhadap
pengembangan sekolah dan mempunyai
prestasi yang berdampak positif terhadap
nama baik sekolah.
8. Guru merasa bangga dengan
profesinya sebagai guru.

dalam Skala 0-1-2-3-4) ...
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
B. Dimensi Kompetensi Sosial
4. Bersikap inklusif, bertindak
1. Guru memperlakukan semua peserta
objektif, serta tidak
didik secara adil, memberikan perhatian dan
diskriminatif:
bantuan sesuai kebutuhan masing-masing,
Guru menghargai peserta
tanpa memperdulikan faktor personal.
didik, orang tua peserta
didik dan teman sejawat.
2. Guru menjaga hubungan baik dan
Guru bertindak inklusif, serta
peduli dengan teman sejawat (bersifat
tidak diskriminatif terhadap
inklusif), serta berkontribusi positif terhadap
peserta didik, teman
semua diskusi formal dan informal terkait
sejawat, dan masyarakat
dengan pekerjaannya.
sekitar. Guru menerapkan
metode pembelajaran yang
3. Guru sering berinteraksi dengan
memfasilitasi pembelajaran
peserta didik dan tidak membatasi
semua peserta didik
perhatiannya hanya pada kelompok tertentu
(misalnya: peserta didik yang pandai, kaya,
berasal dari daerah yang sama dengan
guru).

dalam Skala 0-1-2-3-4) ...
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
1. Guru menyampaikan informasi tentang
5. Komunikasi dengan sesama
kemajuan, kesulitan, dan potensi peserta
guru, tenaga pendidikan,
didik kepada orang tuanya, baik dalam
orang tua peserta didik, dan
pertemuan formal maupun tidak formal
masyarakat:
antara guru dan orang tua, teman sejawat,
Guru berkomunikasi secara dan dapat menunjukkan buktinya.
efektif baik lisan maupun 2. Guru ikut berperan aktif dalam kegiatan
tulisan dengan orang tua di luar pembelajaran yang diselenggarakan
peserta didik dan oleh sekolah dan masyarakat dan dapat
masyarakat. Guru memberikan bukti keikutsertaannya.
menyediakan informasi 3. Guru memperhatikan sekolah sebagai
resmi (baik lisan maupun bagian dari masyarakat, berkomunikasi
tulisan) kepada orang tua dengan masyarakat sekitar, serta berperan
peserta didik tentang dalam kegiatan sosial di masyarakat.
program pembelajaran dan
kemajuan peserta didik Jumlah Pernyataan “Ya” (X) ...
(sekurang-kurangnya dua
kali dalam setahun). Guru Jumlah Pernyataan “Ya” maksimal (Y) 3
berpartisipasi dalam ...
kegiatan kerjasama antara Skor Indikator Kinerja: (X/Y) x 100
sekolah dan masyarakat Konversi Persentase Indikator Kinerja ke
dan berkomunikasi dengan dalam Skala 0-1-2-3-4)
komunitas profesi dan
berpartisipasi dalam (0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
kegiatan yang relevan. 50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
Total skor indikator penilaian perolehan (X) ...
Total skor indikator penilaian maksimal (Y) 20
Nilai Kepribadian dan Sosial= X/Y x 100 ....
Kategori Nilai Kepribadian dan Sosial ....
......................................, ... ................................, ...

Guru Pemula: Penilai:
.................................................. ...............................................................
Form: PS/KS/PB-04a
Lembar Hasil Penilaian Kinerja Guru Mata Pelajaran/Kelas

:
NAMA ............................................
:
MAPEL DIAMPU ............................................ NAMA : ....................................................
:
PANGKAT//JABATAN/GOL ............................................
: PANGKAT/
TAHUN PELAJARAN/SMT ................... / ……………. JABATAN/GOL : .....................................................
ALAMAT: (Nama Jalan, Kecamatan, Kab/Kota/Provinsi?kode POS/TLP/FAX):
MmmmM
Periode Penilaian Semester .......... Tahun
........................................... s.d .........................................
(tanggal,bulan,tahun) (tanggal,bulan,tahun) Kemajuan ............ ......................
NO TUGAS UTAMA / INDIKATOR KIERJA GURU NILAI KINERJA
1. Guru memformulasikan tujuan pembelajaran dalam RPP sesuai dengan ...
kurikulum/silabus dan memperhatikan karakteristik peserta didik
2. Guru menyusun bahan ajar secara runut, logis, kontekstual dan mutakhir ...
3. Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang efektif ...

4. Guru memilih sumber belajar/ media pembelajaran sesuai dengan materi dan ...
strategi pembelajaran
Sub Total Nilai Kinerja Perencanaan Pembelajaran … (a)
A. Kegiatan pendahuluan
5. Guru memulai pembelajaran dengan efektif ...
B. Kegiatan inti
6. Guru menguasai materi pelajaran ...
7. Guru menerapkan pendekatan/strategi pembelajaran yang efektif ...
8. Guru memanfaatan sumber belajar/media dalam pembelajaran ...
9. Guru memicu dan/atau memelihara keterlibatan siswa dalam pembelajaran ...
10. Guru menggunakan bahasa yang benar dan tepat dalam pembelajaran ...
C. Kegiatan penutup
11. Guru mengakhiri pembelajaran dengan efektif ...
Sub Total Nilai Kinerja Pelaksanaan Kegiatan Pembelajaran yang Aktif dan ... (b)
Efektif
12. Guru merancang alat evaluasi untuk mengukur kemajuan dan keberhasilan
...
13. Guru menggunakan berbagai strategi dan metode penilaian untuk memantau ...
kemajuan dan hasil belajar peserta didik dalam mencapai kompetensi tertentu
sebagaimana yang tertulis dalam RPP
14. Guru memanfatkan berbagai hasil penilaian untuk memberikan umpan balik ...
bagi peserta didik tentang kemajuan belajarnya dan bahan penyusunan
Sub Total Nilai Kinerja Penilaian Pembelajaran ... (c)

Nilai Kinerja Rentang Puluhan (a + b + c) ... (N)
Nilai Kinerja Konversi 100 ((x+y+z) / 100=N/100) ...
Sebutan/Kategori Nilai kinerja ...
Nilai Persentasi Kinerja (NPK) = Konversi NKG sesuai dengan Peraturan Menteri ...
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 16 Tahun 2009
(untuk Guru Pemula Belum dihitung, karena nilai yang dilaporkan Nilai Paket Program
Induksi)
Mengetahui: Tangerang Selatan,

Kepala Sekolah, Guru yang dinilai, Penilai,
...................................................... ...................................................... .............................................
Form: PS/KS-01a
Lembar Hasil Observasi Pembelajaran Guru Mata Pelajaran/Kelas Pemula
A . Jika Skor 4 B. Jika Skor 3 C. Jika Skor 2 D. Jika Skor 1
TUGAS UTAMA / INDIKATOR A B C D Catatan pengamat/penilai
KINERJA GURU
1. Guru memformulasikan tujuan
pembelajaran dalam RPP sesuai
dengan kurikulum/silabus dan
memperhatikan karakteristik peserta
didik.
2. Guru menyusun bahan ajar secara
runut, logis, kontekstual dan
mutakhir.
3. Guru merencanakan kegiatan
4. Guru memilih sumber belajar/ media
pembelajaran sesuai dengan materi
dan strategi pembelajaran.
5. Guru memulai pembelajaran dengan
efektif
B. Kegiatan Inti
7. Guru menerapkan
pendekatan/strategi pembelajaran
yang efektif
8. Guru memanfaatan sumber
belajar/media dalam pembelajaran
9. Guru memicu dan/atau memelihara
keterlibatan siswa dalam
pembelajaran
10. Guru menggunakan bahasa yang
benar dan tepat dalam pembelajaran
C. Kegiatan Penutup
11. Guru mengakhiri pembelajaran
dengan efektif

12. Guru merancang alat evaluasi untuk
mengukur kemajuan dan keberhasilan
13. Guru menggunakan berbagai strategi dan
metode penilaian untuk memantau
kemajuan dan hasil belajar peserta didik
dalam mencapai kompetensi tertentu
sebagaimana yang tertulis dalam RPP.
14. Guru memanfatkan berbagai hasil
penilaian untuk memberikan umpan balik
bagi peserta didik tentang kemajuan
belajarnya dan bahan penyusunan
Rekomendasi:
Guru Pemula,
.............................., ..........
Pengawas Sekolah/Kepala Sekolah*
.....................................
NIP. ........................................
NIP.
Form: PS/KS-02b
Lembar Hasil Observasi Kepribadian dan Sosial Guru Mata Pelajaran/Kelas
Nama : Sekolah :
Pendidikan : Kabupaten :
Kelas yang Diajar : Provinsi :
Mapel yang Diampuh : Jumlah Jam :
Fokus Observasi :
C. Jika hasil observasi memperoleh skor 4 C. Jika hasil observasi memperoleh skor 2
D. Jika hasi; observasi memperoleh skor 3 D. Jika hasil observasi memperoleh skor 1
A B C D Catatan pengamat/penilai
1. Kompetensi kepribadian
1.1 Berperilaku sesuai dengan

norma,
1.3 Memiliki etika kerja dan
komitmen serta kebanggaan
menjadi guru
2.1 Berperilaku inklusf, objektif, dan
tidak pilih kasih
sekolah/madrasah,orang tua, dan
masyarakat
Rekomendasi:
Mengetahui:
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah/Madrasah* .............................., ..........
Guru Pemula
.....................................
NIP.
*) Pilih salahsatu sesuai penilai ........................................
NIP.

Form: GP-05a
Lembar Refleksi Pembelajaran Guru Mata Pelajaran/KelasPemula
Nama : Sekolah :
Pendidikan : Kabupaten :
Kelas yang Diajar : Provinsi :
Mapel yang Diampuh : Jumlah Jam :
Fokus Observasi :
TUGAS UTAMA / INDIKATOR KINERJA GURU Catatan Refleksi Guru Pemula
IV. PERENCANAAN PEMBELAJARAN

18. Guru memilih sumber belajar/ media pembelajaran sesuai dengan materi dan strategi
pembelajaran.
V. PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBELAJARAN YANG AKTIF DAN
EFEKTIF
B. Kegiatan Inti
23. Guru memicu dan/atau memelihara keterlibatan siswa dalam pembelajaran
C. Kegiatan Penutup
VI. PENILAIAN PEMBELAJARAN
26. Guru merancang alat evaluasi untuk mengukur kemajuan dan keberhasilan belajar
peserta didik
27. Guru menggunakan berbagai strategi dan metode penilaian untuk memantau kemajuan
dan hasil belajar peserta didik dalam mencapai kompetensi tertentu sebagaimana yang
tertulis dalam RPP.
28. Guru memanfatkan berbagai hasil penilaian untuk memberikan umpan balik bagi
peserta didik tentang kemajuan belajarnya dan bahan penyusunan rancangan
pembelajaran selanjutnya
Rekomendasi:
Mengetahui :
(Pengawas Sekolah/Kepala Sekolah/Pembimbing*) ............................., ..........
Guru Pemula,
..................................... ........................................
NIP. NIP.

Form: GP-06a
Lembar Refleksi Penilaian Kepribadian dan Sosial Guru Mata Pelajaran/Kelas
Komponen dan Indikator Penilaian Catatan Refleksi Guru Pemula

1 Komponen kepribadian
1.3 Memiliki etika kerja dan komitmen serta
kebanggaan menjadi guru
2 Komponensosial
2.1 Berperilaku inklusf, objektif, dan tidak pilih
kasih
sekolah/madrasah,orang tua, dan masyarakat
Rekomendasi:
Mengetahui:
(Pengawas Sekolah/Kepala Sekolah/Pembimbing*) .............................., ..........
Guru Pemula
..................................... ........................................
NIP. NIP.
*) Pilih salahsatu sesuai penilai
TAHAP PELAPORAN
BULAN KE - 11
PENGAWAS SEKOLAH
KEPALA SEKOLAH
Form: KS-7a
Lembar Rekapitulasi Hasil Penilaian Kinerja Guru Mata Pelajaran/Kelas Pemula
a. Identitas
Nama : Sekolah :
Pendidikanterakhir : Kabupaten/Kota :
Institusipendidikan Provinsi :
Kelas : Jumlah :
jam/mingu
Mata pelajaran :
b.HasilPenilaian
Penilaian
Tahap 1 Tahap 2
NilaiAkhir
(rerata)
TUGAS UTAMA / INDIKATOR KINERJA GURU
KS PS Rerata PS
Pembimbing
(rerata) (rerata) dan KS
1 2 3 4 5 6
I. PERENCANAAN PEMBELAJARAAN
4. Guru memilih sumber belajar/ media pembelajaran sesuai dengan materi
dan strategi pembelajaran.
B. Kegiatan Inti
pembelajaran
C. Kegiatan Penutup
13. Guru menggunakan berbagai strategi dan metode penilaian untuk
memantau kemajuan dan hasil belajar peserta didik dalam mencapai
kompetensi tertentu sebagaimana yang tertulis dalam RPP.
14. Guru memanfatkan berbagai hasil penilaian untuk memberikan umpan
balik bagi peserta didik tentang kemajuan belajarnya dan bahan
penyusunan rancangan pembelajaran selanjutnya
Jumlah
Rekomendasi:BerdasarkanHasilPenilaianKinerja Guru PemulapadaPembimbinganTahap 2, danmempertimbangkanPenilianKinerja
Guru PemulapadaPembimbingan(PenialainTahap 1), bahwa …… , memperolehNilaiKinerjaAmatBaik*, Baik*, Cukup**, Sedang**,
Kurang**.
………., …………, 201
Pembimbing, Pengawas Sekolah, Kepala Sekolah,
…………………………….. ………………………… ………………………

Form: KS-08a
Lembar Rekapitulasi Hasil Penilaian Kepribadian dann Sosial Guru Mata Pelajaran/Kelas Pemula
b. Identitas
Nama : Sekolah :
Pendidikanterakhir : Kabupaten/ :
Kota
Institusipendidikan Provinsi :
Kelas : Jumlah :
jam/mingu
Mata pelajaran : Fokusobservas :
i
b.HasilPenilaian
Penilaian
Tahap 1 Tahap 2
NilaiAkhir
(rerata)
No Kompetensi/subkompetensi
KS PS
Pembimbing
(rerata) (rerata)
1 2 3 4 5 6
1. Kompetensikepribadian
1.1 Berperilakusesuaidengannorma, kebiasaan dan

hukum di Indonesia
1.2 Kepribadianmatangdanstabil
1.3 Memilikietikakerjadankomitmensertakebanggaanme
njadi guru
2.1 Berperilakuinklusf, objektif, dantidakpilihkasih
2.2 Komunikasidengan guru,
pegawaisekolah/madrasah,orangtua,
danmasyarakat
Rekomendasi:
………., …………, ....

Pengawas Sekolah, KepalaSekolah, Pembimbing,
…………………………….. ………………………… ………………………

Form: KS-09a
Laporan Hasil Penilaian Kinerja Guru Mata Pelajaran/Kelas

Pada Program Induksi Guru Pemula
Pedidikan terakhir : Kabupaten/Kota:
A. Jika Skor 4 B. Jika Skor 3 C. Jika Skor 2 D. Jika Skor 1
TUGAS UTAMA / INDIKATOR A B C D Catatan kepala sekolah/madrasah
KINERJA GURU
1. Guru memformulasikan tujuan pembelajaran √
dalam RPP sesuai dengan kurikulum/silabus
dan memperhatikan karakteristik peserta didik.
2. Guru menyusun bahan ajar secara runut,
logis, kontekstual dan mutakhir.
3. Guru merencanakan kegiatan pembelajaran
yang efektif
4. Guru memilih sumber belajar/ media
pembelajaran sesuai dengan materi dan
strategi pembelajaran.
B. Kegiatan Inti
7. Guru menerapkan pendekatan/strategi
8. Guru memanfaatan sumber belajar/media
dalam pembelajaran
9. Guru memicu dan/atau memelihara
keterlibatan siswa dalam pembelajaran
10. Guru menggunakan bahasa yang benar dan
tepat dalam pembelajaran
C. Kegiatan Penutup

12. Guru merancang alat evaluasi untuk mengukur
kemajuan dan keberhasilan belajar peserta
didik
13. Guru menggunakan berbagai strategi dan
metode penilaian untuk memantau kemajuan
dan hasil belajar peserta didik dalam mencapai
kompetensi tertentu sebagaimana yang tertulis
dalam RPP.
14. Guru memanfatkan berbagai hasil penilaian
untuk memberikan umpan balik bagi peserta
didik tentang kemajuan belajarnya dan bahan
penyusunan rancangan pembelajaran
selanjutnya
Rekomendasi: Berdasarkan Hasil Penilaian Kinerja Guru Pemula pada Pembimbingan Tahap 2, dan mempertimbangkan Penilian Kinerja
Guru Pemula pada Pembimbingan Tahap 1, bahwa ................... memperoleh Nilai Kinerja Amat Baik, Baik, Cukup, Sedang, Kurang.
(coret yang tidak perlu)
Mengetahui:
Pengawas Sekolah/madrasah .............................., .......... 20
Kepala Sekolah/madrasah,
..................................... ........................................
NIP. NIP.
Form: KS-10a
Laporan Hasil Penilaian Kepribadian dan Sosial Guru Mata Pelajaran/Kelas

Pada Program Induksi Guru Pemula
Pedidikan terakhir : Kabupaten/Kota:
Jika Skor 4 B. Jika Skor 3 C. Jika Skor 2 D. Jika Skor 1
Kompetensi A B C D Catatan kepala sekolah/madrasah
1 Kompetensi kepribadian
1.3 Memiliki etika kerja dan komitmen

serta kebanggaan menjadi guru
2 Kompetensi social
2.1 Berperilaku inklusf, objektif, dan

tidak pilih kasih
sekolah/madrasah,orang tua, dan
masyarakat
Rekomendasi: Berdasarkan Hasil Penilaian Kepribadian dan SosialGuru Pemula pada Pembimbingan Tahap 2, dan mempertimbangkan Penilian
Kepribadian dan Sosial Guru Pemula pada Pembimbingan Tahap 1, bahwa ................... memperoleh Nilai Kepribadian dan SosialAmat Baik,
Baik, Cukup, Sedang, Kurang. (coret yang tidak perlu)
Mengetahui:
Pengawas Sekolah/madrasah .............................., .......... 201...
..................................... ........................................
NIP. NIP.
Form: KS-11
Laporan Keberhasilan Guru Pemula dalam PIGP
Nama : Kabupaten/Kota :
Jenis Guru : Provinsi :
Hasil Analisis
No Komponen Penentu Keberhasilan
Ya Tidak
1. Skor setiap indikator kinerja minimal Baik (3)
2. Nilai Kinerja Konversi 100 minimal Baik (76)
3. Nilai Kepribadian dan Sosial minimal Baik (76)
Berdasarkan analisis hasil laporan penilaian kinerja guru pemula dan penilaian kepribadian dan sosial guru pemula
sebagaimana tercantum di atas, maka .................................. (diisi dengan nama guru pemula) dinyatakan Berhasil dalam
PIGP dan direkomendasikan untuk diterbitkan Sertifiklat PIGP oleh Kepala Dinas Pendidikan kabupaten/kota/provinsi sesuai
kewenangannya.
Mengetahui:
Pengawas Sekolah/madrasah .............................., .......... 20
..................................... ........................................
NIP. NIP.
Form: KS-12
Sistematika Laporan PIGP
Laporan hasil pelaksanaan program induksi yang di susun oleh kepala sekolah/madrasah
meliputi :
1. Data sekolah/madrasah dan waktu pelaksanaan program induksi;
a. Identitas Sekolah
Identitas Sekolah
Nama Sekolah :
NIS :
Status Sekolah :
Alamat Sekolah :
Kecamatan ;
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Nama Kepala Sekolah :
b. Waktu Pelaksanaan Program Induksi

No Tahap kegiatan Waktu Pelaksanaan
1. Persiapan
2. Perencanaan
3. Pembimbingan
4. Penilaian
a. Penilaiam tahap 1
b. Penilaian tahap 2
5. Pelaporan
2. Data guru pemula peserta program induksi;
Identitas Guru Pemula
Nama Guru :
NIP :
Tempat/Tgl Lahir :
Pendidikan terakhir : (diploma, S1, S2, S3)
Program/Jurusan :
Perguruan Tinggi :
Status Pegawai :
Golongan :
Guru Bidang Studi :
3. Deskripsi pelaksanaan pembimbingan oleh pembimbing;

Mendeskripsikan proses pembimbingan oleh pembimbing yang secara reguler dilakukan dari
bulan ke-2 sampai bulan ke-9 minimal sebanyak 6 kali, yang meliputi :
a. Tahap Persiapan Pembimbingan
Mendeskripsikan kegiatan yang dilakukan guru pembimbing pada tahap persiapan
dilengkapi dengan dokumen-dokumen yang digunakan pada tahap persiapan, meliputi:
1) Silabus
2) RPP (Rencana Pelaksanaan Pembelajaran)
3) Program Tahunan
4) Program Semester
5) Pelaksanaan proses pembelajaran
6) Penilaian hasil pembelajaran
7) Pengawasan proses pembelajaran
b. Tahap Proses Observasi Pembelajaran
Mendeskripsikan Proses Observasi Pembelajaran yang dilakukan seminggu sekali selama
9 bulan (. Proses observasi yang digambarkan meliputi; kegiatan pra observasi,
kegiatan observasi dan kegiatan pasca observasi. Deskripsi yang yang diberikan
dilengkapi dengan;
 Dokumen Lembar Observasi Pembelajaran Kepala Sekolah/MadrasahLembar
Refleksi Pembelajaran yang digunakan oleh guru pemula sebelum pada kegiatan
pra observasi.
 Dokumen Lembar Observasi Pembelajaran Kepala Sekolah/MadrasahLembar
pra observasi.
 catatan dan rekomendasi guru pembimbing pasca observasi
4. Deskripsi pelaksanaan pembimbingan oleh kepala sekolah dan

pengawas;
a. Tahap Persiapan Pembimbingan
deskripsikan kegiatan yang dilakukan kepala sekolah pada tahap persiapan dilengkapi
dengan dokumen-dokumen yang digunakan pada tahap persiapan, meliputi:
8) Silabus
9) RPP (Rencana Pelaksanaan Pembelajaran)
10) Program Tahunan
11) Program Semesteran
12) Pelaksanaan proses pembelajaran
13) Penilaian hasil pembelajaran
14) Pengawasan proses pembelajaran
b. Tahap Proses Observasi Pembelajaran
Deskripsikan tahapan Proses Observasi Pembelajaran yang meliputi; kegiatan pra
observasi, kegiatan observasi dan kegiatan pasca observasi. Deskripsi yang yang
diberikan dilengkapi dengan;
 Dokumen Lembar Observasi Pembelajaran Kepala Sekolah/Madrasah dan Lembar
pra observasi.
 Dokumen Lembar penilaian Observasi Pembelajaran Kepala Sekolah/Madrasah dan
Lembar Refleksi Pembelajaran yang digunakan oleh guru pemula sebelum pada
kegiatan pra observasi.
 catatan dan rekomendasi kepala sekolah/madrasah pasca observasi
 persetujuan Kepala sekolah/madrasah dan guru pemula yang dibuktikan dengan
petandatangan persetujuan kedua belah pihak.
5. Hasil Penilaian Kinerja Guru Pemula yang menyatakan kategori Nilai
Kinerja Guru Pemula (Amat Baik, Baik, Cukup, Sedang dan Kurang), ditandatangani Kepala
Sekolah/Madrasah dan pengawas sekolah/madrasah;
Menyusun draft laporan penilaian kinerja guru pemula dengan menggunakan format
PK-11
Form:U: 05
Pemerintah Kota Surabaya

Dinas Pendidikan Kota Surabaya
SERTIFIKAT PROGRAM INDUKSI BAGI GURU PEMULA
Sertifikat ini diberikan kepada:

Drs. IQBAL FIRDAUS
(nama guru pemula)
yang telah menyelesaikan Program Induksi di Sekolah Dasar Negeri Perak Utara II, Kecamatan
Pabean Cantian, Kota Surabaya, Provinsi Jawa Timur, dengan hasil penilaian kinerja Baik
Surabaya, 29 Oktober 2015
Foto Kepala Dinas Pendidikan
Guru Kota Surabaya
Pemula
3X4
Dr. IKHSAN,S.Psi.,MM.
NIP 1969

E.3.FORMAT PENILAIAN INDUKSI PIGP Ok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

E.3.FORMAT PENILAIAN INDUKSI PIGP Ok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN FORMAT IMPLEMENTASI

PROGRAM INDUKSI BAGI GURU PEMULA

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP

Analisis Kebutuhan Sekolah dalam Implementasi PIGP

No Aspek Kondisi Ideal Kondisi Nyata Tindak Lanjut

2. Dokumen Pedoman Pengelolaan Ada ada

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP

Topik Cek Catatan

Apa pengalaman terdahulu yang dimiliki guru √

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP

KATA PENGANTAR (1)

BAB IV PENUTUP (15)

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP

A Kompetensi ideal Kompetensi Nyata Tindak lanjut

1 Guru harus S.1 Guru pamong sudah S.1 Saling berkoordinasi

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP

C Rencana pembimbingan Keterangan Tindak lanjut

Membimbing guru pemula untuk Menyiapkan panduan Guru pemula dibimbing

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP

3 Guru pemula Agar guru pemula Oktober Guru SDN 3

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP

3.3 Observasi guru pemula di luar

3.4. Penilaian Kepribadian dan Sosial X x x x

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP

Identifikasi Tanggung Jawab Pengawas Sekolah

No Peran Pengawas Sekolah Acuan Dokumen/Format/Produk

1 Mengarahkan kepala sekolah, Program Panduan PIGP,

Salur Lasengalu, 2 September 2023

ROS AINIR, S.Pd.I

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP

Analisis Kebutuhan Sekolah Penyelenggara PIGP

No Aspek Kondisi Ideal Kondisi Nyata Tindak Lanjut

1.9 Modul PIGP bagi Pengawas ADA ADA

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP

SASARAN DAN TEKHNIK INDIKATOR

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP

___________________________ _______________________________ _________________.

NIP............................................... NIP. ...................................................... NIP. ................................

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP

Sekolah : ........................................... Pengawas sekolah : .......................

A. Visi dan Misi Sekolah Binaan

B. Identifikasi Masalah (yang harus dipecahkan melalui kegiatan pengawasan sekolah)

Salur Lasengalu, 2 September 2023

ROS AINIR, S.Pd.I

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP

Rencana Tindak Lanjut Pengawasan PIGP

Salur Lasengalu, 2 September 2023

ROS AINIR, S.Pd.I

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP

JADWAL KEGIATAN PENGAWASAN PIGP

Nama Sekolah : SD Negeri 3 Teupah Barat

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP

Instrumen Monitoring PIGP

c. Pedoman Program Induksi V Ya Tidak

d. Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan V Ya Tidak

f. Struktur Oranisasi Sekolah V Ya Tidak

g. Pembagian Tugas Guru V Ya Tidak

h. Pembagian Tugas Tenaga V Ya Tidak

j. Tata Tertib sekolah/Madrasah V Ya Tidak

___________ _ ___.

Nama: __ Mata Pelajaran Diampu: