LAMPIRAN FORMAT 1

PS-01 sampai PS-08

 Form: PS-01

Identifikasi Tanggung Jawab Pengawas Sekolah

Dalam PIGP

No Peran Pengawas Sekolah Acuan Dokumen/Format/Produk

yang Diperlukan
(1) (2) (3) (4)

………………….,………….
Pengawas Sekolah,

……………………………....
NIP. …………………..........
 Form: PS-02

Analisis Kebutuhan SekolahPenyelenggara PIGP

N
Aspek Kondisi Ideal Kondisi Nyata Tindak Lanjut
o
(1 (2) (3) (4) (5)
)
A. 1. Ketersedian
Dokumen yang
dibutuhkan terkait
PIGP
1.1 Peraturan Menteri
Pendidikan
Nasional Nomor
27 tentang
Program Induksi
bagi Guru Pemula
1.2 Panduan Kerja
PIGP 1-12
1.3 Modul PIGP bagi
Pengawas
Sekolah/Madrasah,
Kepala Sekolah?
madrasah, dan
Pembimbing
1.4 Buku Model
Implementasi
PIGP
1.5 DLL (Referensi
lain terkait PIGP)
Buku Pedoman
Pelaksanaan PIGP
(yang disusun oleh
kepala sekolah)
2. Dokumen Pedoman
Pengelolaan Sekolah:
2.1 Dokumen 1 dan 2
KTSP
2.2 Kalender
Pendidikan/Akade
mik
2.3 Struktur Organisasi
Sekolah
2.4 Pembagian Tugas
guru
2.5 Pembagian Tugas
Tenaga
Kependidikan
2.6 Peraturan
Akademik
 2.7 Tata tertiib
sekolah/Madrasah
2.8 Kode Etik
sekolah/Madrasah
2.9 Biaya Operasional
sekolah/madrasah
B Ketersediaan SDM:
1. Kepala sekolah
yang
memahamitenta
ng PIGP
2. Ketersedaan
pembimbing
yang sesuai
criteria
C DLL
 Form: PS-03

Contoh Matrik Program Pengawasan Tahunan

DINAS PENDIDIKAN
PROGRAM PENGAWASAN TAHUN 2010
PENGAWAS DINAS PENDIDIKAN KOTA TANGERANG SELATAN

SASARAN DAN TEKHNIK INDIKATOR

NO TUGAS DAN PROGRAM KEGIATAN HASIL WAKTU
TUJUAN SUPERVISI KEBERHASILAN
A. PERENCANAAN            

 
B. PELAKSANAAN            
 

 
C. PELAPORAN
  
D PROGRAM TINDAK LANJUT            

Menyetujui: Mengetahui:
Kepala Dinas Pendidikan Koordinator Pengawas Pengawas Pembina ...........,
Kota/Kabupaten ............... Kota/Kabupaten .......... Disdik Kota/Kabupaten .......

__________________________ ____________________________ ________________

_ ___ _.

NIP. ................................................
NIP............................................... ...... NIP. ................................
 Form: PS-04

PROGRAM PENGAWASAN SEMESTER

Sekolah : ........................................... Pengawas sekolah : .......................

Kepala sekolah : ........................................... Tahun Pelajaran : ........../............
Alamat : ........................................... Semester : Ganjil/Genap

A. Visi dan Misi Sekolah Binaan

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

B. Identifikasi Masalah(yang harus dipecahkan melalui kegiatan pengawasan sekolah)

1. .................................................................................
2. ................................................................................. dst.

C. Deskripsi Kegiatan
DeskripsiKegia
IndikatorKeberha tan
No. Tujuan Sasaran Waktu
silan (MetodeKerja/
Teknik)
1
2
3
dst.
 Form: PS-05

Rencana Tindak Pengawasan PIGP

Hasil yang PenanggungJ

No Kegiatan Tujuan Sasaran Waktu Tempat
diharapkan awab
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1

3
 Form: PS-06

JADWAL KEGIATAN PENGAWASAN PIGP

Pada sekolah ...................................................................
Jalan .................................................................................................

Bulan / Minggu ke
Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
No Kegiatan
ke-1 ke-2 ke-3 ke-4 ke-5 ke-6 ke-7 ke-8 ke-9 ke-10 ke-11 ke-12
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Perencanaan
1
Pengawasan
2 Pelaksanaan
Pengawasan
2.1 Monitoring

2.1 Pembinaan

2.3 Penilaian

4 Evaluasi

Pelaporan dan
5 Program Tindak
Lanjut
6 ....
 Form: PS-07

JADWAL MONITORING PIGP

Pada sekolah ...................................................................
Jalan .................................................................................................

Bulan / Minggu ke
Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
No. Kegiatan
ke-1 Ke-2 Ke-3 ke-4 ke-5 ke-6 Ke-7 ke-8 ke-9 ke-11 ke-12
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Monitoring
1. Kegiatan PIGP
Tahap Persiapan
Monitoring
Kegiatan PIGP
2.
Tahap
Pembimbingan
Monitoring
3 Kegiatan PIGP
Tahap Penilaian
Monitoring
4 Kegiatan PIGP
Tahap Pelaporan
 Form: PS-08

Instrumen Monitoring PIGP

No Aspek Hasil Monitoring Dokumen Pendukung

Persiapan
1. Apakah Progam Induksi telah Pelaksanaan Program Induksi
tertuang dalam Rencana Kerja Ya Tidak yang tertuang dalam
Sekolah? RencanaKerja Sekolah
2. Apakah program Induksi telah Alokasi dana pada Rencana
teranggarkan dalam Rencana Ya Tidak Kegiatan dan Anggaran
Kegiatan dan Anggaran Sekolah? Sekolah (RKAS)
3. Apakah sekolah telah memiliki
dokumen Program Induksi dan
dokumen pendukungnya?
a. Permendiknas dan Lampiran Ya Tidak
tentang Program Induksi
b. Panduan Kerja Ya Tidak

c. Pedoman Program Induksi Ya Tidak

d. Kurikulum Tingkat Satuan Ya Tidak

Pendidikan (KTSP) Bukti dokumen
e. Kalender Pendidikan Ya Tidak

f. Struktur Oranisasi Sekolah Ya Tidak

g. Pembagian Tugas Guru Ya Tidak

h. Pembagian Tugas Tenaga Ya Tidak

Kependidikan
i. Peraturan Akademik Ya Tidak

j. Tata Tertib ekolah/Madrasah Ya Tidak

k.
l. Kode Etik Sekolah/Madrasah Ya Tidak

m. Biaya Operasional Ya Tidak

Sekolah/madrasah

4. Apakah Kepala Sekolah/Madrasah Buku Pedoman Program

menyusun Buku Pedoman Program Ya Tidak Induksi
Induksi?

5. Apakah kepala sekolah melakukan

analisis kebutuhan? Ya Tidak Lembar Analisis Kebutuhan
 yang telah diisi
6. Apakah kepala sekolah memberi
tugas guru yang profesional untuk Ya Tidak Surat Tugas Pembimbing
menjadi pembimbing?
7. Apakah sekolah memiliki guru
yang memenuhi kriteria sebagai Ya Tidak Keberadaan pembimbing sesuai
pembimbing? kriteria

8. Apakah kepala sekolah Notula dan Daftar Hadir Rapat

berkonsultasi dengan pengawas Ya Tidak
sekolah tentang pelaksanaan
program Induksi?
9. Apakah kepala sekolah Bukti Sosialisasi (notula, daftar
mensosialisasikan Program Induksi Ya Tidak hadir, dll), hasil wawancara
kepada warga sekolah? dengan warga sekolah

B. Pelaksanaan
a. Pengenalan Lingkungan Sekolah
1. Apakah pembimbing
memperkenalkan situasi dan Ya Tidak Hasil wawancara guru pemula
kondisi sekolah/madrasah kepada
guru pemula?
2. Apakah pembimbing melakukan Hasil wawancara guru pemula
pembimbingan dalam menyusunan Ya Tidak Dan Lembar Observasi
perencanaan dan pelaksanaan Pembelajaran
proses pembelajaran dan tugas
terkait lainnya?
3. Apakah guru pemula mengamati Hasil wawancara guru pemula
situasi dan kondisi sekolah serta Ya Tidak Dan Lembar Observasi
lingkungannya, termasuk Pembelajaran
melakukan observasi di kelas
sebagai bagian pengenalan situasi?
4. Apakah guru pemula mempelajari
Buku Pedoman dan Panduan Kerja Ya Tidak Hasil wawancara guru pemula
bagi guru pemula, data-data
sekolah/madrasah, tata tertib
sekolah/madrasah, dan kode etik
guru?
5. Apakah guru pemula mempelajari
ketersediaan dan penggunaan Ya Tidak Hasil wawancara guru pemula
sarana dan sumber belajar di
sekolah/madrasah?
6. Apakah guru pemula mempelajari
Kurikulum Tingkat Satuan Ya Tidak Hasil wawancara guru pemula
Pendidikan?
b. Pelaksanaan pembimbingan
1. Apakah Pembimbingan Tahap 1 Lembar Observasi
dilaksanakan pada bulan ke-2? Ya Tidak Pembelajaran

2. Apakah guru pemula bersama Silabus dan RPP yang

pembimbing menyusun Silabus dan Ya Tidak dikembangkan guru Pemula
Rencana Pelaksanaan
pembelajaran/Pembimbingan (RPP)
yang akan digunakan pada
pertemuan minggu-minggu
pertama.?
3. Apakah guru pemula bersama
pembimbing menyusun Rencana Ya Tidak Lembar RPK
Pengembangan Keprofesian PK yang digunakan
Berkelanjutan untuk tahun pertama
masa induksi?
4. Apakah selama pembimbingan Hasil wawancara dengan guru
pembimbing memberi motivasi Ya Tidak pemula tentang Pembimbing
tentang pentingnya tugas guru?
5. Apakah selama pembimbingan, Bukti dokumen pembimbingan
pembimbing memberi arahan Ya Tidak
tentang perencanaan
pembelajaran/pembimbingan,
pelaksanaan
pembelajaran/pembimbingan dan
penilaian hasil belajar/bimbingan
siswa?
6. Apakah selama pembimbingan
pembimbing memberi kesempatan Ya Tidak Lembar Observasi
untuk melakukan observasi Pembelajaran
pembelajaran di kelas dengan Guru lain
menggunakan Lembar Observasi
Pembelajaran?
7. Apakah selama pembimbingan
pembimbing melibatkan guru Ya Tidak Surat Tugas dan Bukti
pemula dalam kegiatan-kegiatan di Kegiatan
sekolah?
8. Apakah selama pembimbingan
pembimbing memberi arahan Ya Tidak Hasil wawancara Guru pemula
dalam menyusun rencana dan
pelaksanaan program pada kegiatan
yang menjadi tugas tambahan?
9. Apakah pembimbing dan guru Hasil wawancara dengan guru
pemula menentukan fokus elemen pemula
kompetensi yang akan diobservasi? Ya Tidak Lembar obserasi dan Refleksi
Pembelajaran
10. Apakah guru pemula mengisi
 lembar refleksi setelah ada Ya Tidak Lembar Refleski yang telah
kesepakatan fokus elemen diisi
kompetensi yang akan diobservasi
11. Apakah guru pemula melakukan
refleksi pada pasca observasi Ya Tidak Lembar Refleksi yang telah
diisi

12. Apakah pembimbing memberi Hasil wawancara dengan guru

umpan balik dari hasil observasi Ya Tidak pemula, Umpan balik yang
dan refleksi? tertulis pada Lembar Observasi
Pembelajaran
13. Apakah pembimbing melakukan Jumlah Lembar Observasi yang
observasi lebih dari atau sama Ya Tidak telah diisi
dengan enam kali?
14. Apakah pembimbing melakukan Lembar Observasi
observasi pembelajaran di bulan ke pembelajaran yang telah
2-9? Ya Tidak Diisi (tangal pelaksanaan)

Penilaian
15. Apakah kepala sekolah melakukan Lembar Observasi
obserasi pembelajaran pembelajaran yang telah
Ya Tidak Diisi (tangal pelaksanaan)

16. Apakah kepala sekolah melakukan Lembar Observasi

observasi pembelajaran lebih dari Ya Tidak pembelajaran yang telah
atau sama dengan tiga kali? Diisi (tangal pelaksanaan) oleh
kepala sekolah
17. Apakah pengawas sekolah Lembar Observasi
melakukan obserasi pembelajaran Ya Tidak pembelajaran yang telah
Diisi (tangal pelaksanaan) oleh
pengawas Sekolah
18. Apakah pengawas sekolah Lembar Observasi
melakukan observasi pembelajaran Ya Tidak pembelajaran yang telah
lebih dari atau sama dengan dua Diisi (tangal pelaksanaan) oleh
kali? pengawas sekolah
19. Apakah kepala sekolah melakukan Lembar Observasi
observasi pembelajaran di bulan ke- Ya Tidak pembelajaran yang telah
10? Diisi (tangal pelaksanaan) oleh
kepala sekolah
20. Apakah pengawas sekolah Lembar Observasi
melakukan observasi pembelajaran Ya Tidak pembelajaran yang telah
di bulan ke-10? Diisi (tangal pelaksanaan) oleh
pengawas sekolah
Pelaporan
1. Apakah kepala sekolah menyusun Draft Laporan Penilaian
draft Laporan Penilaian Kinerja Ya Tidak Kinerja Guru Pemula beserta
 Guru pemula dengan
mendiskusikan hasil dengan
pembimbing dan pengawas
sekolah?
2. Apakah kepala sekolah dalam
menentukan keputusan
mempertimbangkan pendapat
pembimbing dan pengawas
sekolah?
3. Apakah Laporan Penilaian Kinerja
Guru Pemula ditandatangani oleh
kepala sekolah dan pengawas
sekolah?
4. Apakah kepala sekolah mengajukan
penerbitan sertifikat Program
Induksi telah sesuai dengan
ketentuan ?
dokumen pendukung
Daftar hadir dan notula rapat
Ya Tidak pengambilan keputusan
Penilaian Kinerja Guru Pemula
pada Program Induksi
Laporan Penilaian Kinerja
Ya Tidak Guru Pemula yang telah
ditanda tangani oleh kepala
sekolah dan pengawas sekolah
Surat pengajuan penerbitan
Ya Tidak Sertifikat Program Induksi