Instrumen Evaluasi Penilaian Pelaksanaan Program Induksi Guru Pemula (PIGP)

I. Identitas Guru

Nama Lengkap : ...............................................................................................

NIP : ...............................................................................................

NUPTK : ...............................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ...............................................................................................

Pendidikan terakhir : ...............................................................................................

Fakultas/ Jurusan/ Program Studi : ...............................................................................................

Perguruan Tinggi : ...............................................................................................

Status Pegawai : CPNS / PNS / Non PNS

Pangkat /Golongan : ...............................................................................................

Guru Kelas/ Mata Pelajaran/ BK : ...............................................................................................

Foto Berwarna
No. Handphone Foto Foto Berwarna
: ...............................................................................................
Berwarna
3 x 4 cm 3 x 4 cm
3 x 4 cm

II. Data Pelaksanaan Program Induksi Guru Pemula (PIGP)

Periode Pelaksanaan : .......................................... s.d. ............................................

Unit Kerja / Sekolah : ...............................................................................................

Guru Kelas/ Mata Pelajaran/ BK : ...............................................................................................

Kecamatan : ...............................................................................................
Suku Dinas Pendidikan : ...............................................................................................

Nama Guru Pembimbing : ...............................................................................................

Nama Kepala Sekolah : ...............................................................................................

Nama Pengawas Sekolah : ...............................................................................................

III. Kelengkapan Dokumen Pendukung
Ketersediaan
No. Kegiatan Dokumen Keterangan
Ya Tidak
1 Surat Keterangan Kepersertaan dari Kepala Sekolah
2 Surat Keterangan dari Kepala Sekolah tentang penunjukkan pembimbing
3 Surat Tugas dari Kepala Sekolah tentang tugas membimbing
4 Biodata Peserta
5 Surat Keputusan Pengangkatan CPNS/PNS/ NON PNS
6 Ijazah/ Sertifikat Peserta
7 Program Kerja Guru Pemula
8 Bukti Fisik Bimbingan Tahap Pertama:
A. Pelaksanaan Bimbingan Induksi (Program dan daftar hadir bimbingan)
B. Perolehan nilai hasil bimbingan (rekapitulasi nilai hasil bimbingan, bukti
fisik bimbingan)
C. Lampiran hasil produksi bimbingan (program tahunan, program alokasi
waktu, program semester, pemetaan penilaian, silabus, RPP, KKM)
D. Dokumen pelaksanaan bimbingan
9 Bukti Fisik Bimbingan Tahap Kedua:
A. Pelaksanaan Bimbingan Induksi (Program dan Daftar Hadir Bimbingan)
B. Perolehan nilai hasil bimbingan (rekapitulasi nilai hasil bimbingan, bukti
fisik bimbingan)
C. Lampiran hasil produksi bimbingan (program tahunan, program alokasi
waktu, program semester, pemetaan penilaian, silabus, RPP, KKM)
D. Dokumen pelaksanaan bimbingan
10 Laporan Pelaksanaan Bimbingan Program Induksi Guru Pemula (PIGP)
11 Penilaian:
A. Lembar Rekapitulasi Hasil Penilaian Pembelajaran Guru Mata
Pelajaran/Kelas /BK (Form: KS-7a)
B. Laporan Hasil Penilaian Kinerja Guru Mata Pelajaran / Kelas / BK Pada
Program Induksi Guru Pemula (Form: KS-09a)
C. Laporan Hasil Penilaian Kepribadian dan Sosial Guru Mata Pelajaran /
Kelas / BK Pada Program Induksi Guru Pemula (Form: KS-10a)

IV. Laporan Keberhasilan Guru Pemula dalam PIGP

Nilai Nilai
No. Komponen Penentu Keberhasilan Keterangan
Angka Huruf
1 Rekomendasi Nilai Rekapitulasi Hasil Penilaian Pembelajaran Guru Mata
Pelajaran/Kelas /BK (Form: KS-7a)
2 Rekomendasi Nilai Hasil Penilaian Kinerja Guru Mata Pelajaran / Kelas / BK
Pada Program Induksi Guru Pemula (Form: KS-09a)
3 Rekomendasi Nilai Penilaian Kepribadian dan Sosial Guru Mata Pelajaran /
Kelas / BK Pada Program Induksi Guru Pemula (Form: KS-10a)
Jumlah Nilai = Komponen Nomor 1 + 2 + 3

Nilai Akhir = Jumlah Nilai : 3 (Jumlah Kompenen Penentu Keberhasilan)

Berdasarkan analisis Rekomendasi Nilai Rekapitulasi Hasil Penilaian Pembelajaran Guru Mata Pelajaran/Kelas /BK
(Form: KS-7a), Rekomendasi Nilai Hasil Penilaian Kinerja Guru Mata Pelajaran / Kelas / BK Pada Program Induksi
Guru Pemula (Form: KS-09a), dan Rekomendasi Nilai Penilaian Kepribadian dan Sosial Guru Mata Pelajaran /
Kelas / BK Pada Program Induksi Guru Pemula (Form: KS-10a) sebagaimana yang tercantum di atas,
maka ...................... (diisi dengan nama guru pemula) memperoleh Nilai Akhir ........ (Amat Baik/Baik) sehingga
dinyatakan Berhasil dalam Program Induksi Guru Pemula (PIGP) dan direkomendasikan untuk diterbitkan Sertifikat
Program Induksi Guru Pemula oleh Kepala Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta sesuai dengan kewenangannya.

Jakarta, .............................
Pembimbing, Pengawas Sekolah, Kepala Sekolah,

Nama Nama Nama

NIP NIP NIP