RPP Adiwiyata

FORMULIR PENILAIAN PEMENUHAN KRITERIA SEKOLAH ADIW
SMP TERPADU_KABUPATEN PONOROGO_PRO
KOMPONEN STANDAR NILAI CSAK NILAI KAB/KOTA
3 3
I. Perencanaan I.1. Rencana Gerakan PBLHS disusun
Gerakan PBLHS berdasarkan Laporan EDS dan
hasil IPMLH
3 0
I.2. Penyusunan Rencana
Gerakan PBLHS melibatkan
kepala sekolah, dewan
pendidik, komite sekolah,
peserta didik, dan masyarakat
3 0
I.3. Rencana Gerakan PBLHS
terintegrasi dalam Dokumen Satu
KTSP
5 0
I.4. Rencana Gerakan PBLHS
terintegrasi dalam RPP
5 0
KOMPONEN STANDAR NILAI CSAK NILAI KAB_KOTA
5 0
II. Pelaksanaan II. 1. Pembelajaran pada mata
Gerakan PBLHS pelajaran, ekstrakurikuler
dan pembiasaan diri
yang mengintegrasikan
Penerapan PRLH di sekolah:
II.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan

drainase
5 0
3 0
3 0
4 0
dan pembiasaan diri
II.1.b. Pengelolan sampah
3 0
3 0
2 0
II. Pelaksanaan
Gerakan PBLHS
II. 1. Pembelajaran pada mata

pelajaran, ekstrakurikuler
dan pembiasaan diri
II.1.b. Pengelolan Sampah
***volume sampah sesudah
melaksanakan gerakan PBLHS yaitu
rata-rata volume sampah per bulan
pada tahun ajaran 2020/2021 ATAU
2021/2022.***
3 0
II.1.c Penanaman dan pemeliharaan
pohon/tanaman
5 0
5 0
5 0
dan pembiasaan diri
II.1.d Konservasi Air

4 0
II.1.e Konservasi Energi
3 0
f. Inovasi terkait Penerapan
PRLH lainnya berdasarkan
hasil IPMLH
4 1
II. Pelaksanaan 2. Penerapan PRLH untuk masyarakat
Gerakan PBLHS sekitar Sekolah dan/atau di daerah
0 0
0 0
5 0
3. Membentuk jejaring kerja
dan komunikasi
2 0
II. Pelaksanaan 4. Kampanye dan publikasi Gerakan
Gerakan PBLHS PBLHS
3 0
5 0
5. Membentuk dan memberdayakan
Kader Adiwiyata
5 0
1 0
III. Pemantauan dan 1. Melaksanakan Pemantauan dan
Evaluasi Gerakan Evaluasi Pelaksanaan Gerakan PBLHS
PBLHS (Rencana Aksi Sekolah)
5 0
3 0
2. Pemantauan dan Evaluasi melibatkan,
Kepala Sekolah, dewan pendidik,
komite sekolah, peserta didik dan
masyarakat
Kepala Sekolah, dewan pendidik,
komite sekolah, peserta didik dan
masyarakat
3 0
86.25 3.83
A SEKOLAH ADIWIYATA TINGKAT KABUPATEN/KOTA
PONOROGO_PROVINSI JAWA TIMUR
AMBIL NILAI SEKOLAH
DAFTAR PERTANYAAN
I.1 Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) sesuai dengan :
✘ Laporan EDS Tidak sesuai dengan Laporan EDS dan

Hasil IPMLH (Kajian LH )
✘ Hasil IPMLH (Kajian LH Sekolah)
Rencana Gerakan PBLHS sesuai dengan Laporan EDS,
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Hasil IPMLH (Kajian LH Sekolah)
jawaban yang diisi oleh penilai)
I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) :
Kepala sekolah Dewan pendidik Komite sekolah

Peserta didik Masyarakat
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada Pihak yang terlibat dalam penyusunan
jawaban yang diisi oleh penilai) dokumen Rencana Gerakan PBLHS
I.3. Dokumen Satu KTSP yang memuat Rencana Gerakan PBLHS / Upaya PPLH :
Program pengembangan
Visi Misi Tujuan Diri
Tidak termuat dalam Dokumen satu KTSP
Rencana Gerakan PBLHS/Upaya PPLH hanya termuat
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar dalam
I.4.a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:

Kebersihan, fungsi sanitasi, dan Konservasi air
drainase 0 0
Pengelolaan sampah 0 Konservasi energi 0
Penanaman dan pemeliharaan Inovasi terkait penerapan PRLH
pohon/ tanaman 0 lainnya berdasarkan hasil IPMLH 0
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan
jawaban yang diisi oleh penilai) dalam RPP
I.4.b. Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH:
Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH: (isi

hanya angka di kotak samping)
Tingkat Sekolah (kolom sebelah kanan otomatis menyesuaikan

dengan isian kuesioner setelah tombol ambil nilai diklik) Jika
Belum terisi, pilih kembali pilihan tingkat sekolah di file/sheet
kuesioner sekolah baru tekan tombol ambil nilai.
SMP Sederajat
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tingkat Sekolah SMP Sederajat Dan Tidak ada RPP nya
jawaban yang diisi oleh penilai) yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH
DAFTAR PERTANYAAN
II.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
Kepala sekolah 0 Orang tua/wali murid 0

Tenaga pendidik 0 Petugas kebersihan 0
Tenaga kependidikan 0 Petugas keamanan 0
Peserta didik (termasuk Kader Petugas kantin
Adiwiyata) 0 0
Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
Dari bukti bukti yang ada, tidak ditemukan adanya

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar
keterlibatan unsur warga sekolah dalam kegiatan
kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah
II.1.a.2. Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah berupa:
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata Membersihkan ruang kelas/guru/

pelajaran 0 perpustakaan 0
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
ekstrakurikuler 0 Mengadakan lomba kebersihan kelas 0
Mengikuti kegiatan jumat/sabtu
Membersihkan toilet 0 bersih 0
Membersihkan drainase secara rutin 0 Memperbaiki toilet dan drainase 0
Menguras septic tank jika penuh 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
Dari bukti bukti yang ada tidak ditemukan adanya

upaya pemeliharan kebersihan, fungsi sanitasi dan
drainase yang dilakukan oleh sekolah
II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
Sekolah bersih Sanitasi berfungsi
Drainase berfungsi
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada bukti yang menunjukan terpeliharanya
jawaban yang diisi oleh penilai) kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah
DAFTAR PERTANYAAN
II.1.b.1 Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse):
Menggunakan kembali0botol 0 Penugasan/ penelitian/ praktek pada

plastik bekas mata pelajaran
0 Penugasan/ penelitian/ praktek pada 0
Minum tanpa sedotan plastik ekstrakurikuler
0
Tidak menggunakan plastik sama sekali 0
Menyediakan air minum isi ulang
Menggunakan kertas bekas
0 0
sebagai amplop atau Membawa tempat minum dan makan
pembungkus guna ulang
0 0
Menggunakan amplop berulang Acara sekolah bebas sampah plastik
dan styrofoam
Makanan dan minuman0 tanpa kemasan Makanan dan minuman tanpa 0
styrofoam yang dijual di kantin kemasan plastik sekali pakai yang
dijual di kantin
0 Membuat loker khusus untuk 0
Menggunakan kemasan bekas dari produk- pengumpulan donasi barang-barang bekas
produk yang dibeli semaksimal mungkin dari warga sekolah
0
Menggunakan kertas bolak balik Menggunakan cup kopi plastik 0
untuk buku catatan/notes untuk tempat pensil
0 0
Menggunakan tinta printer isi ulang Makan tanpa sendok plastik
0
Menghabiskan makan dan minum
Upaya lainnya (klik dan0tulis di kotak

samping)
0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping)
samping)
0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping)
Upaya lainnya (klik dan0tulis di kotak samping)

samping)
Tidak ada upaya Reduce dan Reuse
II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah:
Mengumpulkan dan menyerahkan sampah Penugasan/ penelitian/ praktek pada

spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada pengelola mata pelajaran
atau pengumpul 0 0
Membuat kompos cair dan padat 0
ekstrakurikuler
0
Membuat daur ulang sampah kertas 0 Pemilahan sampah 0
Kirim sampah kertas ke pemulung/bank 0

Kirim sampah plastik ke pemulung/bank 0
sampah sampah

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada upaya daur ulang sampah
II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank
sampah, tempat pengomposan, dll.):
Peserta didik Kader Adiwiyata

Petugas kebersihan
Tidak ada bukti yang menunjukkan pihak yang terlibat
dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat
pengelolaan sampah disekolah
DAFTAR PERTANYAAN
II.1.b.4. Jumlah timbulan sampah:
Rata rata jumlah timbulan sampah SETELAH melaksanakan

Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) Pada Tahun Ajaran 2020/2021
ATAU 2021/2022
isi hanya angka di kotak samping 0
Rata rata Jumlah timbulan sampah perbulan SEBELUM
melaksanakan Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) pada satu tahun
ajaran
isi hanya angka di kotak samping
0
Tidak Ada Pengurangan Timbulan sampah

II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:
Penanaman, Pemeliharaan dan Pembibitan

Penanaman dan Pemeliharaan
Penanaman
Kegiatan Penghijauan yang dilakukan hanya kegiatan
ALASAN PENILAIAN(diisi di kotak samping) Penanaman dan Pemeliharaan
II.1.c.2. Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan pohon/tanaman:
Kepala sekolah 0 Tenaga pendidik 0

0 Peserta didik (termasuk Kader
Tenaga kependidikan 0 Adiwiyata)
Orang tua/wali murid 0 Petugas kebersihan 0
Petugas keamanan 0 Petugas kantin 0
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak samping)
Bukti bukti menunjukkan tidak ada warga sekolah yang
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar terlibat dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan
jawaban yang diisi oleh penilai) pembibitan
II.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara:

Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara
(pohon/tanaman)
0
Jumlah warga sekolah (kepala sekolah, peserta didik, tenaga

pendidik, tenaga kependidikan, petugas kebersihan, petugas
keamanan dan petugas kantin)
0
Jumlah Pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara
sejumlah 0 pohon/tanaman dibandingkan jumlah
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar warga sekolah sebanyak 0 orang atau 0 Persen dari
jawaban yang diisi oleh penilai) jumlah warga sekolah
DAFTAR PERTANYAAN
II.1.d. Upaya konservasi air yang dilakukan:
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata 0
Pemanfaatan limbah air cuci 0
pelajaran tangan
Penugasan/ penelitian/ praktek pada 0 Penghematan penggunaan air 0
ekstrakurikuler
Pemanenan air hujan 0 Pemanfaatan limbah air wudhu 0
Pembuatan lubang biopori 0 Pemeliharaan instalasi air 0
Pembuatan sumur resapan 0 Pemanfaatan air sungai 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
samping)
Tidak ada bukti yang sesuai dengan upaya konservasi air
yang dilakukan oleh sekolah

II.1.e. Upaya konservasi energi yang dilakukan:

Pemanfaatan sumber energi
Perawatan peralatan listrik 0 terbarukan
0
Penggunaan bahan bakar ramah 0
lingkungan 0 Sehari tanpa kendaraan bermotor
Mematikan dan mencabut saklar
peralatan elektronik saat tidak Penugasan/ penelitian/ praktek pada
digunakan 0 mata pelajaran 0
Memanfaatkan cahaya alami Penugasan/ penelitian/ praktek pada
0
(matahari) pada siang hari ekstrakurikuler 0
Penggunaan peralatan hemat listrik Mengatur suhu AC 24-26 °C

0 0
Membersihkan lampu dan rumah
lampu 0

samping) 0

samping) 0
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada bukti yang yang sesuai tentang upaya
jawaban yang diisi oleh penilai) konservasi energi yang dilakukan sekolah
II.1.f. Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta didik

terkait penerapan PRLH (isi hanya angka di kotak
samping dan lihat tabel inovasi pada file
Kuesioner).
Tidak ada bukti yang sesuai dengan Karya Inovatif

pendidik dan peserta didik terkait aspek penerapan
PRLH
DAFTAR PERTANYAAN
II.2.1. Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah:
Bersih-bersih sampah di pantai, di sungai dan Penanaman dan pemeliharaan pohon di

tempat umum lainnya 0 luar sekolah 0
Pemadaman kebakaran hutan dan
lahan 0 Kampanye tentang bank sampah 0
Kampanye tentang konservasi energi 0 Kampanye tentang konservasi air 0
samping) 0
samping) 0
samping)
samping)
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada bukti yang dapat menunjukkan adanya Aksi
jawaban yang diisi oleh penilai) Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah
II.2.2. Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar sekolah:

II.2.2.a. Kondisi kebersihan di lingkungan sekitar sekolah II.2.2.b. Kondisi drainase di lingkungan sekitar
sekolah
Bersih Berfungsi
Kurang bersih Tidak berfungsi
Dari bukti bukti yang disampaikan sekolah, Kondisi

kebersihan di lingkungan sekitar sekolah: Bersih dan
Kondisi drainase di lingkungan sekitar sekolah Berfungsi
II.2.3 Pemilahan dan pengolahan sampah di lingkungan sekitar sekolah:
Sampah terpilah dan terkelola dengan baik

Sampah terpilah namun tidak terkelola dengan
baik
Sampah tidak terpilah dan tidak terkelola dengan baik
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Dari bukti bukti yang disampakan sekolah, terbukti
jawaban yang diisi oleh penilai) bahwa Sampah terpilah dan terkelola dengan baik
II.3.1.Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga sekolah, antar sekolah dan dengan instansi/pihak terkait):
Forum Adiwiyata melalui medsos 0 Pertemuan rutin sekolah Adiwiyata 0

Pertemuan rutin dengan komite Kerja sama dengan bank sampah
sekolah 0 setempat 0
Kerja sama dengan Instansi LH/K 0 Kerja sama dengan Instansi Kesehatan 0
Forum kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
samping) 0

samping) 0
samping) 0
0
samping)
samping) 0
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada bukti yang sesuai menunjukkan adanya
jawaban yang diisi oleh penilai) jejaring kerja dan komunikasi
DAFTAR PERTANYAAN
II.4.1. Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS:
Pemberitaan aksi dan kreasi melalui media sosial 0 Pemberitaan inovasi gerakan melalui
dan media massa media sosial dan media massa 0
Sosialisasi gerakan kepada pihak 0 Kampanye pengelolaan sampah melalui
terkait 3R 0
Kampanye konservasi air 0 Kampanye konservasi energi 0
Pameran aksi, kreasi dan inovasi
gerakan
0 Internalisasi gerakan kepada warga sekolah0
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis di 0
kotak samping)
kotak samping)
kotak samping)
kotak samping)
kotak samping)
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis di
0
kotak samping)
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada bukti yang menunjukkan adanya kegiatan
jawaban yang diisi oleh penilai) kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS
II.4.2. Media publikasi Gerakan PBLHS:
Majalah dinding 0 Poster / slogan 0
Buletin/majalah sekolah 0 Media sosial 0
Pameran 0 Media elektronik 0
Media cetak 0
Website/blog/fanpage (klik dan ketik linknya di
kotak samping) 0
Media lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Media lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada Media yang digunakan sekolah sebagai media
jawaban yang diisi oleh penilai) untuk publikasi Gerakan PBLHS
II.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata:

Jumlah Kader Adiwiyata
(isi hanya angka di kotak samping) 0
Jumlah keseluruhan peserta didik

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada bukti yang menunjukkan adanya Kader
jawaban yang diisi oleh penilai) Adiwiyata disekolah
II.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata:
Kampanye pengelolaan sampah 0 Kampanye konservasi air 0

Kampanye konservasi energi 0 Aksi bersih bersih sampah 0
Pembuatan kompos 0 Normalisasi saluran drainase 0
Penanaman dan pemeliharaan pohon/tanaman 0
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak samping)

0
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada bukti bukti yang menunjukkan adanya
jawaban yang diisi oleh penilai) kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata
DAFTAR PERTANYAAN
III.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi:
3 Kali dalam 1 tahun 2 Kali dalam 1 tahun 1 Kali dalam 1 tahun
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluas, hanya
jawaban yang diisi oleh penilai) 1 Kali dalam 1 tahun
III.1.2. Rencana kegiatan Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) yang terlaksana:
Jumlah kegiatan yang terlaksana

Jumlah kegiatan dalam rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi

LH Sekolah) 0
(isi hanya angka di kotak samping)
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada Rencana kegiatan Gerakan PBLHS (Rencana
jawaban yang diisi oleh penilai) Aksi LH sekolah) yang terlaksana
III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi:

Kepala sekolah Dewan pendidik Komite sekolah
Peserta didik Masyarakat
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada Pihak yang terlibat dalam kegiatan
jawaban yang diisi oleh penilai) pemantauan dan evaluasi
I SEKOLAH
0
a
FORMULIR PENILAIAN PEMENUKUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKO
Rencana Gerakan
Laporan EDS, 3
PBLHS
Hasil IPMLHsesuai
dengan
(Kajian LHLaporan
EDS, Hasil IPMLH
Sekolah)
(Kajian LH
Sekolah)
0
Tidak ada Pihak
yang terlibat
dalam
penyusunan
dokumen
Rencana Gerakan
PBLHS
Rencana Gerakan
PBLHS/Upaya 0
PPLH hanya
termuat dalam
0 0
Tidak ada Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP
0 0
SMP Sederajat 0
Tingkat Sekolah SM 7
0
0
0
Dari bukti bukti yang ada, tidak ditemukan adanya keterlibatan unsur warga sekolah dalam kegiatan kebersihan, fu
0
0
Dari bukti bukti yang ada tidak ditemukan adanya upaya pemeliharan kebersihan, fungsi sanit
Tidak ada bukti yang menunjukan terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase seko
0
0
0
Tidak ada upaya daur ulang sampah
0
Tidak ada bukti

yang
menunjukkan
pihak yang
terlibat dalam
pemindahan
sampah dari
sumber ke
tempat
pengelolaan
sampah
disekolah
0 0
Tidak Ada Pengurangan Timbulan sampah
Kegiatan Penghijauan yang dilakukan hanya kegiatan Penanaman dan Pemeliharaan
0
0
Bukti bukti menunjukkan tidak ada warga sekolah yang terlibat dalam kegiatan penanaman, p
0
0
0
Jumlah Pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara sejumlah 0 pohon/tanaman dibandingka
0
0
Tidak ada bukti yang sesuai dengan upaya konservasi air yang dilakukan oleh sekolah
0
0
Tidak ada bukti yang yang sesuai tentang upaya konservasi energi yang dilakukan sekolah
0
0
Tidak ada bukti yang sesuai dengan Karya Inovatif pendidik dan peserta didik terkait aspek pen
1
0
Tidak ada bukti yang dapat menunjukkan adanya Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sek
0
Kondisi kebersihan di lingkungan sekit
Kondisi drainase di lingkungan sekitar

0
Dari bukti bukti yang disampaikan sekolah, Kondisi kebersihan di lingkungan sekitar sekolah: Bersih dan Kondisi dra
0
Dari bukti bukti yang disampakan sekolah, terbukti bahwa Sampah terpilah dan terkelola deng
0
0
Tidak ada bukti yang sesuai menunjukkan adanya jejaring kerja dan komunikasi
0
0
Tidak ada bukti yang menunjukkan adanya kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS
0
0
Tidak ada Media yang digunakan sekolah sebagai media untuk publikasi Gerakan PBLHS
0
0 0.00
Tidak ada bukti yang menunjukkan ad
0
Tidak ada bukti bukti yang menunjukkan adanya kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata
Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluas, hanya 1 Kali dalam 1 tahun
0 0
Tidak ada Rencana

0
0
Tidak ada Pihak
yang terlibat
dalam kegiatan
pemantauan dan
evaluasi
4
I MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA KABUPATEN / KOTA
kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah
kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase yang dilakukan oleh sekolah
nitasi dan drainase sekolah

Pemeliharaan
kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan

n/tanaman dibandingkan jumlah warga sekolah sebanyak 0 orang atau 0 Persen dari jumlah warga sekolah
n oleh sekolah
dilakukan sekolah
a didik terkait aspek penerapan PRLH
H untuk masyarakat sekitar sekolah

Bersih dan Kondisi drainase di lingkungan sekitar sekolah Berfungsi
pilah dan terkelola dengan baik

blikasi Gerakan PBLHS
si Gerakan PBLHS
an Kader Adiwiyata
0 0
0
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA KABUPATEN / KOTA
SMP TERPADU_KABUPATEN PONOROGO_PROVINSI JAWA TIMUR
KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

I. Perencanaan Gerakan PBLHS 1.1. Rencana Gerakan PBLHS disusun 1.1 Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) sesuai dengan:
berdasarkan Laporan EDS dan
hasil IPMLH
✘ Laporan EDS 1 Tidak sesuai dengan Laporan EDS
Hasil IPMLH (Kajian LH dan Hasil IPMLH (Kajian LH )
✘ Sekolah) 0
Bukti disimpan dalam folder, sebutkan nama foldernya tempat menyimpan bukti tersebut
1.2. Penyusunan Rencana

Gerakan PBLHS melibatkan 1.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah).
kepala sekolah, dewan pendidik,
komite sekolah, peserta didik, Dewan
dan masyarakat ✘ Kepala sekolah ✘ pendidik ✘ Komite sekolah
✘ Peserta didik ✘ Masyarakat
Bukti disimpan dalam folder, sebutkan nama foldernya tempat menyimpan bukti tersebut disini
1.3. Rencana Gerakan PBLHS 1.3. Dokumen Satu KTSP (visi, misi, tujuan sekolah dan Program Pengembangan Diri) yang memuat Rencana Gerakan
terintegrasi dalam Dokumen Satu PBLHS / Upaya PPLH.
KTSP
Program
✘ Visi ✘ Misi ✘ Tujuan ✘ pengembangan diri
Tidak termuat dalam Dokumen satu KTSP

1.4. Rencana Gerakan PBLHS

terintegrasi dalam RPP 1.4.a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:
Kebersihan, fungsi sanitasi, dan
✘ drainase 1 ✘ Konservasi air 1
✘ Pengelolaan sampah 1 ✘ Konservasi energi 1

Penanaman dan pemeliharaan Inovasi terkait Penerapan PRLH
✘ pohon/ tanaman ✘ lainnya berdasarkan hasil IPMLH
1 1
1.4.b. Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH:
Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH: (isi 20

hanya angka di kotak samping)
Pilih tingkat sekolah di kotak samping SD/ SMP/ SMA/MA/

MI MTs SMK
Buat Tabel RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH
(klik di kotak samping) Buat Tabel RPP

II. Pelaksanaan Gerakan 2. 1. Pembelajaran pada mata pelajaran,
PBLHS ekstrakurikuler dan pembiasaan diri 2.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
yang mengintegrasikan Penerapan
PRLH di sekolah:
✘ Kepala sekolah 1 ✘ Orang tua/wali murid 1
✘ Tenaga pendidik 1 ✘ Petugas kebersihan 1
✘ Tenaga kependidikan 0 Petugas keamanan 1
2.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan Peserta didik (termasuk Kader
drainase ✘ Adiwiyata) 1 ✘ Petugas kantin 1
Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
samping) 0
samping) 0
2.1.a.2. Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah berupa:
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata Membersihkan ruang kelas/guru/

✘ pelajaran ✘ perpustakaan
1 1
Penugasan/ penelitian/ praktek pada Mengadakan lomba kebersihan
✘ ekstrakurikuler 1 ✘ kelas 1
Mengikuti kegiatan jumat/sabtu
✘ Membersihkan toilet 1 ✘ bersih 1
Membersihkan drainase secara
✘ rutin 1 ✘ Memperbaiki toilet dan drainase 1
Menguras septic tank jika penuh 0

samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
2.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
✘ Sekolah bersih ✘ Sanitasi berfungsi
✘ Drainase berfungsi

II. Pelaksanaan Gerakan 2. 1. Pembelajaran pada mata pelajaran,
PBLHS ekstrakurikuler dan pembiasaan diri 2.1.b.1 Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse):
yang mengintegrasikan Penerapan
PRLH di sekolah: 1 Penugasan/ penelitian/ praktek
✘ Menggunakan kembali
1
botol plastik bekas ✘ pada mata pelajaran
✘ Minum tanpa sedotan1 plastik ✘ ekstrakurikuler 1
2.1.b. Pengelolan Sampah
✘ Tidak menggunakan plastik
1 sekali pakai Menyediakan air minum isi ulang 0
Menggunakan kertas bekas
sebagai amplop atau 0 Membawa tempat minum dan
pembungkus makan guna ulang 0
Menggunakan amplop Acara sekolah bebas sampah
✘ berulang
1 plastik dan styrofoam 0
Membuat loker khusus untuk pengumpulan Makanan dan minuman tanpa
donasi barang-barang0 bekas dari warga kemasan plastik sekali pakai yang dijual 0
sekolah di kantin
Menggunakan kemasan bekas dari produk- Makanan dan minuman tanpa kemasan
produk yang dibeli semaksimal
0 mungkin stryofoam yang dijual di kantin 0
Menggunakan kertas bolak
balik untuk buku Menggunakan kembali gelas plastik
catatan/notes 0 0
Menggunakan tinta printer isi Makan tanpa menggunakan peralatan
ulang 0 0
makan sekali pakai
Makan tanpa menggunakan peralatan
makan sekali pakai
Menghabiskan makan dan minum
0
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan

0 tulis di kotak samping)
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
2.1.b.2 Upaya daur ulang sampah:
Mengumpulkan dan menyerahkan sampah Penugasan/ penelitian/ praktek

spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada ✘ pada mata pelajaran
pengelola atau pengumpul 0 1
Membuat kompos cair0 dan padat Penugasan/ penelitian/

1 praktek pada
✘ ekstrakurikuler
Membuat daur ulang sampah
✘ kertas 1 ✘ Pemilahan sampah1
Kirim sampah kertas ke pemulung/bank Kirim sampah plastik ke pemulung/bank
sampah 0 sampah 0
samping) 0
samping) 0
samping)
samping) 0
samping) 0
samping)
2.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank
sampah, tempat pengomposan, dll.):
✘ Peserta didik ✘ Kader Adiwiyata
✘ Petugas kebersihan

II. Pelaksanaan Gerakan 2. 1. Pembelajaran pada mata 2.1.b.4. Jumlah timbulan sampah:
PBLHS pelajaran, ekstrakurikuler dan
pembiasaan diri yang
mengintegrasikan Penerapan PRLH di
sekolah: Rata rata jumlah timbulan sampah SETELAH melaksanakan
Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) Pada Tahun Ajaran 2020/2021
Atau 2021/2022
isi hanya angka di kotak samping 90.00
2.1.b. Pengelolan Sampah Rata rata Jumlah timbulan sampah perbulan SEBELUM
***volume sampah sesudah melaksanakan Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) pada satu tahun
melaksanakan gerakan PBLHS yaitu ajaran
rata-rata volume sampah per bulan isi hanya angka di kotak samping
pada tahun ajaran 2020/2021 atau 120.00
2021/2022.***
2.1.c. Penanaman dan pemeliharaan 2.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:

pohon/tanaman
✘ Penanaman ✘ Pemeliharaan ✘ Pembibitan
2.1.c.2. Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan pohon/tanaman:
✘ Kepala sekolah 1 ✘ Tenaga pendidik 1

Peserta didik (termasuk Kader
✘ Tenaga kependidikan 1 ✘ Adiwiyata) 1
✘ Orang tua/wali murid 1 ✘ Petugas kebersihan1

Petugas keamanan 0 Petugas kantin 0
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
2.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara:

Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara
(pohon/tanaman)
900
Jumlah warga sekolah (kepala sekolah, peserta didik, tenaga

pendidik, tenaga kependidikan, petugas kebersihan, petugas
keamanan dan petugas kantin)
271
II. Pelaksanaan Gerakan 2. 1. Pembelajaran pada mata

PBLHS pelajaran, ekstrakurikuler 2.1.d. Upaya konservasi air yang dilakukan:
dan pembiasaan diri
yang mengintegrasikan Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata 1 Pemanfaatan limbah air cuci 1
Penerapan PRLH di sekolah: ✘ pelajaran ✘ tangan
✘ ekstrakurikuler 1 ✘ Penghematan penggunaan air 1
2.1.d. Konservasi Air
Pemanenan air hujan 0 Pemanfaatan limbah air wudhu 0
✘ Pembuatan lubang biopori 1 ✘ Pemeliharaan instalasi air 1
✘ Pembuatan sumur resapan 1 Pemanfaatan air sungai 0

samping)
samping)
samping)
samping)
samping)
samping)
2.1.e. Konservasi Energi. 2.1.e. Upaya konservasi energi yang dilakukan:
Pemanfaatan sumber energi
✘ Perawatan peralatan listrik 1 terbarukan 0
Penggunaan bahan bakar ramah
lingkungan 0 Sehari tanpa kendaraan
0 bermotor
Mematikan dan mencabut saklar
peralatan elektronik saat tidak ✘ mata pelajaran
0 1
digunakan
Memanfaatkan cahaya alami (matahari) 1
Penugasan/ penelitian/ praktek
✘ pada siang hari ✘ pada ekstrakurikuler
1
Penggunaan peralatan hemat
✘ listrik 1 ✘ Mengatur suhu AC 24-26 °C 1
Membersihkan lampu dan rumah
lampu 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
2.1.f. Inovasi terkait Penerapan PRLH 2.1.f. Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta
lainnya berdasarkan hasil didik terkait penerapan PRLH (isi hanya angka
IPMLH. di kotak samping)
5
2.1.f. Inovasi terkait Penerapan PRLH
lainnya berdasarkan hasil
IPMLH.
Klik tombol di kotak samping untuk mengisi Daftar Inovasi:

Isi daftar inovasi

II. Pelaksanaan Gerakan 2. 2. Penerapan PRLH untuk 2.2.1. Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah:
PBLHS masyarakat sekitar sekolah
dan/atau di daerah Bersih-bersih sampah di pantai, di sungai dan Penanaman dan pemeliharaan
✘ tempat umum lainnya pohon di luar sekolah
1 0
Pemadaman kebakaran hutan
Kampanye tentang bank sampah
dan lahan 0 0
Kampanye tentang konservasi ✘ Kampanye tentang konservasi air
✘ energi 1 1
samping)
0
samping)
samping)
samping)
samping)
2.2.2.a. Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar sekolah:

2.2.2.a. Kondisi kebersihan di lingkungan sekitar sekolah 2.2.2.b. Kondisi drainase di lingkungan sekitar
sekolah
Bersih Berfungsi
Kurang bersih Tidak berfungsi
2.2.3. Pemilahan dan pengelolaan sampah di lingkungan sekitar sekolah:
Sampah terpilah dan terkelola dengan baik

Sampah terpilah namun tidak terkelola dengan baik
Sampah tidak terpilah dan tidak terkelola dengan baik
2.3. Membentuk jejaring kerja

dan komunikasi 2.3.1.Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga sekolah, antar sekolah dan dengan instansi/pihak terkait):
Pertemuan rutin sekolah

✘ Forum Adiwiyata melalui medsos 1 ✘ Adiwiyata 1
Pertemuan rutin dengan komite Kerja sama dengan bank sampah
✘ sekolah ✘ setempat
1 1
✘ Kerja sama dengan Instansi LH/K ✘ Kerja sama dengan Instansi Kesehatan
1 1
Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0

II. Pelaksanaan Gerakan 2.4. Kampanye dan publikasi Gerakan 2.4.1. Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS:
PBLHS PBLHS
Pemberitaan aksi dan kreasi gerakan Pemberitaan inovasi gerakan melalui
melalui media sosial dan media massa 0 media sosial dan media massa 0
Sosialisasi gerakan kepada pihak Kampanye pengelolaan sampah
✘ terkait 1 melalui 3R 0
Kampanye konservasi air 0 Kampanye konservasi energi 0
Pameran aksi, kreasi dan inovasi Internalisasi gerakan kepada warga
gerakan 0 ✘ sekolah 1
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan
tulis di kotak samping) 0
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis
di kotak samping) 0
di kotak samping) 0
di kotak samping) 0
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan
tulis di kotak samping) 0
di kotak samping) 0
2.4.2. Media publikasi Gerakan PBLHS:
✘ Majalah dinding 1 ✘ Poster / slogan 1
✘ Buletin/majalah sekolah 1 Media elektronik 0
✘ Pameran 1 ✘ Media sosial 1
Media cetak 0
Website/blog/fanpage (klik dan ketik linknya

✘ di kotak samping)
1
Media lainnya (klik dan tulis di kotak samping)0

samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
2.5. Membentuk dan memberdayakan 2.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata:
Kader Adiwiyata
Jumlah keseluruhan peserta didik
195
2.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata:
✘ Kampanye pengelolaan sampah 1 ✘ Kampanye konservasi air 1
✘ Kampanye konservasi energi 1 ✘ Aksi Bersih bersih sampah 1
✘ Pembuatan kompos 1 ✘ Normalisasi saluran drainase 1

Penanaman dan pemeliharaan
✘ pohon/tanaman; 1
samping) 0
samping) 0
Kegiatan lainnya (klik0dan tulis di kotak
samping)
samping)
samping)
samping)

III. Pemantauan dan Evaluasi 3.1. Melaksanakan Pemantauan dan 3.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi:
Gerakan PBLHS. Evaluasi Pelaksanaan Gerakan PBLHS
3 Kali dalam 1 tahun 2 Kali dalam 1 tahun 1 Kali dalam 1 tahun
3.1.2. Rencana kegiatan Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) yang terlaksana:
Jumlah kegiatan yang terlaksana

5
Jumlah kegiatan dalam rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi
Sekolah)
5
3.2. Pemantauan dan Evaluasi 3.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi:
melibatkan, Kepala Sekolah, dewan
pendidik, komite sekolah, peserta ✘ Kepala sekolah ✘ Peserta didik
didik dan masyarakat
✘ Komite sekolah ✘ Masyarakat
✘ Dewan pendidik
RPP
a
asi
NILAI
Laporan EDS, Hasil IPMLH Rencana Gerakan PBLHS
(Kajian LH Sekolah) (Rencana Aksi LH Sekolah)
sesuai dengan Laporan EDS,
3 Hasil IPMLH (Kajian LH
Sekolah)
3
Kepala sekolah, Dewan pendidik 3 Semua pihak terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS
Rencana Gerakan PBLHS

termuat dalam Visi, Misi,
Tujuan, Program
Visi, Misi, Tujuan, Program pengembangan di 3 pengembangan diri
Kebersihan, fungsi sanitasi, d 6 Ada 6 Aspek Penerapan PRLH, yaitu Kebersihan, fungsi sanitasi, dan drainase, Pengelolaan sampah, Penan
5
4 Tingkat sekolah SD Sederajat dengan jumlah rpp yang mengintegrasikan aspek PRLH sebanyak 20 RPP
20 5
SD Sederajat 5
7 Unsur warga sekolah berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah. Ada : 7 u
Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan, Peserta didik (termasuk

4 Kader Adiwiyata)
Orang tua/wali murid, Petugas k 3 5
Penugasan/ penelitian/ praktek 8 Ada 8 upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah yang berupa Penugasan/ peneliti
5
Sekolah bersih, Sanitasi berfungsi, Drainase berfungsi
Kondisi Sekolah : Sekolah bersih, Sanitasi berfungsi, Drainase berfungsi
Tidak menggunakan plastik seka 6 Hanya ada 6 upaya Reduce dan Reuse berupa Tidak menggunakan plastik sekali pakai, Minum tanpa sedot
4
4 Hanya ada 4 upaya Recycle berupa Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/ peneli
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata p 3
Peserta didik, Kader Adiwiyata, Petugas kebe Semua Pihak Terlibat
3
3
0.25 Timbulan sampah SEBELUM melaksanakan Gerakan PBLHS 120 Kg perbulan,sedangkan timbulan sampah T
25.00
Kegiatan Penghijauan Yang dilakukan Penanaman, Pemeliharaan, Pembibitan
Penanaman, Pemeliharaan, Pembibitan 3
Kepala sekolah, Tenaga pendidik 6 hanya ada 6 unsur warga yang terlibat, antara lain : Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan, P
5
3.3211 Jumlah Pohon/tanaman sebanyak 900 pohon/tanaman sedangkan jumlah warga sekolah sebanyak 271 ora
5
Penugasan/ penelitian/ praktek 7 Ada 7 Upaya konservasi air yang dilakukan, antara lain: Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajara
5
Perawatan peralatan listrik, Pe 6 Hanya ada 6 Upaya konservasi energi yang dilakukan, antara lain: Perawatan peralatan listrik, Penugasan/
5 3 Ada 5 Karya Inovasi

3 Hanya ada 3 upaya Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar, yaitu : Bersih-bersih sampah di pantai
Bersih-bersih sampah di pantai, di sungai 4
0 dan
0
Forum Adiwiyata melalui medsos 6 Ada 6 Jejaring kerja dan komunikasi, yaitu : Forum Adiwiyata melalui medsos, Pertemuan rutin sekolah Adi
2 Hanya ada 2 Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS, yaitu: Internalisasi gerakan kepada warga
Internalisasi gerakan kepada warga sekolah, S 2

Majalah dinding, Poster / sloga 6 Ada 6 Media publikasi Gerakan PBLHS, yaitu: Majalah dinding, Poster / slogan, Buletin/majalah sekolah, M
3
0.2052 Jumlah Kader Adiwiyata 40 orang dari 195 orang peserta didik . Kader Adiwiyata sejumlah 20.52 Persen d
20.52
Kampanye pengelolaan sampah, 7 Ada 7 kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata, yaitu Kampanye pengelolaan sampah, Kampanye konserv
Frekuensi pelaksanaan pemantau 1 1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi 1 Kali dalam 1 tahun
1 Jumlah Kegiatan yang yang terlaksana sebanyak 5 kegiatan dari 5 kegiatan yang ada dalam rencana GPBLH
100 5
3
Semua pihak terlibat dalam
kegiatan pemantauan dan
evaluasi gerakan
Kepala sekolah, Dewan pendidik, Komite seko 3
102
gelolaan sampah, Penanaman dan pemeliharaan pohon/ tanaman, Konservasi air, Konservasi energi, Inovasi terkait Penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH yang yang diintegrasikan dalam RPP
sebanyak 20 RPP
ainase sekolah. Ada : 7 unsur, yaitu Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan, Peserta didik (termasuk Kader Adiwiyata), Orang tua/wali murid, Petugas kebersihan, Petugas kantin ,
rupa Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Membersihkan ruang kelas/guru/ perpustakaan, Membersihkan toilet, Membersihkan drainase secara rutin, Memperbaiki t
akai, Minum tanpa sedotan plastik, Menggunakan kembali botol plastik bekas , Menggunakan amplop berulang, Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler,
aran , Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Pemilahan sampah, Membuat daur ulang sampah kertas,
kan timbulan sampah TA 2019/2020 sejumlah 90 Kg perbulan, terdapat pengurangan sampah sejumlah 25 Persen
k, Tenaga kependidikan, Peserta didik (termasuk Kader Adiwiyata), Orang tua/wali murid, Petugas kebersihan
ekolah sebanyak 271 orang
ktek pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Pembuatan lubang biopori, Pembuatan sumur resapan, Pemanfaatan limbah air cuci tangan, Penghematan penggunaan air, Pemeliharaan instalasi air
atan listrik, Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Memanfaatkan cahaya alami (matahari) pada siang hari, Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Penggunaan peralatan hemat listrik, Mengatur suhu A
bersih sampah di pantai, di sungai dan tempat umum lainnya, Kampanye tentang konservasi energi, Kampanye tentang konservasi air ,
emuan rutin sekolah Adiwiyata, Pertemuan rutin dengan komite sekolah, Kerja sama dengan bank sampah setempat, Kerja sama dengan Instansi LH/K, Kerja sama dengan Instansi Kesehatan
si gerakan kepada warga sekolah, Sosialisasi gerakan kepada pihak terkait

letin/majalah sekolah, Media sosial, Pameran
sejumlah 20.52 Persen dari total peserta didik
mpah, Kampanye konservasi air, Kampanye konservasi energi, Aksi Bersih bersih sampah, Pembuatan kompos, Normalisasi saluran drainase, Penanaman dan pemeliharaan pohon/tanaman;
da dalam rencana GPBLHS atau 100 Persen dari total kegiatan dalam rencana GPBLHS
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA KABUPATEN / KOTA
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA NASIONAL
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA MANDIRI
kan dalam RPP

rsihkan drainase secara rutin, Memperbaiki toilet dan drainase, Mengikuti kegiatan jumat/sabtu bersih, Mengadakan lomba kebersihan kelas,
n/ praktek pada ekstrakurikuler,
n penggunaan air, Pemeliharaan instalasi air
an peralatan hemat listrik, Mengatur suhu AC 24-26 °C
an
0 0
TABEL RPP
NO. RPP KELAS MATA PELAJARAN
1 1 Semester I PPKn
2 1 Semester II Seni Rupa
3 2a Semester I Bahasa Indonesia
4 2a Semester II Bahasa Indonesia
5 2b Semester I Bahasa Indonesia
6 2b Semester II Bahasa Indonesia
7 3a semester I Bahasa Indonesia
8 3a Semester I Bahasa Indonesia
9 3b Semester I Bahasa Indonesia
10 3b Semester II Bahasa Indonesia
11 4 Semester I Seni Rupa
12 4 Semester II Seni Rupa
13 5 Semester I Bahasa Indonesia
14 5 Semester II Ilmu Pengetahuan Alam
15 6 Semester I Matematika
16 6 Semester II SBdP
17 2 Semester I Pendidikan Agama Islam
18 2 Semester II Pendidikan Agama Islam
19 1 Semester I PJOK
20 1 Semester II PJOK
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
BEL RPP
Kembali Ke Peingisian Kuisioner
ASPEK PENERAPAN PRLH YANG

DIINTEGRASIKAN
(pilih aspek dari list yang ada di setiap cell)
Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman

Kebersihan, Fungsi sanitasi dan Drainase
Konservasi Energi
Konservasi Energi
Pengelolaan Sampah
Pengelolaan Sampah
Pengelolaan Sampah
Koservasi Air
Pengelolaan Sampah
Pengelolaan Sampah
Koservasi Air
Pengelolaan Sampah
Pengelolaan Sampah
Pengelolaan Sampah
Koservasi Air
Konservasi Energi
Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH/Kajian LH
asil IPMLH/Kajian LH
TABEL INOVASI
NAMA INOVATOR
NO. JUDUL INOVASI (Peserta Didik/Tenaga
Pendidik)
1 waterthreatment pak
jahe insant
INOVASI Kembali Ke Pengisian Kuisioner
ASPEK PENERAPAN PRLH YANG TERKAIT DENGAN

INOVASI TERSEBUT
(pilih aspek dari list yang ada di setiap cell)
Koservasi Air
Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan
hasil IPMLH/Kajian LH
Pengelolaan Sampah
Koservasi Air
Konservasi Energi
Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH/Kajian LH
FORMULIR PENILAIAN KONDISI TERAKHIR CSA MANDIRI
GANTI NAMA SEKOLAH, NAMA KAB/KOTA, NAMA PROVINSI. Contoh SMA Brajamusti, Kota Serang, Provinsi Banten
Tingkat Penilaian : Adiwiyata Mandiri
Tanggal Penilaian : 20-May-23

No. Indikator / Fakta Nilai Alasan Penilaian
I.1 Kesesuaian Rencana Gerakan PBLHS dengan hasil IPMLH 0
dan Laporan EDS Rencana Gerakan PBLHS hanya sesuai dengan
I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen 0
Rencana Gerakan PBLHS Tidak ada Pihak yang terlibat dalam penyusunan
dokumen Rencana Gerakan PBLHS
I.3 Dokumen Satu KTSP yang memuat Rencana Gerakan 0 Rencana Gerakan PBLHS/Upaya PPLH hanya termuat
PBLHS dalam
I.4.a Aspek penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP Tidak ada Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan
0
dalam RPP
I.4.b Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Tingkat Sekolah Dan Tidak ada RPP nya yang
0
Penerapan PRLH mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH
II.1.a.1
Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan Dari bukti bukti yang ada, tidak ditemukan adanya
0 keterlibatan unsur warga sekolah dalam kegiatan
II.1.a.2
Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan Dari bukti bukti yang ada tidak ditemukan adanya upaya
0 pemeliharan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase
drainase sekolah
II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase Tidak ada bukti yang menunjukan terpeliharanya
0
sekolah kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah
II.1.b.1
Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan
ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse) 0
II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah 0 Tidak ada upaya daur ulang sampah
II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari
sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank Tidak ada bukti yang menunjukkan pihak yang terlibat
0 dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat
sampah, tempat pengomposan, dll.)
pengelolaan sampah disekolah
II.1.b.4 Jumlah timbulan sampah 0 Tidak Ada Pengurangan Timbulan sampah
II.1.c.1 0 Kegiatan Penghijauan yang dilakukan Penanaman,
Kegiatan penghijauan yang dilakukan
Pemeliharaan dan Pembibitan
II.1.c.2 Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan
Bukti bukti menunjukkan tidak ada warga sekolah yang
penanaman, pemeliharaan dan pembibitan Jumlah
terlibat Pohon/tanaman yang ditanam
dalam kegiatan penanaman, dan dipelihara
pemeliharaan dan
pohon/tanaman 0 sejumlah
pembibitanpohon/tanaman dibandingkan jumlah warga
sekolah sebanyak orang atau 0 Persen dari jumlah
II.1.c.3 Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara 0 warga sekolah
II.1.d 0 Tidak ada bukti yang sesuai dengan upaya konservasi air
Upaya konservasi air yang dilakukan
II.1.e Tidak ada bukti yang yang sesuai tentang upaya
Upaya konservasi energi yang dilakukan 0
konservasi energi yang dilakukan sekolah
II.1.f
Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta didik terkait
Penerapan PRLH Tidak ada bukti yang sesuai dengan Karya Inovatif
0 pendidik dan peserta didik terkait aspek penerapan PRLH
II.2.1
Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar
Sekolah Tidak ada bukti yang dapat menunjukkan adanya Aksi
1 Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah
II.2.2 Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan 0
sekitar sekolah Dari bukti bukti yang disampaikan sekolah,
II.2.3 Pemilahan dan pengolahan sampah di lingkungan sekitar 0
sekolah 0
II.3.1 Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga sekolah, antar 0 Tidak ada bukti yang sesuai menunjukkan adanya jejaring
sekolah dan dengan instansi/pihak terkait) kerja dan komunikasi
II.4.1 Tidak ada bukti yang menunjukkan adanya kegiatan
Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS
0 kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS
II.4.2 Tidak ada Media yang digunakan sekolah sebagai media
Media publikasi Gerakan PBLHS 0
untuk publikasi Gerakan PBLHS
II.5.1 0 Tidak ada bukti yang menunjukkan adanya Kader
Adiwiyata disekolah
II.5.2 Tidak ada bukti bukti yang menunjukkan adanya kegiatan
Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata
0 pemberdayaan Kader Adiwiyata
III.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi 0 0
III.1.2 Rencana kegiatan Gerakan PBLHS yang terlaksana 0 Tidak ada Rencana kegiatan Gerakan PBLHS (Rencana
Aksi LH sekolah) yang terlaksana
III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi 0 Tidak ada Pihak yang terlibat dalam kegiatan
pemantauan dan evaluasi
Total Nilai 0.67
Nama Penilai Instansi

1
2
3
Hasil Penilaian
Tidak Lolos Penilaian

RPP Adiwiyata

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RPP Adiwiyata

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PENILAIAN PEMENUHAN KRITERIA SEKOLAH ADIW

SMP TERPADU_KABUPATEN PONOROGO_PRO

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAK NILAI KAB/KOTA

II.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAK NILAI KAB_KOTA

II.1.b. Pengelolan sampah

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAK NILAI KAB_KOTA

II. 1. Pembelajaran pada mata

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAK NILAI KAB_KOTA

II.1.d Konservasi Air

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAK NILAI KAB_KOTA

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAK NILAI KAB_KOTA

AMBIL NILAI SEKOLAH

I.1 Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) sesuai dengan :

✘ Laporan EDS Tidak sesuai dengan Laporan EDS dan

Kepala sekolah Dewan pendidik Komite sekolah

I.4.a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:

I.4.b. Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH:

Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH: (isi

Tingkat Sekolah (kolom sebelah kanan otomatis menyesuaikan

Kepala sekolah 0 Orang tua/wali murid 0

Dari bukti bukti yang ada, tidak ditemukan adanya

Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata Membersihkan ruang kelas/guru/

Membersihkan drainase secara rutin 0 Memperbaiki toilet dan drainase 0

Menguras septic tank jika penuh 0

Dari bukti bukti yang ada tidak ditemukan adanya

II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:

Sekolah bersih Sanitasi berfungsi

Menggunakan kembali0botol 0 Penugasan/ penelitian/ praktek pada

Upaya lainnya (klik dan0tulis di kotak

Upaya lainnya (klik dan0tulis di kotak samping)

II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah:

Mengumpulkan dan menyerahkan sampah Penugasan/ penelitian/ praktek pada

Membuat daur ulang sampah kertas 0 Pemilahan sampah 0

Kirim sampah kertas ke pemulung/bank 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Peserta didik Kader Adiwiyata

II.1.b.4. Jumlah timbulan sampah:

Rata rata jumlah timbulan sampah SETELAH melaksanakan

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar

II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:

Penanaman, Pemeliharaan dan Pembibitan

Kepala sekolah 0 Tenaga pendidik 0

II.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara:

Jumlah warga sekolah (kepala sekolah, peserta didik, tenaga

Pembuatan lubang biopori 0 Pemeliharaan instalasi air 0

Pembuatan sumur resapan 0 Pemanfaatan air sungai 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar

II.1.e. Upaya konservasi energi yang dilakukan:

Penggunaan peralatan hemat listrik Mengatur suhu AC 24-26 °C

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

II.1.f. Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta didik

Tidak ada bukti yang sesuai dengan Karya Inovatif