Kuesioner 21

FORMULIR PENILAIAN KONDISI TERAKHI
SD NEGERI 10 MANURUNGE, KAB. BONE, PROVIN
KOMPONEN STANDAR NILAI CSAP NILAI KAB/KOTA
3 3
I. Perencanaan I.1. Rencana Gerakan PBLHS disusun
Gerakan PBLHS berdasarkan Laporan EDS dan
hasil IPMLH
3 3
I.2. Penyusunan Rencana
Gerakan PBLHS melibatkan
kepala sekolah, dewan
pendidik, komite sekolah,
peserta didik, dan masyarakat
3 3
I.3. Rencana Gerakan PBLHS
terintegrasi dalam Dokumen Satu
KTSP
3 5
terintegrasi dalam RPP
5 5
KOMPONEN STANDAR NILAI CSAP NILAI KAB_KOTA
5 5
II. Pelaksanaan II. 1. Pembelajaran pada mata
Gerakan PBLHS pelajaran, ekstrakurikuler
dan pembiasaan diri
yang mengintegrasikan
Penerapan PRLH di sekolah:
II.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan

drainase
4 3
3 3
5 5
dan pembiasaan diri
II.1.b. Pengelolan sampah
3 3
3 3
4 4
II. Pelaksanaan
Gerakan PBLHS
II. 1. Pembelajaran pada mata

pelajaran, ekstrakurikuler
dan pembiasaan diri
II.1.b. Pengelolan Sampah
***volume sampah sesudah melaksanakan
gerakan PBLHS yaitu rata-rata volume
sampah per bulan pada tahun ajaran 2019-
2020.***
2 3
II.1.c Penanaman dan pemeliharaan
pohon/tanaman
3 5
0 5
4 4
dan pembiasaan diri
II.1.d Konservasi Air

5 5
II.1.e Konservasi Energi
2 1
f. Inovasi terkait Penerapan
PRLH lainnya berdasarkan
hasil IPMLH
5 5
II. Pelaksanaan 2. Penerapan PRLH untuk masyarakat
Gerakan PBLHS sekitar Sekolah dan/atau di daerah
3 3
3 3
5 5
3. Membentuk jejaring kerja
dan komunikasi
5 4
II. Pelaksanaan 4. Kampanye dan publikasi Gerakan
Gerakan PBLHS PBLHS
5 4
II. Pelaksanaan 4. Kampanye dan publikasi Gerakan
Gerakan PBLHS PBLHS
3 2
0 5
5. Membentuk dan memberdayakan
Kader Adiwiyata
0 5
0 4
0 3
III. Pemantauan dan 1. Melaksanakan Pemantauan dan
Evaluasi Gerakan Evaluasi Pelaksanaan Gerakan PBLHS
PBLHS (Rencana Aksi Sekolah)
0 3
0 0
2. Pemantauan dan Evaluasi melibatkan,
Kepala Sekolah, dewan pendidik,
komite sekolah, peserta didik dan
masyarakat
63.06 84.84
ONDISI TERAKHIR CSA PROVINSI
B. BONE, PROVINSI SULAWESI SELATAN.
AMBIL NILAI SEKOLAH
DAFTAR PERTANYAAN
I.1 Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) sesuai dengan :
✘ Laporan EDS Tidak sesuai dengan Laporan EDS dan

Hasil IPMLH (Kajian LH )
✘ Hasil IPMLH (Kajian LH Sekolah)
Rencana Gerakan PBLHS sesuai dengan Laporan EDS,
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar
Hasil IPMLH (Kajian LH Sekolah)
jawaban yang diisi oleh penilai)
I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) :
Komite
✘ Kepala sekolah ✘ Dewan pendidik ✘ sekolah
✘ Peserta didik ✘ Masyarakat
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Semua pihak terlibat dalam penyusunan dokumen
jawaban yang diisi oleh penilai) Rencana Gerakan PBLHS
I.3. Dokumen Satu KTSP yang memuat Rencana Gerakan PBLHS / Upaya PPLH :
Program
✘ Visi ✘ Misi ✘ Tujuan ✘ pengembangan Diri
Tidak termuat dalam Dokumen satu KTSP

Rencana Gerakan PBLHS /Upaya PPLH termuat dalam
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Visi, Misi, Tujuan, Program pengembangan Diri
I.4.a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:

Kebersihan, fungsi sanitasi, dan
✘ drainase 1 ✘ Konservasi air 1
Pengelolaan sampah 0 ✘ Konservasi energi 1
Penanaman dan pemeliharaan Inovasi terkait penerapan PRLH
✘ pohon/ tanaman ✘ lainnya berdasarkan hasil IPMLH
1 1
Ada 5 Aspek Penerapan PRLH, yaitu Kebersihan, fungsi

sanitasi, dan drainase, Penanaman dan pemeliharaan
pohon/ tanaman, Konservasi air, Konservasi energi,
Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan
hasil IPMLH yang yang diintegrasikan dalam RPP
I.4.b. Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH:
Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH: (isi

6
hanya angka di kotak samping)
Tingkat Sekolah (kolom sebelah kanan otomatis menyesuaikan

dengan isian kuesioner setelah tombol ambil nilai diklik)
SD Sederajat
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tingkat sekolah SD Sederajat dengan jumlah rpp yang
jawaban yang diisi oleh penilai) mengintegrasikan aspek PRLH sebanyak 6 RPP
DAFTAR PERTANYAAN
II.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
✘ Kepala sekolah 1 ✘ Orang tua/wali murid 1

✘ Tenaga pendidik 1 ✘ Petugas kebersihan 1
✘ Tenaga kependidikan 0 Petugas keamanan 1
Peserta didik (termasuk Kader Petugas kantin
✘ Adiwiyata) 0 1
Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan

kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah. Terdiri
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar dari : 6 unsur warga sekolah, yaitu Kepala sekolah,
jawaban yang diisi oleh penilai) Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan, Peserta didik
(termasuk Kader Adiwiyata) Orang tua/wali murid,
Petugas kebersihan
II.1.a.2. Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah berupa:
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata Membersihkan ruang kelas/guru/

pelajaran ✘ perpustakaan
0 1
Penugasan/ penelitian/ praktek pada Mengadakan lomba kebersihan
ekstrakurikuler 0 ✘ kelas 1
Mengikuti kegiatan jumat/sabtu
✘ Membersihkan toilet 1 ✘ bersih 1
Membersihkan drainase secara
✘ rutin 1 Memperbaiki toilet dan drainase 0
Menguras septic tank jika penuh 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
Hanya ada 5 upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi
sanitasi dan drainase sekolah yang berupa
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Membersihkan ruang kelas/guru/ perpustakaan,
jawaban yang diisi oleh penilai) Membersihkan toilet, Membersihkan drainase secara
rutin, Mengikuti kegiatan jumat/sabtu bersih,
Mengadakan lomba kebersihan kelas,
II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
✘ Sekolah bersih ✘ Sanitasi berfungsi
✘ Drainase berfungsi
Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase
sekolah dibuktikan dengan kondisi sebagai berikut :
Sanitasi berfungsi, Sekolah bersih, Drainase berfungsi
DAFTAR PERTANYAAN
II.1.b.1 Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse):
1
Menggunakan botol plastik 0 Penugasan/ penelitian/ praktek
✘ bekas untuk media tanam pada mata pelajaran
1 Penugasan/ penelitian/ praktek pada 0
✘ Minum tanpa sedotan plastik ekstrakurikuler
Kampanye tidak menggunakan
0 1
✘ Menyediakan air minum isi ulang
plastik
Menggunakan kertas bekas
1 1
Membawa tempat minum dan makan
✘ sebagai amplop atau ✘ guna ulang
pembungkus
Menggunakan amplop 0 Acara sekolah bebas sampah 0
berulang plastik dan styrofoam
Makanan dan minuman0 tanpa kemasan Makanan dan minuman tanpa 0
styrofoam yang dijual di kantin kemasan plastik sekali pakai yang
dijual di kantin
0 Membuat loker khusus untuk 0
Menggunakan kemasan bekas dari produk- pengumpulan donasi barang-barang
produk yang dibeli semaksimal mungkin bekas dari warga sekolah
0
Menggunakan kertas bolak Menggunakan cup kopi plastik 0
balik untuk buku catatan/notes untuk tempat pensil
Menggunakan tinta printer
1 isi 1
✘ ulang ✘ Makan tanpa sendok plastik
0
Menghabiskan makan dan minum
Upaya lainnya (klik dan0tulis di kotak Membuat hasil karya dari tusuk es krim untuk
mengurangi limbah sampah
samping)
Upaya lainnya (klik dan0tulis di kotak membuat tempat rak sepatu dari gelas
samping)
Upaya lainnya (klik dan0tulis di kotak
samping)
samping)
samping)
✘ samping)
Ada 8 upaya Reduce dan Reuse berupa Minum tanpa
sedotan plastik, Makan tanpa sendok plastik,
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Menggunakan botol plastik bekas untuk media tanam,
jawaban yang diisi oleh penilai) Menggunakan kertas bekas sebagai amplop atau
pembungkus, Menggunakan tinta printer isi ulang,
Menyediakan air minum isi ulang, Membawa tempat
II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah:
Mengumpulkan dan menyerahkan sampah Penugasan/ penelitian/ praktek pada

✘ spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada mata pelajaran
pengelola atau pengumpul 1 0
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
✘ Membuat kompos cair dan padat 1
ekstrakurikuler
0
Membuat daur ulang sampah kertas 0 ✘ Pemilahan sampah 1
Kirim sampah kertas ke pemulung/bank 0

Kirim sampah plastik ke pemulung/bank 0
sampah sampah
samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Ada 3 upaya daur ulang sampah berupa Pemilahan
jawaban yang diisi oleh penilai) sampah, Mengumpulkan dan menyerahkan sampah
spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada pengelola atau
pengumpul, Membuat kompos cair dan padat,
II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank
sampah, tempat pengomposan, dll.):
✘ Peserta didik ✘ Kader Adiwiyata
Petugas kebersihan

Bukti bukti menunjukkan kalau semua Pihak Terlibat
DAFTAR PERTANYAAN
II.1.b.4. Jumlah timbulan sampah:
Rata rata jumlah timbulan sampah SETELAH melaksanakan

Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) Pada Tahun Ajaran 2019/2020
isi hanya angka di kotak samping 1
Rata rata Jumlah timbulan sampah perbulan SEBELUM
melaksanakan Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) pada satu tahun
ajaran
isi hanya angka di kotak samping
3
Timbulan sampah SEBELUM melaksanakan Gerakan
PBLHS 3 Kg perbulan, sedangkan timbulan sampah
setelah melaksanakan GPBLHS sejumlah 1 Kg perbulan
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar terdapat pengurangan sampah sejumlah 66.67 Persen
II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:
Penanaman, Pemeliharaan dan Pembibitan

Penanaman dan Pemeliharaan
Penanaman
Kegiatan Penghijauan yang dilakukan Penanaman,
ALASAN PENILAIAN(diisi di kotak samping) Pemeliharaan dan Pembibitan
II.1.c.2. Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan pohon/tanaman:
✘ Kepala sekolah 1 ✘ Tenaga pendidik 1

1 Peserta didik (termasuk Kader
✘ Tenaga kependidikan 1 ✘ Adiwiyata)
✘ Orang tua/wali murid 1 ✘ Petugas kebersihan 1

Petugas keamanan 0 Petugas kantin 0
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping)
hanya ada 6 unsur warga yang terlibat, antara lain :
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan,
jawaban yang diisi oleh penilai) Peserta didik (termasuk Kader Adiwiyata), Orang
tua/wali murid, Petugas kebersihan
II.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara:

Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara
(pohon/tanaman)
562
Jumlah warga sekolah (kepala sekolah, peserta didik, tenaga

pendidik, tenaga kependidikan, petugas kebersihan, petugas
keamanan dan petugas kantin)
429
Jumlah Pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara
sejumlah 562 pohon/tanaman dibandingkan jumlah
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar warga sekolah sebanyak 429 orang atau 131.01 Persen
jawaban yang diisi oleh penilai) dari jumlah warga sekolah
DAFTAR PERTANYAAN
II.1.d. Upaya konservasi air yang dilakukan:
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata 1 ✘
Pemanfaatan limbah air cuci 1
✘ pelajaran tangan
Penugasan/ penelitian/ praktek pada 1 ✘ Penghematan penggunaan air 1
✘ ekstrakurikuler
Pemanenan air hujan 0 ✘ Pemanfaatan limbah air wudhu 1
Pembuatan lubang biopori 0 ✘ Pemeliharaan instalasi air 1
Pembuatan sumur resapan 0 Pemanfaatan air sungai 0

samping)
samping)
samping)
samping)
samping)
samping)
Hanya ada 6 Upaya konservasi air yang dilakukan, antara
lain: Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata
pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek pada
ekstrakurikuler, Pemanfaatan limbah air cuci tangan,
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Penghematan penggunaan air, Pemanfaatan limbah air
jawaban yang diisi oleh penilai) wudhu, Pemeliharaan instalasi air
II.1.e. Upaya konservasi energi yang dilakukan:
Pemanfaatan sumber energi
✘ Perawatan peralatan listrik 1 terbarukan
0
Penggunaan bahan bakar ramah 0
lingkungan 0 Sehari tanpa kendaraan bermotor
Mematikan dan mencabut saklar
✘ peralatan elektronik saat tidak ✘ mata pelajaran
digunakan 1 1
Memanfaatkan cahaya alami Penugasan/ penelitian/ praktek pada
✘ (matahari) pada siang hari 1 ✘
ekstrakurikuler 1
Penggunaan peralatan hemat
✘ listrik ✘ Mengatur suhu AC 24-26 °C
1 1
Membersihkan lampu dan rumah
lampu 0

samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak Ada 7 upaya konservasi energi yang terdiri dari :
samping) 0 Perawatan peralatan listrik, Mematikan dan mencabut
saklar peralatan elektronik saat tidak digunakan,
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran ,
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Memanfaatkan cahaya alami (matahari) pada siang hari,
jawaban yang diisi oleh penilai) Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler,
Penggunaan peralatan hemat listrik, Mengatur suhu AC
24-26 °C
II.1.f. Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta didik

terkait penerapan PRLH (isi hanya angka di kotak
samping dan lihat tabel inovasi pada file
Kuesioner).
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Hanya ada 1 buah karya inovatif pendidik dan peserta
jawaban yang diisi oleh penilai) didik terkait penerapan PRLH
DAFTAR PERTANYAAN
II.2.1. Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah:
Penanaman dan pemeliharaan pohon

Bersih-bersih sampah dipantai ✘ di luar sekolah
0 1
Pemadaman kebakaran hutan dan
lahan 0 ✘ Kampanye tentang bank sampah 1
Kampanye tentang konservasi
✘ energi 1 ✘ Kampanye tentang konservasi air 1
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping)
samping)
Ada 4 upaya Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat
sekitar, yaitu : Penanaman dan pemeliharaan pohon di
luar sekolah, Kampanye tentang bank sampah,
Kampanye tentang konservasi energi, Kampanye tentang
konservasi air ,
II.2.2. Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar sekolah:

II.2.2.a. Kondisi kebersihan di lingkungan sekitar sekolah II.2.2.b. Kondisi drainase di lingkungan sekitar
sekolah
Bersih Berfungsi
Kurang bersih Tidak berfungsi
Dari bukti bukti yang disampaikan sekolah, Kondisi

kebersihan di lingkungan sekitar sekolah: Bersih dan
Kondisi drainase di lingkungan sekitar sekolah Berfungsi
II.2.3 Pemilahan dan pengolahan sampah di lingkungan sekitar sekolah:
Sampah terpilah dan terkelola dengan baik

Sampah terpilah namun tidak terkelola
dengan baik
Sampah tidak terpilah dan tidak terkelola dengan baik
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Dari bukti bukti yang disampakan sekolah, terbukti
jawaban yang diisi oleh penilai) bahwa Sampah terpilah dan terkelola dengan baik
II.3.1.Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga sekolah, antar sekolah dan dengan instansi/pihak terkait):
Pertemuan rutin sekolah

✘ Forum Adiwiyata melalui medsos 1 Adiwiyata 0
Pertemuan rutin dengan komite Kerja sama dengan bank sampah
✘ sekolah 1 0
setempat
✘ Kerja sama dengan Instansi LH/K 1 ✘ Kerja sama dengan Instansi Kesehatan 1
Forum kerja sama lainnya (klik dan tulis di
✘ kotak samping)
1 Kerjasama dengan TNI Polri
kotak samping) 0

kotak samping) 0
kotak samping) 0
0
kotak samping)
kotak samping) 0 Ada 5 Jejaring kerja dan komunikasi, yaitu : Forum
Adiwiyata melalui medsos, Pertemuan rutin dengan
komite sekolah, Kerja sama dengan Instansi LH/K, Kerja
sama dengan Instansi Kesehatan Kerjasama
dengan TNI Polri
DAFTAR PERTANYAAN
II.4.1. Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS:
Pemberitaan aksi dan kreasi melalui media 1 ✘ Pemberitaan inovasi gerakan melalui
✘ sosial dan media massa media sosial dan media massa 1
Sosialisasi gerakan kepada pihak 0 ✘ Kampanye pengelolaan sampah
terkait melalui 3R 1
Kampanye konservasi air 0 ✘ Kampanye konservasi energi
1
Pameran aksi, kreasi dan inovasi 0
Internalisasi gerakan kepada warga
gerakan sekolah 0
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis 0
di kotak samping)
di kotak samping)
di kotak samping)
di kotak samping)
di kotak samping)
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis
0
di kotak samping) Hanya ada 4 Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan
PBLHS, yaitu: Pemberitaan inovasi gerakan melalui
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar media sosial dan media massa, Kampanye pengelolaan
jawaban yang diisi oleh penilai) sampah melalui 3R, Kampanye konservasi energi,
Pemberitaan aksi dan kreasi melalui media sosial dan
media massa
II.4.2. Media publikasi Gerakan PBLHS:
✘ Majalah dinding 1 ✘ Poster / slogan 1
Buletin/majalah sekolah 0 ✘ Media sosial 1
✘ Pameran 1 Media elektronik 0
Media cetak 0
Website/blog/fanpage (klik dan ketik linknya di
kotak samping) 0
Media lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
Hanya ada 4 Media yang digunakan sebagai media
publikasi Gerakan PBLHS, yaitu: Majalah dinding,
Poster / slogan, Media sosial, Pameran
II.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata:

Jumlah Kader Adiwiyata
(isi hanya angka di kotak samping) 400
Jumlah keseluruhan peserta didik

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Jumlah Kader Adiwiyata 400 orang, sebesar 100 persen
jawaban yang diisi oleh penilai) dari 400 orang jumlah keseluruhan peserta didik
II.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata:
✘ Kampanye pengelolaan sampah 1 Kampanye konservasi air 0
✘ Kampanye konservasi energi 1 Aksi bersih bersih sampah 0

Pembuatan kompos 0 ✘ Normalisasi saluran drainase 1
✘ Penanaman dan pemeliharaan pohon/tanaman 1

Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
Hanya ada 4 kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata,
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar yaitu Kampanye pengelolaan sampah, Kampanye
jawaban yang diisi oleh penilai) konservasi energi, Normalisasi saluran drainase,
Penanaman dan pemeliharaan pohon/tanaman
DAFTAR PERTANYAAN
III.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi:
3 Kali dalam 1 tahun 2 Kali dalam 1 tahun 1 Kali dalam 1 tahun
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi 3 Kali
jawaban yang diisi oleh penilai) dalam 1 tahun
III.1.2. Rencana kegiatan Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) yang terlaksana:
Jumlah kegiatan yang terlaksana

Jumlah kegiatan dalam rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi

LH Sekolah) 6
(isi hanya angka di kotak samping)
Prosentase kegiatan yang terlaksana hanya sejumlah 50

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar persen atau hanya 3 Kegiatan dari total 6 kegiatan
jawaban yang diisi oleh penilai) yang ada didalam Rencana Gerakan PBLHS(Rencana Aksi
LH sekolah)
III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi:
✘ Kepala sekolah ✘ Dewan pendidik Komite sekolah
✘ Peserta didik Masyarakat
Hanya Kepala sekolah, Dewan pendidik, Peserta didik

yang terlibat dalam kegiatan pemantauan dan evaluasi
Gerakan PBLHS
0
a
FORMULIR PENILAIAN KONDISI KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKO
Laporan EDS, 3
Hasil IPMLH
Rencana
(Kajian LHGerakan
PBLHS
Sekolah) sesuai
dengan Laporan
EDS, Hasil IPMLH
Semua
Kepala pihak
sekolah, Dewan pendidik, Komite sekolah, Peserta didik, Masyarakat
terlibat dalam
penyusunan
dokumen
Rencana Gerakan
Visi,
PBLHS Misi, Tujua
/Upaya 3
PPLH termuat
dalam Visi, Misi,
5 5
Kebersihan, fungsi sanitasi, dan drainase, Penanaman dan pemeliharaan pohon/ tanaman, Kon
Ada 5 Aspek Penerapan PRLH, yaitu Kebersihan, fungsi sanitasi, dan drainase, Penanaman da
1.2 5
SD Sederajat 6
Tingkat sekolah S 5
6
Kepala sekolah, Te
Orang tua/wali mur

4
2
5
Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah. Terdiri dari : 6 u
3
5
Membersihkan ruan
Hanya ada 5 upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah yang berup
Sanitasi berfungsi 3
Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah dibuktikan dengan kondisi seb
5
8
Minum tanpa
sedotan plastik,
Makan tanpa
sendok plastik,
Menggunakan
botol plastik
bekas untuk
media tanam,
Menggunakan
kertas bekas
sebagai amplop
atau
pembungkus,
Menggunakan
tinta printer isi
ulang,
Membuat hasil karya dari tusuk es krim untuk mengurangi limbah sampah membuat tempat
Ada 8 upaya Reduce dan Reuse berupa Minum tanpa sedotan plastik, Makan tanpa sendok p
Pemilahan sampah,
3
Ada 3 upaya daur ulang sampah berupa Pemilahan sampah, Mengumpulkan dan menyerahk
3
Peserta didik,
Kader Adiwiyata
Bukti bukti
menunjukkan
kalau semua
Pihak Terlibat
0.6667 4
66.67
Timbulan sampah SEBELUM melaksanakan Gerakan PBLHS 3 Kg perbulan, sedangkan timbulan
3 3
Kegiatan Penghijauan yang dilakukan Penanaman, Pemeliharaan dan Pembibitan
Kepala sekolah, T
5
hanya ada 6 unsur warga yang terlibat, antara lain : Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga
1.3101
131.01
5
Jumlah Pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara sejumlah 562 pohon/tanaman dibandin
Penugasan/ peneli
4
Hanya ada 6 Upaya konservasi air yang dilakukan, antara lain: Penugasan/ penelitian/ praktek
7
Perawatan peralata
5
Ada 7 upaya konservasi energi yang terdiri dari : Perawatan peralatan listrik, Mematikan dan
1
1
Hanya ada 1 buah karya inovatif pendidik dan peserta didik terkait penerapan PRLH
5
4
Penanaman dan pem
Ada 4 upaya Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar, yaitu : Penanaman dan pemelih
3
Kondisi kebersihan
Kondisi drainase di
1.5
1.5
3
Dari bukti bukti yang disampaikan sekolah, Kondisi kebersihan di lingkungan sekitar sekolah: Bersih dan Kondisi dra
3
3
Dari bukti bukti yang disampakan sekolah, terbukti bahwa Sampah terpilah dan terkelola deng
Forum Adiwiyata m
5
Kerjasama dengan TNI Polri
Ada 5 Jejaring kerja dan komunikasi, yaitu : Forum Adiwiyata melalui medsos, Pertemuan rutin
4
4
Pemberitaan inov
4
Hanya ada 4 Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS, yaitu: Pemberitaan inovasi g
Majalah dinding, P
2
Hanya ada 4 Media yang digunakan sebagai media publikasi Gerakan PBLHS, yaitu: Majalah d
5
100 1.00
Jumlah Kader Adiwiyata 400 orang, se

4
Kampanye pengelo
4
Hanya ada 4 kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata, yaitu Kampanye pengelolaan sampah,
Frekuensi pelaksa 3
50 0.5
Prosentase kegiata
3
Kepala sekolah, D 0
Hanya Kepala
sekolah, Dewan
pendidik, Peserta
didik yang
terlibat dalam
105
I MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI
n pohon/ tanaman, Konservasi air, Konservasi energi, Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH
rainase, Penanaman dan pemeliharaan pohon/ tanaman, Konservasi air, Konservasi energi, Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH
sekolah. Terdiri dari : 6 unsur warga sekolah, yaitu Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan, Peserta didik (termasuk Kader Adiwiyata) Orang tu
nase sekolah yang berupa Membersihkan ruang kelas/guru/ perpustakaan, Membersihkan toilet, Membersihkan drainase secara rutin, Mengikuti kegiatan
kan dengan kondisi sebagai berikut : Sanitasi berfungsi, Sekolah bersih, Drainase berfungsi
pah membuat tempat rak sepatu dari gelas
Makan tanpa sendok plastik, Menggunakan botol plastik bekas untuk media tanam, Menggunakan kertas bekas sebagai amplop atau pembungkus, Mengg
pulkan dan menyerahkan sampah spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada pengelola atau pengumpul, Membuat kompos cair dan padat,
an, sedangkan timbulan sampah setelah melaksanakan GPBLHS sejumlah 1 Kg perbulan terdapat pengurangan sampah sejumlah 66.67 Persen
Pembibitan
enaga pendidik, Tenaga kependidikan, Peserta didik (termasuk Kader Adiwiyata), Orang tua/wali murid, Petugas kebersihan
hon/tanaman dibandingkan jumlah warga sekolah sebanyak 429 orang atau 131.01 Persen dari jumlah warga sekolah
an/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Pemanfaatan limbah air cuci tangan, Penghematan pen
listrik, Mematikan dan mencabut saklar peralatan elektronik saat tidak digunakan, Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Memanfaatkan
nerapan PRLH
enanaman dan pemeliharaan pohon di luar sekolah, Kampanye tentang bank sampah, Kampanye tentang konservasi energi, Kampanye tentang konservasi
Bersih dan Kondisi drainase di lingkungan sekitar sekolah Berfungsi
pilah dan terkelola dengan baik
medsos, Pertemuan rutin dengan komite sekolah, Kerja sama dengan Instansi LH/K, Kerja sama dengan Instansi Kesehatan Kerjasama dengan TNI Pol
Pemberitaan inovasi gerakan melalui media sosial dan media massa, Kampanye pengelolaan sampah melalui 3R, Kampanye konservasi energi, Pemberita
BLHS, yaitu: Majalah dinding, Poster / slogan, Media sosial, Pameran

ye pengelolaan sampah, Kampanye konservasi energi, Normalisasi saluran drainase, Penanaman dan pemeliharaan pohon/tanaman
nnya berdasarkan hasil IPMLH yang yang diintegrasikan dalam RPP
uk Kader Adiwiyata) Orang tua/wali murid, Petugas kebersihan
ara rutin, Mengikuti kegiatan jumat/sabtu bersih, Mengadakan lomba kebersihan kelas,
op atau pembungkus, Menggunakan tinta printer isi ulang, Menyediakan air minum isi ulang, Membawa tempat minum dan makan guna ulang, Membuat
an padat,
mlah 66.67 Persen
uci tangan, Penghematan penggunaan air, Pemanfaatan limbah air wudhu, Pemeliharaan instalasi air
a pelajaran , Memanfaatkan cahaya alami (matahari) pada siang hari, Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Penggunaan peralatan hemat l
ampanye tentang konservasi air ,

Kerjasama dengan TNI Polri
konservasi energi, Pemberitaan aksi dan kreasi melalui media sosial dan media massa
aman
makan guna ulang, Membuat hasil karya dari tusuk es krim untuk mengurangi limbah sampah membuat tempat rak sepatu dari gelas
enggunaan peralatan hemat listrik, Mengatur suhu AC 24-26 °C
ari gelas
0 0
0
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI
SD NEGERI 10 MANURUNGE, KAB. BONE, PROVINSI SULAWESI SELATAN.
KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

I. Perencanaan Gerakan PBLHS I.1. Rencana Gerakan PBLHS disusun I.1 Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) sesuai dengan:
berdasarkan Laporan EDS dan
hasil IPMLH
✘ Laporan EDS 1 Tidak sesuai dengan Laporan EDS
Hasil IPMLH (Kajian LH dan Hasil IPMLH (Kajian LH )
✘ Sekolah) 0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Rencana_Gerakan
I.2. Penyusunan Rencana

Gerakan PBLHS melibatkan I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah).
kepala sekolah, dewan pendidik,
komite sekolah, peserta didik, Dewan Komite
dan masyarakat ✘ Kepala sekolah ✘ pendidik ✘ sekolah
✘ Peserta didik ✘ Masyarakat
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Rencana_Gerakan
I.3. Rencana Gerakan PBLHS I.3. Dokumen Satu KTSP (visi, misi, tujuan sekolah dan Program Pengembangan Diri) yang memuat Rencana Gerakan
terintegrasi dalam Dokumen Satu PBLHS / Upaya PPLH.
KTSP
Program
✘ Visi ✘ Misi ✘ Tujuan ✘ pengembangan diri
Tidak termuat dalam Dokumen satu KTSP

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Dok_1_KTSP

terintegrasi dalam RPP I.4.a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:
Kebersihan, fungsi sanitasi, dan
✘ drainase 1 Konservasi air 0
Pengelolaan sampah 0 Konservasi energi 0
Penanaman dan pemeliharaan Inovasi terkait Penerapan PRLH
✘ pohon/ tanaman ✘ lainnya berdasarkan hasil IPMLH
1 1
I.4.b. Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH:
Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH: (isi

6
hanya angka di kotak samping)
Pilih tingkat sekolah di kotak samping SD/ SMP/ SMA/MA/

MI MTs SMK
Buat Tabel RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH
(klik di kotak samping) Buat Tabel RPP
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: RPP

II. Pelaksanaan Gerakan II. 1. Pembelajaran pada mata pelajaran,
PBLHS ekstrakurikuler dan pembiasaan diri II.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
yang mengintegrasikan Penerapan
PRLH di sekolah:
✘ Kepala sekolah 1 ✘ Orang tua/wali murid 1
✘ Tenaga pendidik 0 Petugas kebersihan 1
✘ Tenaga kependidikan 0 Petugas keamanan 1
II.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan Peserta didik (termasuk Kader
1 ✘ Petugas kantin 0
drainase Adiwiyata)
Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
samping) 0
samping) 0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kebersihan_Sanitasi_Drainase
II.1.a.2. Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah berupa:
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata Membersihkan ruang kelas/guru/

✘ perpustakaan
pelajaran 0 1
Penugasan/ penelitian/ praktek pada Mengadakan lomba kebersihan
ekstrakurikuler 0 ✘ kelas 1
Mengikuti kegiatan jumat/sabtu
✘ Membersihkan toilet 1 ✘ bersih 1
Membersihkan drainase secara
✘ rutin 1 ✘ Memperbaiki toilet dan drainase 1
Menguras septic tank jika penuh 0

samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
✘ Sekolah bersih ✘ Sanitasi berfungsi
✘ Drainase berfungsi

PBLHS ekstrakurikuler dan pembiasaan diri II.1.b.1 Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse):
PRLH di sekolah: Menggunakan botol plastik 0 Penugasan/ penelitian/ praktek
✘ bekas untuk media tanam pada mata pelajaran
1
Penugasan/ penelitian/ praktek
✘ Minum tanpa sedotan1 plastik pada ekstrakurikuler 0
II.1.b. Pengelolan Sampah Kampanye tidak
✘ 1 Menyediakan air minum isi ulang 0
menggunakan plastik
Menggunakan kertas bekas
✘ sebagai amplop atau 1 Membawa tempat minum dan
✘ makan guna ulang
pembungkus 1
Menggunakan amplop Acara sekolah bebas sampah
✘ berulang ✘ plastik dan styrofoam
1 1
Membuat loker khusus untuk pengumpulan Makanan dan minuman tanpa
donasi barang-barang1 bekas dari warga kemasan plastik sekali pakai yang 0
sekolah dijual di kantin
Makanan dan minuman tanpa
Menggunakan kemasan bekas dari produk-
✘ ✘ kemasan stryofoam yang dijual di
produk yang dibeli semaksimal
1 mungkin kantin 0
Menggunakan kertas bolak
balik untuk buku Menggunakan cup kopi
✘ plastik untuk tempat pensil
catatan/notes 0 1
Menggunakan tinta printer isi
✘ 1 Makan tanpa sendok plastik 0
ulang
✘ Menghabiskan makan1 dan minum
✘ samping)
1 Membuat hasil karya dari tusuk es krim untuk mengurangi limbah sampah
✘ samping) 1 membuat tempat rak sepatu dari gelas
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pengelolaan_Sampah
II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah:
Mengumpulkan dan menyerahkan sampah Penugasan/ penelitian/

✘ spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada praktek pada mata pelajaran
pengelola atau pengumpul 1 0
Membuat kompos cair0 dan padat Penugasan/ penelitian/

0 praktek pada
ekstrakurikuler
Membuat daur ulang 1sampah
✘ kertas ✘ Pemilahan sampah1
Kirim sampah kertas ke Kirim sampah plastik ke
pemulung/bank sampah 0 pemulung/bank sampah 0
samping) 0
samping) 0
samping)
samping) 0
samping) 0
samping)
II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank
sampah, tempat pengomposan, dll.):
✘ Peserta didik ✘ Kader Adiwiyata
✘ Petugas kebersihan

II. Pelaksanaan Gerakan II. 1. Pembelajaran pada mata pelajaran, II.1.b.4. Jumlah timbulan sampah:
PBLHS ekstrakurikuler dan pembiasaan diri
PRLH di sekolah:
Rata rata jumlah timbulan sampah SETELAH melaksanakan
Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) Pada Tahun Ajaran 2021/2022 dan
2022/2023
isi hanya angka di kotak samping 1.00
II.1.b. Pengelolan Sampah Rata rata Jumlah timbulan sampah perbulan SEBELUM
***volume sampah sesudah melaksanakan melaksanakan Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) pada satu tahun
gerakan PBLHS yaitu rata-rata volume ajaran
sampah per bulan pada tahun ajaran 2019- isi hanya angka di kotak samping
2020.*** 3.00
II.1.c. Penanaman dan pemeliharaan II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:

pohon/tanaman
Pembibita
✘ Penanaman ✘ Pemeliharaan n
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penanaman_Pemeliharaan_Pohon_Tanaman
II.1.c.2. Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan pohon/tanaman:
✘ Kepala sekolah 1 Tenaga pendidik 0

Peserta didik (termasuk Kader
✘ Tenaga kependidikan 1 Adiwiyata)
0
✘ Orang tua/wali murid 1 Petugas kebersihan0

Petugas keamanan 0 Petugas kantin 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
II.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara:

Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara
(pohon/tanaman)
562
Jumlah warga sekolah (kepala sekolah, peserta didik, tenaga

pendidik, tenaga kependidikan, petugas kebersihan, petugas
keamanan dan petugas kantin)
429

PBLHS ekstrakurikuler dan pembiasaan diri II.1.d. Upaya konservasi air yang dilakukan:
PRLH di sekolah: Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata 1 Pemanfaatan limbah air 1
✘ pelajaran ✘ cuci tangan
✘ ekstrakurikuler 1 ✘ Penghematan penggunaan air 1
II.1.d. Konservasi Air
Pemanenan air hujan 0 ✘ Pemanfaatan limbah air wudhu 1
Pembuatan lubang biopori 0 ✘ Pemeliharaan instalasi air 1
Pembuatan sumur resapan 0 Pemanfaatan air sungai 0

samping)
samping)
samping)
samping)
samping)
samping)
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Konservasi_Air
II.1.e. Konservasi Energi. II.1.e. Upaya konservasi energi yang dilakukan:
Pemanfaatan sumber energi
✘ Perawatan peralatan listrik 1 ✘ terbarukan 1
Penggunaan bahan bakar ramah Sehari tanpa kendaraan
✘ lingkungan 1 0
bermotor
Mematikan dan mencabut saklar
peralatan elektronik saat tidak Penugasan/ penelitian/ praktek
✘ ✘ pada mata pelajaran
1 1
digunakan
Memanfaatkan cahaya alami (matahari) 0
Penugasan/ penelitian/ praktek
pada siang hari pada ekstrakurikuler 0
Penggunaan peralatan hemat
✘ listrik 1 ✘ Mengatur suhu AC 24-26 °C 1
Membersihkan lampu dan
✘ rumah lampu 1
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Konservasi_Energi
II.1.f. Inovasi terkait Penerapan PRLH II.1.f. Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta
lainnya berdasarkan hasil didik terkait penerapan PRLH (isi hanya angka
IPMLH. di kotak samping)
1
Klik tombol di kotak samping untuk mengisi Daftar Inovasi: Isi daftar inovasi
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Inovasi

II. Pelaksanaan Gerakan 2. Penerapan PRLH untuk masyarakat II.2.1. Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah:
PBLHS sekitar sekolah dan/atau di daerah
Penanaman dan pemeliharaan
Bersih-bersih sampah di pantai 0
✘ pohon di luar sekolah
1
Pemadaman kebakaran hutan
dan lahan 0 ✘ Kampanye tentang bank sampah 1
Kampanye tentang konservasi Kampanye tentang konservasi
✘ energi 1 ✘ air 1
samping) 0
samping)
0
samping)
samping)
samping)
samping)
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penerapan_PRLH_Untuk_Masyarakat
II.2.2.a. Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar sekolah:

II.2.2.a. Kondisi kebersihan di lingkungan sekitar sekolah II.2.2.b. Kondisi drainase di lingkungan sekitar
sekolah
Bersih Berfungsi
Kurang bersih Tidak berfungsi
II.2.3. Pemilahan dan pengelolaan sampah di lingkungan sekitar sekolah:
Sampah terpilah dan terkelola dengan baik
Sampah terpilah namun tidak terkelola dengan baik
Sampah tidak terpilah dan tidak terkelola dengan baik

3. Membentuk jejaring kerja

dan komunikasi II.3.1.Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga sekolah, antar sekolah dan dengan instansi/pihak terkait):
Forum Adiwiyata melalui Pertemuan rutin sekolah

✘ medsos 1 Adiwiyata 0
Pertemuan rutin dengan komite Kerja sama dengan bank sampah
✘ sekolah ✘ setempat
1 1
Kerja sama dengan Instansi
✘ Kerja sama dengan Instansi LH/K ✘ Kesehatan
1 1
Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Jejaring_Kerja_Komunikasi

II. Pelaksanaan Gerakan 4. Kampanye dan publikasi Gerakan II.4.1. Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS:
PBLHS PBLHS
Pemberitaan aksi dan kreasi Pemberitaan inovasi gerakan
✘ gerakan melalui media sosial dan ✘ melalui media sosial dan media
media massa 1 massa 1
Sosialisasi gerakan kepada Kampanye pengelolaan sampah
pihak terkait 0 ✘ melalui 3R 1
✘ Kampanye konservasi air 1 ✘ Kampanye konservasi energi 1

Pameran aksi, kreasi dan inovasi Internalisasi gerakan kepada warga
✘ gerakan 1 0
sekolah
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan
tulis di kotak samping) 0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kampanye_Publikasi
II.4.2. Media publikasi Gerakan PBLHS:
✘ Majalah dinding 1 ✘ Poster / slogan 1
Buletin/majalah sekolah 0 ✘ Media elektronik 1
✘ Pameran 1 ✘ Media sosial 1
Media cetak 0
Website/blog/fanpage (klik dan ketik

linknya di kotak samping)
0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kampanye_Publikasi
5. Membentuk dan memberdayakan II.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata:

Kader Adiwiyata
Jumlah Kader Adiwiyata
5. Membentuk dan memberdayakan
Kader Adiwiyata
Jumlah keseluruhan peserta didik

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kader_Adiwiyata
II.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata:

Kampanye pengelolaan
✘ sampah 1 Kampanye konservasi air 0
✘ Kampanye konservasi energi 1 ✘ Aksi Bersih bersih sampah 1

Pembuatan kompos 0 ✘ Normalisasi saluran drainase 1
Penanaman dan pemeliharaan
✘ pohon/tanaman; 1
samping) 0
samping) 0
Kegiatan lainnya (klik0dan tulis di kotak
samping)
samping)
samping)
samping)
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kader_Adiwiyata

III. Pemantauan dan Evaluasi 1. Melaksanakan Pemantauan dan III.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi:
Gerakan PBLHS. Evaluasi Pelaksanaan Gerakan PBLHS
3 Kali dalam 1 tahun 2 Kali dalam 1 tahun 1 Kali dalam 1 tahun
III.1.2. Rencana kegiatan Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) yang terlaksana:
Jumlah kegiatan yang terlaksana

3
Jumlah kegiatan dalam rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi
Sekolah)
6
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pemantauan_dan_Evaluasi
2. Pemantauan dan Evaluasi melibatkan, III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi:
Kepala Sekolah, dewan pendidik,
komite sekolah, peserta didik dan ✘ Kepala sekolah ✘ Peserta didik
masyarakat
Komite sekolah Masyarakat
✘ Dewan pendidik
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pemantauan_dan_Evaluasi

mengurangi limbah sampah
a
NILAI
Laporan EDS, Hasil IPMLH
(Kajian LH Sekolah) Rencana Gerakan PBLHS
(Rencana Aksi LH Sekolah)
3 sesuai dengan Laporan EDS,
Hasil IPMLH (Kajian LH
3
Kepala sekolah, Dewan pendidik 3 Semua pihak terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS
Rencana Gerakan PBLHS

termuat dalam Visi, Misi,
Tujuan, Program
Visi, Misi, Tujuan, Program pengembangan di 3 pengembangan diri
Kebersihan, fungsi sanitasi, d 3 Hanya ada 3 Aspek Penerapan PRLH, yaitu Kebersihan, fungsi sanitasi, dan drainase, Penanaman dan peme
3
1.2 Tingkat sekolah SD Sederajat dengan jumlah rpp yang mengintegrasikan aspek PRLH sebanyak 6 RPP
6 5
SD Sederajat 5
5 Unsur warga sekolah berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah. Ada : 5 u
Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan3
Orang tua/wali murid, Petugas 2 5
Membersihkan ruang kelas/guru/ 6 Hanya ada 6 upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah yang berupa Membersihk
4
Sekolah bersih, Sanitasi berfungsi, Drainase berfungsi
Kondisi Sekolah : Sekolah bersih, Sanitasi berfungsi, Drainase berfungsi
Kampanye tidak menggunakan pl 14 #REF!
#REF! 5
3 Hanya ada 3 upaya Recycle berupa Pemilahan sampah, Mengumpulkan dan menyerahkan sampah spesifik (l
Pemilahan sampah, Mengumpulkan dan menyer3
Peserta didik, Kader Adiwiyata, Petugas kebe Semua Pihak Terlibat
3
3
0.6667 Timbulan sampah SEBELUM melaksanakan Gerakan PBLHS 3 Kg perbulan,sedangkan timbulan sampah TA 2
66.67
Kegiatan Penghijauan Yang dilakukan Penanaman, Pemeliharaan
Penanaman, Pemeliharaan 2
Kepala sekolah, Tenaga kependi 3 hanya ada 3 unsur warga yang terlibat, antara lain : Kepala sekolah, Tenaga kependidikan, Orang tua/wali mu
3
1.3101 Jumlah Pohon/tanaman sebanyak 562 pohon/tanaman sedangkan jumlah warga sekolah sebanyak 429 ora
5
Penugasan/ penelitian/ praktek 6 Hanya ada 6 Upaya konservasi air yang dilakukan, antara lain: Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata p
4
Perawatan peralatan listrik, P 8 Ada 8 Upaya konservasi energi yang dilakukan, antara lain: Perawatan peralatan listrik, Pemanfaatan sumb
1 1 Ada 1 Karya Inovasi

4 Ada 4 upaya Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar, yaitu : Penanaman dan pemeliharaan pohon
Penanaman dan pemeliharaan pohon di luar 5
3 Kondisi kebersihan sekitar sekolah Bersih dan Kondisi Drainase sekitar Sekolah Berfungsi
Kondisi kebersihan sekitar sekol 1.5 3
Kondisi Drainase sekitar Sekola 1.5
3 3 Kondisi Pemilahan dan Pengelolaan Sampah di lingkungan sekitar sekolah : Sampah terpilah dan terkelola den
Forum Adiwiyata melalui medsos 5 Ada 5 Jejaring kerja dan komunikasi, yaitu : Forum Adiwiyata melalui medsos, Pertemuan rutin dengan kom
6 Ada 6 Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS, yaitu: Pemberitaan inovasi gerakan melalui med
Pemberitaan inovasi gerakan melalui media s 5

Majalah dinding, Poster / sloga 5 Ada 5 Media publikasi Gerakan PBLHS, yaitu: Majalah dinding, Poster / slogan, Media sosial, Pameran, Me
0 Sekolah tidak memiliki Kader Adiwiyata
0
0
Kampanye pengelolaan sampah, 5 Ada 5 kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata, yaitu Kampanye pengelolaan sampah, Kampanye konserv
Frekuensi pelaksanaan pemantau 2 2 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi 2 Kali dalam 1 tahun
0.5 Jumlah Kegiatan yang yang terlaksana sebanyak 3 kegiatan dari 6 kegiatan yang ada dalam rencana GPBLH
50 3
0
Hanya Kepala sekolah,
Dewan pendidik, Peserta
didik yang terlibat dalam
kegiatan pemantauan dan
evaluasi Gerakan PBLHS
Kepala sekolah, Dewan pendidik, Peserta did 0
98
, Penanaman dan pemeliharaan pohon/ tanaman, Inovasi terkait Penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH yang diintegrasikan dalam RPP
sebanyak 6 RPP
ainase sekolah. Ada : 5 unsur, yaitu Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan, Orang tua/wali murid, Petugas kantin ,
ang berupa Membersihkan ruang kelas/guru/ perpustakaan, Membersihkan toilet, Membersihkan drainase secara rutin, Memperbaiki toilet dan drainase, Mengikuti kegiatan jumat/sabtu bersih, Mengadakan lomba kebersihan kelas,
ahkan sampah spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada pengelola atau pengumpul, Membuat daur ulang sampah kertas,
n timbulan sampah TA 2019/2020 sejumlah 1 Kg perbulan, terdapat pengurangan sampah sejumlah 66.67 Persen
dikan, Orang tua/wali murid

ekolah sebanyak 429 orang
an/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Pemanfaatan limbah air cuci tangan, Penghematan penggunaan air, Pemanfaatan limbah air wudhu, Pemeliharaan instalasi air
strik, Pemanfaatan sumber energi terbarukan, Penggunaan bahan bakar ramah lingkungan, Mematikan dan mencabut saklar peralatan elektronik saat tidak digunakan, Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penggun
an pemeliharaan pohon di luar sekolah, Kampanye tentang bank sampah, Kampanye tentang konservasi energi, Kampanye tentang konservasi air ,
erpilah dan terkelola dengan baik

emuan rutin dengan komite sekolah, Kerja sama dengan bank sampah setempat, Kerja sama dengan Instansi LH/K, Kerja sama dengan Instansi Kesehatan
asi gerakan melalui media sosial dan media massa, Kampanye pengelolaan sampah melalui 3R, Kampanye konservasi energi, Pemberitaan aksi dan kreasi gerakan melalui media sosial dan media massa, Kampanye konservasi air, Pam
edia sosial, Pameran, Media elektronik
mpah, Kampanye konservasi energi, Aksi Bersih bersih sampah, Normalisasi saluran drainase, Penanaman dan pemeliharaan pohon/tanaman;
da dalam rencana GPBLHS atau 50 Persen dari total kegiatan dalam rencana GPBLHS
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA KABUPATEN / KOTA
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA NASIONAL
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA MANDIRI
h, Mengadakan lomba kebersihan kelas,
, Pemeliharaan instalasi air
an/ praktek pada mata pelajaran , Penggunaan peralatan hemat listrik, Mengatur suhu AC 24-26 °C, Membersihkan lampu dan rumah lampu
media massa, Kampanye konservasi air, Pameran aksi, kreasi dan inovasi gerakan
0 0
TABEL RPP
NO. RPP KELAS MATA PELAJARAN
1 KELAS 1 LINGKUNGAN BERSIH DAN SEHAT

2 KELAS 2 HIDUP BERSIH DAN SEHAT
3 KELAS 3 Manfaat Tumbuhan bagi Kehidupan Manusia
4 KELAS 4 LINGKUNGAN TEMPAT TINGGALKANKU
5 KELAS 5 GOTONG ROYONG DALAM TOLONG MENOLONG
6 KELAS 6 Masyarakat Peduli Lingkungan
RPP
Kembali Ke Peingisian Kuisioner
ASPEK PENERAPAN PRLH YANG

DIINTEGRASIKAN
(pilih aspek dari list yang ada di setiap cell)
Kebersihan, Fungsi sanitasi dan Drainase

Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman
Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH/Kajian LH
Pengelolaan Sampah
Koservasi Air
Konservasi Energi
asil IPMLH/Kajian LH
TABEL INOVASI
NAMA INOVATOR
NO. JUDUL INOVASI (Peserta Didik/Tenaga
Pendidik)
INOVASI Kembali Ke Pengisian Kuisioner
ASPEK PENERAPAN PRLH YANG TERKAIT DENGAN

INOVASI TERSEBUT
(pilih aspek dari list yang ada di setiap cell)
Pengelolaan Sampah
Koservasi Air
Konservasi Energi
REKAPITULASI KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI
GANTI NAMA SEKOLAH, NAMA KAB/KOTA, NAMA PROVINSI. Contoh SMA Brajamusti, Kota Serang, Provinsi Banten
ambil jawaban kuesioner
Tanggal Penilaian 16-Nov-23

No. Indikator / Fakta Jawaban Kuesioner
I.1 Kesesuaian Rencana Gerakan PBLHS dengan
hasil IPMLH dan Laporan EDS
I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan

dokumen
Rencana Gerakan PBLHS
I.3 Dokumen Satu KTSP yang memuat Rencana
Gerakan PBLHS
I.4.a Aspek penerapan PRLH yang diintegrasikan
dalam RPP
I.4.b Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek
Penerapan PRLH
II.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam
kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan
drainase sekolah
II.1.a.2 Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi
dan drainase sekolah
II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan
drainase sekolah
II.1.b.1 Upaya pengurangan timbulan sampah dan
penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan
Reuse)
II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah
II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah
dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di
sekolah (bank sampah, tempat pengomposan,
dll.)
II.1.b.4 Jumlah timbulan sampah

II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan
II.1.c.2 Warga sekolah yang berpartisipasi dalam
kegiatan penanaman, pemeliharaan dan
pembibitan pohon/tanaman
II.1.c.3 Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan
dipelihara
II.1.d Upaya konservasi air yang dilakukan
II.1.e Upaya konservasi energi yang dilakukan
II.1.f Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta
didik terkait Penerapan PRLH
II.2.1
Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar
Sekolah
II.2.2 Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan

sekitar sekolah
II.2.3 Pemilahan dan pengolahan sampah di
lingkungan sekitar sekolah
II.3.1 Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga
sekolah, antar sekolah dan dengan
instansi/pihak terkait)
II.4.1 Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan
PBLHS
II.4.2 Media publikasi Gerakan PBLHS
II.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata
II.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata
III.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi
III.1.2 Rencana kegiatan Gerakan PBLHS yang
terlaksana
III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan
evaluasi

Kuesioner 21

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kuesioner 21

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PENILAIAN KONDISI TERAKHI

SD NEGERI 10 MANURUNGE, KAB. BONE, PROVIN

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAP NILAI KAB/KOTA

II.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan

II.1.b. Pengelolan sampah

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAP NILAI KAB_KOTA

II. 1. Pembelajaran pada mata

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAP NILAI KAB_KOTA

II.1.d Konservasi Air

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAP NILAI KAB_KOTA

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAP NILAI KAB_KOTA

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAP NILAI KAB_KOTA

I.1 Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) sesuai dengan :

✘ Laporan EDS Tidak sesuai dengan Laporan EDS dan

Tidak termuat dalam Dokumen satu KTSP

I.4.a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:

Ada 5 Aspek Penerapan PRLH, yaitu Kebersihan, fungsi

I.4.b. Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH:

Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH: (isi

Tingkat Sekolah (kolom sebelah kanan otomatis menyesuaikan

✘ Kepala sekolah 1 ✘ Orang tua/wali murid 1

Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan

Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata Membersihkan ruang kelas/guru/

Menguras septic tank jika penuh 0

✘ Sekolah bersih ✘ Sanitasi berfungsi

Mengumpulkan dan menyerahkan sampah Penugasan/ penelitian/ praktek pada

Membuat daur ulang sampah kertas 0 ✘ Pemilahan sampah 1

Kirim sampah kertas ke pemulung/bank 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

✘ Peserta didik ✘ Kader Adiwiyata

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar

II.1.b.4. Jumlah timbulan sampah:

Rata rata jumlah timbulan sampah SETELAH melaksanakan

II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:

Penanaman, Pemeliharaan dan Pembibitan

✘ Kepala sekolah 1 ✘ Tenaga pendidik 1

✘ Orang tua/wali murid 1 ✘ Petugas kebersihan 1

II.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara:

Jumlah warga sekolah (kepala sekolah, peserta didik, tenaga

Pembuatan lubang biopori 0 ✘ Pemeliharaan instalasi air 1

Pembuatan sumur resapan 0 Pemanfaatan air sungai 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

II.1.f. Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta didik

Penanaman dan pemeliharaan pohon

II.2.2. Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar sekolah:

Kurang bersih Tidak berfungsi

Dari bukti bukti yang disampaikan sekolah, Kondisi

II.2.3 Pemilahan dan pengolahan sampah di lingkungan sekitar sekolah:

Sampah terpilah dan terkelola dengan baik

Pertemuan rutin sekolah

Forum kerja sama lainnya (klik dan tulis di

✘ Majalah dinding 1 ✘ Poster / slogan 1

Buletin/majalah sekolah 0 ✘ Media sosial 1

✘ Pameran 1 Media elektronik 0

II.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata:

Jumlah keseluruhan peserta didik

II.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata:

✘ Kampanye pengelolaan sampah 1 Kampanye konservasi air 0

✘ Kampanye konservasi energi 1 Aksi bersih bersih sampah 0

✘ Penanaman dan pemeliharaan pohon/tanaman 1

3 Kali dalam 1 tahun 2 Kali dalam 1 tahun 1 Kali dalam 1 tahun