0 0

5. Membentuk dan memberdayakan II.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata:

Kader Adiwiyata Jumlah Kader Adiwiyata
(isi hanya angka di kotak samping)

Jumlah keseluruhan peserta didik

(isi hanya angka di kotak samping)

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar

jawaban yang diisi oleh penilai)

0 0
II.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata:

Kampanye pengelolaan sampah 0

Kampanye konservasi energi 0
Pembuatan kompos 0
Penanaman dan pemeliharaan pohon/tanaman 0

Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak samping)

0

Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar
jawaban yang diisi oleh penilai)
II.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata:

Tidak ada bukti yang menunjukkan adanya Kader

Adiwiyata disekolah

II.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata:

Kampanye konservasi air 0

Aksi bersih bersih sampah 0
Normalisasi saluran drainase 0

Tidak ada bukti bukti yang menunjukkan adanya

kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata
 FORMULIR PENILAIAN KONDISI TERAKHIR CSA MANDIRI
GANTI NAMA SEKOLAH, NAMA KAB/KOTA, NAMA PROVINSI. Contoh SMA Brajamusti, Kota Serang, Provinsi Banten
Tingkat Penilaian : Adiwiyata Mandiri

Tanggal Penilaian : 17-Mar-23

No. Indikator / Fakta Nilai Alasan Penilaian
I.1 Kesesuaian Rencana Gerakan PBLHS dengan hasil IPMLH 0
dan Laporan EDS Rencana Gerakan PBLHS hanya sesuai dengan
I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen 0
Rencana Gerakan PBLHS Tidak ada Pihak yang terlibat dalam penyusunan
dokumen Rencana Gerakan PBLHS
I.3 Dokumen Satu KTSP yang memuat Rencana Gerakan 0 Rencana Gerakan PBLHS/Upaya PPLH hanya termuat
PBLHS dalam
I.4.a Aspek penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP Tidak ada Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan
0
dalam RPP
I.4.b Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Tingkat Sekolah Dan Tidak ada RPP nya yang
0
Penerapan PRLH mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH
II.1.a.1
Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan Dari bukti bukti yang ada, tidak ditemukan adanya
0 keterlibatan unsur warga sekolah dalam kegiatan
kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah
kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah
II.1.a.2
Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan Dari bukti bukti yang ada tidak ditemukan adanya upaya
0 pemeliharan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase
drainase sekolah
yang dilakukan oleh sekolah
II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase Tidak ada bukti yang menunjukan terpeliharanya
0
sekolah kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah
II.1.b.1
Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan
ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse) 0
Tidak ada upaya Reduce dan Reuse
II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah 0 Tidak ada upaya daur ulang sampah
II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari
sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank Tidak ada bukti yang menunjukkan pihak yang terlibat
0 dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat
sampah, tempat pengomposan, dll.)
pengelolaan sampah disekolah
II.1.b.4 Jumlah timbulan sampah 0 Tidak Ada Pengurangan Timbulan sampah
II.1.c.1 0 Kegiatan Penghijauan yang dilakukan Penanaman,
Kegiatan penghijauan yang dilakukan
Pemeliharaan dan Pembibitan
II.1.c.2 Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan
Bukti bukti menunjukkan tidak ada warga sekolah yang
penanaman, pemeliharaan dan pembibitan Jumlah
terlibat Pohon/tanaman yang ditanam
dalam kegiatan penanaman, dan dipelihara
pemeliharaan dan
pohon/tanaman 0 sejumlah
pembibitanpohon/tanaman dibandingkan jumlah warga
sekolah sebanyak orang atau 0 Persen dari jumlah
II.1.c.3 Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara 0 warga sekolah
II.1.d 0 Tidak ada bukti yang sesuai dengan upaya konservasi air
Upaya konservasi air yang dilakukan
yang dilakukan oleh sekolah
II.1.e Tidak ada bukti yang yang sesuai tentang upaya
Upaya konservasi energi yang dilakukan 0
konservasi energi yang dilakukan sekolah
II.1.f
Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta didik terkait
Penerapan PRLH Tidak ada bukti yang sesuai dengan Karya Inovatif
0 pendidik dan peserta didik terkait aspek penerapan PRLH
II.2.1
Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar
Sekolah Tidak ada bukti yang dapat menunjukkan adanya Aksi
1 Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah
II.2.2 Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan 0
sekitar sekolah Dari bukti bukti yang disampaikan sekolah,
II.2.3 Pemilahan dan pengolahan sampah di lingkungan sekitar 0
sekolah 0
II.3.1 Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga sekolah, antar 0 Tidak ada bukti yang sesuai menunjukkan adanya jejaring
sekolah dan dengan instansi/pihak terkait) kerja dan komunikasi
II.4.1 Tidak ada bukti yang menunjukkan adanya kegiatan
Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS
0 kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS
II.4.2 Tidak ada Media yang digunakan sekolah sebagai media
Media publikasi Gerakan PBLHS 0
untuk publikasi Gerakan PBLHS
II.5.1 0 Tidak ada bukti yang menunjukkan adanya Kader
Jumlah Kader Adiwiyata
Adiwiyata disekolah
II.5.2 Tidak ada bukti bukti yang menunjukkan adanya kegiatan
Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata
0 pemberdayaan Kader Adiwiyata
III.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi 0 0
III.1.2 Rencana kegiatan Gerakan PBLHS yang terlaksana 0 Tidak ada Rencana kegiatan Gerakan PBLHS (Rencana
Aksi LH sekolah) yang terlaksana
III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi 0 Tidak ada Pihak yang terlibat dalam kegiatan
pemantauan dan evaluasi
Total Nilai 0.67

Nama Penilai Instansi

1
2
3

Hasil Penilaian
Tidak Lolos Penilaian