LAPORAN H

Nama :
NIP :

Jabatan :
Golongan /ruang :
UNSUR YANG DINILAI

NO SATUAN ANGKA
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN HASIL KREDIT

1 2 3 4

PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar

A
Diploma III (D.III) Keperawatan Ijazah 60

Pendidikan dan pelatihan

fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15

2 Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9

3 Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6

I
B

4 Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 3

5 Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2

6 Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1

7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.5

Pendidikan dan pelatihan perjabatan

C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II Sertifikat 1.5

II PELAYANAN KEPERAWATAN

A Asuhan Keperawatan

1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar

a) Individu Laporan 0.18

b) Keluarga Laporan 0.12

c) Kelompok Laporan 0.28

2 Implementasi Keperawatan

a) Melakukan upaya promotif, pada :

1) Individu

a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Pertindakan 0.15

b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih Pertindakan 0.5

dan sehat

c) Mengidentifikasi Kebutuhan pendidikan kesehatan Pertindakan 0.24

2) Kelompok

a) Melaksanakan Pendidikan Kesehatan Pertindakan 0.17

b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok Pertindakan 0.16

masyarakat
pemerhati masalah kesehatan
b) Melakukan upaya preventif, pada

1) Individu

a) Melaksanakan imunisasi pada individu

Pertindakan 0.10

b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien

Pertindakan 0.15

c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya

Pertindakan 0.24

d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau

pelindung fisik pada Pertindakan 0.17
pasien untuk mencegah resiko cidera
e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan
kondisinya (melakukan Pertindakan 0.15
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)
2) Kelompok

a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri Pertindakan 0.11

c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam

rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:

1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen

a) Oksigenasi Sederhana
Pertindakan 0.75

b) Memberikan bantuan hidup dasar

Pertindakan 0.50

c) Oksigenasi kompleks
Pertindakan 0.12

2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

a) Melakukan pengukuran antopometri

Pertindakan 0.02
2)

b) Memberikan nutrisi enteral

Pertindakan 0.18

c) Memberikan Nutrisi Parenteral

Pertindakan 0.15

d) Manajemen mual muntah

Pertindakan 0.13

3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi

a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi

Pertindakan 0.08

b) Memantau (Menghitung)
Pertindakan 0.08

c) Melakukan Bladder Training

Pertindakan 0.06

d) Melakukan Bladder Training

Pertindakan 0.06

4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:

a) Melakukan mobilisasi posisi pasien

Pertindakan 0.13

b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi

Pertindakan 0.20

c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan

pembedahan Pertindakan 0.20

d) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung,

untuk meminimalisasi gangguan neurologis Pertindakan 0.12

e) Mempertahankan posisi anatomis pasien

Pertindakan 0.15

f) Melakukan fiksasi fisik

Pertindakan 0.50

5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:

a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat

Pertindakan 0.50

b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien

Pertindakan 0.02

6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri

a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung

kenyamanan pada Pertindakan 0.04
pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
Pertindakan 0.10

c) Memandikan pasien
Pertindakan 0.10

d) Membersihkan mulut pasien

Pertindakan 0.02

7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:

a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin

Pertindakan 0.18
7)

b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang

warming blanket) Pertindakan 0.17

c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai

dengan kebutuhan Pertindakan 0.43

8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:

a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi

Pertindakan 0.10

b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat

darurat/bencana Pertindakan 0.15

c) Melakukan massage pada kulit tertekan

Pertindakan 0.60

9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:

a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

asuhan keperawatan 0.01

Pertindakan 0.03

0.05

b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan

Pertindakan 0.35

c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi

persepsi Pertindakan 0.10

d) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi

sensorik Pertindakan 0.10

e) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan

komunikasi Pertindakan 0.15

10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:

a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal

(dying care) 0.05

Pertindakan 0.12

0.11

b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal

Pertindakan 0.10

11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :

a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman

0.05

Pertindakan 0.12

0.24

12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus

a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus

dan kondisi pasien
 12)

a)

1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi

Pertindakan 0.18

2) Perawatan luka
Pertindakan 0.24

3) Melakukan intervensi krisis

Pertindakan 0.50

4) Melakukan perawatan CVC & port a cath

Pertindakan 0.18

5) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum

tulang (Pre, Intra, Post) Pertindakan 0.08

6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio

aktif (radio therapi) Pertindakan 0.16

7) Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi

Pertindakan 0.18

8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone

Marrow Punction) Pertindakan 0.35

13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat

darurat/bencana/kritikal Pertindakan 0.36

14) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi

pembedahan
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
a) Pre-Operasi
Pertindakan 0.24

b) Post-Operasi
Pertindakan 0.23

15) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi

pembedahan
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada
tahap:
a) Pre-Operasi
Pertindakan 0.24

b) Post-Operasi
Pertindakan 0.24

d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:

a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan

berbagai kondisi Pertindakan 0.10

b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi

Pertindakan 0.25

e) Melakukan perawatan paliatif:

1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai

meninggal 0.05

Pertindakan 0.12

0.10

2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan

kematian 0.10

Pertindakan

0.24

3) Memberikan perawatan pada pasien terminal

0.07

Per Pasien
 3) Memberikan perawatan pada pasien terminal

Per Pasien

0.24

3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

Pengkajian Keperawatan 0.11

a) Per Pasien

Diagnosa Keperawatan 0.12

b) Per Pasien

c) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0.1

0.08
Per Pasien

0.12

B Pengelolaan Keperawatan

1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan

2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat

0.05

Dokumen
0.12
perharian

0.24

C Pengabdian Pada Masyarakat

1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

Per kali 05

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

Per kali 025

b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu

Per kali 025

b) Melakukan supervisi lapangan

Per kali 0,025

III PENGEMBANGAN PROFESI

A Pembuatan karya tulis/karya

ilmiah di bidang pelayanan keperawatan

1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan

evaluasi
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Buku 125

b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

Naskah 6

2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey, dan

evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a) Dalam bentuk buku

Buku 8
 2

b) Dalam bentuk makalah

Naskah 4

3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Buku 8

b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

Naskah 4

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a) Dalam bentuk buku

Buku 7

b) Dalam bentuk Makalah

Makalah 35

5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang

disebarluaskan melalui media massa. Naskah 2

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di

bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah Naskah 25

B Penelitian di bidang pelayanan

keperawatan

1 Sebagai Ketua Peneliti

Setiap Penelitian 125

2 Sebagai Anggota Peneliti

Setiap Penelitian 6

C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan

keperawatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan

keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:

a) Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

Buku 7

b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang

Majalah 35

2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan

keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:

a) Buku
Buku 3

b) Makalah
Naskah 15

3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat

dalam penerbitan Naskah 2

D Pembuatan buku pedoman/ketentuan Terampilan/ ketentuan teknis di bidang

pelayanan keperawatan

1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan

Pedoman 2

2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan

Juklak 2

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan

Juknis 2

E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan

 E.

1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan

Produk teknologi 5

IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT

A. Pengajar/pelatih di bidang
pelayanan keperawatan

1 Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan

jpl 0.50

B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan

1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

a) Pemasaran
Kali 3

b) Pembahas/moderator/narasumber
Kali 2

c) Peserta
Kali 1

2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:

a) Ketua
Kali 15

b) Anggota
Kali 1

C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat

1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai

a) Pengurus aktif
Kali 1

b) Anggota aktif
Kali 075

D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:

1 Ketua/Wakil Ketua
Tahun 1

2 Anggota
Tahun 075

E. Perolehan penghargaan/tanda jasa

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:

a) 30 (tiga puluh) tahun

Piagam 3

b) 20 (dua puluh) tahun

Piagam 2

c) 10 (sepuluh) tahun
Piagam 1

F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

F.

1 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :

a) Diploma III (D.III)

Ijazah 4

b) Sarjana (S1)
Ijazah 5

c) Magister (S2)
Ijazah 10

d) Doktor (S3)
Ijazah 15

G. Keanggotaan komite keperawatan

1 Sebagai ketua
Tahun 1

2 Sebagai wakil ketua

Tahun 075

3 Sebagai anggota
Tahun 05

H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik

1 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik

Per orang/jam 0.15

I. Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan

Per kegiatan 025

2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait

Per kegiatan 05
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TERAMPIL

BULAN :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

PELAKSANA
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Terampil

Mahir

Mahir
Terampil

Terampil

Penyelia

Penyelia

Penyelia

Mahir

Mahir

Penyelia

Terampil

Terampil

Terampil

Terampil

Terampil

Mahir

Terampil
 Mahir

Mahir

Mahir

Terampil

Terampil

Mahir

Mahir

Terampil

Penyelia

Penyelia

Penyelia

Terampil

Terampil

Terampil

Terampil

Terampil

Terampil

Terampil

Terampil
Terampil

Penyelia

Penyelia

Penyelia

Mahir

Terampil

Mahir

Penyelia

Mahir

Penyelia

Penyelia

Penyelia

Terampil

Mahir

Penyelia

Mahir

Terampil

Mahir

Penyelia
Penyelia

Mahir

Penyelia

Penyelia

Penyelia

Penyelia

Penyelia

Mahir

Mahir

Mahir

Mahir

Penyelia

Penyelia

Mahir

Mahir

Terampil

Mahir

Penyelia

Terampil

Mahir

Penyelia
 Penyelia

Mahir

Penyelia

Terampil

Mahir

Penyelia

Terampil

Mahir

Penyelia

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang
 Unit Organisasi : RS. Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
Dati II : Jakarta Pusat

Dati I : DKI Jakarta

ERJA HARIAN, TANGGAL

JML TOTAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 1

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 LAPORAN HARIAN KEG

Nama :

NIP :
Jabatan :
Golongan /ruang :
UNSUR YANG DINILAI
NO SATUAN
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
HASIL

1 2 3
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan Ijazah
Pendidikan dan pelatihan
fungsional
1 Lamanyadi bidang
lebihpelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda
dari 960 jam Sertifikat
Tamat
2 Lamanya antara 641 - 960 (STTPP)
Pendidikan dan Pelatihan jam atau sertifikat Sertifikat
I 3 Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat
B
4 Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat
5 Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat
6 Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat
Pendidikan dan pelatihan perjabatan
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II Sertifikat
II PELAYANAN KEPERAWATAN

A Asuhan Keperawatan

1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar

a) Individu Laporan

b) Keluarga Laporan

c) Kelompok Laporan

2 Implementasi Keperawatan

a) Melakukan upaya promotif, pada :

1) Individu

a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Pertindakan

b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup Pertindakan

bersih dan sehat
c) Mengidentifikasi Kebutuhan pendidikan kesehatan Pertindakan

2) Kelompok

a) Melaksanakan Pendidikan Kesehatan Pertindakan

 2)

b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan Pertindakan

kelompok masyarakat
pemerhati masalah kesehatan
b) Melakukan upaya preventif, pada

1) Individu

a) Melaksanakan imunisasi pada individu

Pertindakan

b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien

Pertindakan

c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya

Pertindakan

d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau

pelindung fisik pada Pertindakan
pasien untuk mencegah resiko cidera
e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan
kondisinya (melakukan Pertindakan
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)
2) Kelompok

a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri Pertindakan

c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)

dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen

a) Oksigenasi Sederhana
Pertindakan

b) Memberikan bantuan hidup dasar

Pertindakan

c) Oksigenasi kompleks
Pertindakan

2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

a) Melakukan pengukuran antopometri

Pertindakan

b) Memberikan nutrisi enteral

Pertindakan

c) Memberikan Nutrisi Parenteral

Pertindakan

d) Manajemen mual muntah

Pertindakan

3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi

a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi

Pertindakan

b) Memantau (Menghitung)
Pertindakan

c) Melakukan Bladder Training

Pertindakan

d) Melakukan Bladder Training

Pertindakan

4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:

4)

a) Melakukan mobilisasi posisi pasien

Pertindakan

b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan

kondisi Pertindakan

c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana

tindakan pembedahan Pertindakan

d) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang

punggung, untuk meminimalisasi gangguan Pertindakan
neurologis
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien
Pertindakan

f) Melakukan fiksasi fisik

Pertindakan

5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:

a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat

Pertindakan

b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien

Pertindakan

6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri

a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung

kenyamanan pada Pertindakan
pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
Pertindakan

c) Memandikan pasien
Pertindakan

d) Membersihkan mulut pasien

Pertindakan

7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:

a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin

Pertindakan

b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan

(memasang warming blanket) Pertindakan

c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai

dengan kebutuhan Pertindakan

8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:

a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi

Pertindakan

b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi

gawat darurat/bencana Pertindakan

c) Melakukan massage pada kulit tertekan

Pertindakan

9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:

a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

asuhan keperawatan

Pertindakan
 b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan
perasaan Pertindakan

c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK)

Stimulasi persepsi Pertindakan

d) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK)

Stimulasi sensorik Pertindakan

e) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan

komunikasi Pertindakan

10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:

a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal

(dying care)

Pertindakan

b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang

ajal Pertindakan

11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :

a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan

aman

Pertindakan

12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus

a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait

kasus dan kondisi pasien
1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi
Pertindakan

2) Perawatan luka
Pertindakan

3) Melakukan intervensi krisis

Pertindakan

4) Melakukan perawatan CVC & port a cath

Pertindakan

5) Melakukan perawatan pasien transplantasi

sumsum tulang (Pre, Intra, Post) Pertindakan

6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko

radio aktif (radio therapi) Pertindakan

7) Menyiapkan pasien untuk tindakan

Brachioterapi Pertindakan

8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone

Marrow Punction) Pertindakan

13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat

darurat/bencana/kritikal Pertindakan

14) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

intervensi pembedahan
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
a) Pre-Operasi
Pertindakan
 14)

b) Post-Operasi
Pertindakan

15) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll)
a) Pre-Operasi
pada tahap: Pertindakan

b) Post-Operasi
Pertindakan

d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:

a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan

berbagai kondisi Pertindakan

b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi

Pertindakan

e) Melakukan perawatan paliatif:

1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai

meninggal

Pertindakan

2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka

dan kematian
Pertindakan

3) Memberikan perawatan pada pasien terminal

Per Pasien

3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

Pengkajian Keperawatan
a) Per Pasien

Diagnosa Keperawatan
b) Per Pasien

c) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan

Per Pasien

B Pengelolaan Keperawatan

1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan

2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat

Dokumen
perharian
 C Pengabdian Pada Masyarakat

1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

Per kali

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

Per kali

b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu

Per kali

b) Melakukan supervisi lapangan

Per kali

III PENGEMBANGAN PROFESI

A Pembuatan karya tulis/karya
ilmiah di bidangkarya
1 Membuat pelayanan keperawatan
tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey,
dan evaluasi
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Buku
dib)bidang pelayanan
nasional
Dalam keperawatan
bentuk majalah ilmiahyang
yangdipublikasikan :
diakui oleh LIPI Naskah
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survey,
a) Dalamdan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
bentuk buku Buku
dipublikasikan:
b) Dalam bentuk makalah Naskah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan
a) Dalamgagasan sendiri
bentuk di yang
buku bidang pelayanandan
diterbitkan keperawatan yang
diedarkan secara Buku
dipublikasikan
b) nasional :
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan
a) Dalamgagasan sendiri
bentuk di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
buku Buku
dipublikasikan:
b) Dalam bentuk Makalah Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan Naskah
yang disebarluaskan
6 Menyampaikan melalui
prasaran media
berupa massa.gagasan dan atau ulasan
tinjauan, Naskah
ilmiah
B Penelitian didi bidangpelayanan
bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
keperawatan
1 Sebagai Ketua Peneliti Setiap
Penelitian
2 Sebagai Anggota Peneliti Setiap
Penelitian
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan
a) Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku
keperawatan yang dipublikasikan
b) Dalam majalah dalam bentuk:
ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan
a) Buku Buku
keperawatan
b) Makalahyang tidak dipublikasikan dalam bentuk: Naskah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan Naskah
yang dimuat
D Pembuatan dalam penerbitan Terampilan/ ketentuan teknis di
buku pedoman/ketentuan
bidang pelayanan
1 Membuat buku keperawatan
pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan Produk
keperawatan teknologi
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang
pelayanan keperawatandi bidang pelayanan keperawatan
1 Mengajar/melatih jpl
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a) Pemasaran Kali
b) Pembahas/moderator/narasumber Kali
c) Peserta Kali
B.

2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:

a) Ketua Kali
b) Anggota Kali
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif Kali
b) Anggota aktif Kali
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun
2 Anggota Tahun
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
a) 30 (tiga puluh) tahun Piagam
b) 20 (dua puluh) tahun Piagam
c) 10 (sepuluh) tahun Piagam
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a) Diploma III (D.III) Ijazah
b) Sarjana (S1) Ijazah
c) Magister (S2) Ijazah
d) Doktor (S3) Ijazah
G. Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai ketua Tahun
2 Sebagai wakil ketua Tahun
3 Sebagai anggota Tahun
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
praktik
1 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
Per orang/jam
praktik
I. Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait Per kegiatan

a. Perawat Terampil, pangkat:

1) Pengatur, golongan ruang II/c
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TERAMPIL

TAHUN :

Unit Organisasi : RS. Dr. Cipto Mangunkus

Dati II : Jakarta Pusat

Dati I : DKI Jakarta

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, T

ANGKA PELAKSANA
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul
KREDIT KEGIATAN

4 5

60 Semua Jenjang

15 Semua Jenjang
9 Semua Jenjang
6 Semua Jenjang
3 Semua Jenjang
2 Semua Jenjang
1 Semua Jenjang
0.5 Semua Jenjang

1.5 Semua Jenjang

0.18 Terampil

0.12 Mahir

0.28 Mahir

0.15 Terampil

0.5 Terampil

0.24 Penyelia

0.17 Penyelia
0.16 Penyelia

0.10 Mahir

0.15 Mahir

0.24 Penyelia

0.17 Terampil

0.15 Terampil

0.11 Terampil

Terampil
0.75

Terampil
0.50

Mahir
0.12

Terampil
0.02

Mahir
0.18

Mahir
0.15

Mahir
0.13

Terampil
0.08

Terampil
0.08

Mahir
0.06

Mahir
0.06
 Terampil
0.13

Penyelia
0.20

Penyelia
0.20

Penyelia
0.12

Terampil
0.15

0.50

Terampil
0.50

Terampil
0.02

0.04 Terampil

0.10 Terampil

0.10 Terampil

0.02 Terampil

Terampil
0.18

Terampil
0.17

Penyelia
0.43

Penyelia
0.10

Penyelia
0.15

Mahir
0.60

Terampil
0.01

Mahir
0.03

Penyelia
0.05
0.35 Mahir

0.10 Penyelia

0.10 Penyelia

0.15 Penyelia

Terampil
0.05

Mahir
0.12

Penyelia
0.11

0.10 Mahir

Terampil
0.05

Mahir
0.12

Penyelia
0.24

Penyelia
0.18

Mahir
0.24

Penyelia
0.50

Penyelia
0.18

Penyelia
0.08

Penyelia
0.16

Penyelia
0.18

Mahir
0.35

0.36 Mahir

Mahir
0.24
 Mahir
0.23

Penyelia
0.24

Penyelia
0.24

0.10 Mahir

0.25 Mahir

Terampil
0.05

Mahir
0.12

Penyelia
0.10

Terampil
0.10

Mahir
0.24

Penyelia
0.07

Penyelia
0.24

0.11 Mahir

0.12 Penyelia

0.1 Terampil

0.08 Mahir

0.12 Penyelia

Terampil
0.05

Mahir
0.12

Penyelia
0.24
 Semua jenjang
05

Semua jenjang
025

Semua jenjang
025

Semua jenjang
0,025

125 Semua jenjang

6 Semua jenjang

8 Semua jenjang
4 Semua jenjang

8 Semua jenjang
4 Semua jenjang

7 Semua jenjang
35 Semua jenjang
2 Semua jenjang
25 Semua jenjang

Semua jenjang
125

Semua jenjang
6

7 Semua jenjang
35 Semua jenjang

3 Semua jenjang
15 Semua jenjang
2 Semua jenjang

2 Semua jenjang
2 Semua jenjang
2 Semua jenjang

5 Semua jenjang

0.50 Semua jenjang

3 Semua jenjang
2 Semua jenjang
1 Semua jenjang
15 Semua jenjang
1 Semua jenjang

1 Semua jenjang
075 Semua jenjang

1 Semua jenjang
075 Semua jenjang

3 Semua jenjang
2 Semua jenjang
1 Semua jenjang

4 Semua jenjang
5 Semua jenjang
10 Semua jenjang
15 Semua jenjang

1 Semua jenjang
075 Semua jenjang
05 Semua jenjang

0.15 Semua jenjang

025 Semua jenjang

05 Semua jenjang
 : RS. Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta

: Jakarta Pusat
: DKI Jakarta

TASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JML
Aug Sept Okt Nov Des

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
 D

Masa penilaian

UNSUR YANG DINILAI

NO
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN

1 2
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan
Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih dari 960 jam

I 2 Lamanya antara 641 - 960 jam
B
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
Pendidikan dan pelatihan perjabatan
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu
b) Keluarga
c) Kelompok
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat
c) Mengidentifikasi Kebutuhan pendidikan kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan Pendidikan Kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat
b) Melakukanpemerhati masalahpada
upaya preventif, kesehatan
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada
e) pasien untuk
Memantau mencegah resiko
perkembangan cidera
pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan
pemeriksaan
2) Kelompok fisik, mengamati keadaan pasien)
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana
c)

1)

b) Memberikan bantuan hidup dasar

c) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri
b) Memberikan nutrisi enteral
c) Memberikan Nutrisi Parenteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (Menghitung)
c) Melakukan Bladder Training
d) Melakukan Bladder Training
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan
d) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk
e) meminimalisasi
Mempertahankangangguan neurologis
posisi anatomis pasien
f) Melakukan fiksasi fisik
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada
b) pasien
Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming blanket)
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana
c) Melakukan massage pada kulit tertekan
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan

c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi
d) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik
e) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)

b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal

11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman

12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus

a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi
2) Perawatan luka
3) Melakukan intervensi krisis
 12)
a)

4) Melakukan perawatan CVC & port a cath

5) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra,
Post)
6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi)

7) Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi

8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Marrow Punction)

13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal

14) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
a) Pre-Operasi
b) Post-Operasi
15) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
a) Pre-Operasi
b) Post-Operasi
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal

2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian

3) Memberikan perawatan pada pasien terminal

3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

a) Pengkajian Keperawatan
b) Diagnosa Keperawatan
c) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan

B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat

C Pengabdian Pada Masyarakat

1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
b) Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya
ilmiah di bidangkarya
1 Membuat pelayanan keperawatan
tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
dia)bidang pelayanan
Dalam keperawatan
bentuk buku yang dipublikasikan
yang diterbitkan : secara nasional
dan diedarkan
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi di
bidang pelayanan
a) Dalam keperawatan
bentuk buku yang tidak dipublikasikan:
b) Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri di bidang
a) Dalam pelayanan
bentuk keperawatan
buku yang diterbitkanyang
dan dipublikasikan : nasional
diedarkan secara
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri di bidang
a) Dalam pelayanan
bentuk buku keperawatan yang tidak dipublikasikan:
b) Dalam bentuk Makalah
 5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan
melalui media massa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
B pelayanan
Penelitian keperawatan
di bidang pada pertemuan ilmiah
pelayanan
keperawatan
1 Sebagai Ketua Peneliti

2 Sebagai Anggota Peneliti

C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan

keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yangditerbitkan
a) Buku yang dipublikasikan dalam bentuk:
atau diedarkan secara nasional
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
a) Buku yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
b) Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam
penerbitan
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan Terampilan/ ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan

IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang
pelayanan keperawatandi bidang pelayanan keperawatan
1 Mengajar/melatih
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a) Pemasaran
b) Pembahas/moderator/narasumber
c) Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a) Ketua
b) Anggota
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif
b) Anggota aktif
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua
2 Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
a) 30 (tiga puluh) tahun
b) 20 (dua puluh) tahun
c) 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a) Diploma III (D.III)
b) Sarjana (S1)
c) Magister (S2)
d) Doktor (S3)
G. Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai ketua
2 Sebagai wakil ketua
3 Sebagai anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
1 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
I. Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait
JUMLAH
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT TERAMPIL
Masa penilaian tanggal ........................................ s/d .........................................

AI ANGKA KREDI
INSTANSI PENGUSUL
SATUAN ANGKA PELAKSANA LAMA BARU
HASIL KREDIT KEGIATAN
3 4
3 4 5

Ijazah 60 Semua Jenjang

Sertifikat 15 Semua Jenjang

Sertifikat 9 Semua Jenjang
Sertifikat 6 Semua Jenjang
Sertifikat 3 Semua Jenjang
Sertifikat 2 Semua Jenjang
Sertifikat 1 Semua Jenjang
Sertifikat 0.5 Semua Jenjang

Sertifikat 1.5 Semua Jenjang

Laporan 0.18 Terampil

Laporan 0.12 Mahir
Laporan 0.28 Mahir

Pertindakan 0.15 Terampil

Pertindakan 0.5 Terampil
Pertindakan 0.24 Penyelia

Pertindakan 0.17 Penyelia

Pertindakan 0.16 Penyelia

Pertindakan 0.10 Mahir

Pertindakan 0.15 Mahir
Pertindakan 0.24 Penyelia
Pertindakan 0.17 Terampil
Pertindakan 0.15 Terampil

Pertindakan 0.11 Terampil

Pertindakan 0.75 Terampil

Pertindakan 0.50 Terampil
Pertindakan 0.12 Mahir

Pertindakan 0.02 Terampil

Pertindakan 0.18 Mahir
Pertindakan 0.15 Mahir
Pertindakan 0.13 Mahir

Pertindakan 0.08 Terampil

Pertindakan 0.08 Terampil
Pertindakan 0.06 Mahir
Pertindakan 0.06 Mahir

Pertindakan 0.13 Terampil

Pertindakan 0.20 Penyelia
Pertindakan 0.20 Penyelia
Pertindakan 0.12 Penyelia
Pertindakan 0.15 Terampil
Pertindakan 0.50

Pertindakan 0.50 Terampil

Pertindakan 0.02 Terampil

Pertindakan 0.04 Terampil

Pertindakan 0.10 Terampil
Pertindakan 0.10 Terampil
Pertindakan 0.02 Terampil

Pertindakan 0.18 Terampil

Pertindakan 0.17 Terampil
Pertindakan 0.43 Penyelia

Pertindakan 0.10 Penyelia

Pertindakan 0.15 Penyelia
Pertindakan 0.60 Mahir

0.01 Terampil
Pertindakan 0.03 Mahir
0.05 Penyelia
Pertindakan 0.35 Mahir
Pertindakan 0.10 Penyelia
Pertindakan 0.10 Penyelia
Pertindakan 0.15 Penyelia

0.05 Terampil
Pertindakan 0.12 Mahir
0.11 Penyelia
Pertindakan 0.10 Mahir

0.05 Terampil
Pertindakan 0.12 Mahir
0.24 Penyelia

Pertindakan 0.18 Penyelia

Pertindakan 0.24 Mahir
Pertindakan 0.50 Penyelia
Pertindakan 0.18 Penyelia
Penyelia
Pertindakan 0.08

Penyelia
Pertindakan 0.16
Pertindakan 0.18 Penyelia
Mahir
Pertindakan 0.35
Pertindakan 0.36 Mahir

Pertindakan 0.24 Mahir

Pertindakan 0.23 Mahir

Pertindakan 0.24 Penyelia

Pertindakan 0.24 Penyelia

Pertindakan 0.10 Mahir

Pertindakan 0.25 Mahir

0.05 Terampil
Pertindakan 0.12 Mahir
0.10 Penyelia
0.10 Terampil
Pertindakan
0.24 Mahir
0.07 Penyelia
Per Pasien
0.24 Penyelia

Per Pasien 0.11 Mahir

Per Pasien 0.12 Penyelia
0.1 Terampil
Per Pasien 0.08 Mahir
0.12 Penyelia

0.05 Terampil
Dokumen
0.12 Mahir
perharian
0.24 Penyelia

Per kali 05 Semua jenjang

Per kali 025 Semua jenjang

Per kali 025 Semua jenjang
Per kali 0,025 Semua jenjang

Buku 125 Semua jenjang

Naskah 6 Semua jenjang

Buku 8 Semua jenjang

Naskah 4 Semua jenjang

Buku 8 Semua jenjang

Naskah 4 Semua jenjang

Buku 7 Semua jenjang

Makalah 35 Semua jenjang
 Naskah 2 Semua jenjang
Naskah 25 Semua jenjang

Semua jenjang
Setiap Penelitian 125

Semua jenjang
Setiap Penelitian 6

Buku 7 Semua jenjang

Majalah 35 Semua jenjang

Buku 3 Semua jenjang

Naskah 15 Semua jenjang
Naskah 2 Semua jenjang

Pedoman 2 Semua jenjang

Juklak 2 Semua jenjang
Juknis 2 Semua jenjang

Produk
5 Semua jenjang
teknologi

jpl 0.50 Semua jenjang

Kali 3 Semua jenjang

Kali 2 Semua jenjang
Kali 1 Semua jenjang

Kali 15 Semua jenjang

Kali 1 Semua jenjang

Kali 1 Semua jenjang

Kali 075 Semua jenjang

Tahun 1 Semua jenjang

Tahun 075 Semua jenjang

Piagam 3 Semua jenjang

Piagam 2 Semua jenjang
Piagam 1 Semua jenjang

Ijazah 4 Semua jenjang

Ijazah 5 Semua jenjang
Ijazah 10 Semua jenjang
Ijazah 15 Semua jenjang

Tahun 1 Semua jenjang

Tahun 075 Semua jenjang
Tahun 05 Semua jenjang

Per orang/jam 0.15 Semua jenjang

Per kegiatan 025 Semua jenjang
Per kegiatan 05 Semua jenjang
0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT
PENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
 0 0
0 0
0 0 0 0