DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMP

NOMOR : _________________________

INSTANSI : RSD IDAMAN BANJARBARU

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 NOMOR SERI / KARPEG
4 JENIS KELAMIN
5 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
6 PANGKAT / GOLONGAN RUANG / TMT
7 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
8 JABATAN TENAGA PERAWATAN
TERHITUNG MULAI TANGGAL
9 MASA KERJA GOLONGAN

10 UNIT KERJA
UNSUR KEGIATAN YANG DINILAI

NO UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar Ijazah
1 Akademi/Diploma III Keperawatan ijazah 60
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15
2 Lamanya 641 sampai 960 jam Sertifikat 9
3 Lamanya 481 sampai 840 jam Sertifikat 5
4 Lamanya 161 sampai 480 jam Sertifikat 3
5 Lamanya 81 sampai 160 jam Sertifikat 2
6 Lamanya 30 sampai 80 jam Sertifikat 1
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 1
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat 1.5
JUMLAH
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu Laporan 0,18
b Keluarga Laporan 0,12
c Kelompok Laporan 0,28
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
 a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat /tindakan 0,15

Membuat media untuk peningkatan perilaku

b) /tindakan 0,50
hidup bersih dan sehat

Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan

c) /tindakan 0,24
kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan /tindakan 0,17
Membentuk dan mempertahankan
b) keberadaan kelompok masyarakat pemerhati /tindakan 0,16
masalah kesehatan
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu:

a) Melaksanakan imunisasi pada individu /tindakan 0,10

b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien /tindakan 0,15

c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya /tindakan 0,24

Memfasilitasi penggunaan alat-alat

d) pengamanan atau pelindung fisik pada pasien /tindakan 0,17
untuk mencegah resiko cidera

Memantau perkembangan pasien sesuai

e) dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan /tindakan 0,15
fisik, mengamati keadaan pasien)
2) Kelompok:

a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri /tindakan 0,11

c Melakukan intervensi keperawatan (acute and chronic care) dalam

rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia.
1) Pemenuhan kebutuhan Oksigen

a) Oksigenasi sederhana /tindakan 0,75

b) Memberikan bantuan hidup dasar /tindakan 0,50

c) Oksigenasi kompleks /tindakan 0,12

2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi:
a) Melakukan pengukuran antropometri /tindakan 0,02

b) Memberikan nutrisi enteral /tindakan 0,18

c) Memberikan nutrisi parenteral /tindakan 0,15

d) Manajemen mual muntah /tindakan 0,13

3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:

a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi /tindakan 0,08

Memantau (menghitung) keseimbangan cairan

b) /tindakan 0,08
dan elektrolit

c) Melakukan bladder training /tindakan 0,06

d) Melakukan b l a d d e r r e - t r a i n i ng /tindakan 0,06

4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:

a) Melakukan mobilisasi posisi pasien /tindakan 0,13

Memasang alat bantu khusus lain sesuai

b) /tindakan 0,20
dengan kondisi

Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana

c) /tindakan 0,20
tindakan pembedahan

Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang

d) punggung, untuk meminimalisasi gangguan /tindakan 0,12
neurologis

e) Mempertahankan posisi anatomis pasien /tindakan 0,15

f) Melakukan fiksasi fisik /tindakan 0,50

5) pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:

Memfasilitasi lingkungan yang mendukung

a) /tindakan 0,50
istirahat

b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien /tindakan 0,02

6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri:

Memfasilitasi penggunaan pakaian yang

a) /tindakan 0,04
mendukung kenyamanan pada pasien

b) Melakukan pemeliharaan diri pasien /tindakan 0,10

c) Memandikan pasien /tindakan 0,10

d) Membersihkan mulut pasien /tindakan 0,02

7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:

a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin /tindakan 0,18

b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan /tindakan 0,17

(memasang warming blanket)

Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang

c) /tindakan 0,43
sesuai dengan kebutuhan

8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:

a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi /tindakan 0,10

Memberikan pertolongan kesehatan dalam

b) /tindakan 0,15
situasi gawat darurat/bencana

c) Melakukan massage pada kulit tertekan /tindakan 0,60

9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:

Melakukan komunikasi terapeutik dalam

a) /tindakan 0,01
pemberian asuhan keperawatan

0,03
0,05
Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan
b) /tindakan 0,35
perasaan

Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK)

c) Stimulasi persepsi /tindakan 0,10

Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK)

d) /tindakan 0,10
Stimulasi sensorik

Melakukan komunikasi dengan klien dgn

e) /tindakan 0,15
hambatan komunikasi

10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:

Melakukan pendampingan pada pasien

a) /tindakan 0,05
menjelang ajal ( d y i ng c a r e )

0,12
0,11
 Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien
b) /tindakan 0,10
menjelang ajal

11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang

a) /tindakan 0.05
dan aman

0.12
0.24
12) Melakukan Implementasi yang khusus

Melakukan tindakan keperawatan spesifik

a)
terkait kasus dan kondisi pasien

1 Manajemen nyeri pada setiap kondisi /tindakan 0,18

2 Perawatan luka /tindakan 0,24

3 Melakukan intervensi krisis /tindakan 0,50

4 Melakukan perawatan CVC & port a cath /tindakan 0,18

Melakukan perawatan pasien transplantasi

5 sumsum tulang (Pre, Intra, Post) /tindakan 0,08

6 Melakukan perawatan pasien dengan resiko /tindakan 0,16

radio aktif (radio therapi)

7 Menyiapkan pasien untuk tindakan /tindakan 0,18

Brachioterapi

Mendampingi pasien untuk tindakan BMP

8 /tindakan 0,35
(Bone Marrow Punction)

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat

13) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan /tindakan 0,36
darurat/bencana/kritikal
14) intervensi pembedahan
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
 a) Pre-operasi /tindakan 0,24
b) Post-operasi
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan /tindakan 0,23
15) intervensi pembedahan dengan resiko tinggi (Bedah
jantung,
a) bedah syaraf, dll) pada tahap:
Pre-operasi /tindakan 0,24
b) Post-operasi /tindakan 0,24
d Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan
1) /tindakan 0,10
berbagai kondisi
2) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi /tindakan 0,25
e Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal /tindakan 0,05
sampai meninggal /tindakan 0,12
/tindakan 0,10
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, /tindakan 0,10
berduka dan kematian 0,24
0,07
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal /pasien 0,24
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
1) Pengkajian keperawatan /pasien 0.11
2) Diagnosis keperawatan /pasien 0,12
3) Terampilan tindakan keperawatan /pasien 0,10
0,08
0,12
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
/dokumen
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05
harian
0.12
0.24
C. Pengabdian pada masyarakat
1 Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan /kali 0.5
2 Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan /kali 0.25
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu /kali 0.25
c) Melakukan supervisi lapangan /kali 0.025
JUMLAH
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya karya
Membuat tulis/karya ilmiahilmiah
tulis/karya di bidang
hasilpelayanan
penelitian,keperawatan
pengkajian,
1 survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
a dipublikasikan
Dalam bentuk buku: yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional buku 12.5
b Dalam
Membuatbentuk
karyamajalah ilmiah ilmiah
ilmiah/karya yang diakui oleh LIPI di bidang
hasil penelitian, naskah 6
2 pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:pengkajian
a survey, dan evaluasi
Dalam bentuk buku buku 8
b Dalam bentuk makalah naskah 4
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
3
dibidang keperawatan kesehatan yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional buku 8
b Dalam bentuk
Karya tulis majalah
berupa yangatau
tinjauan diakui oleh ilmiah
ulasan LIPI hasil sendiri dibidang naskah 4
4 Keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
a didokumentasikan
Dalam bentuk bukupada perpustakaan unit kerja masing-masing buku 7
 b Dalam bentuk makalah makalah 3.5
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan
5 Menyampaikan prasarana berupa naskah 2
yang disebarluaskan melalui mediatinjauan,
massa. gagasan dan ulasan
6 ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang pelayanan keperawatan naskah 2.5
pada
B. Penelitian pertuemuan
di bidang ilmiah
pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti /penelitian 12.5
2 Sebagai anggota peneliti /penelitian 6
C. Menterjemahkan/ menyadur buku dan bahan lain di bidang Pelayanan
keperawatan Terjemahan /saduran dalam bidang Pelayanan keperawatan atau
1
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional buku 7
b. Majalah ilmiah yang diakui instansi berwenang majalah 3.5
Terjemahan /saduran dalam bidang Pelayanan keperawatan yang
2
dipublikasikan :
a. Buku buku 3
b. Makalah naskah 1.5
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang Pelayanan keperawatan
3 naskah 2
D. Menyusun yg dimuat dlm penerbitan
buku pedoman/ketentuan terampilan/ketentuan teknis di bidang
pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang Pelayanan keperawatan pedoman 2
2 Membuat ketentuan terampilan di bidang Pelayanan keperawatan juklak 2
3 Membuat ketentuan teknis di bidang Pelayanan keperawatan juknis 2
E. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan pruduk
Pelayanan keperawatan teknologi 5

JUMLAH
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan jpl 0.5
B. Mengikuti seminar /lokakarya dalam bidang Pelayanan asuhan keperawatan
1 Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya internasional/nasional sbg :
a. Pemasaran kali 3
b. Moderator/Narasumber/Pembahas kali 2
c. Peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua kali 1.5
b. Anggota kali 1
C. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
1 Pengurus aktif kali 1
2 Anggota aktif kali 0.75
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat sebagai,
1 Ketua/Wakil Ketua tahun 1
2 Anggota tahun 0.75
E. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya
1 30 (tiga puluh) Tahun piagam 3
2 20 (dua puluh) Tahun piagam 2
3 10 (sepuluh) Tahun piagam 1
F. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
1 Diploma III (D.III) ijazah 4
2 Sarjana (S1)/Diploma IV ijazah 5
3 Magister (S2) ijazah 10
4 Doktor (S3) ijazah 15
G. Keanggotaan komite Keperawatan
1 Sebagai Ketua tahun 1
 2 Sebagai Wakil Ketua tahun 0.75
3 Sebagai Anggota tahun 0.5
H. Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas/lahan prakte /orang/jam 0.15
I. Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan /kegiatan 0.25
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait /kegiatan 0.5
JUMLAH
JUMLAH TOTAL

LAMPIRAN USULAN/ BAHAN YANG DINILAI

1
2
3
4
5

Catatan Pejabat Pengusul

1
2
3
4
5

Catatan Anggota Tim Penilai :

1
2
3
4
5
Catatan Ketua Tim Penilai
1
2
3
4
5
ANGKA KREDIT
NAL PERAWAT TERAMPIL
___________________

MASA PENILAIAN : 01 APRIL s/d 31 DESEMBER 2019

DINDA AYU SHOLIHA, A.Md.Kep

19931130 201903 2 011

Perempuan
DIII Keperawatan
Pengatur Muda Tk I / IIc /01 Maret 2019
Marabahan, 30 November 1993
Perawat Terampil
01 Maret 2019
LAMA Tahun Bulan
BARU Tahun 9 Bulan
RSD IDAMAN BANJARBARU

JUMLAH PRESTASI KERJA

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
0 - 0

Terampil 1.08
Mahir
Mahir
Terampil

Terampil

Penyelia

Penyelia

Penyelia

Mahir

Mahir

Penyelia

Terampil

Terampil

Terampil

Terampil 0.25

Terampil 0.75

Mahir

Terampil

Mahir

Mahir -

Mahir
Terampil

Terampil 0.24

Mahir

Mahir

Terampil 0.39

Penyelia

Penyelia

Penyelia

Terampil

Terampil

Terampil 0.50

Terampil

Terampil

Terampil

Terampil

Terampil
Terampil 0.36

Terampil

Penyelia

Penyelia

Penyelia

Mahir

Terampil 0.05

Mahir
Penyelia

Mahir

Penyelia

Penyelia

Penyelia

Terampil

Mahir
Penyelia
 Mahir

Terampil 0.15

Mahir
Penyelia

Penyelia

Mahir

Penyelia

Penyelia

Penyelia

Penyelia

Penyelia

Mahir

Mahir
 Mahir
Mahir

Penyelia
Penyelia

Mahir
Mahir

Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Penyelia

Mahir
Penyelia
Terampil 0.50
Mahir
Penyelia

Terampil 0.05

Mahir
Penyelia

Semua jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
0 4.32 4.320

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang

0 - 0

Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang 0.75

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
8.900 0.75 9.650
8.9 5.07 13.970

Banjarbaru, Desember 2018

Banjarbaru, 20...
Kasi Asuhan Keperawatan

H.M. Fakhruddin Noor, SKM, MKM

NIP. 19741103 199403 1 005

Banjarbaru, 20...
Penilai I

Muhammad Abrar, S.Kep.Ners

NIP. 19751010 199602 1 001

Penilai II

Andri Hamidansyah, S.Kep.,M.Kes.

NIP. 19870217 201001 1 003
 Ketua Tim Penilai

Zainal Arifin, S.Kep. Ners

NIP. 19770107 199703 1 004
 HASIL PENETAPAN ANGKA KREDIT
FUNGSIONAL PERAWAT

MASA PENILAIAN: 01 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2018

Unit Kerja : RSUD IDAMAN BANJARBARU

I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
4 Pangkat/Golongan Ruang/TMT
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Jenis Kelamin
7 Pendidikan Tertinggi
8 Jabatan Fungsional
9 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
10 Unit Kerja RSUD IDAMAN BANJARBARU
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
UNSUR UTAMA
Pendidikan
A.
1) Pendidikan Formal
1 mendapatkan Surat Tanda
2)
Tamat Pendidikan dal
B Pelayanan Keperawatan
C Pengembangan Profesi
D Pengabdian Masyarakat
Jumlah Unsur Utama
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Perawat
Jumlah Unsur Penunjang
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR
PENUNJANG

Ditetapkan di: Banj

Pada tanggal: 31 D
Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Perawat
RSDI Kota Banjarbaru
Ketua
Zainal Arifin, S.Kep. Ners ……………………………..
NIP. 19770107 199703 1 004

Anggota Anggota
Muhammad Abrar, S.Kep.Ners ………………………… Andri Hamidansyah, S.Kep.,M.Kes. …………………
NIP. 19751010 199602 1 001 19870217 201001 1 003

Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan

M. HADARANI,S.Kep,Ns.,MPH
NIP.119731112 199303 1 004
BANJARBARU
JUMLAH
M.Kes. …………………….
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
Nomor :

INSTANSI : RSD IDAMAN BANJARBARU MASA PENILAIAN :

02 April s/d 31 Desember 2019
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama DINDA AYU SHOLIHA, A.Md.Kep
2 NIP 19931130 201903 2 011
3 Nomor Seri Kartu Pegawai
4 Tempat dan Tanggal Lahir Marabahan, 30 November 1993
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya Ners
7 Jabatan Perawat/TMT Perawat Ahli Pertama / 1 Maret 2019
8 Masa Kerja Golongan Lama
9 Masa Kerja Golongan Baru 9 Bulan
10 Unit Kerja RSD Idaman Banjarbaru

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KR
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA
1 2 3
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
Diploma III (D III) Keperawatan
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih dari 960 jam

2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
JUMLAH 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
II
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan
sehat
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu:
a)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cidera

b)
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)

2) Kelompok:
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a) Oksigenasi sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi:
a) Melakukan pengukuran antropometri
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b)
Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit

4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:

a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien
c) Melakukan fiksasi fisik
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri:
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung
kenyamanan pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
 d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Memberikan kompres hangat/dingin
Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang
b)
warming blanket)
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi dengan
menggunakan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
9)
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah dengan cara
melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)

10)
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi dengan cara
memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman

d Melakukan perawatan paliatif:

1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
kematian
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan
keperawatan
B Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan dengan cara menyusun rencana
kegiatan individu perawat
C Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
cMelakukan supervisi lapangan
JUMLAH
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
 3
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku

b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang
disebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C Penerjamahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat
dalam penerbitan
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
 IV

B Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan

1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai :
1 Pengurus aktif
2 Anggota aktif
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai :
1 Ketua/Wakil Ketua
2 Anggota
E Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
1 30 (tiga puluh) tahun
2 20 (dua puluh) tahun
3 10 (sepuluh) tahun
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
1 Sarjana (S1)
2 Magister (S2)
3 Doktor (S3)
G Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementerian kesehatan/kementerian terkait
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Butir Kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawah

1 2 3
 JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

*Dicoret yang tidak perlu

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :

1 Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan
fungsional/teknis Jabatan Fungsional Perawat
2 Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan
3 Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4 Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang

IV Catatan Pejabat Pengusul :

1
2
3
4

V Catatan Anggota Tim Penilai :

 1
2
3
4

VI Catatan Ketua Tim Penilai :

1
2
3
4
 KREDIT
ERAMPIL

SA PENILAIAN :
April s/d 31 Desember 2019
GAN
DA AYU SHOLIHA, A.Md.Kep
31130 201903 2 011

abahan, 30 November 1993

awat Ahli Pertama / 1 Maret 2019

D Idaman Banjarbaru

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
4 5 6 7 8
0 0
0 0
60 60 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1.5 1.5 0
61.5 61.5 0 0 0
1.08 1.08
1.08 1.08
1.08 1.08
 0.75 0.75

0.75 0.75
1.83 1.83

4 5 6 7 8
Banjarbaru, Desember 2019

NIP

Banjarbaru, 20...
Kasi Asuhan Keperawatan

H.M. Fakhruddin Noor, SKM, MKM

NIP. 19741103 199403 1 005
Banjarbaru, 20...
Penilai I

Muhammad Abrar, S.Kep.Ners

NIP. 19751010 199602 1 001

Penilai II

Andri Hamidansyah, S.Kep.,M.Kes.

NIP. 19870217 201001 1 003

Ketua Tim Penilai

Zainal Arifin, S.Kep. Ners

NIP. 19770107 199703 1 004
 HASIL PENETAPAN ANGKA KREDIT
FUNGSIONAL PERAWAT

MASA PENILAIAN: 01 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2018

Unit Kerja : RSUD IDAMAN BANJARBARU

I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
4 Pangkat/Golongan Ruang/TMT
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Jenis Kelamin
7 Pendidikan Tertinggi
8 Jabatan Fungsional
9 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
10 Unit Kerja RSUD IDAMAN BANJARBARU
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
UNSUR UTAMA
Pendidikan
A.
1) Pendidikan Formal
Pendidikan latihan dan
1 mendapatkan Surat Tanda
2)
Tamat Pendidikan dal
Latihan ( STTPL )
B Pelayanan Keperawatan
C Pengembangan Profesi
D Pengabdian Masyarakat
Jumlah Unsur Utama
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Perawat
Jumlah Unsur Penunjang
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR
PENUNJANG

Ditetapkan di: Banj

Pada tanggal: 31 D
Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Perawat
RSDI Kota Banjarbaru
Ketua
Zainal Arifin, S.Kep. Ners ……………………………..
NIP. 19770107 199703 1 004

Anggota Anggota
Muhammad Abrar, S.Kep.Ners ………………………… Andri Hamidansyah, S.Kep.,M.Kes. …………………
NIP. 19751010 199602 1 001 19870217 201001 1 003

Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan

M. HADARANI,S.Kep,Ns.,MPH
NIP.119731112 199303 1 004
BANJARBARU
JUMLAH
M.Kes. …………………….