PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN RM. 1.

01
DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD SULTAN SURIANSYAH
Jalan Rantauan Darat RT.04 RW.01 Kelurahan Kelayan Selatan Banjarmasin
Telp. (0511)6782000/(0511)6782222
e-mail : rsudsultansuriansyah@gmail.com Kode Pos 70246

IDENTITAS PASIEN
No. RM : __________________________
PERSETUJUAN UMUM Nama
NIK
: __________________________
: __________________________
(GENERAL CONSENT) Tgl Lahir : __________________________
Jenis Kelamin :L/P
“Tempelkan stiker identitas pasien jika ada”

Pasien dan / atau penanggung jawab pasien harus membaca, memahami dan mengisi informasi berikut :

_______________________________
Nama : Hubungan dengan pasien : ________________________________
_
_______________________________
Alamat : No. Telp/HP : ________________________________
_
_______________________________
_

I. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di
RSUD Sultan Suriansyah Kota Banjarmasin telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien
melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.

II. PERSETUJUAN PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di RSUD Sultan Suriansyah Banjarmasin sebagai pasien berdasarkan kepada kebutuhan
medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan X-Ray, radiologi, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus
atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
Saya juga memberikan kuasa kepada RSUD Sultan Suriansyah Banjarmasin untuk memberikan asuhan keperawatan,
pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya melakukan prosedur diagnostik, radiologi
dan atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini
mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk x-ray, pemberian produk farmasi dan obat-obatan (oral
atau injeksi IV, IM, IC, SC), pemasangan alat kesehatan (Infus, Catether dan kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus)
dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi.
Saya memahami bahwa di RSUD Sultan Suriansyah Banjarmasin pada kasus kegawat daruratan yang mengancam jiwa bagi
pasien yang dibawa kerumah sakit tanpa pendamping/petugas hukum yang berwenang, maka petugas medis wajib untuk
melakukan tindakan penyelamatan jiwa pasien sesuai dengan prosedur yang berlaku.
Saya memahami bahwa RSUD Sultan Suriansyah Banjarmasin merupakan RS yang menjadi wahana Praktek Klinik bagi
mahasiswa kedokteran, dan profesi-profesi kesehatan lainnya. Karena itu mereka mungkin berpartisipasi dan atau terlibat dalam
perawatan saya. Saya menyetujui mahasiswa kedokteran dan profesi kesehatan lain berpartisipasi dalam perawatan saya,
sepanjang dibawah supervisi Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) atau Pembimbing Klinik Masing-Masing Profesi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya memahami dan menyadari bahwa
RSUD Sultan Suriansyah Banjarmasin atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.

III. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Sebagai pasien, saya memberikan kuasa kepada setiap atau seluruh orang yang merawat saya untuk memeriksa dan atau
memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yang turut merawat saya selama di rumah sakit ini.
Saya memberi wewenang kepada RSUD Sultan Suriansyah Banjarmasin untuk memberikan informasi tentang
diagnosis,hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi / perusahaan dan atau lembaga
pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada RSUD Sultan Suriansyah Banjarmasin untuk memberikan informasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan, pengobatan dan pengambil keputusan terkait perawatan saya kepada :

1. ________________________
2. ________________________ 3. ________________________

RM. 1. 01/RSSS/REV.0/XI/2019
IV. RAHASIA MEDIS
Saya memahami RSUD Sultan Suriansyah Banjarmasin akan menjamin kerahasiaan informasi yang ada dalam diri saya,
termasuk diagnosa, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk kepentingan perawatan, pengobatan,
pendidikan dan penelitian sesuai peraturan perundang-undangan.

V. PRIVASI
Saya memberi kuasa kepada RSUD Sultan Suriansyah Banjarmasin untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya
selama dalam perawatan.

VI. TATA TERTIB, BARANG PRIBADI, LARANGAN MEROKOK DAN PENGADUAN

Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang tata tertib yang belaku di lingkungan RSUD Sultan
Suriansyah dan saya setuju untuk mematuhi tata tertib tersebut.
Saya tidak boleh membawa barang berharga yang tidak diperlukan (seperti: perhiasaan, elektronik, dll) di RSUD Sultan
Suriansyah Banjarmasin dan jika saya membawa maka RSUD Sultan Suriansyah Banjarmasin tidak bertanggung jawab terhadap
kehilangan, kerusakan atau pencurian. Serta mematuhi Peraturan Daerah Kota Banjarmasin Nomor 7 Tahun 2013 tentang
kawasan tanpa merokok di lingkungan RSUD Sultan Suriansyah.
Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait
pelayanan medis yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai dengan
prosedur yang ada.

VII. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit. Saya
menyatakan bahwa pasien dari awal masuk sampai dengan keluar Rumah Sakit (satu periode perawatan Rumah Sakit) diberikan
pelayanan kesehatan dengan status sebagai:
 Pasien Umum (dari awal masuk s.d keluar RS)
 Pasien JAMKESDA (dari awal masuk s.d keluar RS)
 Untuk pasien rawat jalan, jika tidak dapat memperlihatkan persyaratan JAMKESDA, maka pasien dinyatakan/
dilayani sebagai Pasien UMUM.
 Untuk pasien rawat inap, jika sampai waktu yang ditentukan (3 x 24 jam) pasien tidak dapat melengkapi persyaratan
JAMKESDA , maka pasien dinyatakan/ dilayani sebagai Pasien UMUM.
 Pasien peserta BPJS Kesehatan/JKN (kartu kepesertaan diperlihatkan)
 Untuk pasien rawat jalan, jika tidak dapat memperlihatkan kartu kepesertaan BPJS Kesehatan/JKN dan RUJUKAN
oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama, maka pasien dinyatakan/ dilayani sebagai Pasien UMUM.
 Untuk pasien rawat inap, jika sampai waktu yang ditentukan (3 x 24 jam) pasien tidak dapat diterbitkan SEP oleh
BPJS, maka pasien dinyatakan/ dilayani sebagai Pasien UMUM.
 Pasien peserta BPJS Kesehatan/JKN yang belum bisa menunjukkan kartu/ Yang bersedia menjadi peserta BPJS Kesehatan/
JKN (3 x 24 jam)
 Form ini harus diisi lengkap dan diperlihatkan kepada pihak BPJS Center Banjarmasin sebagai dasar penegakan
komitmen pasien (keluarga pasien) pada saat awal masuk s.d keluar RS selain juga membawa kelengkapan syarat
menjadi peserta BPJS/ JKN.
 Lain-lain …………………………………………………….
Dengan tanda tangan dibawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami butir pada Formulir Pemberian
Informasi Dan Persetujuan Umum (General Consent) ini serta menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Banjarmasin, ………………………………… pukul ………….. WITA

Yang Menyatakan Pemberi Informasi

Pasien / Wali Petugas Administrasi

(.....................................................) (.....................................................)
*Wali jika pasien berumur <18 tahun