02/01/2018
Selaku pasien / Wali hukum di RSIA Kenari Graha Medika Cileungsi dengan menyatakan ini
persetujuan :
c. Saya/pasien memberi wewenang kepada RSIA Kenari Graha Medika Cileungsi untuk
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila
diperlukan untuk memproses klaim asuransi atau perusahaan dan/atau lembaga
pemerintah.
5. PRIVASI
Saya mengizinkan/tidak mengizinkan* (coret salah satu) rumah sakit memberi akses bagi
keluarga dan handaitaulan serta orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama
bila ada permintaan khusus yang tidak diizinkan): _______________________________
6. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya pengobatan yang
dijelaskan oleh petugas rumah sakit.
7. LARANGAN MEROKOK
Saya/pasien/penunggu pasien tersebut diatas, tidak akan merokok di lingkungan RSIA
Kenari Graha Medika.
8. TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami isi Persetujuan Umum / General Consent.
( _____________________) (_______________________)
Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas
Pasien/ wali hukum harus membaca, memahami, dan mengisi informasi diatas.