RM. 04.

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL No. RM : _______________________

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAPTOSARI Nama : ___________________(L/P)
Karang Jetis Saptosari Gunungkidul 55871
Telepon (0274) 2910827 / 2910726 Tgl. Lahir : _______________________
Email : rsudsaptosari@gunungkidulkab.go.id
rsud.saptosari.gk@gmail.com NIK : _______________________

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

Rawat Jalan Rawat Inap

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : _______________________________________________________________
Tanggal lahir : _______________________________________________________________
NIK : _______________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________________
Nomor telepon : _______________________________________________________________
Selaku pasien/ orangtua/ wali dari pasien _______________________________________ dengan iini menyatakan:

1. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan
di RSUD Saptosari telah mendapat informasi tentang hak-hak, kewajiban, dan tanggungjawab saya sebagai pasien.
2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN
a. Saya menyetujui semua tindakan dalam asuhan medis, asuhan keperawatan, dan asuhan lainnya, dengan
penjelasan yang telah diberikan sebelumnya.
b. Saya menyadari bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya memahami bahwa tidak ada jaminan
untuk hasil terhadap prosedur pengobatan, perawatan, atau pemeriksaan apapun yang dilakukan terhadap saya.
c. Saya mengerti dan memahami bahwa:
1) Saya berhak untuk menyetujui atau menolak setiap prosedur/ terapi yang diberikan kepada saya.
2) Saya bersedia mendapatkan perawatan dari staf tamu (dokter maupun staf medis yang bukan karyawan
RSUD Saptosari) yang telah memiliki hak untuk menggunakan fasilitas RSUD Saptosari serta memberi
perawatan dan pengobatan kepada pasien.
3. INFORMASI LARANGAN MEMBAWA BARANG BERHARGA
Saya telah memahami bahwa RSUD Saptosari tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-barang milik
saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya miliki. Dan apabila saya
membutuhkan maka saya dapat menitipkan barang berharga saya kepada RSUD Saptosari.
4. PRIVASI
a. Saya mengizinkan/ tidak mengizinkan (coret salah satu) RSUD Saptosari memberi akses bagi: keluarga/ kerabat/
pihak RSUD Saptosari (jika perlu disebutkan: ________________) yang akan menengok/ menemui saya/
menemani saya saat dilakukan pemeriksaan dan atau tindakan.
b. Saya menginginkan/ tidak menginginkan privasi khusus (coret salah satu) pada saat wawancara klinis/ pemeriksaan
fisik/ perawatan (coret yang tidak perlu) dan __________________________________ (jika perlu, sebutkan).
c. Saya mengizinkan/ tidak mengizinkan RSUD Saptosari memberikan akses informasi kesehatan saya kepada:
____________________________________________________________________________________________
5. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
a. Saya memahami bahwa RSUD Saptosari akan menjamin kerahasiaan informasi yang ada di dalam diri saya,
termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis.
 b. Saya memberi wewenang kepada RSUD Saptosari untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan
dan pengobatan bila diperlukan untuk kepentingan penelitian dengan memperhatikan hak-hak pasien sebagai
manusia dan sesuai peraturan perundangan yang berlaku serta untuk memproses klaim asuransi/ BPJS/
Jamkesos/ perusahan dan atau lembaga lainnya.
c. Saya memberi wewenang kepada RSUD Saptosari untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan
dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya yaitu:
1) Nama: ________________________hubungan _____________ nomor telepon ______________
2) Nama: ________________________hubungan _____________ nomor telepon ______________
3) Nama: ________________________hubungan _____________ nomor telepon ______________
6. INFORMASI PENGAJUAN KELUHAN
Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara mengajukan dan mengatasi keluhan
terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan
sesuai prosedur yang ada.
7. INFORMASI BIAYA DAN RUANG KELAS PERAWATAN
a. Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan dan ruang kelas perawatan yang
dijelaskan oleh petugas RSUD Saptosari/ melalui leaflet.
b. Pembiayaan perawatan yang saya gunakan:
1) Biaya Sendiri/ Umum
2) Jaminan (BPJS Kesehatan/ BPJS Ketenagakerjaan/ Jamkesos/ Jampersal/ Inhealth/ Taspen/ Jasa Raharja/
Pemerintah/ ____________________)
c. Terkait poin di atas, saya bersedia mengurus persyaratan jaminan rawat inap paling lambat 2x24 jam. Apabila
saya tidak dapat memenuhi persyaratan dalam waktu tersebut, saya bersedia menanggung biaya sendiri.
d. Saya menghendaki perawatan di ruang kelas perawatan:
1) Sesuai hak ruang kelas saya yaitu kelas ___________
2) Naik kelas dari hak ruang kelas saya di ___________ ke ruang kelas _______________
e. Saya memahami tentang informas biaya pengobatan dan atau biaya tindakan di luar yang sudah ditetapkan oleh
BPJS menjadi tanggung jawab saya pribadi.
f. Saya memahami jika pemilihan kelas tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, maka saya
bersedia menanggung biaya sendiri
g. Lain-lain_______________________
8. INFORMASI TAMBAHAN
a. Saya telah memahami informasi tentang peraturan yang berlaku oleh RSUD Saptosari dan saya beserta keluarga
bersedia mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai aturan RSUD Saptosari.
b. Anggota keluarga saya bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RSUD
Saptosari dan demi keamanan seluruh pasien setiap anggota keluarga dan siapapun yang akan engunjungi saya
diluar jam berkunjung bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya.

Saya telah membaca dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan
menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Saptosari, tanggal _____________ jam ______

Pasien/ wali Saksi 1 Saksi 2 Pemberi informasi

(_________________) (_________________) (_________________) (_________________)