PENGENDALIAN TB NASIONAL

No. register suspek

RS ..

FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH PASIEN TB RESISTAN OBAT

Yang melaksanakan :
Nama : _____________________________No. HP : ________________________
Instansi : ___________________________ Jabatan : _______________________
Pada tanggal _____ bulan ______________ tahun ________ melakukan kunjungan
rumah untuk :
1. Memberikan penyuluhan kesehatan (KIE) pada pasien dan keluarganya
2. Memastikan tempat tinggal pasien TB MDR
3. Melakukan penilaian status sosial ekonomi pasien dan keluarga
4. Melakukan identifikasi kontak serumah pasien dan menentukan tindak lanjut
terhadap kontak yang memiliki gejala TB
terhadap pasien yang sudah terdiagnosis TB MDR, yaitu :
Nama pasien : ______________________ Jenis Kelamin : L / P Umur: ____ th
Alamat rumah :______________________________________________________
Rt. / Rw :__________Kelurahan : ____________________________
Kecamatan : __________________ No. Telp : __________________
HAL PENTING YANG HARUS DISAMPAIKAN KEPADA PASIEN (Bahan KIE)
1. Berdasarkan hasil pemeriksaan uji kepekaan lab, didapatkan hasil bahwa pasien
mengalami TB kebal obat (TB MDR) yang artinya kuman TB di dalam tubuh pasien
sudah kebal terhadap obat TB yang selama ini digunakan, tetapi pasien dapat sembuh
asalkan teratur menelan obat.
2. Setelah ini pasien disarankan untuk menjalani pemeriksaan lanjutan dan mendapatkan
pengobatan TB MDR jika memenuhi kriteria yang ditetapkan di RS Rujukan TB MDR
____________________
3. Untuk pemeriksaan dan pengobatan TB MDR akan dibiayai Pemerintah.
4. Pengobatan TB MDR akan berlangsung selama 19-24 bulan. Walaupun pengobatannya
berat dan membutuhkan waktu yang lama, namun petugas kesehatan akan membantu
dan mendukung pasien selama masa pengobatan dan berharap pasien juga bersedia
untuk mengikuti pengobatan hingga tuntas.
5. Untuk kelancaran proses persiapan pengobatan, pasien akan diminta untuk memberikan
informasi status sosial dan informasi lainnya yang dibutuhkan, misalnya tempat tinggal,
status sosial, identifikasi kontak.

KESIMPULAN KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH

1. Penyuluhan Kesehatan (KIE)
YA
Pasien memahami penyakitnya (TB MDR)
Pasien bersedia datang ke RS Rujukan TB MDR untuk

TIDAK

Kapan :

Alasan :

pemeriksaan lebih lanjut dan pengobatan

2. Tempat tinggal
Pasien tinggal di alamat______________________________________________,
kelurahan __________________________ Kecamatan ______________________
Kota _________________________ Propinsi ______________________________
dengan gambar denah lokasi rumah pasien ke puskesmas terdekat terlampir.

3. Status Sosial
a. Nama Kepala Keluarga (KK)
b. Hubungan pasien dengan KK

c. Jumlah Tanggungan KK
Nama

: ............................ Jenis kelamin : L / P Umur : .......... th

: ......................................................................

: ........ orang
Umur

Hubungan dengan KK

Pekerjaan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
d. Jumlah anggota keluarga yang memiliki penghasilan
e. Total penghasilan seluruh anggota keluarga

: .............. orang

: Rp. .................................... per bulan

f. Status kepemilikan rumah

: miliksendiri
sewa

milik keluarga kontrak /

g. Luas rumah

: ................... m2

h. Jumlah penghuni

: ................... orang.

Gambar Denah ruangan rumah tinggal pasien :

3. Pemeriksaan kontak
Nama Kontak

Umur
(th)

Hubungan
dengan Pasien

Hasil identifikasi
(ada gejala TB /

Tindak Lanjut

tidak)

.........................., ......................20.....
Pasien,

(.............................................)

Petugas pelaksana,

(.......................................................)

Lampiran
Gambar denah rumah pasien :
Nama :............................................ No. Register suspek : ........./ ........ / ........ / ..........
ke Puskesmas Kecamatan / Puskesmas Kelurahan terdekat
Nama Puskesmas : __________________________
Alamat puskesmas : .....................................................................................................
Rt. / Rw. : ...................... Kelurahan : ..........................................

Paraf petugas :

(.................................)