KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI TULUNGAGUNG

PUSAT MA’HAD AL-JAMI’AH
Jalan Mayor Sujadi Timur Nomor 46 Tulungagung - Jawa Timur 66221
Telepon (0355) 321513, 321656 Faximile (0355) 321656
e-mail : upt.mahad.iaintulungagung@gmail.com

DATA BUKU INDUK MAHASANTRI

PUSAT MA’HAD AL-JAMI’AH IAIN TULUNGAGUNG
TAHUN ANGKATAN 2020/2021

Nama Lengkap :_______________________

NIM :_______________________
Pas Photo
Nama Lembaga : Ma’had Al-Jami’ah IAIN Tulungagung 3X4
Statu : Mahasantri
A. Keterangan Pribadi
1. Nama Lengkap :____________________________
2. Tempat dan Tanggal Lahir :____________________________
3. Anak ke- :____________________________
4. Jumlah saudara :____________________________
B. Keterangan Tempat Tinggal
1. Alamat :____________________________
2. No. Telp/Handphone :____________________________
C. Keterangan Kesehatan
1. Golongan Darah :____________________________
2. Penyakit yang pernah diderita :____________________________
3. Tinggi dan berat badan :____________________________
D. Keterangan Riwayat Pendidikan
1. Riwayat pendidikan umum :____________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
2. Riwayat pendidikan ponpes :____________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
E. Keterangan Orang Tua
1. Ayah
 Nama :____________________________
 Alamat :____________________________
 Pekerjaan :____________________________
 No. Hp :____________________________
2. Ibu
 Nama :____________________________
 Alamat :____________________________
 Pekerjaan :____________________________
 No. Hp :____________________________
F. Prestasi
1. Akademik :____________________________
2. Non Akademik :____________________________