SD KRISTEN ALETHEIA AMPENAN

TERAKREDITASI : A
JL.Majapahit No.47 Telp.(0370)625552 Fax(0370)646691
Email: aletheiaamp@yahoo.co.id-website: www.skaampenan.sch.id
AMPENAN – KOTA MATARAM

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU ( SD )

TAHUN PELAJARAN 2024 – 2025

I. IDENTITAS SISWA GEL 1

1. Nama lengkap (Sesuai Akte Kelahiran) : ____________________________________
2. Nama panggilan : ____________________________________ Untuk
3. Jenis kelamin : Laki-laki / perempuan *) Calon siswa
4. Tempat/tgl. Lahir : ____________________________________ Pas foto ukuran
3 x 4 cm
5. Alamat (berwarna/hitam
Jalan : ____________________________________ putih) terbaru
2 lembar
RT________RW________
Kelurahan : ____________________________________
Kecamatan :____________________________________
Kota :____________________________________
Propinsi :____________________________________
Kode Pos :____________________________________
6. Agama : ____________________________________
7. Anak ke dari : ____________________________________
8. Status dalam keluarga : ____________________________________
9. Siswa Tinggal Bersama : ____________________________________
10. Kewarganegaraan : ____________________________________

II. LATAR BELAKANG DAN STATUS PENDIDIKAN

1. Asal Sekolah : ____________________________________________________
Nama Sekolah :____________________________________________________
Kota Asal Sekolah :____________________________________________________
Status Sekolah :____________________________________________________
2. Kondisi Kesehatan Siswa
a. Keadaan Jasmani dan
Psikis :___________________________________________________
b. Tinggi badan :___________________________________________________
c. Berat Badan :___________________________________________________

III. BIODATA ORANG TUA :

A. Ayah Kandung/tiri/angkat
Untuk
1. Nama lengkap : ______________________________________ Orang tua/ayah
3. Tempat/tgl. Lahir : ______________________________________ Pas foto ukuran
3 x 4 cm
4. Agama : ______________________________________ berwarna/hitam
5. Kewarganegaraan : ______________________________________ putih 2 lembar
Terbaru
6. Bahasa sehari-hari : ______________________________________
7. Pendidikan tertinggi : _____________________________________________________
8. Pekerjaan : _____________________________________________________
Alamat Kantor & Telp. : _____________________________________________________
Penghasilan perbulan : 1.< Rp 2.000.000, 2. > Rp2.000.000- Rp5.000.000 , 3.>Rp5.000.000

1|PPDB SD Kristen Aletheia Ampenan 2024/2025

PSB 2006-2007 SD KRISTEN ALETHEIA AMPENAN 1

 9. Alamat Rumah & Telp/HP : _____________________________________________________
* Kelurahan/Kecamatan : _____________________________________________________
* Kabupaten/Kotamadya : _____________________________________________________
*Propinsi : _____________________________________________________

B. Ibu Kandung/tiri/angkat
1. Nama lengkap
2. Tempat/tgl. Lahir
3. Agama
4. Kewarganegaraan
5. Bahasa sehari-hari
6. Pendidikan tertinggi
: ______________________________________
Untuk
: ______________________________________ Orang tua/Ibu
: ______________________________________ Pas foto ukuran
: ______________________________________ 3 x 4 cm
berwarna/hitam putih
: ______________________________________ 2 lembar
: _____________________________________________________
Terbaru

7. Pekerjaan : _____________________________________________________
Alamat Kantor & Telp. : _____________________________________________________
Penghasilan perbulan : 1.< Rp 2.000.000, 2. > Rp2.000.000- Rp5.000.000, 3.>Rp5.000.000
8. Alamat Rumah & Telp/HP : _____________________________________________________
* Kelurahan/Kecamatan : _____________________________________________________
* Kabupaten/Kotamadya : _____________________________________________________
*Propinsi : _____________________________________________________

C. Wali (jika punya wali, isilah data di bawah ini)

1. Nama lengkap : _______________________________________ Untuk
2. Tempat/tgl. Lahir : Wali murid
_______________________________________ Pas foto ukuran
3 x 4 cm
3. Agama : berwarna/hitam
_______________________________________ putih 2 lembar
Terbaru
4. Kewarganegaraan : _______________________________________
5. Bahasa sehari-hari :
_______________________________________
6. Pendidikan tertinggi : _______________________________________
7. Pekerjaan :________________________________________________
______
8. Alamat Kantor & Telp. :______________________________________________________
9. Alamat rumah / Telp.-HP :______________________________________________________
* Kelurahan/Kecamatan : _____________________________________________________
* Kabupaten/Kotamadya : _____________________________________________________
*Propinsi : _____________________________________________________

I. SAUDARA KANDUNG CALON YANG PERNAH/SEDANG DI SEKOLAH KRISTEN

ALETHEIA AMPENAN.
No Nama Tempat/tgl.lahir L/P Kelas Lulus Tahun
1
2
3
4
5

III. KETERANGAN LAIN-LAIN MENGENAI CALON MURID

A. Prestasi khusus yang pernah diraih ; (jika ada dapat dilampirkan foto kopinya).
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
2|PPDB SD Kristen Aletheia Ampenan 2024/2025

PSB 2006-2007 SD KRISTEN ALETHEIA AMPENAN 1

 5. ________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :____________________________________________________________

Atas nama orang tua calon siswa SD Kristen Aletheia Ampenan

Nama siswa :____________________________________________________________

No. Formulir : ___________________________________________________________

Kelas :____________________________________________________________

Menyatakan :
Pasal 1
Dengan penuh kesadaran bersedia melepas hak untuk mengikuti pelajaran agama sesuai dengan agama anak saya
(bagi pemeluk agama non Kristen) dan dengan sukarela bersedia mengikuti pelajaran pendidikan agama Kristen
selama menjadi siswa di SD Kristen Aletheia Ampenan.

Pasal 2

Tidak keberatan anak saya mengikuti kegiatan sekolah di SD Kristen Aletheia Ampenan dengan segala hak dan
kewajibannya.

Pasal 3

Mengharuskan anak saya untuk bersedia mematuhi dan melaksanakan semua peraturan dan tata tertib di SD
Kristen Aletheia Ampenan dengan segala konsekuensinya.

Pasal 4

Bersedia menerima tanpa syarat segala keputusan yang diambil oleh Pihak SD Kristen Aletheia Ampenan apabila
terjadi pelanggaran terhadap pasal 1,2,3, dan 4.

Pasal 5
Bersedia menyelesaikan administrasi sekolah yang telah ditentukan oleh pihak SD Kristen Aletheia Ampenan.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun..

Surat pernyataan ini saya buat di ____________________ pada hari ________________ tanggal _______________
bulan _____________________ tahun dua ribu _____________ .*

Orangtua/Wali murid

Materai
Rp. 6.000,-

_________________
Nama terang

*) Coret yang tidak perlu

(Fomulir harus diisi lengkap)

3|PPDB SD Kristen Aletheia Ampenan 2024/2025

4|PPDB SD Kristen Aletheia Ampenan 2024/2025